1. Хронический диссеминированный туберкулез обоих легких, фаза инфильтрации, МБТ +/0, ЛЧ?, ПЦР – ДНК МБТ?. Вторичный. ГДН 1. ОТИ? (недостаточно данных). Кровохарканье.

2. План обследования:

ОАК, ОАМ, БхАК, общий анализ мокроты, посев мокроты на тв и жидкие пит среды с определением ЛЧ, ПЦР (определение ДНК МБТ), определение ЛЧ. Иммунодиагностика. КТ ОГК. Линейная томография ОГК. Фибробронхоскопия.

3. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, лаб и инстр методов обследования.

4. ГДН 2А – у пациента диагностирован ТБ, но лечение пока не начато. Но если пациент начнет ХТ, то возможно клиническое выздоровление пациента. Как только начнет принимать ХТ по любому режиму – перевод в 1 ГДН.

5. Здесь имеется высокий риск ЛУ МБТ (так как ранее перенес ТБ легких), поэтому необходимо назначить ХТ по 4 режиму ХТ с последующей коррекцией по результатам ЛЧ МБТ. Патогенетическая терапия – антиоксиданты, НПВС, иммуномодуляторы. Симптоматическая - противокашлевые препараты.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 51

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Девочка 12 лет, жалуется на кашель со скудной мокротой, повышенную температуру тела до 37,3⁰С, повышенную утомляемость, слабость, раздражительность. Считает себя больной в течение 1,5-2 месяцев. Около года назад был контакт с больным туберкулезом дядей, вышедшим из МЛС. Ревакцинирована в 7 лет. Проба c АТР: 8лет - отр, 9лет - отр, 10лет - отр, 11лет – п 2 мм.

Объективно: пониженного питания, мышечный тургор снижен. Пальпируются шейные и подмышечные лимфоузлы с обеих сторон от 0,5 до 1,0 см. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце – тоны приглушены, тахикардия. В мокроте МБТ не обнаружены. Гемограмма: СОЭ-25 мм/час,Le- 6,4х10⁹/л, э-0%, п-4%, с-44%, л-42%, м-10%.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в третьем сегменте правого легкого определяется фокус затенения 4 х 4,5 см неправильной формы, слабой интенсивности, гомогенный, с нечеткими контурами, связанный «дорожкой» с корнем легкого. Корень правого легкого расширен, контуры не структурный. В течение 2-х недель лечилась антибиотиками широкого спектра в пульмонологическом отделении. При контрольном рентгенологическом исследовании – без динамики.

Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 20 мм с лимфангитом. Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – папула 15 мм.

В мокроте бактериоскопически – КУМ отр.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз

2. Обоснуйте диагноз

3. Проведите дифференциальную диагностику с неспецифической пневмонией.

4. Каков прогноз для данного пациента?

5. Назначьте лечение, если это необходимо

ОТВЕТ:

1. Первичный туберкулезный комплекс правого легкого, S3, фаза инфильтрации. МБТ -/0, ЛЧ?, ПЦР – ДНК МБТ?. Первичный. ГДН 4А. ОТИ1.

Туберкулез периферических (шейных и подмышечных) ЛУ с обеих сторон???

2. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, лаб и инстр методов обследования.

3. ДД ПТК проводят с неспецифической пневмонией. Неспецифическая пневмония развивается в любом возрасте, предрасполагающий фактор – переохлаждение (чаще всего). Заболевание развивается остро, с повышения температуры тела, кашля. При этом бронхо-легочный синдром преобладает над интоксикационным. При физикальном обследовании – притупление перкуторного звука над очагом поражения; разнокалиберные влажные хрипы. В ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. На рентгенограмме в нижних отделах легких обычно определяется гомогенная тень средней интенсивности с нечеткими контурами, при этом отмечается положительная динамика на фоне приема неспецифической АБТ. При ФБС – распространенный диффузный эндобронхит.

4. Прогноз при своевременном выявлении (а ПТК без осложнений является своевременно выявленным диагнозом) и ПТТ – благоприятный. Рецидивы, как правило, не наступают.

5. Госпитализация в противотуберкулезный стационар. Назначение ПТТ. Так как девочка была в контакте с больным ТБ имеется, высокий риск возникновения МЛУ. Необходимо назначить терапию по тому же режиму, который назначался ее дяде.

Если это неизвестно – ХТ по 1 режиму с последующей корректировкой по результатам ЛЧ МБТ.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 52

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная М. 32 года, доставлена в клинику бригадой скорой помощи с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры до 39⁰С, неоднократную рвоту.

Заболела неделю назад, после сильного эмоционального стресса появилась слабость, сонливость, субфебрильная температура. Принимала НПВС, но состояние ухудшалось: появилась головная боль и повторяющаяся рвота.

Сопутствующие заболевания: ВИЧ инфекция 4В стадия, прогрессирования без АРВТ,CD4 =150 кл.

В анамнезе жизни: ВИЧ-инфекция 10 лет, АРВТ не принимала (отказ). В прошлом совместно с другими наркоманами внутривенно употребляла «соли». Контакт с больным туберкулезом в быту.

Объективно: Общее состояние тяжелое, в сознании, заторможена. Определяется ригидность мышц затылка на 5 см, симптом Кернига положительный. Очаговых неврологических симптомов нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыханий - 32 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 100 в/мин., АД-90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, печень +2 см, безболезненная.

В общем анализе крови: Эр - 4.5х10 ¹²/л, Нb-90 г/л, Le-11,6 х10 ⁹/л, п- 5%, с- 60%, л- 19% м- 11%, СОЭ 28 мм/ч.

