1. Острый милиарный туберкулез обоих легких, легочная форма?, фаза инфильтрации, мбт -/0, лч?, пцр – днк мбт? Вторичный. Гдн 3. Оти1. Дн 2.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, физикальных обследований, лаб и инструментальных методов обследования.

3. План обследования:

ОАМ, БхАК, общий анализ мокроты, бактериоскопия мокроты двухкратно (так как в ОЛС провели однократную бактериоскопию, что недостаточно для уставноления диагноза), люминисцентная микроскопия, посев мокроты на тв и жидкие питательные среды с последующим определением ЛЧ, определение ЛЧ (ПЦР, иммунохроматографический метод, ТБ-Биочип, GeneXpert, метод абсолютных концентраций на среде Левенштейн-Йенсена; модифицированный метод определения ЛЧ на жидких питательных средах; нитратредуктазный метод индукции роста МБТ на основе метода абсолютных концентраций с добавлением реактива Грисса – каким-то одним методом!), ПЦР (выявление ДНК МБТ).

КТ ОГК, линейная томография, фибробронхоскопия.

Иммунодиагностика (может наблюдаться отрицательная анергия).

4. Так как у матери выявлен милиарный ТБ, ребенка нельзя вакцинировать, так как ребенок был в тесном контакте с больной ТБ матерью. Ребенка следует изолировать от матери. Необходимо назначить химиопрофилактику изониазидом/фтивазидом на 2 месяца, после чего проводят пробу Манту. По ее результатам и проводят вакцинацию. Только после отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят вакцинацию вакциной БЦЖ-М.

Грудное вскармливание прекратить.

Просто информация.

Ребенку, рожденному от матери, больной активной формой туберкулеза, независимо от выделения МБТ, при рождении делают прививку БЦЖ в родильном доме. Необходимо полностью изолировать ребенка от больной матери не менее чем на 8 недель (период формирования специфического иммунитета после прививки БЦЖ), для чего новорожденного помещают в специализированное отделение или выписывают домой к родственникам. Перед выпиской проводят обследование будущего окружения новорожденного и дезинфекцию всех помещений. Мать госпитализируют для лечения.

Если новорожденный был в тесном контакте с больной матерью до введения вакцины БЦЖ (рождение ребенка вне медицинского 6 учреждения и др.), вакцинацию против туберкулеза не проводят. Ребенку назначают курс ХП на 2 мес. и только после этого, при отрицательной реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, прививают вакциной БЦЖ-М.

Если туберкулез у матери новорожденного установлен после введения вакцины БЦЖ, профилактическое лечение ребенку проводят независимо от сроков введения вакцины БЦЖ. Такие дети находятся под тщательным наблюдением противотуберкулезного диспансера как наиболее уязвимая группа риска заболевания туберкулезом.

5. Мать госпитализировать в противотуберкулезный стационар на дообследоние и лечение, назначение ПТП по 4 режиму ХТ (так как ранее переболела ТБ, возможно развитие МЛУ) с последующей коррекцией терапии по результатам ЛЧ. Патогенетическая терапия – ГКС, НПВП, антиоксиданты, дезагреганты. Дезинтоксикационная терапия.

Ребенку назначается химиопрофилактика изониазидом/фтивазидом на 2 месяца, после – проведение иммунодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л), отрицательный результат – вакцинация (используют вакцину БЦЖ-М).

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 54

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Подросток А.,16 лет, направлен к педиатру в связи с выявленными изменениями в верхней доле правого лёгкого при прохождении флюорографии на призывной комиссии. Жалоб нет. Последняя туберкулиновая проба с АТР проводилась 2 года назад, отр. Ранее рентгенологически не обследовался. В течении 2-х лет состоит на учёте с язвенной болезнью желудка.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, со стороны лёгких, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости патологии не выявлено. Кожа чистая, периферические лимфатические узлы не увеличены.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: в S1 справа определяются немногочисленные тени до 1 см в диаметре, средней интенсивности, с нечеткими наружными контурами. Слева без особенностей. Корень и тень средостения не изменены.

Общий анализ крови: Эр-4,08х 10¹²/л, Hb - 125 г/л, ц.п.- 0,9, Lе- 5,0 х 10⁹/л, э - 1%, п - 5%, с - 70%, л - 20%, м- 4%, СОЭ- 15 мм/час.

Проба Манту с 2 ТЕ в – п20 мм

Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – п15мм.

В мокроте 3-х кратно методом бактериоскопии микобактерии туберкулёза не обнаружены.

ВОПРОСЫ:

1. Оцените результаты обследования.

2. Укажите необходимые дополнительные сведения из анамнеза жизни.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. Отразите тактику ведения данного подростка, необходимость в госпитализации.

ОТВЕТ:

1. ОАК – анемия легкой степени тяжести; незначительное повышение СОЭ.

Проба Манту – гиперергическая реакция. Проба с АТР – гиперергическая реакция.

Бактериоскопия – МБТ не выявлены (не является бактериовыделителем? необходимо провести посев мокроты на тв и жидкие пит среды).

Рентгенография – очаговые тени в С1 правого легкого.