Проведена диагностическая люмбальная пункция: цитоз 120кл/мл, лимфоциты 80%, белок 3,1 г/л, хлориды 90 ммоль/л, глюкоза 0,8 ммоль/л. В ликворе выявлены ДНК к МБТ, лекарственная устойчивость к рифампицину.

Дополнительно обследована: рентгенография ОГК - определяются увеличенные ВГЛУ всех групп, легочной рисунок диффузно усилен, по ходу сосудов очаговые тени диаметром 1-2 мм. Синусы свободные, диафрагма ровная.

Анализ мокроты на МБТ бактериоскопически и при люминесцентной микроскопии №1 отрицательный. Посевы на МБТ - в работе.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз

2. Обоснуйте диагноз

3. Назначьте и обоснуйте план дополнительного обследования для уточнения диагноза

4. Определите и обоснуйте группу диспансерного учета

5. Дифференциальная диагностика с бактериальным и вирусным менингитом.

ОТВЕТ:

1. . Туберкулез ВГЛУ всех групп с обеих сторон, фаза инфильтрации, осложненный легочной диссеминацией. МБТ -/0, ЛЧ?, ПЦР – ДНК МБТ?. Туберкулезный менингит, фаза разгара. ГДН 4А. ОТИ 1. ДН2-3

Сопутствующие: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (4В стадия), без АРВТ, прогрессирующая стадия.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, лаб и инструментальных исследований.

3. План обследования: ОАК, ОАМ, БхАК, общий анализ мокроты, люминисцентная микроскопия, посев мокроты на тв и жидкие питательные среды с последующим определением ЛЧ, определение ЛЧ (ПЦР, иммунохроматографический метод, ТБ-Биочип, GeneXpert, метод абсолютных концентраций на среде Левенштейн-Йенсена; модифицированный метод определения ЛЧ на жидких питательных средах; нитратредуктазный метод индукции роста МБТ на основе метода абсолютных концентраций с добавлением реактива Грисса). Посев ликвора на тв и жидкие пит среды с определением ЛЧ.Определение уровня СД4-клеток.

КТ ОГК, линейная томография, фибробронхоскопия. КТ/МРТ ГМ.

Иммунодиагностика (но в данном случае вследствие иммунодефицита будет наблюдаться отрицательная анергия).

4. Данная пациентка относится до начала ХТ к 4А ГДН, так как находилась в контакте с больным ТБ в быту. После начала ХТ – перевод в 1 ГДН. Если по какой то причине не начала ХТ – перевод в 2А ГДН.

5. ДД туберкулезного менингита проводят с бактериальными и вирусными менингитами.

Туберкулезный менингит – характерно повышение внутричерепного давления, ликвор прозрачный, слегка опалесцирует; клеточный цитоз (100-600 кл; 80%-лимфоциты; санация через 4 мес); уровень белка повышен в 3-5 р; уровень хлоридов и сахара низкий; АДА 7,1 Ед/л или нарастание в динамике. Реакция Панди +++. Наблюдается пленка. МБТ часто.

Вирусный менингит – характерно повышение внутричерепного давления; ликвор прозрачный; клеточный цитоз (более 600, преобладают лимфоциты 90-100%, санация через 10-26 дней), уровень белка в норме; уровень хлоридов и сахара в норме; АДА нет; реакция Панди +/0. МБТ нет

Бактериальный менингит – характерно повышение внутричерепного давления; ликвор мутный; клеточный цитоз (сотни, тысячи; преобладают нейрофилы, санация через 15-30 дней); уровень белка повышен в 2-3 р; уровень сахара и хлоридов низкий; АДА нет; реакция Панди +++. Пленка редко. МБТ нет.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 53

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная М., 23 лет, студентка. Состояла на учёте в противотуберкулёзном диспансере с диагнозом инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, МБТ (-).

Пролечена в стационаре 8 месяцев. Лечение эффективно: достигнуто частичное рассасывание инфильтрата с трансформацией в пневмофиброз, прекратилось бактериовыделение. Через 2 года после заболевания родила доношенного здорового ребёнка, роды протекали без осложнений, ребенок выложен на грудь, грудное вскармливание. На 4-й день после родов появилось ухудшение самочувствия: острая слабость, потливость по ночам, повышение температуры до 39⁰С с ознобами, сухой кашель, выраженная одышка.

Объективно: состояние больной средней тяжести. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких ослаблено, единичные сухие хрипы. Частота дыхания 30 в/мин. Тоны сердца ритмичные, пульс 110 в/мин., АД - 100/60 мм.рт.ст. Живот без особенностей.

На обзорной рентгенограмме легких по всем лёгочным полям определяются мелкие слабоконтурированные тени до 3 мм, лёгочный рисунок обеднен. Корень структурный, не увеличен. Тень средостения в норме. Синусы свободные, диафрагма ровная.

Общий анализ крови; Эр - 4,59 х 10¹²/л, Нb - 139 г/л, ц.п. - 0,9, Le - 10,2 × 10⁹/л, п - 14%, с - 78%, л - 6%, м - 2%., СОЭ - 30 мм/час.

Однократно в общей лечебной сети методом бактериоскопии микобактерии туберкулёза не обнаружены.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте правильный диагноз

2. Обоснуйте диагноз

3. Назначьте и обоснуйте план дополнительного обследования для уточнения диагноза

4. Решите вопрос о вакцинации ребёнка и возможности грудного вскармливания

5. Тактика дальнейшего ведения больной и ребенка.

ОТВЕТ: