Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, лаб и инстр методов обследования.

Добавил:

New-files Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера

Предмет:

Фтизиатрия

Файл:

Кто удалит файлы - у того отсохнут руки от туберкулеза / Задачи / Тубик - задачи.docx

Скачиваний:

Добавлен:

14.03.2026

Размер:

188.31 Кб

Скачать

☆

1 / 81 2 3 4 5 6 7 8 > Следующая >>>

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 1

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 35 лет на приёме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, потливость по ночам в течение 1,5-2 месяцев. Сегодня во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой половине грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения.

Из анамнеза: 3 года назад перенёс правосторонний сухой плеврит, лечился у врача-терапевта участкового. Контакт с больными туберкулёзом отрицает. ФЛГ проходит регулярно, последняя - год назад (без патологии).

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37,5 °C. Больной пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. ЧДД - 24 в минуту. Перкуторно справа – тимпанический звук, слева – в верхних отделах укорочение лёгочного звука. Аускультативно справа – дыхание резко ослаблено, слева в межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия. Пульс - 120 ударов в минуту, АД - 90/50.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×1012/л, гемоглобин – 143 г/л; лейкоциты – 9,6×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 19%, моноциты - 5%; СОЭ – 25 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

Анализ мокроты на МБТ: м/скопия – КУМ не найдены.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа лёгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счёт прослойки воздуха. В лёгочной ткани в верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1-2,5 см в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей.

Вопросы:

Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

Ответ:

Диагноз: Диссеменированный туберкулез легких, подострый? S1-2 обоих легких, фаза инфильтрации и распада. МБТ-/0 (лекарственная чувствительность?), ПЦР- ДНК к МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН1. Правосторонний спонтанный пневмоторакс.
Обоснование: на основе жалоб, анамнеза, физикальных, лаб. и инструм.данных.
План доп.обследования:
1. Уточнение анамнеза для постановки ОТИ и ДД.
2. БхАК: возможно повышение СРП
3. Люминисцентная микроскопия мокроты №3
4. Посев мокроты на тв.пит.среды (автоматиз.учет роста BACTEK, яичные среды Левенштейна- Йенсена, Финна 2, Огавы, Аникина, «Новая», Попеску, жидкий мясо- пептонный бульон Школьниковой).
5. Определение ЛЧ (фенотипические методы- - культивирование МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов: метод пропорций на жидких питательных средах в системе с автоматизированным учетом роста микроорганизмов; метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена; нитратредуктазный метод абсолютных концентраций на плотной среде с использованием реактива Грисса. Генотипические методы – выявление специфических мутаций, связанных с резистентностью к определенным ПТП:ПЦР в режиме реального времени; ДНК-стриповая технология; биочиповая технология; картриджная технология (только к рифампицину)).
6. ПЦР- диагностика №3.
7. ОАМ.
8. Иммунодиагностика: проба Манту, ДСТ.
9. Возможна биопсия с гистологией для ДД.
10. Исследование содержимого бронхов на АК.
11. Томография ОГК, МСКТ с контрастированием.
12. УЗИ ОГК.
13. ЭКГ.
14. Исследование функции внешнего дыхания- сипрометрия.
ДД:
1. ДЗСТ по Ильковичу- Кокосову:
  1. альвеолиты (экзогенный аллергический альвеолит, идиопатические интерстициальные пневмонии (идиопат.фиброзирующий альвеолит)
  2. гранулематозы (саркоидоз легких, пневмокониозы, пневмомикозы)
  3. системные васкулиты (узелковые полиартериит, Sd Гудпасчера, идиопатический гемосидероз легких).
  4. Болезни накопления (первичный амилоидоз легких)
  5. Опухолевая этиология (бронхоальвеолярный рак, карциноматоз легких, поражение легких при лимфогранулематозе, лейкозах, лейомиоматозах).
2. Септическая пневмония.

ДД ДТЛ и саркоидоза лекгих:

*общее: эпителиоидные гранулемы, малосимптомное течение.

*различия: нет казеозного некроза внутри гранулемы; расположение очагов в средних отделах легких; сочетание с двухсторонней симметричной аденопатией ВГЛУ; у 80% первично хр.течение, 20% острое течение, Sd Лефгрена; внелегочной саркоидоз; отриц.туб.пробы; неэффективность ПТП, эфф-ть КГС.

ДД ДТЛ и ЭАА:

*анамнез (длит.и массивный контакт с вредными в-ми, санитарно- гигиеническая оценка условий труда и местра проживания)

*Spкомплекс для ЭАА: Sp интоксикации (Sp хр.бронхита часто с обструктивным Sd- приступы удушья (БА)), рецидивирующие пневмонии+ др.клин.проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит)

*R-картина: мелкоочаговая диссеминация и интерстициальные изменения в ср.и ниж.отделах легких

*данные ФВД: нарушение вентиляционной способности легких по об- и рестриктивному типу).

*отриц.туб.пробы и вся лаб.д-ка на ТВ отриц.

ДД ДТЛ и карциноматоза легких:

*анамнез (перенесенная в прошлом операция по поводу опухоли или ее наличие в настоящее время).

*быстрое прогрессирование клиники опухоли легких: похудание, слабость, одышка

*увеличение над-/подключичных ЛУ (метастазы), выпот в плевр.полости (серозно- геморрагический +- с АК)

*резкое ↑СОЭ >50мм/ч.

*туб.пробы отриц., но м.б.слабоположительные

*R-картина: симметричная диссеминация в средних и нижних отделах легких ближе к корням с ↑количества и размеров очагов в апикокаудальном направлении (Sp «разменной» монеты). Очаги не сливаются, контуры четкие, нечеткие контуры гиперплазированных ЛУ корня легкого.

Тактика ведения пациента:
1. Консультация врача- фтизиатра, госпитализация в ПТД
2. До определения ЛЧ- 3 режим (т.к. низкий риск ЛУ), далее согласно данным ЛЧ.
3. Дренирование плевральной полости.
4. Патогенетическая терапия.
5. Наблюдение в ГДН1.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 2

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 48 лет. при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37 °C, вечерами до 38,5 °C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4 раз в день.

Анамнез жизни: язвенная болезнь желудка в течение 7 лет с частыми обострениями. Курит по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Ранее туберкулёзом не болел. Контакт с больным туберкулёзом отрицает. ФЛГ регулярно. Последняя 1 год назад без патологии.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно – укорочение лёгочного звука паравертебрально с обеих сторон, аускультативно – дыхание везикулярное, при форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше справа. ЧДД - 21 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Лабораторные данные. Общий анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты - 11,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 15%, моноциты - 14%; СОЭ – 38 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологических изменений. Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты – небольшое количество. Анализ мокроты микроскопия на КУМ (3 анализа) – КУМ не найдены.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: с обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечёткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне I-II ребра в обоих лёгких – полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

Ответ:

Диагноз: Диссеменированный туберкулез легких, подострый? S1-2 обоих легких, фаза инфильтрации и распада. МБТ-/0 (лекарственная чувствительность?), ПЦР- ДНК к МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН1.

Сопутствующий: ЯБЖ, ремиссия.

Осложнения: анемия легкой степени тяжести.

Обоснование:
План доп.исследования:

Исключить: Дисбиоз? ВЗК? Опухоль кишечника? СРК? ОКИ? Хронический панкреатит, обострение?

Детальный анамнез: сожители (для постановки ОТИ и дальнейшего дисп.наблюдения проживающих), характер питания, пищевые привычки (для выявления этиологии диареи).
БхАК: острофазовые белки (ОКИ, СРК, ВЗК), СРП, сыв.Fe, ОЖСС, ур.В12, ФК (этиология анемии), амилаза (обострение ХП).
Иммуноблотинг.
ОАМ.
ОАкала, кал на скрытую кровь, бак.анализ кала, кальпротектин кала, анализ кала на МБТ.
Иммунодиагностика.
Микроскопия, посев на тв.пит.среды, ПЦР, выявление ЛУ.
R, КТ ОГК; R с контрастом кишечника.
УЗИ ОБП.
Колоноскопия с биопсией и гистологией (при патологичных участках).
ФГДС.

ДД: ДЗСТ (альвеолиты, гранулематозы, онкология, болезни накопления), септическая пневмония.
Тактика ведения пациента:
1. Консультация врача- фтизиатра, гастроэнтеролога, инфекциониста, госпитализация в ПТД
2. До определения ЛЧ- 3 режим (т.к. низкий риск ЛУ), далее согласно данным ЛЧ.
3. Патогенетическая терапия+ лечение анемии.
4. Наблюдение в ГДН1.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 3

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 33 лет переведён в стационар противотуберкулёзного диспансера из инфекционной больницы в тяжёлом состоянии. В течение 10 лет наблюдается в центре СПИД, в настоящее время – с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования». Заболел остро неделю назад – поднялась температура до 38 °С, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое, приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.

При осмотре – кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Аскультативно – над всей поверхностью лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет, ЧДД - 36 в минуту. Тоны сердца – ритмичные, ясные, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧСС - 122 в минуту.

Рентгенологически – в обоих лёгких от верхушек до диафрагмы визуализируются множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней интенсивности, с нечёткими размытыми контурами.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная.

В общем анализе крови: лейкоциты - 15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 76%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%, СОЭ - 46 мм/час.

В мокроте методом люминесцентной микроскопии трёхкратно МБТ не обнаружены.

Вопросы:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.

3. С какими неспецифическими болезнями лёгких следует дифференцировать данное заболевание?

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной пневмонией.

5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.

Ответ:

Диагноз: Острый милиарный туберкулез обоих легких. Фаза инфильтрации. МБТ-/0. ПЦР- ДНК к МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ?(недостаточно данных). ДН2.

Сопутствующее: ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования.

Иммуносупрессия из-за ВИЧ- инфекции, проявление отрицательной анергии.
Острая пневмония (особенно пневмоцистная этиология), сепсис.
Заболевание развилось остро и началось с высокой температуры, пневмоцистная пневмония начинается с одышки. Для пневмоцистной пневмонии характерен выраженный цианоз лица. На рентгенограмме при пневмоцистной пневмонии определяется не синдром диссеминации, как у данного больного, а симптом «матового стекла».
Консультация инфекциониста, перевод в ОРИТ. Лечение по 3 режиму ХТ (т.к. не является бакетировыделителем). Присоединение АРВТ терапии исходя из иммунограммы (количества СД4кл.).

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 4

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент М. 20 лет поступил на госпитализацию в неврологическое отделение городской больницы №1 с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность ходить, а также на общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет по вечерам.

Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость в ногах. Неоднократно обращался к врачу-терапевту участковому, который оценивал состояние пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной туберкулёзом асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла от автотравмы, впоследствии пациент воспитывался бабушкой.

В стационаре проведён комплекс диагностических мероприятий.

На обзорной рентгенограмме (в двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена контактная деструкция тел XI-XII грудных позвонков и I поясничного позвонка с формированием некротических масс, компрессией соответствующего отдела спинного мозга.

Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты – 8,9×109/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 17%, моноциты – 4%, СОЭ - 21 мм/час.

Общий анализ мочи: в пределах нормы.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 22 мм папула.

На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?

3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?

4. По какой группе диспансерного учёта подлежит наблюдению больной М. и почему?

5. Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного.

Ответ:

Диагноз: Туберкулезный спондилит, Th11-12, L1. Стадия прогрессирующего спондилита. МБТ0/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных).

Осложнение: анемия легкой степени тяжести.

Остеомиелит позвоночника, опухоль позвоночника, инфекционный характер патологии позвоночника (сифилис, бруцеллез), РА.
ПТП до и после операции, хирургическое лечение- радикальное удаление патологических тканей и адекватная реконструкция пораженного отдела скелета (аутотрансплантат, металлоконструкция).
ГДН1, так как активный ТВ и лечение по режиму ХТ.
1 режим ХТ (но м.б. и другой, так как асоциальная мать с ТВ могла быть с ЛУ):
1. интенсивная фаза не менее 2 мес 60 сут.доз- изониазид 5-15мг/кг, рифампицин 10 мг/кг, пиразинамид 25-30 мг/кг, этамбутол 15-25 мг/кг
2. фаза продолжения не менее 4 мес 120 сут.доз- комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина.

Данные препараты принимаются ежедневно, однократно в полной дозе. В фазе продолжения вместо рифампицина возможен прием рифапентина, который принимается 3р/нед.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 5

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были выявлены единичные очаговые тени в области верхушки правого лёгкого. Врач-рентгенолог оценил эти очаги как остаточные изменения после перенесённого туберкулёза и не вызвал больного на дообследование. Через 4 месяца этот больной обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру по вечерам, потливость, особенно в ночное время, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При рентгенологическом обследовании в верхней доле правого лёгкого от верхушки до III ребра обнаружены множественные очаговые тени полиморфного характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами до 2 см в диаметре. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены микобактерии туберкулёза.

Вопросы:

1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Обоснуйте свой ответ.

2. Правильно ли поступил врач-рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4 месяца назад? Обоснуйте свой ответ.

3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время?

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести этому больному? Обоснуйте свой ответ.

Ответ:

Несвоевременно, так как обнаружен распад лёгочной ткани и МБТ+.
Не правильно. Врачу- рентгенологу следовало вызвать пациента на дообследование в течение 3х дней.
Следовало провести диагностический минимум:
1. Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование
2. ФГ, ОАК, ОАМ, БхАК
3. Микроскопия по Цилю- Нильсену №3
4. Иммунодиагностика.
Диагноз: Инфильтративный туберкулез легких, S1-2 правого легкого, фаза обсеменения и распада. МБТ+/0 (ЛЧ?), ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных).
Лечение ПТП. Скорее всего по 1 режиму, так как впервые выявленный ТВ и нет риска ЛУ.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 6

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Б. 24 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38,5 °С, кашель со скудной мокротой слизистого характера, преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты. Имеет контакт с больным туберкулёзом отцом.

Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура, появилась слабость, одышка в покое.

После рентгенологического обследования выявлена патология в лёгких. Направлен в пульмонологическое отделение с диагнозом «внебольничная двусторонняя очаговая пневмония».

При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щёк, периферические лимфоузлы не увеличены. При перкуссии над лёгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 11,8×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 30 мм/час.

Общий анализ мочи: соломенно-жёлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1017, белок – 0,066‰, эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии – МБТ не обнаружены.

Рентгенологически: в лёгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чёткими контурами, без склонности к слиянию.

Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта не дала.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3. Какие ещё заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?

4. Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном случае?

5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.

Ответы:

Диагноз: Острый милиарный туберкулез обоих легких, фаза инфильтрации. МБТ-/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН1.

Осложнения: анемия легкой степени тяжести.

На основании жалоб, анамнеза, R- картины и ОАК.
ДЗСТ (альвеолиты, саркоидоз, канцироматоз, гемосидероз), септическая пневмония.
Микроскопия по Цилю- Нильсену; посев на тв.пит.яичные среды (Огавы, Левенштейна- Йенсена, Финна 2, «Новая», Аникина), жидкие мясо- пептонные среды Школьниковой; МГМ (ПЦР, GeneExpert); биологический метод.
Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД. При ухудшении состояния в ОРИТ. Лечение ПТП начально 3 режим, при получении ЛЧ МБТ корректировка лечения. Наблюдение в ГДН1.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 7

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия.

Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулёзом на работе в рефрижераторном депо во время длительной командировки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лёгких дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,0×1012/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 9,7×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-жёлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий пл. - 1-2 в поле зрения.

В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле зрения, лейкоциты - единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 12 мм.

ФОГ гр. клетки – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без чётких контуров, неоднородной структуры за счёт просветления около 1 см в диаметре в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Больной был направлен к врачу-фтизиатру на консультацию.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.

4. Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип инфильтрата у данного больного.

5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.

Ответ:

Диагноз: Инфильтративный туберкулез легких, S1 правого легкого, фаза распада, МБТ-/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных).

Осложнение: кровохарканье.

На основании жалоб, анамнеза, R- картины, ОАК, ДСТ (положительная реакция).
Неспецифическая пневмония, эозинофильный легочный инфильтрат, периферический рак легкого, инфаркт- пневмония (ТЭЛА).
Лобулярный инфильтрат, округлый, облаковидный, перисциссурит, лобит. У больного округлый инфильтрат.

Лобулярный- негомогенная тень, может включать несколько конгломератов из крупных и мелких очагов, от которых по направлению к корню перибронхиальные и периваскулярные линейные тени. В центре м.б. распад.

Округлый- округлая гомогенная тень слабой интенсивности с четкими контурами. Диаметр 3-5 см. «Дорожка» к корню- ее наличие говорит об активности процесса. При прогрессировании возможны распад и обсеменение.

Облаковидный- нежная, не очень интенсивная гомогенная тень с нечетким контурами. Часто отмечается быстрое формирование распада с образованием каверны.

Перисциссурит- ранний вариант инфильтративного поражения, локализация процесса в верхней доле вдоль междолевой щели. Нижняя граница тени прилежит к междолевой плевре, поэтому четко отражена, а верхняя размыта. Может наблюдаться распад. При поражении междолевой плевры- выпот.

Лобит- обширный инфильтративный процесс, который может захватывать целую долю легкого. Тень чаще негомогенная, может включать одиночные или множественные полости распада и очаги бронхогенного обсеменения.

Химиотерапия в противотуберкулёзном стационаре с применением не менее 4 препаратов основной группы в интенсивную фазу (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией. Коллапсотерапия.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 8

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38 °С, слабость.

Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось. Контакт с больным туберкулёзом отрицает. Последняя ФОГ год назад – на дообследование не вызывали.

При обследовании правая половина грудной клетки несколько отстаёт в акте дыхания, а при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается. ЧДД - 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над лёгочной артерией слева. ЧСС - 86 в минуту.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин – 141 г/л, лейкоциты - 11,7×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 13%, моноциты - 8%, СОЭ - 40 мм/час.

Общий анализ мочи: соломенно-жёлтый, удельный вес - 1012, белка нет, сахар отр., реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах справа определяется интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево.

Больной направлен в лёгочно-хирургическое отделение областного туберкулёзного диспансера, где ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно-жёлтого цвета. Визуально париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими белесоватыми бугорками. Гистологически обнаружены гранулёмы с казеозным некрозом, окружённые валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и фуксинофильные палочки.

Вопросы:

Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.

4. Определите трудоспособность пациента.

5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.

Ответ:

Диагноз: Туберкулезный экссудативный правосторонний плеврит. МБТ0/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН1.
На основании жалоб, анамнеза, R-картины, ОАК, пункционной биопсии плевры.
ССЗ с СН (ИБС, пороки сердца), ТЭЛА, травма грудной клетки, онкология (мезотелиома, выпот в плевральную полость при периферическом раке легкого), пневмонические плевриты, плевриты при ревматизме и др.заболеваниях соед.ткани.
Больные с экссудативным плевритом на период лечения в стационарных и санаторных условиях признаются временно нетрудоспособными. По окончании курса интенсивной терапии вопросы трудоустройства больных, перенёсших экссудативный плеврит, как правило, решаются ВК противотуберкулёзных диспансеров. Лечение больных направлено на ликвидацию плеврита, профилактику туберкулёза лёгких и фиброторакса. Клинический и реабилитационный прогноз у больных экссудативным плевритом при успешно проведенном лечении, как правило, благоприятный.
Консультация фтизиатра. Перенаправление в ПТД. Лечение ПТП, скорее всего 1 режим ХТ, так как у пациента не было контакта с туберкулезным больным, у него впервые выявленный туберкулез и риск ЛУ минимальная. Дренирование экссудата. Возможно использование ПТП внутриплеврально (например изониазид).

a. интенсивная фаза не менее 2 мес 60 сут.доз- изониазид 5-15мг/кг, рифам-пицин 10 мг/кг, пиразинамид 25-30 мг/кг, этамбутол 15-25 мг/кг

b. фаза продолжения не менее 4 мес 120 сут.доз- комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина.

Данные препараты принимаются ежедневно, однократно в полной дозе. В фазе продолжения вместо рифампицина возможен прием рифапентина, ко-торый принимается 3р/нед.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 9

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 21 года в течение двух недель отмечает слабость, сонливость, повышенную раздражительность, потерю аппетита, субфебрилитет. Также отмечается непостоянная головная боль без чёткой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота, не связанная с приёмом пищи, без предшествующей тошноты.

Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После проведённого обследования врачом-терапевтом участковым выставлен диагноз «ОРВИ, средней степени тяжести». Назначена симптоматическая терапия (жаропонижающие, антигистаминные препараты, витаминотерапия) с повторной явкой на приём через три дня. На фоне проводимого лечения состояние больной резко ухудшилось: нарастала интенсивность головной боли, температура повысилась до 39 °С, стали отмечаться спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди.

Учитывая вышеперечисленные клинические симптомы и течение заболевания, врачом-терапевтом участковым назначена консультация врача-невролога. При исследовании неврологического статуса выявлены положительные менингиальные симптомы, расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования доставлена в инфекционное отделение.

При проведении спинномозговой пункции обнаружено: повышенное давление (жидкость вытекает струёй), цитоз – 200 клеток (нейтрофилы – 10%, лимфоциты – 90%), хлориды – 70 ммоль/л, сахар – 0,6 ммоль/л, белок – 1,2 г/л. Методом ПЦР в ликворе обнаружены МБТ.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,5×1012/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты - 9,4×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 17%, моноциты – 12%, СОЭ – 22 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Какая пара черепно-мозговых нервов поражена у больной? Какие ещё черепно-мозговые нервы могут поражаться при данном заболевании?

3. Назовите изменения в ликворе, подтверждающие этиологию заболевания.

4. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения данной больной и обоснуйте свой выбор.

Ответ:

Туберкулезный менингит, базилярная форма, период разгара. МБТ0/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ+. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных).

Осложнение: анемия легкой степени тяжести.

У больной поражен глазодвигательный нерв (III пара ЧМН)- расширение зрачка, расходящееся косоглазие.

Еще поражаются:

*отводящий нерв (VI пара)- сходящееся косоглазие,

*лицевой нерв (VII пара)- сглаженность носогубной складки, расширение глазной щели, асимметрия лица, центральный парез мимических мышц,

*подъязычный нерв (XII пара)- паралич или парез ½ языка, при высосывании язык отклоняется в здоровую сторону,

*кохлеарная ветвь VIII пары- шум в ухе до полной потери слуха,

*языкоглоточный нерв (IX пара)- затруднение глотания, поперхивание пищей, афоничная/ дизартрическая речь,

*блуждающий нерв (Х пара)- икота, расстройство ритма дыхания и пульса, глоссоплегия.

3. повышение давления, цитоз с преобладанием лимфоцитов и нейтрофилов, снижение уровня глюкозы и хлоридов, увеличение количества белка, МБТ в ликворе. Также м.б. положительная реакция Панди и Нонне- Аппельта (белковые фракции в ликворе), ликвор опалесцирующий/ прозрачный, АДА (7,1 или повышение в динамике). При отстаивании в течение 12- 24ч может образоваться нежная паутинка (из нитей фибрина) внутри столба ликвора («дымок от дорогой сигареты»), исчезающая при встряхивании. Паутинку можно увидеть при проходящем свете на темном фоне.

4. Вирусные/ бактериальные менингиты, абсцесс ГМ, кровоизлияние в подпаутинное пространство, опухоль ГМ.

5. Консультация фтизиатра и перевод в ПТД. Наблюдение к ГДН1. Лечение ПТП по 3 или 1 режимам ХТ (исходя от ЛУ МБТ). Патогенетическая терапия (ГКС, антиоксиданты- альфа токоферол, тиосульфат натрия, антипротеазные препараты). Симптоматическое лечение (дегидратация (осмотические диуретики), ноотропы, сосудистые, нейротрофические препараты, противосудорожные препараты). Люмбальные пункции до санации ликвора для снижения внутричерепной гипертензии. Нейрохирургическое лечение (дренирование желудочков мозга при блокировании ликворооттока). При эффективном завершении лечения перевод в ГДН 3.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 10

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приёмный покой многопрофильного стационара доставлен мужчина 26 лет с жалобами на повышение температуры до 39 °С, боли в грудной клетке, кашель с мокротой с примесью крови. Профессия – учитель в школе.

Из анамнеза: в течение 4 месяцев постепенно нарастала слабость, снижение аппетита, похудание. В прошлом году имел туберкулёзный контакт с родственником. Ухудшение 3 дня назад: повышение температуры, кашель.

При осмотре: состояние средней тяжести. Истощён. Кожные покровы бледные, акроцианоз. При кашле сплёвывает кровь, выделено 30-40 мл крови. Одышка, ЧД - 30 в минуту в покое. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Укорочение перкуторного звука над верхней долей правого лёгкого. Там же бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень на 1 см выступает из-под края рёберной дуги. В остальном – без особенностей.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, лейкоциты – 15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%, эозинофилы – 1%, моноциты – 7%, лимфоциты – 8%, СОЭ – 45 мм/ч. В анализе мокроты – кислотоустойчивые палочки.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в верхней доле правого лёгкого – массивная неоднородная инфильтрация с множественными полостями распада. Очаги обсеменения в нижних отделах обоих лёгких.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

5. Назовите осложнение данного заболевания, требующее неотложных мероприятий. Назначьте и обоснуйте лечение.

Ответ:

Диагноз: Инфильтративный туберкулез легких, S1 правого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ +/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН2. Кровотечение 1а степени по Григорьеву.

Осложнение: хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

На основании жалоб, анамнеза, осмотра, R- картины, ОАК, общего анализа мокроты.
План дообследования:
1. БхАК, сыв.Fe, ОЖСС, ур.В12 и ФК.
2. Коагулограмма (так как кровотечение).
3. Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С.
4. ОАМ
5. Посев мокроты на тв.пит.ср. (яичные- Левентшейна- Йенсена, Финна 2, Огавы, Аникина, «Новая», Попеску, жидкий мясо- пептонный бульон Школьниковой), автоматизированный учет роста в системе BACTEK.
6. МГМ: ПЦР- ДНК МБТ №3.
7. Определение ЛЧ МБТ (генотипические и фенотипические методы).
8. КТ ОГК.
9. Иммунодиагностика.
10. Бронхоскопия (при возможности взять биопсию или БАЛЖ).
Провести комплексное обследование контактных детей и учителей школы (производственные контакты), членов семьи больного (семейный контакт) в противотуберкулёзном диспансере с последующим наблюдением, химиопрофилактика контактных. Проведение дезинфекции по месту проживания и работы. Изоляция больного в туберкулёзный стационар. Санитарно-просветительная работа.
Кровотечение 1а степени по Григорьеву. Усадить наклоном вперед. Обеспечить венозный доступ. Медикаментозная гипотония: уровень САД 80-30мм.рт.ст., длительность поддержания не менее 2-х суток- ганглиоблокаторы- пентамин 5% 0,5-2,0 в/в стр, нитраты- нитроглицерин 1% 1,0 в/в. АКК 5% 100мл в/в ИЛИ транексамовая к-та 250мг 2-3р/д в/в. Лечение: эндобронхиальная окклюзия бронха коллагеновой губкой, катетеризация и баллонная окклюзия артерии, хир.лечение- резекция пораженной доли, торакопластика, перевязка бронхиальных артерий. Замещение кровопотери- инфузионная терапия, переливание одногруппной эритромассы.

Далее лечение ПТП по режиму ХТ.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 11

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 35 лет выявлена при профилактическом ФЛГ-обследовании.

Из анамнеза: хронические заболевания – тиреоксикоз, у врача-эндокринолога наблюдается нерегулярно. Условия жизни благополучные, профессиональных вредностей нет, работает продавцом-консультантом. В прошлом 1,5 года назад имел место туберкулёзный контакт с коллегой по работе, профилактические мероприятия не проводились. Профилактическая ФЛГ не делалась 3 года.

Жалоб не предъявляет, симптомы интоксикации отсутствуют. Перкуторно, аускультативно изменений нет.

Микроскопия мокроты на МБТ – отр.

Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – р. 12 мм, ДСТ – р. 4 мм

Рентген - томографически: в верхней доле левого лёгкого субплеврально определяется неоднородное ограниченное затемнение округлой формы размерами 1,5×2,0 см.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие основные методы лечения рекомендуются?

5. Определите сроки нетрудоспособности пациентки.

Ответ:

Диагноз: Туберкулема легких, S1 левого легкого, фаза инфильтрации. МБТ -/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных).

Сопутствующее: Тиреотоксикоз.

На основании анамнеза, ФГ, R- картины, результатов иммунодиагностики (+ реакция).
План дообследования:
1. ОАК
2. БхАК, ТТГ, Т4св.
3. ОАМ
4. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
5. Фибробронхоскопия (возможно с биопсией патологического очага, если найдено).
6. Траснторакальная пункционная биопсия.
7. Микроскопия мокроты люминисцентным методом.
8. Посев мокроты на пит.среды с определением чувствительности.
9. МГМ: ПЦР-ДНК МБТ.
Консультация фтизиатра с госпитализацией в ПТД. ХТ по 3 режиму. Патогенетическая терапия: туберкулин, ультразвук, лидаза (улучшают проникновение АБП в очаг поражения). Возможно удаление туберкулемы хир.путем (сегментэктомия или клиновидная резекция)- при увеличении туберкулемы в динамике более 2см.
Клинический и реабилитационный прогноз у больных с туберкулёмой в большинстве случаев благоприятный. При стационарном клиническом течении и признаках активности для проведения курса химиотерапии срок временной нетрудоспособности составляет 4-6 месяцев. При прогрессирующем течении для комплексного лечения, включая хирургические методы, длительность временной нетрудоспособности может быть увеличена до 8-12 месяцев.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 12

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Молодой человек 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, навязчивый кашель. Эти симптомы появились после ОРВИ и усиливались в течение 1,5 месяцев, несмотря на противокашлевую и антибактериальную терапию. Ухудшение самочувствия в течение последней недели: повышение температуры до 38 °С, усиление кашля с мокротой, появление одышки. Профилактическая флюорография 2 года назад, обнаружены единичные очаги Гона.

Из анамнеза: контакт с больным туберкулёзом отцом, умершим от туберкулёза 1 год назад. В противотуберкулёзном диспансере никогда не наблюдался. Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводились. Условия жизни неблагополучные, живет с матерью в коммунальной квартире. Курит в течение 5 лет.

Объективно: состояние средней тяжести, масса тела - 50 кг, выражены симптомы интоксикации, ЧД – 30 в минуту, бледность, акроцианоз. Перкуторно – укорочение звука в верхних и средних отделах, непостоянные влажные хрипы над всеми лёгочными полями.

Рентгенологически: очаговая диссеминация по всем лёгочным полям с обеих сторон, преимущественно в верхних и средних отделах. Контуры очагов нечёткие, очаги сливаются в фокусные тени, с участками просветления.

Был госпитализирован во фтизиатрический стационар.

Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – папула 12 мм, Диаскинтест – папула 10 мм.

Исследование мокроты на МБТ микроскопически – отр. Посев методом BACTEC - рост МБТ, устойчивых к рифампицину и изониазиду.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие необходимые профилактические мероприятия не были проведены данному больному?

5. Какие особенности будет иметь специфическая химиотерапия у данного больного? Ответ обоснуйте.

Ответ:

Диагноз: Диссеменированный туберкулез легких, подострый, фаза инфильтрации и распада. МБТ -/+, лекарственная устойчивостьк рифампицину и изонизиду. ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ1. ДН2.
На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, ФГ, R- картины, иммунодиагностики (+ реакция), микроскопии, посева и определения ЛУ.
Доп.обследование:
1. ОАК
2. БхАК
3. ОАМ
4. Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С.
5. Микроскопия люминисцентная №3
6. МГМ: ПЦР-ДНК МБТ
7. Определение ЛЧ фенотипическими и генотипическими методами.
8. КТ ОГК в боковой и прямой проекциях.
9. Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулёза бронхов.
10. УЗИ почек и ОБП для исключения внелёгочных локализаций, с этой же целью осмотр врачом-офтальмологом, так как при диссеминированном туберкулёзе лёгких чаще, чем при других формах, обнаруживают внелёгочные очаги
В детском возрасте пропущено инфицирование МБТ и заболевание первичным туберкулёзом, о чём свидетельствует наличие очагов Гона. Пациент курит с 13 лет - страдала санитарно-просветительная работа с подростком и социальная профилактика. При выявлении у отца тяжёлой формы туберкулёза, в последующем очага смерти, пациент не привлекался к обследованию и наблюдению в ГДН 4А в противотуберкулёзном диспансере по контакту, не проведены химиопрофилактика (превентивное лечение), своевременное выявление туберкулёза; отсутствовала текущая и заключительная дезинфекция в очаге. Не было социальной профилактики – коммунальная квартира не расселена. Отсутствует ФЛГ в 17 лет.
Лечение по 4 режиму ХТ (т.к. ЛЧ к препаратам другого ряда не определена и есть риск МЛУ из- за больного ТВ отца). Длительность лечения больше 1года, так как МЛУ.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 13

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 20 лет, студент, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры до 39 °С.

Анамнез: в течение трёх месяцев отмечал повышенную утомляемость, слабость, похудание, повышение температуры до субфебрильных цифр, колющие боли под левой лопаткой, которые расценивались как невралгия. Самочувствие ухудшилось резко после переохлаждения, появились кашель без мокроты, одышка при небольшой нагрузке, боли и тяжесть в грудной клетке, связанные с дыханием, повысилась температура. Год назад имел контакт с родственником, больным туберкулёзом с МБТ (+).

При осмотре: состояние средней тяжести. Бледность, одышка с ЧД – 30 в минуту в покое. Пульс - 110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, межрёберные промежутки сглажены. Отмечается укорочение перкуторного звука над нижними отделами левого лёгкого, голосовое дрожание ослаблено, дыхание в этих отделах не прослушивается. Со стороны органов брюшной полости - без особенностей.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, лейкоциты - 5,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 7%, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии. R-Манту с 2 ТЕ: папула 17 мм. Диаскинтест - папула 15 мм.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: отмечается гомогенное затенение нижних отделов левого лёгочного поля и реберно-диафрагмального синуса. Затенение имеет косую верхнюю границу, идущую сверху вниз и снаружи внутрь

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Обоснуйте предположительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие лабораторные данные исследования плевральной жидкости будут в пользу туберкулёзной этиологии плеврита у этого больного?

5. Назначьте режим химиотерапии при отсутствии обнаружения МБТ в патологическом материале

Ответ:

Диагноз: Туберкулезный экссудативный левосторонний плеврит. МБТ 0/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН2.

Осложнение: анемия легкой степени тяжести.

На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, R- картины, ОАК, иммунодиагностики (гиперергия).
Доп.осбледование:
1. БхАК: весь профиль для проверки сопут.заб., сыв.Fe, ОЖСС, ур.В12, ФК.
2. Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С.
3. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
4. УЗИ ОГК.
5. Диагностическая пункция экссудата и биопсия плевры с гистологической верификацией.
6. Микроскопия мокроты №3
7. Посев с определением ЛЧ.
8. МГМ: ПЦР- ДНК МБТ.
9. Фибробронхоскопия с биопсией и дальнейшей диагностикой БАЛЖ.
10. УЗИ почек и ОБП, офтальмолог.
В экссудате ТВ плеврита: клеточный состав, плотность >1,018, белок>30 г/л, глюкоза <3,33мМ/л, соотношение плевр.жидкость/ плазма >0,5, проба Ривальты+, лейкоцитоз, ЛДГ плевр.жидкости>2/3 N уровня плазмы, АДА.
Назначается III режим химиотерапии, состоящий из основных препаратов: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. Дренирование плевральной полости, возможно введение ПТП в плевральную полость (изониазид).

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 14

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 37 лет предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, головокружение, снижение аппетита, выраженную мышечную слабость в конечностях и при жевании пищи. Последние 3 дня стали беспокоить тошнота в течение всего дня и боли в животе, сопровождающиеся диареей до 2 раз в сутки и несколькими эпизодами рвоты. Отмечает снижение массы тела на 8 кг за последние 3 месяца.

Из анамнеза заболевания: 2 года назад больной проходил лечение в туберкулёзном диспансере с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ (+), множественная лекарственная устойчивость». Абацилирован на 2 ряде препаратов. Находится на 2 группе диспансерного учёта. 6 месяцев назад начал отмечать постепенное нарастание общей и мышечной слабости во всем теле, появились вышеперечисленные симптомы.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Масса тела - 63 кг, рост - 169 см. Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно шеи, плечей, ладонных складок. Слизистая полости рта пигментирована. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отёков нет. Дыхание по всем легочным полям везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушённые, шумы не выслушиваются. АД - 85/60 мм рт. ст. в положении лёжа, в положении сидя - 75/45 мм рт. ст. ЧСС – 88 ударов в минуту, пульс пониженного наполнения и напряжения. Границы сердца в пределах нормы. Язык влажный, слегка обложен у корня бело-серым налётом. При пальпации живота по всей поверхности отмечается умеренная болезненность. Печень и селезёнка не пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, узловые образования не пальпируются.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

Ответ:

Диагноз: Туберкулез надпочечников. Хроническая надпочечниковая недостаточность, тяжелой степени тяжести. Фиброзно- кавернозный туберкулез. МБТ 0/0, МЛУ. ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных).
На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра.

За ХНН- гиперпигментация кожи (МСГ), низкое АД (недостаточность минералкортикоидных гормонов), мышечная слабость (гипокалиемия), диспепсия.

Туберкулез надпочечников- болезненность при пальпации брюшной полости.

Доп.обследование:
1. ОАК: весь профиль.
2. БхАК: весь профиль, K и Na, сыв.Fe, ОЖСС, ур.В12, ФК.
3. Эритропоэтин крови (при недостаточности лечение анемии).
4. Кортизол крови (8 и 23.00), АКТГ (8 и 23.00), экскреция свободного кортизола с мочой, альдостерон, ренин- подтверждение наличия надпочечниковой недостаточности (дефицита глюко- и минералокортикоидов (альдостерон снижен, активность ренина плазмы повышена), установление её первичного характера (АКТГ повышен).
5. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С.
6. ОАМ.
7. Микроскопия мокроты №3.
8. Посев и определение ЛЧ.
9. МГМ: ПЦР-ДНК МБТ.
10. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях, КТ почек.
11. УЗИ почек и надпочечников.
12. Диагностическая пункция образования надпочечников с гистологической верификацией, микроскопия, посев, ПЦР диагностика.
13. Иммунодиагностика.
Лечение в ПТД. ПТП с учетом ЛЧ (у данного больного скорее всего 4 режим ХТ). Лечение надпочечниковой недостаточности: гидрокортизон 15- 25 мг 2-3 р/сут (самая высокая доза д.б. утром). При минералкортикоидной недостаточности: минералкортикоиды- флудрокортизон (стартовая доза 50 - 100 мкг), потребление соли не ограничивается. Хирургическое лечение- удаление туберкулезного очага в надпочечнике при неэффективности ПТП. При прогрессировании ФКТ лечение ПТП, хирургическое лечение, коллапсотерапия.
Прогноз: удовлетворительный при регулярном приёме гормонов, при отказе от него – резкая декомпенсация. Больные должны: избегать стрессов, инфекционных осложнений, быть обучены, что при этих состояниях дозу ГК необходимо увеличить. Им противопоказаны занятия тяжёлым физическим трудом. При признаках декомпенсации (слабости, недомогания, гипотонии) следует обратиться к врачу. Критериями адекватности терапии являются данные клиники и самочувствия пациента. Динамический контроль: ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, общий белок, калий, натрий, хлор, креатинин, мочевина, ЭКГ, АД.

Наблюдение пациента во время лечения ПТП в ГДН1.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 15

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 17 лет жалуется на слабость, повышенную утомляемость, похудание, субфебрильную температуру. Анамнез: обследован по поводу контакта с больным туберкулёзом родственником. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 15 мм. Проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным – П10 мм. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции – тень корня левого лёгкого расширена, деформирована, наружный контур размытый, неровный, в верхней доле левого лёгкого определяется фокусная тень 1,5×2,5 см в диаметре, средней интенсивности, однородная, с размытыми контурами.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими неспецифическими заболеваниями лёгких следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

Ответ:

1. Диагноз: Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого, фаза инфилтрации. МБТ 0/0, ЛЧ?, ПЦР – ДНК МБТ ?, 6А ГДН, ОТИ 1.

2. Необходимо провести следующие исследования:

Лабораторные: ОАК, ОАМ, БхАК, бактериоскопическое исследование мокро-ты по Цилю-Нильсену, бактериологическое исследование мокроты на ТВ и жидких питательных средах, определение ЛЧ; ПЦР (выявление ДНК МБТ).

Инструментальные: ФГ, КТ ОГК, фибробронхоскопия, УЗИ ОГК.

3. Чаще всего ПТК дифференцируют с неспецифическими пневмониями той же протяженности, особенно затяжного течения; пневмоцистная пневмония (у де-тей с иммунодефицитами); пневмония Фридлендера

4. Переход во вторичный ТБ (распад аффекта и формирование каверны); гемато-генное метастазирование в верхушки легких (очаги Симона), гематогенная диссеминация; ТБ бронхов, плеврит.

5. Госпитализация в противотуберкулезный стационар. Назначение щадящего режима относительного покоя. Высоко-белковая диета. Режим ХТ зависит от результатов ЛЧ МБТ. До получения результатов – по 1 режиму ХТ (так как есть высокий риск ЛУ МБТ). Для назначения ХТ необходимо собрать эпиде-миологический анамнез подробный, уточнить результаты ЛЧ у больного ТБ родственника и по какому режиму он получает ХТ.

1 режим ХТ - применение не менее 4 препаратов основной группы в интенсив-ную фазу (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией, дезинтоксикационной терапией. Курс не менее 6 мес. контроль эффективности терапии каждый месяц.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 16

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 42 лет в течение последних 1,5 лет отмечает непостоянную температуру (до 37,2°С) по вечерам, кашель с мокротой до 10-15 мл в сутки, слабость. К врачам не обращался, пытался лечиться домашними средствами без эффекта. Постепенно самочувствие и состояние ухудшалось - стала нарастать одышка, увеличилось количество мокроты, появился кашель с прожилками крови. Обратился в поликлинику, где при обследовании на флюорограмме органов грудной клетки впервые выявлены изменения в лёгких. Направлен в противотуберкулезный диспансер, где при обследовании на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа и слева по всей поверхности лёгких определяются многочисленные очаговые тени разной интенсивности и величины, местами сливающиеся в крупные фокусные тени с участки просветления, корни лёгких неструктурные; в нижних отделах лёгких лёгочный рисунок усилен; купола диафрагмы не изменены. Проба Манту с 2ТЕ - отрицательная. Реакция с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Даскинтест) - папула 8 мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

Ответ:

Диагноз: Хронический диссеминированный туберкулез обоих легких, фаза инфильтрации и распада. МБТ 0/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН1. Кровохарканье.
Доп.дообследование:
1. ОАК
2. БхАК: весь профиль, сыв.Fe, ОЖСС, ур.В12, ФК.
3. ОАМ.
4. Общий анализ мокроты (+для ДД).
5. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
6. Микроскопия мокроты №3.
7. Посев и определение ЛЧ.
8. МГМ: ПЦР- ДНК МБТ.
9. УЗИ ОБП и почек, офтальмоскопия- для выявления вторичного повреждения.
10. Фибробронхоскопия, при возможности взять биопсию с гистологической верификацией + БАЛЖ с микроскопией и посевом, ПЦР диагностикой.
ДЗСТ (саркоидоз, онкология, альвеолиты), пневмония.
Кровохарканье, легочное кровотечение, анемия постгеморрагическая, ЛСН, амилоидоз, спонтанный пневмоторакс, переход в казеозную пневмонию.
Госпитализация в противотуберкулёзный стационар. Назначение режима абсолютного покоя в полусидячем положении для лучшего откашливания мокроты. Высокобелковая диета. В интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулёзных препаратов — Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения в течение 6 месяцев комбинацией из трёх противотуберкулёзных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическая терапия. Оксигенотерапия. Гемостатическая терапия: дицинон 12,5% 4,0 4р/сут, транексамовая кислота 250 мг 2-3р/д ИЛИ АКК 5% 100 мл в/в.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 17

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У больной Т. 45 лет изменения в лёгких выявлены после проведения профилактического флюорографического исследования органов грудной клетки. В детстве состояла на учёте в противотуберкулёзном диспансере по поводу контакта с больной туберкулёзом матерью. Стаж курения 25 лет. Жалоб не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. При аускультации отмечается жёсткое дыхание, хрипов нет. По остальным органам и системам без изменений. На обзорной флюорограмме органов дыхания в 1-2 сегментах правого лёгкого на фоне усиленного лёгочного рисунка определяются очаговые тени низкой интенсивности с нечёткими контурами.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

Ответ:

Диагноз: Очаговый туберкулез легких, S1-2 правого легкого, фаза инфильтрации. МБТ 0/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных).
Дообследование:
1. ОАК
2. БхАК
3. ОАМ
4. Общий анализ мокроты (для ДД).
5. Микроскопия мокроты №3.
6. Посев мокроты с определением ЛЧ.
7. МГМ: ПЦР-ДНК МБТ.
8. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях
9. Пункционная биопсия с гистологической верификацией.
10. Иммунодиагностика.
11. УЗИ ОБП, почек, офтальмоскопия для выявления вторичной патологии.
Очаговая внебольничная пневмония, периферический рак легкого, доброкачественная опухоль легких.
При очаговом туберкулёзе осложнения редки. В случае неадекватного лечения возможно прогрессирование заболевания переход в фазу распада с переходом в инфильтративный туберкулез, кавернозный и ФКТ, появление кровохарканья, диссеминация процесса, перифокальный ТВ плеврит.
Госпитализация в противотуберкулёзный стационар. Назначение щадящего режима относительного покоя. Высоко - белковая диета. В интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулёзных препаратов — Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения из комбинации трёх противотуберкулёзных препаратов, к которым сохранена чувствительность в течение 6 месяцев. Патогенетическая терапия.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 18

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 31 года заболел остро: внезапно повысилась температура до 39°С, появился озноб, влажный кашель с небольшим количеством мокроты гнойного характера, потливость вечернее время, одышка, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании. В течение 2 недель отмечал нарастание слабости, снижение массы тела на 12 кг. Контакт с больными туберкулёзом имел в местах лишения свободы 3 года назад. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в терапевтическое отделение, где на флюорограмме органов грудной клетки отмечается тотальное затемнение правого лёгкого с полостями распада и очагами отсева в левое лёгкое. Анализ мокроты по Циль-Нильсену КУМ ++. Переведён в противотуберкулёзный стационар.

При поступлении: состоянии средней степени тяжести. Температура до 37,5°С. Кожные покровы влажные, акроцианоз. Пальпируются увеличенные подмышечные лимфоузлы до 1 см, безболезненные. Перкуторно: справа сзади до средней трети лопатки и спереди до III ребра – укорочение лёгочного звука. Аускультативно: бронхиальное дыхание справа и разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца ясные ритмичные. Тахикардия. АД - 90/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 2 см, безболезненная. Снижение диуреза.

В клиническом анализе крови: гемоглобин – 102 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л; цветовой показатель - 0,75; лейкоциты - 11,8×109/л, эозинофилы – 8%, палочкоядерные нейтрофилы – 52%, сегментоядерные нейтрофилы – 21%, лимфоциты – 8%, моноциты – 12%, СОЭ – 54 мм/час.

Люминесцентная микроскопия: КУМ +++.

ПЦР - МБТ комплекс обнаружен.

На обзорной рентгенограмме лёгких отмечается тотальное затенение правого лёгкого средней интенсивности, негомогенной структуры, содержащей много мелких и средних полостей распада и множественные очаги в нижней доле справа и в верхней доле слева. Смещение органов средостения вправо. Высокое стояние купола диафрагмы.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

Ответ:

Диагноз: Казеозная пневмония верхних отделов правого легкого с диссеминацией в нижние отделы правого легкого и верхние отделы левого легкого, фаза инфильтрации и распада. МБТ +/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ+. Вторичный. ГДН0 (или 4А так как есть контакт). ОТИ? (недостаточно данных). Инфекционно- токсический шок. ДН1.
Доп.обследование:
1. ОАК.
2. БхАК
3. ОАМ
4. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С.
5. Иммунограмма.
6. Посев мокроты и определение ЛЧ.
7. Иммунодиагностика.
8. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
9. Фибробронхоскопия ПРИ КУПИРОВАНИИ ИТШ с вомзожной биопсией и гистологической верификацией + БАЛЖ микроскопия и посев.
10. УЗИ ОБП, почек, офтальмоскопия для выявления вторичной патологии.
11. ЭКГ.
Крупозная пневмония, инфаркт легкого, пневмофиброз, ателектаз, бронхоэктатическая болезнь, рак легкого.
ИТШ, ДН, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, свищи пульмобронхиальные и торакобронхиальные.
Лечение в противотуберкулезном стационаре, в ОРИТ. Гигиенодиетический режим. Дезинтоксикационная терапия (в/в инфузии). АБ широкого спектра действия (направлена на подавление и уничтожение неспецифической пато-генной бронхолегочной микрофлоры – фторхинолоны). Оксигенотерапия. ГКС – преднизолон до 20 мг/сутки. Иммуномодуляторы. ХТ по 1 режиму или по ре-зультатам ЛЧ (использовать быстрые методы – ТБ Биочип, Gene Xpert). Вос-становление центральной гемодинамики.восстановление микроциркуляции крови. После улучшения состояния – рассмотреть вопрос о хирургическом ле-чении (удаление разрушенных участков легких).

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 19

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 40 лет, мигрантка из средней Азии, с подчелюстным и шейным лимфаденитом, получала антибиотики широкого спектра действия и физиотерапевтическое лечение, после чего состояние ухудшилось, увеличились размеры лимфатических узлов, усилились симптомы интоксикации. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. При пальпации лимфатические узлы подвижны, плотно-эластичной консистенции, болезненные. При пальпации и перкуссии органов грудной клетки изменений не выявлено. При аускультации: везикулярное дыхание по всей поверхности лёгких, хрипов нет. По остальным органам и системам без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоциты - 9,8×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 41%, моноциты - 12%, СОЭ - 27 мм/час. Микроскопия мокроты по Циль-Нильсену: КУМ отрицательный. Проба Манту с 2ТЕ - папула 20 мм. Диаскинтест - папула 20 мм. Направлен в противотуберкулёзный диспансер, при обследование: УЗИ увеличение подчелюстных, шейных лимфоузлов до 3 см. Люминесцентная микроскопия материала из лимфоузла после пункции: КУМ +. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

Ответ:

Туберкулез периферических лимфоузлов (подчелюстные, шейные). МБТ+/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ?(недостаточно данных).
Доп.обследование:
1. ОАК
2. БхАК
3. ОАМ
4. Пункционная биопсия пораженных ЛУ с посевом и определением ЛЧ.
5. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С.
6. УЗИ ОБП, почек, офтальмоскопия для выявления вторичного поражения.
Инфекционный мононуклеоз, сифилис, лимфогрануломатоз, ВИЧ-инфекция.
Формирование свищей, диссеминация процесса, ИТШ?
Госпитализация в противотуберкулёзный стационар. Назначение щадящего режима относительного покоя. Высокобелковая диета. В интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулезных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения в противотуберкулёзном диспансере в течение 6 месяцев из комбинации трёх противотуберкулёзных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическое лечение.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 20

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ю. 30 лет поступила в противотуберкулёзный стационар с жалобами на кашель, слабость. С января отмечает небольшое недомогание, слабость, потливость, повышением температуры до 37,3-37,5°С. При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура тела - 37,2°С. Астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не изменены. Грудная клетка цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами лёгочный. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание в верхней доле левого лёгкого, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс - 72 удара в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. По остальным органам и системам патологии не выявлено. В мокроте методом бактериоскопии и посевом МБТ обнаружены. Анализ мочи без патологии.

Рентгенологически в левом лёгком на уровне II-III рёбер округлая, с нечёткими контурами, средней интенсивности фокусная тень размером 3,0×3,5 см с участком просветления в центре и дорожкой к корню. Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 10 мм. Проба с АТР - П10 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте схему лечения для данного заболевания.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Ответ:

Диагноз: Инфильтративный туберкулез легких, S1 левого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ+/+ (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН1.
На основании жалоб, анмнеза, данных осмотра, иммунодиагностики (гиперергия), R- картины, микроскопии и посева.
Доп.осбледование:
1. ОАК
2. БхАК
3. Общий анализ мокроты.
4. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С.
5. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
6. МГМ: ПЦР-ДНК МБТ.
7. Фибронхоскопия с возможной биопсией патологического очага и гистологической верификацией.
8. УЗИ ОБП, почек, офтальмоскопия для выявления вторичного поражения.
Госпитализация в противотуберкулёзный стационар. Щадящий режим относительного покоя. Высокобелковая диета. Интенсивная фаза химиотерапии в течение 3 месяцев, включая не менее шести препаратов (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин), фторхинолоны), фаза продолжения в противотуберкулёзном диспансере 6 месяцев, включая 3 препарата к которым сохранена чувствительность. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическое лечение.
Внебольничными пневмониями (бактериальными, вирусными, грибковыми), раком лёгкого, эозинофильным лёгочным инфильтратом, инфарктом лёгкого.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 21

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 36 лет доставлен в областную туберкулёзную больницу бригадой скорой медицинской помощи с приёма в районном противотуберкулёзном диспансере, куда пациент обратился в связи с ухудшением самочувствия: появление упорного, надсадного кашля, выделение обильной гнойной мокроты с прожилками тёмной крови, общая слабость, потеря 15 кг массы тела за 4 месяца, появление выраженной одышки при расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение температуры тела до 37,4-37,6°С.

История жизни. Родился в сельской местности в Грузии. Рос и развивался нормально. Женат. Имеет 5 детей. Материальные и жилищные условия жизни удовлетворительные. Работает водителем-дальнобойщиком. Наличие хронических заболеваний отрицает. В детстве болел ветряной оспой, краснухой.

История заболевания. 1,5 года назад обратился с жалобами по поводу слабости и кашля с мокротой в здравпункт. При ФЛГ были выявлены изменения в верхней доле правого лёгкого. Отправлен на дообследование в районный диспансер, где по результатам дообследования был установлен диагноз «инфильтративный туберкулез верхней доли правого лёгкого в фазе распада МБТ (+)». В течение 3 месяцев лечился по 1 РХТ: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. В результате лечения достигнута положительная динамика в виде стойкого абацилирования, рассасывания инфильтративных изменений в верхней доле правого лёгкого, закрытия полости распада. Переведён на фазу продолжения по РХТ 1 Рифампицином и Изониазидом в условиях противотуберкулёзного диспансера. По данным диспансера лечение не соблюдал, препараты принимал беспорядочно, на обследования не являлся, работал по профессии.

Настоящий статус. Общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания (рост - 181 кг, вес - 60 кг). Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышцы, суставы, костная система не изменены. Отёков нет. Температура тела - 37,0°С. Грудная клетка конической формы, правая её половина отстаёт при дыхании. Над правым верхним лёгочным полем определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации в области укорочения выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД в покое - 20 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над лёгочной артерией. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 107 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Обследование органов пищеварения, мочеполовой и нервной системы патологии не выявило. Температура тела у больного нормальная.

Лабораторные и инструментальные исследования.

В общем анализе крови: гемоглобин – 138 г/л; эритроциты - 4,0×1012/л; лейкоциты - 11×109/л, лимфоциты - 7% эозинофилы - 2% СОЭ - 50 мм/час.

Мокрота слизисто-гнойная, эритроциты, методом ЛЮМ-микроскопии выявлены КУМ 3+.

Моча соломенно-жёлтого цвета, удельный вес - 1015, белка нет, глюкозы нет, в осадке - 1-2 лейкоцита в поле зрения. На ЭКГ: синусовая тахикардия - 102 в минуту, вертикальное положение ЭОС, Р-pulmonale во II, III, aVF. Рентгеновское исследование. Лёгочный рисунок обогащён и деформирован. В правом верхнем лёгочном поле определяется кольцевидное просветление неправильной формы со стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг просветления местами сливающиеся в фокусы. От просветления к корню лёгкого прослеживается отводящая дорожка. Правый корень подтянут кверху. Отмечаются плевроапикальные наложения справа. Слева в нижней доле группа мягких очаговых теней.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Обоснуйте осложнения основного заболевания.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Назначьте схему лечения с учётом осложнений заболевания.

Ответ:

Диагноз: Фиброзно- кавернозный туберкулез, S1 правого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения с диссеминацией в нижние доли левого легкого. МБТ+/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ1. ДН1. Кровохарканье. ЛСН1.

Осложнение: наджелудочковая тахикардия. Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести. Дефицит массы тела.

На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, R-картины, микроскопии, ОАК, ЭКГ.
Кровохарканье - наличие прожилок крови в мокроте и наличия эритроцитов в мокроте при общем анализе.

Дыхательная недостаточность - появление одышки при расширении обычной физической нагрузки.

ЛСН- на основании косвенных симптомов: акцента II на лёгочной артерии, изменений на ЭКГ Р-pulmonale во II, III, aVF.

Дефицит массы тела на основание индекса массы тела 18,3.

Доп.осбледование:
1. БхАК: весь профиль, сыв.Fe, ОЖСС, ур.В12 и ФК.
2. Коагулограмма
3. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С.
4. Иммунодиагностика.
5. Посев и определение ЛЧ.
6. МГМ: ПЦР-ДНК МБТ.
7. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
8. Фибронхоскопия с возможной биопсией патологического очага и гистологической верификацией.
9. УЗИ ОБП, почек и офтальмоскопия для выявления вторичных поражений.
10. ЭхоКГ.
Комплексное лечение, включающее в себя лечебно-охранительный режим, противотуберкулёзную химиотерапию, патогенетическую и симптоматическая терапию. Схема противотуберкулёзных препаратов должны включать не менее 6 препаратов, включая препараты основного ряда (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол) и препараты резервного ряда (Канамицин, Офлоксацин) в адекватной дозировке согласно весу больного. Данная схема обусловлена наличием высокого риска наличия лекарственной устойчивости возбудителя. Гемостатическая терапия: дицинон 12,5% 4,0 4р/д, транексамовая к-та 250 мг 2-3 р/д в/в ИЛИ АКК 5% 100 мл в/в., лечение ЛСН: нитраты, диуретики, АК (верапамил 240- 480 мг/сут), ИАПФ; купирование аритмии (амиодарон 300 мг в/в кап., Б-бл), оксигенотерапия, высокобелковое питание.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 22

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ю. 28 лет заболел остро с подъёма температуры тела до 38°С. Жалуется на боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со скудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, слабость, потливость. В течение двух месяцев отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, покашливание. При обследовании в стационарных условиях кожные покровы обычной окраски и влажности.

Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого лёгкого выслушиваются влажные хрипы.

Перкуторно: притупление лёгочного звука в области нижней доли правого лёгкого.

Рентгенологически определяется затемнение в нижней доле правого лёгкого с нечёткими контурами, негомогенное, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления. В окружающей лёгочной ткани имеются множественные очаги бронхогенного обсеменения.

Туберкулиновая проба: реакция Манту с 2 ТЕ – папула 9 мм. Методом люминесцентной микроскопии КУМ в мокроте не найдены.

Больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия: слева – бронхи в норме, справа – в просвете нижнедолевого бронха отделяемое слизисто-гнойного характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно гиперемирована. В промывных водах бронхов методом посева обнаружены МБТ.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Обоснуйте факт бактериовыделения в данном случае.

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

Ответ:

Диагноз: Инфильтративный туберкулез легких, нижние отделы правого легкого, в фазе распада и обсеменения. МБТ-/+ (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН1.
На основании жалоб, анамнеза, иммунодиагностики (+ реакция), R- картины, фибронхоскопии с посевом БАЛЖ, где обнаружен рост МБТ.
Периферический рак легкого, внебольничная пневмония, эозинофильная пневмония, грибковые и паразитарные пневмонии.
Больной является бактериовыделителем, так как в посевах промывных вод бронхов выявлен рост колоний МБТ. Именно культуральный метод является наиболее достоверным, так как позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом материале нескольких десятков микробных тел. Для сравнения: микроскопия по Цилю- Нильсену даёт положительный результат при наличии 5-10 тыс. микробных тел в 1 мл, люминисцентная микроскопия- 1000 микробных тел.
Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. Высокобелковая диета. До получения результатов устойчивости МБТ к препаратам назначается комбинация из четырёх препаратов первого ряда: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. Затем схема корректируется согласно устойчивости МБТ. Патогенетическая и симптоматическая терапия.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 23

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ш. 33 лет при поступлении в стационар жаловался на повышение температуры тела до 38,5°С, резкую слабость, потливость в ночное время, отсутствие аппетита, снижение веса на 10 кг, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при небольшой физической нагрузке. Ранее туберкулёзом не болел. Контакты с туберкулёзными больными имел в местах лишения свободы. После освобождения в течение года отмечал нарастание слабости, стал терять в весе. При осмотре состояние тяжёлое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные.

Перкуторно: притупление лёгочного звука над правыми отделами грудной клетки.

Аускультативно: справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы.

Рентгено-томографически: в правом лёгком определяется субтотальная инфильтрация лёгочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и S2, множество средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому легкому, очаги и фокусы отсева в S1,2 левого лёгкого. В мокроте методом микроскопии обнаружены КУМ в большом количестве.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания?

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

Ответ:

Диагноз: Казеозная пневмония правого легкого, фаза распада и обсеменения (фокусы отсева в S1-2 левого легкого). МБТ+/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН1. ИТШ.

Осложнение: дефицит массы тела.

На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, R-картины, микроскопии мокроты.
Крупозная пневмония, рак легкого, абсцесс легкого, инфаркт легкого, бронхоэктатическая болезнь, пневмофиброз.
Поражение доли легкого или целого легкого. Смещение органов средостения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков, высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне, что обусловлено апневматозом и гиповентиляцией. Рентгенологический признак- наличие множественных деструкций легочной ткани или больших и гигантских каверно (более 4см в диаметре), а также наличие очагов бронхогенного обсеменения в нижних отделах на стороне поражения и в другом легком.
Больному назначается свободный двигательный режим, высокобелковая диета. В связи с пребыванием больного в местах лишения свободы, можно предполагать у него множественную лекарственную устойчивость МБТ. До получения результатов устойчивости МБТ назначается комбинация из шести препаратов: четырёх препаратов первого ряда (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол), а также по одному препарату из группы аминогликозидов и фторхинолонов. Затем схема корректируется согласно устойчивости МБТ. Патогенетическая и симптоматическая терапия.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 24

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 34 лет заболел остро с подъёма температуры тела до 37,5°С. Жалуется на потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел на 4 кг. Контакт с больными туберкулёзом имел в местах лишения свободы. Освободился 3 месяца назад. Перкуторно: незначительное притупление лёгочного звука в верхних отделах. Аускультативно: в верхних отделах – дыхание жёсткое, в нижних отделах – ослабленное везикулярное. Микроскопически в мокроте - КУМ+++.

Рентгенологически: во всех лёгочных полях определяются очаговые тени размером 5-7 мм в диаметре с размытыми контурами, в верхних отделах очаги имеют тенденцию к слиянию и распаду. В крови обнаружены маркеры гепатита С.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Сформулируйте прогноз.

Ответ:

Диагноз: Диссеминированный туберкулез легких, подострый? Фаза инфильтрации и распада. МБТ+/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0 (или 4А так как был контакт). ОТИ? (недостаточно данных).

Сопутствующее: гепатит С.

На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, R- картины, микроскопии мокроты
Больному назначается свободный двигательный режим, высоко- белковая диета. В связи с пребыванием больного в местах лишения свободы, можно предполагать у него множественную лекарственную устойчивость МБТ. До получения результатов устойчивости МБТ назначается комбинация из шести препаратов ex jvantibus: четырёх препаратов первого ряда (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол), а также по одному препарату из группы аминогликозидов и фторхинолонов. Затем схема корректируется согласно устойчивости МБТ. Патогенетическая и симптоматическая терапия.
ДЗСТ (альвеолиты, саркоидоз, канцероматоз, пневмокониозы), септическая пневмония.
Неблагоприятный. У больного можно предполагать множественную лекарственную устойчивость МБТ в связи с пребыванием в местах лишения свободы. В крови обнаружены маркеры гепатита С. Так как большинство противотуберкулёзных препаратов гепатотоксичны, у данного больного может развиться лекарственный гепатит. Из-за МЛУ и гепатита С не удастся, скорее всего, подобрать эффективную схему терапии. При увеличении трансаминаз более, чем в 5 раз, придётся отменять препараты. На этом фоне сроки лечения будут удлиняться, процесс может трансформироваться в хронический диссеминированный либо фиброзно-кавернозный туберкулёз.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 25

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних 6 месяцев беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К врачу не обращался, так как перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в лёгких.

Рентгенографически – в правом лёгком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечёткие. В окружающей ткани лёгкого – очаговые тени малой интенсивности.

В общем анализе крови: лейкоциты - 11,0×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 19%, моноциты - 11%, СОЭ – 18 мм/час.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм, проба с АТР – 10 мм. В связи с возникшим лёгочным кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено.

Вопросы:

1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае.

2. Поставьте диагноз.

3. Дайте обоснование диагноза.

4. Объясните малую выраженность клинической симптоматики.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного и обоснуйте их.

Ответ:

Пневмония, периферический рак легкого, туберкулез легкого.
Диагноз: Инфильтративный туберкулез легких, S1 правого легкого, фаза распада обсеменения. МБТ0/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). Кровотечение.

Сопутствующее: Сахарный диабет.

На основании жалоб, анамнеза, R- картины, ОАК, иммунодиагностики (+реакция).
Клинические проявления ТВ зависят от компенсации СД. При компенсированном СД клиника будет лабильная, при декомпенсированном- острая. Тяжелее проходит СД 1 типа, нежели 2 типа.
Лечение в стационаре по 1 режиму химиотерапии, поскольку пациент ранее не болел туберкулёзом с коррекцией после получения данных тестов лекарственной чувствительности МБТ.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 26

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина Ф. 34 лет, грузчик, при госпитализации в пульмонологическое отделение предъявляет жалобы на слабость, похудание в течение последнего месяца, одышку, боли в грудной клетке.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, температура 37,6 °С, справа отмечается сглаживание межрёберных промежутков, там же резко снижено голосовое дрожание и значительно укорочен перкуторный звук от 5 ребра по лопаточной и подмышечным линиям. Дыхание в верхних отделах правого лёгкого несколько ослаблено, в нижних - не проводится. Слева по всем легочным полям – везикулярное. Пульс ритмичный, 82 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, тоны ясные, шумов нет.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: лейкоциты - 9,9×10⁹/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 76%; лимфоциты - 15%; моноциты - 5%; СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ промывных вод бронхов: лейкоциты - 2-3 в поле зрения, единичные альвеолярные и эпителиальные клетки. Промывные воды бронхов (3 анализа) на микобактерии туберкулёза методом микроскопии – КУМ отриц., ПЦР на МБТ – отриц. Посев промывных вод бронхов на неспецифическую микрофлору – роста патогенной микрофлоры нет.

Общий анализ мочи: норма.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа ниже V ребра до диафрагмы определяется интенсивное гомогенное затемнение с чёткой косой верхней границей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

Ответ:

Диагноз: Туберкулезный экссудативный правосторонний плеврит, МБТ-/- (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ-. Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН1.
На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, R- картины, ОАК, микроскопии, посева и ПЦР- диагностики БАЛЖ.
Доп. обследование:
1. ОАК: анемический профиль.
2. БхАК: острофазовые белки и все остальные показатели.
3. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С.
4. Иммунодиагностика.
5. Микроскопия, посев и определение ЛЧ мокроты.
6. МГМ: ПЦР-ДНК МБТ в крови.
7. Прицельная биопсия плеврального экссудата с диагностикой на АДА, соотношения концентрации белка и ЛДГ плевральной жидкости и сыворотки крови, проба Ривальта, клеточный состав.
8. Прицельная биопсия с гистологической верификации плевры.
9. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
10. УЗИ ОГК.
11. УЗИ ОБП, почек для выявления вторичной патологии.
Плевральные выпоты при ССЗ (СН, пороки сердца), ТЭЛА, при паразитарных и грибковых заболеваниях, травматические плевриты, мезотелиома плевры, плевриты при онкологии легких, инфильтративный и очаговый ТВ с перифокальным плевритом.
Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД. Высокобелковая диета. Щадящий режим. При увеличении объема плеврального экссудата- дренирование. Лечение ex jvantibus не менее 6 ПТП: 1 ряда- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, 2 ряда- аминогликозиды, фторхинолоны. При получении результатов ЛЧ коррекция терапии. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Оксигенотерапия. Возможно введение препаратов внутриплеврально (изноиазид).

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 27

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 16 лет жалуется участковому врачу-педиатру на повышение температуры тела до 39 °С по вечерам, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 50 мл в сутки без запаха, общую слабость, снижение веса на 10 кг за последние 4 месяца, одышку при умеренной физической нагрузке, ночную потливость.

Анамнез заболевания: ухудшение самочувствия отмечает в течение 4 месяцев. В начале температура поднималась до субфебрильных цифр, появились слабость, небольшое покашливание. Лечилась домашними средствами. 2 недели назад состояние резко ухудшилось: температура достигла 39 °С, стали беспокоить проливные ночные поты, резкая слабость, усилился кашель, появилось кровохарканье. Была доставлена службой скорой медицинской помощи в стационар детской больницы. При обследовании найдены изменения в лёгких. Проводилось лечение по поводу пневмонии. Эффекта не достигнуто.

Анамнез жизни: в детстве росла и развивалась нормально. Образование неполное среднее. Не учится и не работает. Живёт с родителями в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Сведений о контакте с инфекционными больными нет. В течение 2 лет употребляет наркотики внутривенно. Флюорографически обследовалась 1 год назад, патологии не было выявлено. Реакция на туберкулиновую пробу Манту положительная нормергическая с 7-летнего возраста до 14 лет, проба с АТР в 15 лет – отр., в тубдиспансере не наблюдалась.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Рост – 170 см, вес – 50 кг. Умеренно увеличены периферические лимфоузлы почти во всех группах, плотноэластические, слегка болезненные, не спаянные между собой. Левая половина грудной клетки отстаёт в дыхании. Перкуторный звук укорочен над левым лёгким сзади и спереди от верхушки до IV ребра. При аускультации прослушивается ослабленное бронхиальное дыхание, влажные разнокалиберные хрипы в значительном количестве. Границы сердца в пределах нормы, частота сердечных сокращений – 96 в минуту, имеется акцент II тона над лёгочной артерией. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из-под рёберного края.

Общий анализ крови: гемоглобин – 60 г/л, лейкоциты – 10×10⁹/л, эозинофилы – 4%, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 12%, моноциты – 10%, СОЭ – 60 мм/ч.

Анализ мочи – без особенностей.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – отрицательная, на пробу с АТР – также.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в верхней доле левого лёгкого определяется обширное затемнение высокой интенсивности, негомогенное, с множественными участками просветления различных размеров с нечёткими контурами. В нижележащих отделах лёгочной ткани – множественные очаговые тени разных размеров с нечёткими контурами. Корни лёгких увеличены, деформированы, имеют нечёткие контуры.

УЗИ органов брюшной полости: признаки увеличения мезентериальных лимфоузлов.

Вопросы:

1. Поставьте предполагаемый диагноз.

2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Составьте план дальнейшего обследования подростка.

4. Чем можно объяснить отрицательные реакции на пробу Манту и пробу с АТР?

5. Каковы особенности бактериовыделения при сочетании данных двух заболеваний?

Ответ:

Диагноз: Генерализованный туберкулез: казеозная пневмония левого легкого в фазе распада и обсеменения, туберкулез ВГЛУ, периферических лимфоузлов, мезентериальных лимфоузлов, печени. МБТ0/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? ГДН0. ОТИ1. ДН2. ИТШ. Кровохарканье.

Сопутствующее: ВИЧ- инфекция без АРВТ, стадия вторичных инфекционных заболевания, прогрессирование.

Осложнения: хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени тяжести.

На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, R- картины, ОАК, иммунодиагностики (отрицательная анергия).
Доп.обследование:
1. БхАК: весь профиль, сыв.Fe, ОЖСС, ур.В12 и ФК.
2. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С.
3. Иммунограмма.
4. Общий анализ мокроты: возможно обилие МБТ (в первые 1-2 нед могут не обнаруживаться), эластические волокна.
5. Микроскопия и посев мокроты с определением ЛЧ.
6. МГМ: ПЦР- ДНК МБТ.
7. КТ ОГК, ОБП в прямой и боковой проекциях.
8. Биопсийный материал из пораженных участков на гистологическую верикацию, микроскопию, посев и МГМ.
9. Консультация инфекциониста, нарколога, фтизиатра.
Иммуносупрессия и иммунодефицит из- за ВИЧ- инфекции.
При казеозной пневмонии возможно массивное бактериовыделение, но в первые 1-2 нед МБТ могут не обнаруживаться.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 28

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с ребёнком 3 лет 10 месяцев. Мать жалуется на субфебрильную температуру, плохой аппетит, сухой кашель у ребёнка. Эпидемиологический анамнез: дедушка ребёнка болен фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, МБТ (+). Со слов матери, дедушка проживал по другому адресу, но с ребёнком общался.

Анамнез жизни: родился в срок, вес – 3100 гр. Вакцинация БЦЖ в родильном доме. Ребёнок часто болеет простудными заболеваниями, месяц назад перенёс ветряную оспу.

Анамнез заболевания: заболел более месяца назад, повысилась температура до 37,8 °С, сохранялась в течение 3 дней, затем периодически повышалась в вечернее время, в этот период стали отмечать сниженный аппетит, вялость, сонливость, появился сухой коклюшеподобный кашель.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Тургор тканей снижен. Поствакцинальный кожный знак от БЦЖ – рубчик 3 мм. Пальпируются периферические лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные) размером до 0,6-0,8 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью и между собой. При физикальном обследовании в лёгких: справа паравертебрально укорочение перкуторного звука, здесь же дыхание жёсткое.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,0×10¹²/л, гемоглобин – 123 г/л, лейкоциты – 7,8×10⁹/л, эозинофилы – 1%; палочкоядерные – 1%; сегментоядерные – 32%; лимфоциты – 63%; моноциты – 4%. СОЭ – 12 мм/час.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 1 год – отрицательная; 2 года – отрицательная; 3 года – папула 10 мм.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в лёгких очаговых и инфильтративных изменений не определяется, правый корень расширен, границы нечёткие, левый корень структурен, лёгочный рисунок обогащён в прикорневой зоне справа.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Представьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний при этой

патологии.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Укажите ошибки в наблюдении за ребёнком. Какова дальнейшая тактика ведения

больного?

Ответ:

Диагноз: Туберкулез ВГЛУ бронхопульмональных групп справа, фаза инфильтрации. МБТ 0/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Первичный. ГДН4А. ОТИ1.
На основании жалоб, анамнеза, R- картины, данных осмотра, динамики пр.Манту (в 3г + реакция- вираж).
Неспецифическая гиперплазия ВГЛУ (при кори, коклюше, вирусных инфекциях), опухоли и кисты вилочковой железы, дермоидные кисты (тератомы), саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз, невринома, опухоль пищевода, бронхогенная киста.
Доп.обследование:
1. БхАК: весь профиль.
2. ОАМ.
3. Общий анализ мокроты, микроскопия, посев и определение ЛЧ.
4. Иммунодиагностика- ДСТ.
5. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
6. Прицельная биопсия ВГЛУ с микроскопией, посевом, ПЦР- диагностикой и определением ЛЧ.
7. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С.
8. УЗИ ОБП, почек для выявления вторичной патологии.
9. Промывные воды желудка/ носоглоточная слизь на микроскопию, посев, ПЦР- диагностику.
Так как ребенок контактный- наблюдение в ГДН4А. Впервые положительная проба Манту после отрицательных указывает на первичное инфицирование МБТ. Однако не соблюдён порядок оказания медицинской противотуберкулёзной помощи: ребёнок не обследован на туберкулёз (не проведён клинический минимум обследования), не направлен на консультацию к врачу-фтизиатру. По контакту с больным туберкулёзом не состоял на диспансерном учёте у врача-фтизиатра. Дальнейшая тактика: консультация врача-фтизиатра, взятие на диспансерный учёт в 1 группу (больные с активным туберкулёзом), госпитализация в специализированную больницу (оказание специализированной медицинской помощи), назначение химиотерапии (комбинированная - 4 препарата, длительное - не менее 9 месяцев). После эффективного курса лечения наблюдение ребенка в ГДН6Б.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 29

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная, 21 год, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшилось состояние, повышалась температура до 37,5°С, появилась слабость, ночная потливость, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли при дыхании слева. ФГ не проходила около 2 лет. Отец 5 лет назад болел туберкулезом легких без бактериовыделения, снят с диспансерного учета 3 года назад. Перкуторно по заднебоковой поверхности слева от верхушки до средней трети лопатки укорочение перкуторного звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы.

В гемограмме: Le - 8,0 х 10⁹/л, э - 2%, п - 27%, с - 51%, л - 8%, м - 12%, СОЭ - 34 мм/ч.

В анализе мокроты методом ПЦР выявлена ДНК к МБТ, бактериоскопически в мокроте – КУМ 2+. Взят посев мокроты на МБТ.

Реакция Манту – п 22 мм.

Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – п 14 мм

Рентгенологически: в С1-2 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка определяется неоднородная очагово-фокусная инфильтрация с участком просветления.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Иммунодиагностика туберкулеза: методы, задачи и тактика массовой и индивидуальной иммунодиагностики. Оцените показатели иммунологических проб и дайте заключение.

3. Обоснуйте поставленный вами диагноз

4. Проведите дифференциальную диагностику с тремя наиболее вероятными заболеваниями.

5. Какие профилактические мероприятия должны быть проведены в очаге туберкулезной инфекции.

Ответ:

Диагноз: Инфильтративный туберкулез легких, S1-2 левого легкого, фаза распада. МБТ+/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ+. Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных).
.
На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, ФР развития ТВ (ФГ нет 2 года), ОАК, R-картины, общего анализа мкороты с микроскопией, посевом и ПЦР- диагностикой, результаты иммунодиагностики (пр.Манту- гиперергия, ДСТ- + реакция).
Внебольничная пневмония, периферический рак легкого, эозинофильный инфильтрат.

Внебольничная пневмония: Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмечается наличие простудного фактора, появляется насморк, ларингит, трахеобронхит. Температура повышается до 39С, изредка выше. Физикальные данные более выраженные и яркие. В АОК лейкоцитоз более 10х109/л. В мокроте КУМ не обнаруживаются. Рентгенологически пневмония локализуется обычно в базальных сегментах нижней доли, в прикорневой зоне, чаще более гомогенная тень. Хороший эффект на проводимую антибактериальную терапию. Через 2 недели инфильтрация на рентген-контроле рассасывается.

Центральный рак легкого: встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, в анамнезе длительный стаж курения, начало заболевания постепенное, выраженные симптомы интоксикации, рентгенологически прикорневое расположение инфильтрата, расширение корня легкого, ателектатические изменения; в анамнезе рецидивирующие пневмонии одной локализации. В мокроте при многократном исследовании можно обнаружить атипичные клетки. При проведении ФБС обнаруживается опухоль, что и подтверждает диагноз.

Эозинофильный инфильтрат: Связь с аллергизирующим фактором (инвазия паразитов, пыль и др.) Клиника не выражена. В ОАК эозинофилия от 10-15 до 30-50% и выше. В мокроте КУМ не обнаруживаются. Рентгенологически гомогенные затенения разной формы. Быстрое, в течение нескольких дней, рассасывание инфильтрата, или перемена положения, с восстановлением нормального легочного рисунка, не распадается, не оставляет кальцинатов и рубцов.

Изоляция и госпитализация больной в стационар, заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации, выявление и обследование контактных лиц, химиопрофилактика/превентивное лечение среди контактных, взятие на ГДН4А- длительность до периода полного излечения больного+1 год после него.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 30

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная Г., 65 лет, поступила в диагностическое отделение туберкулезного диспансера с жалобами на сухой кашель, боли в грудной клетке и в правом подреберье, субфебрильную температуру в течение 3-4 недель.

Заболела остро, с повышением температуры до 39°С, болью в суставах и появлением синюшно-багровых пятен на голенях. Обследовалась у терапевта по месту жительства в течение одного месяца. При рентгенологическом обследовании обнаружено двустороннее симметричное увеличение лимфоузлов бронхопульмональных групп неясной этиологии. Для дообследования больная была направлена в стационар.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса. Гипертоническая болезнь 2ст, II стадии, риск 3.

При поступлении: бледная, повышенного питания, на передней поверхности голеней узловая эритема. В легких выслушивалось везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При осмотре органов брюшной полости определялось увеличение печени (на 1 см).

Предыдущая ФГ 1 год назад – изменений не выявлено

ОАК: лейкоциты - 13,5x10⁹/л, СОЭ -42 мм/ч,

Биохимический анализ крови: СРП + +

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - гиперемия 5 мм.

Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) - уколочная реакция.

При биопсии кожи в области узловатой эритемы – неспецифический васкулит.

В анализах мокроты люминисцентным методом №3 - КУМ не обнаружены.

В анализах мокроты №5 - атипичные клетки не обнаружены.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Оцените показатели иммунодиагностики и дайте заключение

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза

4. Проведите дифференциальную диагностику среди двух наиболее вероятных заболеваний.

5. Патогенез данной клинической формы

Ответ:

Диагноз: Аденопатия ВГЛУ бронхопульмональных групп, двусторонняя. Этиология туберкулезная, неспецифическая (саркоидоз)?

Сопутствующее: ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса. Гипертоническая болезнь 2ст, II стадии, риск 3.

Проба Манту- сомнительная, ДСТ- отрицательная реакция.
Доп.обследование:
1. ОАМ.
2. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С.
3. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
4. Фиброброхноскопия с возможной биопсией патологического очага и гистологической верификацией, БАЛЖ с микроскопией, посевом, ПЦР- диагностикой и определением ЛЧ.
5. Медиастиноскопия с прицельной биопсией ВГЛУ с последующей гистологической верификацией, микроскопией, посевом, ПЦР- диагностикой.
6. ЭКГ, ЭхоКГ- контроль сопут.заболевания.
7. УЗИ ОБП, почек для выявления вторичной патологии.
Саркоидоз: в анамнезе вероятнее всего отсутствует контакт с больным туберкулезом, начало заболевания бессимптомное,подострое, реже острое; интоксикация маловыражена, из бронхолегочных проявлений может быть сухой кашель, исследование мокроты на МБТ – КУМ не выявлены, ПЦР мокроты на МБТ – ДНК МБТ не обнаружена, проба с АТР – отрицательная.

Туберкулез: в анамнезе возможен контакт с больным туберкулезом или перенесенный туберкулез, начало заболевания подострое, присутствуют симптомы интоксикации, из бронхолегочных проявлений может быть сухой кашель, исследование мокроты на МБТ – КУМ не выявлены, ПЦР мокроты – обнаружена ДНК МБТ, проба с АТР – положительная.

Прогрессирование в ВГЛУ очагов Гона после первичного ТВ в детском и подростковом возрасте. Экзогенное инфицирование (повторная реинфекция) при контакте с больным ТВ. В старческом возрасте идет физиологическое снижение иммунитета, заболевание походит на первичное инфицирование, поэтому страдает лимфатическая система.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 31

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная, 22 года, жительница села. 1,5 месяца назад отмечалось повышение температуры тела до 39,9°С, увеличение л/узлов области шеи справа. Получала антибактериальное лечение без эффекта. Оперирована, взят материал на гистологическое исследование.

Гистологический препарат - в шейном л/узле справа тотальный творожистый некроз с эпителиоидно-клеточной реакцией с формированием гранулем с гигантскими клетками.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание достаточно, вес 58 кг. Костно-суставная и мышечная системы сформированы правильно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Другие лимфатические узлы единичные, мелкие, безболезненные. Грудная клетка правильной формы, эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Менингеальных знаков нет.

Status localis: в задней области шеи справа имеется послеоперационный рубец в стадии эпителизации, инфильтрации мягких тканей нет. Другие группы л/узлов не увеличены.

OAK: Нв- 124г/л; Le - 4,6х10⁹/л, с-61%; л - 35%; м - 4%; СОЭ-20 мм/ч

ОАМ: белок - следы; Le 8-10 в п/з; Эр. 1-2 в п/з; бактерии отр.

Кровь на RW, HbsAg, ВИЧ, ВГС - отриц.

Рентгенологическое обследование: патологических теней в легочной ткани нет, корни структурны, синусы свободны.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите гистологические признаки туберкулезного процесса.

3. Проведите дифференциальную диагностику с двумя наиболее вероятными заболеваниями.

4. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести

5. Обоснуйте ОТИ

Ответ:

Туберкулез периферических лимфоузлов, шейные справа, инфильтративная форма. МБТ 0/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных).
Творожистый некроз, гигантские эпителиоидные клетки Пирогова- Лангхасна, иммунокомпетентные клетки в очаге поражения.
Неспецифическая аденопатия (метастазы опухолей, при вирусных, бактериальных инфекциях, заболевания соед.ткани, лимфогранулематоз).

Неспецифический лимфаденит – начало заболевания острое, в анамнезе – перенесенное инфекционное заболевание, лимфоузлы увеличены до 2,0 см резко болезненные, склонные к абсцедированию, воспаление стихает после вскрытия, рана рубцуется быстро, в ОАК – лейкоцитоз и повышенная СОЭ, рентгенологически отсутствует отложение солей кальция, при назначении антибактериальной терапии наблюдается положи-тельная динамика, в гистологическом материале – гиперпластическая реакция.

Лимфогранулематоз – лимфоузлы увеличены, наклонность к образованию конгломератов, плотность лимфоузлов деревянистая, отсутствует тенденция к абсцедированию, в ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево, прогрессирующая лимфопения, анемия, повышенная СОЭ, рентгенологически при обзорной рентгенографии ОГК – расширение тени средостения (симптом трубы), в гистологическом материале – клетки Березовского-Штернберга.

При туберкулезе периферических лимфоузлов - лимфоузлы увеличены с умеренным периаденитом, плотно-эластической консистенции, спаянные с окружающими тканями, тенденция к образованию конгломератов, абсцедированию, формированию свищей, рана после вскрытия рубцуется медленно с формированием грубых втянутых рубцов, рентгенологически – отложение солей кальция, в гистологическом материале – туберкулезная гранулема.

Доп.обследование:
1. БхАК
2. Иммунодиагностика.
3. Биопсия пораженных ЛУ с микроскопией, посевом, ПЦР- диагностикой и определением ЛЧ.
4. КТ ОГК в прямой и боковой поверхностях.
5. УЗИ ОБП, почек для выявления вторичных заболеваний.
ОТИ у данного пациента невозможно обосновать в связи с недостаточностью данных. Следует опросить пациента: условия жилья, с кем проживает (возраст, сопут.заболевания).

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 32

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная С, 28 лет. Из анамнеза заболевания: за день до поступления в стационар вечером отмечалось отхождение прожилок алой крови в мокроте отдельными плевками. Утром вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в торакальное отделение.

В анамнезе: мед. аборт 6 месяцев назад, за это время похудела на 12 кг, субфебрильная температура в течение 5 месяцев, в последние 4 недели подъёмы до фебрильных цифр.

ФГ не проходила 3 года.

При обследовании:

В OAK при поступлении: Эр - 3,3x10¹²/л, Нв - 100г/л, Le - 3,7x10⁹/л, б - 1%, э -1%, ю - 2%, п - 5%, с - 74%, л - 10%, м- 7%, СОЭ - 65 мм/час.

Биохимический анализ крови: общ белок - 59,1, альбумины - 43,2, мочевина- 2,2, тимол проба - 1,4, глюкоза - 4,8, серомукоид - 0,32, СРП ++++, АЛТ – 0,4, ACT - 0,3.

ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС 90-102 уд/мин, диффузные изменения миокарда, положение электрической оси сердца вертикальное.

Рентгенограмма грудной клетки: справа и слева в верхней доле определяется интенсивное негомогенное затемнение без четких контуров за счет очаговой сливного характера инфильтрации, на фоне которой не исключаются полости деструкции. Корни структурны, не расширены. Синусы свободные.

ФБС - трахея свободна проходима, слизистая не изменена. Карина острая, подвижная. В просвете бронхов справа следы алой крови. В ВДБ справа - небольших размеров сгусток. На момент осмотра кровотечения нет.

В мокроте КУМ3+.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

3. Какие медико-биологические факторы риска можно выделить у данной больной.

4. Сформулируйте план лечения больной.

5. Какие мероприятия необходимо провести в очаге туберкулезной инфекции

Ответ:

Диагноз: Казеозная пневмония, верхние доли обоих легких. МБТ+/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). Кровохарканье. ДН1. ИТШ.

Осложнение: хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

Доп.обследование:
1. Полный сбор анамнеза.
2. БхАК: весь профиль, сыв.Fe, ОЖСС, ур.В12, ФК.
3. ОАМ.
4. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, RW.
5. Иммунодиагностика.
6. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
7. Мокрота на микроскопию, посев, ПЦР- диагностику с определением ЛЧ.
8. УЗИ ОБП, почек для выявления вторичной патологии.
9. Фибробронхоскопия с гистологией патологического очага.
Аборт 6- месячной давности. Отсутствие ФГ в течении 3 лет.
Госпитализация в ПТД. Высокобелковая диета. Постельный режим. Лечение ex jvantibus не менее 6 ПТП: 1 ряда- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, 2 ряда- аминогликозиды, фторхинолоны. При получении результатов ЛЧ коррекция терапии. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Оксигенотерапия. Лечение АБ ШСД. Наблюдение до «эффективного завершения лечения» в ГДН1, далее 3 года в ГДН3 при больших остаточных изменениях, 1год при малых остаточных имзенениях.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 33

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной К. , 30 лет. Состоит на диспансерном учёте у фтизиатра в течение 2 лет с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулёз в/доли справа, МБТ+, МЛУ (изониазид, рифампицин, этамбутол). От оперативного лечения отказывается. Проживает в частном доме. В семье: жена, воспитатель детского сада, дети: 3 и 9 лет.

За последний месяц состояние больного ухудшилось: появилось повышение температуры тела до 38,5°С, кашель со значительным количеством слизисто-гнойной мокроты, пропал аппетит. В последующем на фоне сильного кашля внезапно появилась острая боль в груди справа, одышка, выраженная слабость. Машиной скорой помощи доставлен в противотуберкулезный стационар.

Объективно: состояние больного тяжелое, возбужден. Кожа бледная, холодный пот. Дыхание поверхностное. При аускультации справа под ключицей немногочисленные влажные и сухие хрипы. Слева дыхание не прослушивается. Частота дыханий 24 в/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 100 в/мин., АД - 90/70 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей.

Общий анализ крови при поступлении: Эр. - 3,2 х 10 ¹²/л, Нb - 98г/л, цв. п.-0.9, Le-12,0 х 10 ⁹/л, п- 12%, с- 72%., л- 11%, м-5%, С0Э-37мм/час.

В мокроте при микроскопии по Циль-Нильсену - КУМ обнаружены.

На обзорном снимке органов грудной клетки по всем лёгочным полям неоднородные разной величины слабоконтурированные очаги, сливающиеся в фокусы, множественные крупные полости распада. Левое лёгкое несколько поджато к корню. Тень средостения смещена вправо. На 5 сутки от момента госпитализации наступил летальный исход.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Назовите причины ухудшения состояния больного.

3. Какое неотложное осложнение развилось у больного, его лечение.

4. Перечислите объём профилактических мероприятий, сроки наблюдения очага после смерти больного

5. Какая группа диспансерного учета у данного больного

Ответ:

Диагноз: Казеозная пневмония, двусторонняя. МБТ+/0, МЛУ (рифампицин, изониазид, этамбутол). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН2Б. ОТИ1. ДН2. Спонтанный пневмоторакс.

Осложнение: анемия легкой степени тяжести.

Прогрессирование ФКТ. Отказ от оперативного лечения при наличии МЛУ МБТ и хронического деструктивного процесса.
Спонтанный пневмоторакс слева. Необходимо дренирование левой плевральной полости.
Заключительная дезинфекция в течении суток после подачи заявки. Наблюдение сожителей в ГДН4А 2р/год: взрослые в течении 2 лет, дети- 5 лет. Им д.б. проведен клинико- диагностический минимум, химиопрофилактика.
ГДН2Б.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 34

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Пациентка 19 лет, наблюдалась в IV группе ДУ по семейному контакту с бактериовыделителем с МЛУ (множественная лекарственная устойчивость) МБТ в течение 3 лет. Адекватного превентивного лечения не получала.

Жалобы на периодическую тяжесть в поясничной области справа. Объективно: пониженного питания, мышечный тургор снижен. Пальпируются шейные и подмышечные лимфоузлы с обеих сторон от 0,5 до 1,0 см. В легких – дыхание везикулярное. Сердце – тоны приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом сотрясения почечной области положительный справа.

При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки патологии не выявлено. В мочевом осадке на протяжении последнего года регулярно определяется лейкоцитурия, преходящая микрогематурия, сохраняющие на фоне уросептиков, роста бакфлоры нет.

ОАК: СОЭ – 35 мм/час, Le – 8,4х10⁹/л.

Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 12 мм. Проба АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – папула 15 мм.

ВОПРОСЫ:

1. О развитии какой локализации туберкулеза идет речь?

2. Составьте план обследования.

3. Назовите возможные причины развития этой внелегочной формы туберкулеза.

4. По какой группе ДУ следует наблюдать пациентку при установлении диагноза урологического туберкулеза.

5. Оцените характер иммунологических проб.

Ответ:

Диагноз: Генерализованный туберкулез?: Туберкулез правой почки, периферических лимфоузлов (шейные, подмышечные)? МБТ0/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных).
Обследование:
1. ОАК
2. БхАК: весь профиль, сыв.Fe, ОЖСС, ур.В12, ФК, электролиты.
3. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, RW.
4. Моча на микроскопию, посев, ПЦР- диагностику с определением ЛЧ.
5. УЗИ и КТ ОБП, почек.
6. R- кнтрастные методы- экскреторная урография.
7. Возможна биопсия патологического очага (мочевыделительной системы и ЛУ) с гистологической верификацией, микроскопией, посевом, ПЦР- диагностикой и определением ЛЧ.
8. Проба Коха с 20ТЕ.
Контакт с больным ТВ (бактериовыделитель) с непроведенной должной химиопрофилактикой.
ГДН1.
Проба Манту- + реакция, ДСТ- гиперергия.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 35

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Пациент 24 лет, городской житель, студент гуманитарного ВУЗа, женат, обратился к врачу с жалобами на боль и отечность голеностопных суставов без явной причины. После обследования у ревматолога был установлен диагноз ревматоидного артрита, подобрана базовая терапия в виде преднизолона, доза которого повышалась до достижения стойкого клинического эффекта и составила 60 мг/сут, которую больно получал в течение полугода. Внезапно повысилась температура тела до 39°С, появилась одышка при незначительной физической нагрузке.

Общее состояние средней тяжести, положение в постели активное, отеки на ногах до колен, одышка смешанная, ЧДД 26 вмин, вены шеи набухшие. В легких дыхание жесткое, единичные влажные продуктивные хрипы. Тоны сердца резко приглушены, тахикардия, ЧСС 110 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см. При рентгенологическом обследовании ОГК выявлена мелкоочаговая диссеминация по всем легочным полям, двусторонний гидроторакс, тень сердца расширена в поперечнике, имеет трапециевидную форму. На ЭКГ – снижение вольтажа зубца R во всех отведениях. В мокроте КУМ не обнаружены. Проба с АТР отрицательная. ОАК: СОЭ 60 мм/ч, Le 12×10⁹/л. Плевральная пункция – плотность 1,018, белок 32 г/л, лимфоцитарный цитоз, КУМ отр. Пункция перикарда – плотность 1,020, белок 35 г/л, лимфоцитарный цитоз, КУМ отр. АДА экссудата 45 ед/л.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите причину развития диссеминированного процесса в легких.

3. Методы выявления МБТ в диагностическом материале.

4. Объясните анергические иммунологические реакции в данном случае.

5. Назначьте химиотерапию.

Ответ:

Диагноз: Генерализованный туберкулез: Диссеминированный туберкулез легких. МБТ -/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Двусторонний туберкулезный экссудативный плеврит. МБТ -/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Туберкулезный экссудативный перикардит. МБТ-/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН2. ЛСН1.
Кортикостероидная иммуносупрессия, длительность?
Микроскопия по Цилю- Нильсену, люминисцентная микроскопия, посев на тв.пит.ср.- яичные- Левешнтейна- Йенсена, Финна2, Огавы, Попеску, «Новая», мясо- пептонный жидкий бульон Школьниковой, автоматизированный рост учета BACTEK, МГМ- ПЦР диагностика, обязательно с определением ЛЧ.
Отрицательная анергия в следствие иммуносупрессии на фоне приема ГКС+ острое прогрессирование ТВ- го процесса.
Лечение ex jvantibus не менее 6 ПТП: 1 ряда- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, 2 ряда- аминогликозиды, фторхинолоны. При получении результатов ЛЧ коррекция терапии. Дренирование плевральной полости, возможно использование ПТП внутриплеврально (изонизадид).

Так как не было контакта с больным ТВ (бактериовыделителем), то риск ЛУ низкий, можно назначить 3 режим ХТ до получения результатов ЛЧ.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 36

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Мужчина, 30 лет, не работающий, прибывший из МЛС, где перенес инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, лечился в течение 3 лет. Отмечает неоднократные травмы спины в прошлом. При осмотре у фтизиатра жалуется на редкий сухой кашель, который связывает с курением, постоянную боль в спине между лопатками, больше к вечеру, ночью, которая постепенно нарастает в течение последнего года. Со стороны внутренних органов аускультативно и перкуторно патологии не выявлено. При пальпации по остистым отросткам грудного отдела позвоночника определяется болезненность.

Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л - папула 12 мм, проба с АТР – 9 мм. Анализы крови и мочи без особенностей. Рентгенограмма: в 1,2 сегментах правого легкого на фоне фиброза определяются единичные плотные средних размеров очаги неправильной формы, стабильные в течение года наблюдения. Корни, сердце в пределах нормы. При рентгенологическом обследовании позвоночника в Th5- Th6 определяется деструкция, клиновидная деформация позвонков, межпозвонковый диск отсутствует, паравертебрально видна веретеновидная мягкотканая тень.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите факторы риска по туберкулезу.

3. Определите дальнейшую тактику ведения пациента.

4. Назначьте дополнительные методы исследования.

5. По какой группе ДУ следует наблюдать пациента.

Ответ:

Диагноз: Туберкулезный спондилит Th5-6, стадия прогрессирующего осложненного спонидилита, паравертебральный абсцесс. МБТ0/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. Остаточные очаговые изменения перенесенного туберкулеза в S1-2 правого легкого с пневмофиброзом. ГДН 3. ОТИ? (недостаточно данных).
Медико- биологические ФР: травмы спины, социальный ФР- пребывание в МЛС, эпидемиологический- перенесенный в прошлом инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого.
Назначение режима ХТ по результатам ЛЧ. Ношение жесткого корсета. Подготовка к операции: радикальное удаление патологических тканей и адекватная реконструкция пораженного отдела скелета (аутотрансплантат, металлоконструкция). ХТ до и после хир.лечения.
Доп.обследование:
1. ОАК
2. БхАК
3. ОАМ
4. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, RW.
5. Общий анализ мокроты с микроскопией, посевом, ПЦР диагностикой с определением ЛЧ.
6. КТ позвоночника и ОГК в прямой и боковой проекциях.
7. Пункционная биопсия патологического очага в позвоночнике с микроскопией, посевом, ПЦР и определением ЛЧ.
8. УЗИ ОБП, почек для выявления вторичного поражения.
ГДН1.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 37

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная М., 20 лет, мед. сестра детского отделения. Флюорография ежегодно. Контакт с туберкулезным больным не установлен.

Анамнез заболевания: Через 2 недели после медицинского аборта почувствовала ухудшение общего состояния: слабость, потливость, головная боль, повышение температуры до 38⁰С, самостоятельно в течение 2-х дней принимала жаропонижающие средства. На фоне лечения подъем температуры до 39°С, появился озноб, сухой надсадный кашель, одышка, боли в горле при глотании. Бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение.

При поступлении: Общее состояние больной тяжелое, поведение беспокойное. Кожа бледная, в области груди и живота тифоподобная сыпь. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыханий - 32 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 120 в/мин., АД-90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги безболезненная. Стул оформленный.

Общий анализ крови: Эр-3,23х10¹²/л, Нb-39 г/л, Ц.п.- 0,9,Le- 12,6 х 10⁹/л, э-2%, п-12%, с-62%, л-14%, м-10%. СОЭ-47 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, кислая, белок -0,6 г/л, глюкоза не найдена, лейкоциты - 2-3 в поле зрения

Белковые фракции крови: общий белок - 58,7 г/л, Альбумины - 54,4%, Глобулины- 45,6%, альфа1 - 3,6%, альфа2- 7,1%, бета - 13,0%, гамма- 21,9%, индекс- 1,19.

Проба Манту – отрицательная.

Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный)- отрицательная

Рентгенограмма органов грудной клетки: на обзорной рентгенограмме легких признаки усиления легочного рисунка. Контрольное рентгенологическое обследование через 5 дней: по всем лёгочным полям определяются симметрично расположенные мелкоточечные очаговые тени без признаков слияния. Корень не расширен. Синусы свободные. Тень средостения в пределах нормы.

В мокроте б/скопическим методом - КУМ не обнаружены.

ВОПРОСЫ:

1. Оцените результаты обследования.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Дополнительные методы обследования

5. Назначьте лечение.

Ответ:

ОАК: анемия крайне тяжелой степени тяжести, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, лимфоцитопения, повышение СОЭ,

БхАК: снижение общего белка, гипоальбуминемия.

Иммунодиагностика- отрицательная анергия.

R- картина милиарного процесса.

Диагноз: Острый милиарный туберкулез обоих легких. МБТ-/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (недостаточно данных). ДН2. ИТШ.

Осложнение: анемия крайне тяжелой степени тяжести.

Признак	Диссеминированный туберкулез	Саркоидоз II стадии	Карцинома тоз	Двусторонняя очаговая пневмония
Возраст, Пол	Лица любого возраста, мужского и женского пола	Чаще женщины молодого и среднего возраста	Чаще у взрослых независимо от пола	Независимо от возраста и пола, чаще после переохлаждения
Периферические лимфатические узлы	Не увеличены	Множественные до 1,5 см в диаметре	Увеличенные при метастазировании	Норма
Начало и течение заболевания	Острое и подострое, прогрессирующее, с преобладанием симптомов интоксикации	Чаще постепенное с возможным поражением других органов и нередкой спонтанной регрессией	Чаше постепенное; нередко после лечения по поводу опухоли с внелегочной локализациией	Острое или подострое, прогрессирующее, с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией
Рентгенологические признаки	Симметричная очаговая диссеминация — тотальная при остром течении; при подостром и хроническом течении диссеминация преимущественно в верхних и средних отделах	Двусторонняя очаговая диссеминация в основном в средних и нижних отделах; двустороннее увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов	Мономорфная очаговая диссеминация с локализацией очагов в различных отделах легкого	Множественные очаговые тени в обоих легких; иногда расширение корней легких; быстрое рассасывание очагов на фоне адекватной терапии
Бронхоскопия	Норма. При осложнен ном течении — туберкулез гортани, бронха	Утолщение слизистой оболочки, характерные участки с измененным сосудистым рисунком, иногда саркоидные гранулемы	Выбухание стенки, катаральный эндобронхит	Разлитая гиперемия слизистой оболочки, слизисто- гнойный секрет в просвете
Бактериологическое исследование мокроты	Иногда МБТ+	МБТ-	МБТ-	МБТ-. Неспецифическая микрофлора
Чувствительность к туберкулину	Отрицательная анергия при остром течении; нормергия или гиперергия при подостром	Слабоположительная или отрицательная	Слабоположительная или отрицательная	Слабоположительная или отрицательная
Морфологическое исследование биоптата	Элементы туберкулезной гранулемы	Элементы саркоидной гранулемы	Ткань опухоли или опухолевые клетки	Нейтрофилы, плазмоциты, эозинофилы

Доп.осбледование:
1. ОАК
2. БхАК
3. ОАМ
4. Общий анализ мокроты
5. ПЦР диагностика №3 и посев мокроты с определением ЛЧ.
6. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
7. Фибробронхоскопия с гистологической верификацией патологического очага + БАЛЖ микроскопия, посев, ПЦР и определение ЛЧ.
8. УЗИ ОБП, почек для выявления вторичной патологии.
Госпитализация в ПТД в ОРИТ. Гигиено- диетический режим. Постельный режим. Выосокобелковая диета.Лечение ex jvantibus не менее 6 ПТП: 1 ряда- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, 2 ряда- аминогликозиды, фторхинолоны. При получении результатов ЛЧ коррекция терапии. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Оксигенотерапия.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 38

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной С, 47 лет. Страдает хроническим алкоголизмом. Больным себя считает в течении 3 месяцев. Живет в частном благоустроенном доме с женой. Двое взрослых детей, живут отдельно. Выявлен при обращении с жалобами. ФГ не проходил 3 года. Контакт с больным не установлен. В мокроте при бактериоскопии КУМ 3+.

При поступлении температура тела 39,1°С, выраженная потливость, кашель с обильной мокротой. Жалуется на боли в грудной клетке справа в подмышечной области при дыхании, одышку, похудание - 10 кг за 1 месяц.

Объективно: истощен. В легких при аускультации рассеянные сухие и влажные¬ хрипы с обеих сторон. Пульс 110 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Индекс массы тела 14.

Общий анализ крови: Эр- 3,8 х 10¹²/л, Нb- 100 г/л, цв.п. - 0,95, Le- 10,0х 10⁹/л, э-6%, п-12%, с-68%, л-12%, м-9%, СОЭ-40 мм/час.

При рентгенологическом обследовании – обширная сливная очагово-фокусная инфильтрация в верхних отделах легких с обеих сторон, с множественными участками деструкции легочной ткани. Очаги отсева в нижних отделах обоих легких.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте диагноз.

2. На основании чего вы заподозрили туберкулез?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

4. Какой режим химиотерапии Вы назначите этому пациенту?

5. Дать характеристику очага туберкулезной инфекции.

Ответ:

Диагноз: Казеозная пневмония верхних отделов обоих легких с обсеменением в нижние отделы, фаза распада. МБТ+/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ2. ДН2. ИТШ.

Осложнение: значительный дефицит массы тела. Анемия легкой степени тяжести.

Сопутсювущее: Алкогольная болезнь печени? Стеатоз?

Пациент находится в медико- биологической и социальной группе риска по заболеванию туберкулезом (алкоголизм), не проходил ФГ 3 года;

-клиническая симптоматика (температура тела 39,1°С, выраженная потливость, кашель с обильной мокротой. Жалуется на боли в грудной клетке справа в подмышечной области при дыхании, одышку);

-объективно (истощен. В легких при аускультации множественные рассеянные сухие и продуктивные хрипы с обеих сторон);

-лабораторных данных (лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, бактериоскопия мокроты КУМ+).

3. Доп.осбледование:

*БхАК

*ОАМ

*Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, RW

*общий анализ мокроты

*мокрота на микроскопию №3, посев, ПЦР диагностику №3 с определением ЛЧ.

*иммунодиагностика.

*КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.

*УЗИ ОБП, почек для выявления вторичной патологии.

4.Так как впервые выявленный туберкулез у данного больного с МБТ+, контакта с туберкулезным больным не было, следовательно риск ЛУ маловероятный- 1 режим ХТ.

5. II группа - очаг туберкулеза с умеренным риском заражения, социально благополучные.

К этой группе относятся очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулеза, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим, выполняются мероприятия по текущей дезинфекции.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 39

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Девочка 1 год 7 месяцев. Поступила в противотуберкулезный диспансер в марте.

Анамнез жизни: ребёнок от I беременности, протекавшей с токсикозом, анемией. Роды в срок, ягодичное предлежание. Вес 3500,0 г, длина тела - 51 см. На грудном вскармливании до двух месяцев. Сидит с 6 месяцев, ходит с 12 месяцев. Детскими инфекционными заболеваниями не болела.

Вакцинирована БЦЖ-М в роддоме, рубчик 3 мм.

Год назад у матери выявлен туберкулез легких, МБТ(+), полная лекарственная чувствительность. Ребенок дообследован по контакту с матерью: КТ органов грудной клетки – без патологии. Результаты пробы Манту c 2 ТЕ в 7 мес. – папула 4 мм. Результаты проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – отрицательная. Ребенок получил курс превентивного лечения изониазидом до 90 доз.

Через 6 мес.: результаты пробы Манту с ТЕ – папула 15 мм, результат пробы с АТР – папула 10 мм.

Для дообследования и лечения поступила в специализированное детское отделение.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Вес- 11300, рост- 81 см. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы бледные, чистые, периорбитальный цианоз. Периферическая лимфоаденопатия. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1см. Селезенка у края реберной дуги. По другим органам и системам патологии не выявлено.

Общий анализ крови: НЬ- 108 г/л. Эр - 3,08 х 10¹²/л, Le-8,4 х 10⁹/л, э-1%, п- 2%,с- 59%, л-32%, м – 6%.СОЭ- 20мм/час.

Общий анализ мочи: плотность – 1022. реакция - кислая, белок-следы, глюкоза - отр, лейкоциты -1-2 в п/з.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в S8 правого лёгкого определяется очаговая тень с нечеткими контурами, неоднородная, средней интенсивности, с включениями со-лей кальция. Во S2 левого лёгкого также определяется очаговое затемнение средней интенсивности с нечеткими контурами, с участками включения кальция. Корни лёгких не расширены.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте диагноз

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза

4. Определите и обоснуйте группу диспансерного учета

5. Назначьте лечение, если это необходимо

Ответ:

Диагноз: ПТК S8 правого легкого и S2 левого легкого в фазе текущей кальцинации. МБТ0/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБК? Первичный. ГДН6А/Б. ОТИ1.
На основании анамнеза, данных осмотра, результатов иммунодиагностики (+реакция- вираж), R- картины, ОАК (лейкоцитоз, лимфопения, повышение СОЭ). ГДН4А- так как «Дети с подозрением на туберкулез, установленным на основании иммунодиагностики».
План дообследования:
1. БхАК
2. Общий анализ мокроты (если она есть) с микроскопией, посевом, ПЦР- диагностикой и определением ЛЧ.
3. Промывные воды желудка с микроскопией, посевом, ПЦР- диагностикой и определением ЛЧ.
4. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
5. КТ пораженных ЛУ, если есть очаги расплавления, то биопсия.
6. УЗИ ОБП и почек для выявления вторичной патологии.
ГДН6А- так как «Дети с подозрением на туберкулез, установленным на основании иммунодиагностики». Д.б. направлены в ПТД на дообследование и лечение.
Необходимо проведение лечения по I режиму ХТ: Изониазид 5-15мг/кг, Рифампицин 10 мг/кг, Пиразинамид 25- 30 мг/кг, Этамбутол 15- 25мг/кг. Патогенетическая и симптоматическая терапия.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 40

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной С., 44 года. Болен туберкулезом в течении 4х лет. Состоит на учете у фтизиатра.

С ноября отмечает подъем температуры до фебрильных цифр, общую слабость и кашель. Лечился самостоятельно в течение месяца. С Т-39,80С доставлен в приемное отделение стационара ОЛС, где на рентгенографии ОГК обнаружено: в верхней доле левого легкого определяется полость 2,4*3,0 см с фиброзной капсулой и перифокальным воспалением. Очаговые тени с 2х сторон по всей поверхности на фоне диффузного пневмосклероза. Исследование мокроты на МБТ – КУМ+. Направлен в противотуберкулезный диспансер для дообследования и лечения.

Объективно – состояние средней тяжести. В легких перкуторно укорочение звука над верхушкой левого легкого. Аускультативно – дыхание жесткое, разнокалиберные влажные и сухие хрипы по всей поверхности легких, больше в верхних отделах левого легкого. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Пастозность стоп. АД=110/90 мм рт. ст.

Туб. контакт – в МЛС.

Общий анализ крови: НЬ- 108 г/л. Эр - 3,08 х 10¹²/л, Le-9,4 х 10⁹/л, э-1%,п- 2%,с- 80%, л-11%, м - 6%,СОЭ- 40мм/час.

Общий анализ мочи: плотность -1006, реакция - кислая, белок-отр, глюкоза - отр, лейкоциты -6-7 в п/з, цилиндры гиал. – 2-4 в п/з, эпит. плоский – 1-2 в п/з.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте диагноз

3. Назначьте и обоснуйте план дополнительного обследования для уточнения диагноза

4. Определите и обоснуйте группу диспансерного учета

5. Проведите дифференциальную диагностику с абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью и кавернозной формой рака.

Ответ:

Диагноз: Фиброзно- кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, в фазе инфильтрации, осложненный двусторонней легочной диссеминацией. МБТ+/0 (ЛЧ?). ПЦР-ДНК МБТ? Вторичный. ГДН2Б. ОТИ? (недостаточно данных). ДН1-2? ИТШ. ЛСН2/2а?

Осложнение: Анемия хронических заболеваний легкой степени тяжести.

На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, R- картины, исследования мокроты, ОАК.
Доп.осбледование:
1. БхАК+ этиология анемии.
2. Общий анализ мокроты.
3. Мокрота на микроскопию, посев, ПЦР- диагностику с определением ЛЧ.
4. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, RW.
5. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
6. Фибробронхоскопия с биопсией и гистологической верификацией патологического очага + обследование БАЛЖ.
7. УЗИ ОБП и почек для выявления вторичной патологии.
8. ЭКГ и ЭхоКГ для выявления ЛСН.
В данном случае пациент наблюдается в ГДН 2Б, так как он не принимает ЛП на данный момент и клиническое излечение невозможно при данной форме ТБ (даже если он начнет ХТ). Если же пациент согласится на хирургическое лечение, его переводят в ГДН 1.

5. Абсцесс легкого:

- в анамнезе — пневмонии, травмы грудной полости, обтурация бронха, злоупотребление алкоголем, длительный стаж курения;

- острое начало с повышением температуры тела до фебрильных цифр, сильный озноб, слабость, потливость, боль в грудной клетке;

- при дыхании или кашле изо рта ощущается неприятный запах, МБТ в мокроте отсутствуют;

- после прорыва абсцесса в бронх в значительном количестве выделяет-ся мокрота гнойного характера с неприятным запахом (иногда до 0,5 л/сут);

- данные анализа крови — выраженный лейкоцитоз (15 х 109/л и более), сдвиг палочкоядерных нейтрофилов, значительное повышение СОЭ;

- рентгенологические признаки — абсцесс может размещаться в любых участках легкого, но чаще в S3, S6, S10 сегментах; очаговые тени в ле-гочной ткани вокруг каверны отсутствуют;

- быстрое улучшение общего состояния и уменьшение перифокальной инфильтрации вокруг полости при адекватном применении антибиоти-ков.

Бронхоэктатическая болезнь:

- возраст больных — 7—30 лет;

- в анамнезе — перенесенные корь, коклюш, грипп, вирусная или бакте-риальная пневмония, хронический бронхит;

- дальнейшее течение сопровождается периодами обострений и ремис-сий. Обострения протекают по типу гнойного бронхита без значитель-ной инфильтрации легочной ткани;

- основной жалобой и клиническим симптомом является кашель с выде-лением значительного количества слизисто-гнойной или гнойной мок-роты (до 300—500 мл/сут);

- характерны симптомы барабанных палочек и часовых стекол;

- рентгенологические признаки — признаки пневмосклероза или фиброза в виде грубого усиления легочного рисунка преимущественно в нижних отделах, очаги обсеменения отсутствуют. На этом фоне обнаруживают цилиндрические (в виде полос просветления от корня легкого к периферии) и мешотчатые (в виде многочисленных кольцевидных теней, которые напоминают кисты диаметром 1—4 см) бронхоэктазы. Для подтверждения диагноза используют компьютерную томографию.

Кавернозная форма рака:

- постепенное прогрессирующее ухудшение самочувствия — появляют-ся субфебрильная температура тела, потливость, общая слабость, сни-жение массы тела, лихорадка неправильного типа;

- в анамнезе — продолжительный стаж курения, профессиональные вредности;

- данные анализа крови — прогрессирующая анемия, умеренный лейко-цитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ, стойкое по-вышение уровня фибриногена в сыворотке крови;

- рентгенологические признаки: локализация чаще в 3,8,6 сегментах легкого; наличие затемнения неправильной округлой формы, с нерав-номерной толщиной стенок (больше со стороны корня легких);

внутренний контур полости бухтообразный, но при отторжении гнойно-некротических масс опухоль приобретает четкую правильную округлую форму. Наружный контур бугристый, от него к периферии отходят тени лимфангита. Часто на рентгенограмме обнаруживают деструкцию близлежащих к опухоли ребер; распад чаще развивается эксцентрично на латеральном полюсе затемнения; жидкость в полости отсутствует, обнаруживают метастазы в лимфатические узлы корня легкого;

- при проведении ФБС — признаки опухоли. Во время исследования необходимо осуществить катетеризацию бронха и исследовать получен-ный материал цитологически и бактериологически;

- при бронхографии — "культя" бронха ("ампутация" бронха), полость не контрастируется;

- отсутствие положительного результата после лечения противотубер-кулезными препаратами.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 41

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной И., 52 г. Флюорографически не обследовался более 2 лет. При обращении к терапевту с жалобами на длительный кашель было выполнено флюорографическое обследование, при котором заподозрена патология в верхней доле правого легкого. Проживает в отдельной благоустроенной квартире. Жена 50лет, не работает. Дочь, 25 лет, продавец-консультант в отделе косметики.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 36,6⁰С, рост-160 см, вес-52 кг. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка не изменена, обе половин участвуют в акте дыхания. При перкуссии грудной клетки и аускультации легких изменений не выявлено. Частота дыханий - 18 в/мин. Тоны сердца ритмичные, пульс-100 в/мин, АД-100/70 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей.

Общий анализ крови: Эр- 3,7 х 1012/л, Нb- 116 г/л, цв.п. - 0,95, Le- 8,0х 109/л, э-2, п-12, с-68, л-12, м-6, СОЭ-15 мм/час. Сахар крови- 5,55 ммоль/л.

В анализе мокроты при бактериоскопии по Циль-Нильсену обнаружены КУМ+, взята мокрота на посев на МБТ.

На обзорной рентгенограмме в 1-2 сегменте левого легкого определяется тонкостенная кольцевидная тень диаметром 2 см без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений вокруг. Очаговых и инфильтративных изменений в других отделах легких не определяется. Корни легких и средостение без особенностей.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные лечебно-диагностические мероприятия необходимо провести у данного пациента?

3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику? Проведите дифференциальную диагностику с кистой легкого.

4. Назначьте лечение, если это необходимо.

5. Категория ОТИ. Какие профилактические мероприятия должны быть проведены в очаге туберкулезной инфекции?

Ответ:

Диагноз: Кавернозный туберкулез легких, S1-2 левого легкого, фаза инфильтрации? МБТ+/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ2. ДН1.
Доп.обследование:
1. БхАК
2. ОАМ
3. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, RW.
4. Мокрота на микроскопию №3, посев и ПЦР- диагностику №3 с определением ЛЧ.
5. Иммунодиагностика.
6. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
7. Фибробронхоскопия с биопсией и гистологической верификацией патологического очага + БАЛЖ на обследование.
8. ЭКГ, ЭхоКГ
9. УЗИ ОБП и почек для выявления вторичной патологии.
Кисты, бронхоэктазы, эмфизематозные буллы, поликистоз, чаще при ФКТ- раковая каверна, посттравматическая полость, послевоспалительная киста, абсцесс с секвестром, эхинококковая киста.

*Воздушную солитарную кисту или буллу в легком чаще обнаруживают у лиц с полным клиническим благополучием при контрольном рентгенологическом исследовании. Воздушная киста обычно имеет тонкую и ровную стенку. Окружающая легочная ткань не изменена, отсутствуют очаги и «дорожка» к корню легкого. Кисты чаще обнаруживают в верхней доле правого легкого. В левом легком кисты нередко множественные. Они могут определяться как в верхней, так и в нижней доле. Буллезная эмфизема на рентгенограммах представлена тонкостенными кольцевидными тенями округлой формы, которые имеют четкие контуры. Кольцевидные тени не изменяются при дыхании и локализуются в основном субплеврально. Наиболее четко полости визуализируются на КТ.

* После опорожнения эхинококковой кисты в легком образуется округлая полость, которая на рентгенограммах может быть подобна туберкулезной каверне. Иногда стенка такой полости может содержать плотные включения. Легочная ткань, прилежащая к полости, обычно не изменена. Ценная диагностическая информация может быть получена при сборе анамнеза. Проживание больного на территории с распространением эхинококкоза, контакт с животными, сведения о кашле с выделением водянистой жидкости — типичные признаки, свидетельствующие о высокой вероятности эхиноккоковой природы заболевания. Уточнить диагноз эхинококкоза помогают лабораторные данные: эозинофилия, повышенная СОЭ, положительная реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментный анализ (ИФА).

До получения результатов анализа на лекарственную чувствительность лечение по 1 режиму ХТ/ ex juvantibus 6 ПТП. Необходимо интенсивная фаза: Изониазид 10мг/кг., Рифампицин 10 мг/кг.,Пиразинамид 30 мг/кг, Этамбутол 30 мг/кг.

Коллапсотерапия.

ОТИ2 (с меньшим риском заражения), т.к. благоустроенная квартира без детей и подростков, где проживает большой с бактериовыделением. Эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска, изоляция(госпитализация) и лечение больного; изоляция больного в пределах очага (если его невозможно госпитализировать). Заказ и организация заключительной дезинфекции при госпитализации в течение 24ч, организация текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам; первичное обследование контактных лиц; наблюдение за контактными лицами в ГДН4А и их динамическое обследование (проведение рентгенологического обследования дважды в год, проба с АТР, проведение общих клинических анализов); проведение превентивного лечения; обучение больных и контактных лиц принципам здорового образа жизни и гигиенических навыков; заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 42

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной Б., 35 лет, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38С, слабость, потливость, снижение аппетита, боли в горле, осиплость голоса, кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД-130/90мм.рт.ст. Пульс-64 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Стул и диурез достаточный. ССПО отрицательный с обеих сторон. Температура тела-37,40С.

Из анамнеза жизни: работает токарем 12 лет. Проживает в отдельной квартире с женой и сыном 5 лет. Последняя флюорография 8 месяцев назад, где патологий не выявлено. Находился в местах лишения свободы (МЛС) 4 года, освобожден 2 года назад. Курит до 1 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет.

Из анамнеза заболевания: три недели назад поднялась температура до 38С, появились озноб, слабость, потливость. Лечился у терапевта по поводу ОРВИ. Состояние не улучшалось, возникли осиплость голоса, боли в горле. Был осмотрен отоларингологом, обнаружена отечность и гиперемия голосовой связки. Проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки, где выявлены изменения. Больной направлен в ПТД (противотуберкулезный диспансер) для дообследования и лечения.

На обзорной рентгенографии органов грудной клетки: на всем протяжении легких с обеих сторон определяются множественные очаговые и фокусные тени, корни легких не расширены, жидкости в плевральных полостях нет.

В ОАК: Эр – 4,3×10¹²/л, Нв – 143 г/л, тромбоциты-286 тыс, Le – 12,5×10⁹/л, п – 1%, с – 68%, л – 16%, м – 15%, СОЭ – 30 мм/ч.

В биохимическом анализе плазмы крови: Об. белок – 76,0 г/л, альбумины – 53,4%, глобулины – 46,5%, мочевина – 4,0 ммоль/л, тимоловая проба – 3,8 ед., фибриноген – 2,5 г/л, об. холестерин – 4,0 ммоль/л, глюкоза – 5,5 ммоль/л, серомукоид – 0,18 ед., СРП +, об. билирубин – 6,8 ммоль/л, АЛТ – 12 ед/л, АСТ – 11 ед/л.

В ОАМ: цвет - сол-жёлтая, реакция кислая, прозрачная, относительная плотность 1019, белок 0,3 г/л, сахар отриц, Лейк-0-1-2 в/п. зр., эпителий плоский 2-3 в/п.

Проба с АТР (аллергеном туберкулезным рекомбинантный) - папула 12 мм.

Исследование мокроты на МБТ:

- бактериоскопия: по Цилю-Нильсену: КУМ 1+;

- люминесцентным методом: КУМ 1+;

- ПЦР: ДНК к МБТ выявлена, средний уровень, без ЛУ к Н,R.

- посевы: на плотные питательные среды и ВАСТЕК 960 – в работе

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте развернутый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз

3. Оцените результаты лабораторных обследований и пробу с АТР

4. Патогенез данной формы туберкулеза.

5. Среди каких групп заболеваний необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Ответ:

Диагноз: Диссеменированный туберкулез обоих легких, фаза инфильтрации. МБТ+/0 (ЛЧ сохранена к изониазиду и рифампицину). ПЦР- ДНК МБТ+. Вторичный. ГДН0. ОТИ1.
На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, R-картины, результатов микроскопии, ПЦР- диагностики и определения ЛЧ, результатов иммунодиагностики (+реакция).
ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитопения, увеличение СОЭ.

БхАК: +СРП, диспротеинемия, повышение острофазовых тестов.

ОАМ: в пределах нормы.

Проба с АТР- Положительная реакция.

Распространение МБТ гемато-, лимфо-, бронхо-, лимфогематогенными, смешанными путями из источника первичного ТВ. Происходит при предрасполагающих факторах, резко снижающих иммунитет. Происходит при гипересенсибилизации легочной ткани к МБТ. Также м.б. экзогенная суперинфекция.

Начало незаметное, длительное. Неяркое течение, преобладают одышка, кашель и боль в горле.

ДЗСТ (коллагенозы, саркоидоз, канцероматоз, ЭАА, ИФА).

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 43

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной Б., 41год, поступил с жалобами на продуктивный кашель, общую слабость, ночную потливость, снижение аппетита, похудание (на 3 кг за 1 мес.).

Из анамнеза: работает слесарем 16 лет. Проживает в отдельной квартире с женой и сыном 7 лет. ФГ не проходил более 1 г. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Курит до 2 пачек в день, злоупотребляет алкоголем.

Заболел остро с подъема температуры до 38,0⁰С, появился кашель с отхождением слизистой мокроты, одышка. Обратился к терапевту по месту жительства, прошел ФГ, обнаружены изменения в легком и гидроторакс справа. Лечился в терапевтическом отделении ЦРБ, получил курс цефтриаксона и кларитромицина №10 с улучшением общего самочувствия, снижением температуры, но без выраженной рентгенологической динамики. Консультирован фтизиатром, рекомендована госпитализация в туберкулезный диспансер.

При рентгенологическом обследовании: в С1-2 правого легкого фокусные и очаговые тени, в С6 левого легкого определяются малоинтенсивные очаговые тени. Справа в плевральной полости паракостально и наддиафрагмально экссудат по переднему отрезку 6-го ребра. Плевра утолщена, определяются плевральные наслоения. Корни структурны. Тень сердца не изменена.

В ОАК: Эр - 4,1х10¹²/л, Нb - 114 г/л, Le - 7,8х10⁹/л, э - 1%, п - 1%, с - 77%, л - 16%, м - 5%, СОЭ – 34 мм/ч.

В биохимическом анализе плазмы крови: об. белок – 76,0 г/л, альбумины – 53,5 %, глобулины – 46,5%, мочевина – 4,0 ммоль/л, тимоловая проба – 3,8 ед, фибриноген – 2,5 г/л, об. холестерин – 4,0 ммоль/л, глюкоза – 5,5 ммоль/л, серомукоид – 0,23 ед, СРП +, об. билирубин – 6,8 ммоль/л, АЛТ – 12 ед/л, АСТ – 11ед/л.

В ОАМ: белок – 0,13г/л; лейкоциты – 2 – 4 в поле зрения, эритроциты – 0 – 1 поле зрения, зернистые цилиндры – 1000 в 1 мл.

Фибробронхоскопия (ФБС): катаральный эндобронхит I степени, взята мокрота на МБТ в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) (на посев и ПЦР).

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - п 10 мм.

Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) - п 15 мм

МБТ в мокроте:

- ПЦР: ДНК к МБТ выявлена, средний уровень, лекарственная устойчивость (ЛУ) к изониазиду (Н) и рифампицину (R);

- бактериоскопически 3-кратно в терапевтическом отделении и 2-кратно в туберкулезном диспансере – КУМ не выявлены;

- люминесцентным методом КУМ 1+;

- посевы на плотные питательные среды и BACTEK 960 – в работе.

УЗИ плевральной полости: справа паракостально и наддиафрагмально около 150 мл фрагментированной жидкости. Поставлена метка.

Плевральная пункция № 1: удалено 100 мл соломенно-желтой жидкости, белок – 33 г/л, ρ – 1025, Лц – 70%, Нф – 30%. АДА 48 ед/л. Экссудат направлен на бактериоскопическое исследование, посев и ПЦР к МБТ.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте клинический диагноз, группа диспансерного учета

2. Обоснуйте клинический диагноз, гДУ

3. Оцените методы выявления МБТ и их клиническую значимость

4. С какими тремя наиболее вероятными заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику.

5. Какие мероприятия необходимо провести в очаге туберкулезной инфекции (ОТИ).

Ответ:

Диагноз: Инфильтративный туберкулез легких, С1-2 правого легкого, С6 левого легкого, фаза обсеменения, осложненный правосторонним экссудативным плевритом. МБТ+/0 (МЛУ: устойчивость к изонизиду и рифампицину). ПЦР-ДНК МБТ+. Вторичный. ГДН2А. ОТИ1.

Осложнения: Анемия хронических заболеваний легкой степени.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных осмотра, иммунодиагностики (пр.Манту-+реакция, проба с АТР- гиперергическая), ОАК, микроскопии мокроты люминисцентным методом, ПЦР- диагностики, определении ЛЧ, ОАМ, БхАК, R-картины, анализа плеврального экссудата.

ГДН0, так как пациент с подозрением на ТВ и ХТ еще не назначена. Как начнет принимать терапию, то ГДН1, если не начнет, то ГДН2А.

Мокрота, в том числе и взятая из трахеобронхиального дерева при ФБС:

- ПЦР результат в течение нескольких часов: ДНК к МБТ выявлена, лекарственная устойчивость (ЛУ) к изониазиду (Н) и рифампицину (R) – это критерии МЛУ, влияющие на выбор режима химиотерапии туберкулеза. Может выполняться как в ОЛС, так и на специализированном этапе медицинской помощи;

- метод простой бактериоскопии по Циль-Нильсену- КУМ не выявлены. Входит в обязательный медицинский стандарт (ОМС) обследования на уровне ОЛС 3-кратно;

- люминесцентным методом КУМ 1+ (помогает выявить КУМ в мокроте от 1000 МБТ в 1 мл)

- посевы на плотные питательные среды (Левенштейна Йенсена) и жидкие питательные среды (система BACTEK 960 среда Middlebrook) – в работе, т.к. патогенные МБТ – медленно растущие микобактерии, результат будет через 46 и 90 дней, проводится исследование МБТ на лекарственную устойчивость, что влияет на выбор режима химиотерапии и выбор противотуберкулезных препаратов.

Экссудат: направлены на ПЦР к МБТ и посев.

ПЦР – молекулярно-генетический метод, основанный на выявлении ДНК к МБТ, возможна экспресс-диагностика лекарственной устойчивости для выбора режима химиотерапии. При выявлении ДНК к МБТ методом ПЦР пациент не учитывается как бактериовыделитель.

Внебольничная двусторонняя пневмония неуточненной этиологии, осложненная гидротораксом справа, средней степени тяжести.

Заболел остро, выраженные воспалительные изменения в ОАК, биохим. анализе, в ОАМ. Рентгенологически –синдром легочной инфильтрации, синдром очаговой тени и синдром плеврального выпота. Посев мокроты на неспецифическую флору и антибиотикочувствительность перед началом приема терапии (результат через 5-6 дней). Критерии эффективности лечения, подтвержденные лабораторно и рентгенологически.

Периферический рак легкого. Метастатический плеврит.

Возраст старше 40 лет, не проходил ФГ более 1года, курение до 1 пачки в день. Рентгенологически – синдром легочной инфильтрации, синдром очаговой тени и синдром плеврального выпота. Связь тени с корнем, расширение корня легкого с пораженной стороны, отсутствие очагов отсева. Плевральный выпот – транссудат. Поиск в мокроте, БАЛЖ, плевральном выпоте АК №5. Консультация торакального хирурга. Видеоторакоскопия с биопсией – гистологическая верификация, визуализируется кисетовидный стеноз.

Параканкрозная пневмония (по поводу центрального рака), осложненная гидротораксом.

Возраст старше 40 лет, не проходил ФГ более 1года, курение до 1 пачки в день. Рентгенологически – синдром легочной инфильтрации, синдром очаговой тени и синдром плеврального выпота. Связь тени с корнем, расширение корня легкого с пораженной стороны, отсутствие очагов отсева. Плевральный выпот – экссудат. Посев мокроты на неспецифическую флору и антибиотикочувствительность перед началом приема терапии (результат через 5-6 дней). Эффективность лечения, подтвержденная лабораторно, но рентгенологически – рассасывание инфильтрации гидроторакса и сохранение фокусной тени.

Поиск в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ), плевральном выпоте атипичных клеток. Консультация торакального хирурга. Диагностическая торакотомия – гистологическая верификация диагноза. Возможна видеоторакоскопия с биопсией плевры, легкого, в бронхах визуализируется кисетовидный стеноз.

Эозинофильный легочный инфильтрат.

В виде малоинтенсивной фокусной тени с нечеткими контурами, различных форм и величины.

Фокус может располагаться в любых отделах легких.

Окружающая его легочная ткань не изменена.

Характерна положительная кожная проба с соответствующим аллергеном.

В крови эозинофилия 12-15% и даже 30-40%, повышение в сыворотке IgE.

Быстрое исчезновение клинико- рентгенологических признаков заболевания на фоне ГКС терапии.

Обследование и диспансерный учет контактных лиц по IVА гДН. Семейный контакт – жена и сын: иммунодиагностика с препаратом АТР и обзорная рентгенография органов грудной клетки каждые 6 мес до снятия с учета.

Сын - обследование детей и подростков проводиться 1 раз в 3 месяца: чередование иммунологических проб 1 раз в 6 месяцев и лучевого обследования 1 раз в 6 месяцев.

Производственный контакт - выявляем контакт по работе и также наблюдаем контактных по IVА ГДН.

В очагах инфекции с МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) (устойчивость к сочетанию H, R): профилактическое (превентивное) лечение проводится;

Контактный ребенок может быть направлен в туберкулезный санаторий.

Посещения ОТИ фтизиатром и эпидемиологом. Присвоение категории эпидемиологической опасности ОТИ и составление плана оздоровления очага.

Заключительная дезинфекция проводится после госпитализации больного из ОТИ. Проводится путем выезда дез. бригады в первые 3-5 дней от утверждения диагноза и присвоения эпидемиологического номера больному туберкулезом. Мероприятия контролирует Роспотребнадзор.

Обучение мероприятиям текущей дезинфекции членов семьи. Выдача дез. средств через участкового фтизиатра.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 44

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная А., 24 лет, после срочных родов в роддоме на 3 сутки проведено рентгенологическое обследование легких. На рентгенограмме в верхних отделах правого легкого обнаружена группа очаговых теней с перифокальной инфильтрацией.

Из анамнеза: проживает с мужем в благоустроенной квартире. ФГ проходила 11 мес. назад – единичные кальцинаты в корне правого легкого, муж – 1 мес. назад – без патологии. Туберкулез у себя и родственников отрицает. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Вредных привычек не имеет.

При рентгенологическом обследовании: в S1-2 левого легкого определяется группа очаговых теней средней интенсивности с перифокальной инфильтрацией. Корни структурны. Тень сердца не изменена.

В ОАК: Эр - 4,1*10¹²/л, Нb - 115 г/л, Le - 7,8*10⁹/л, э - 0%, п - 1%, с - 78%, л - 14%, м - 7%, СОЭ - 25 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: об. белок – 72,0 г/л, альбумины – 50,4 %, глобулины – 49,6%, мочевина – 4,3 ммоль/л, тимоловая проба – 3,6 ед, фибриноген – 3,0 г/л, об. холестерин – 2,9 ммоль/л, глюкоза – 3,5 ммоль/л, серомукоид – 0,13 ед, СРП отр., об. билирубин – 6,8 ммоль/л, АЛТ – 21 ед/л, АСТ – 15 ед/л.

В ОАМ без патологии.

Фибробронхоскопия: состояние ТБД без патологии.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – п 7 мм, на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АРТ) – п 14 мм.

МБТ в мокроте:

- ПЦР: обнаружены ДНК к МБТ, низкий уровень, лекарственная устойчивость не выявлена;

- бактериоскопически КУМ не выявлены;

- простая бактериоскопия – Кум не выявлены;

- люминесцентная бактериоскопия – КУМ не выявлены;

- посевы на плотные питательные среды и BACTEK 960 – роста нет.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте клинический диагноз, группа диспансерного учета

2. Обоснуйте клинический диагноз

3. Оцените методы выявления МБТ, дайте их клиническую интерпретацию

4. Какова тактика выявления туберкулезной инфекции среди женщин в послеродовом периоде?

5. Какие мероприятия необходимо провести в очаге туберкулезно инфекции (ОТИ).

Ответ:

Диагноз: Очаговый туберкулез легких, С1-2 левого легкого, фаза инфильтрации. МБТ-/-. ПЦР-ДНК МБТ+, низкий уровень (лекарственная устойчивость не выявлена). Вторичный. ГДН2А. ОТИ3.

Осложнение: анемия легкой степени тяжести.

ГДН2А, так как пациентка не начала курс ХТ.

На основании ФГ 11- месячной давности, нынешней R- картины, анализов мокроты, ОАК, БхАК, иммунодиагностики, биол.ФР- беременность.
- ПЦР (результат в течение нескольких часов): обнаружена ДНК к МБТ, лекарственная устойчивость к основным противотуберкулез-ным препаратам (изониазиду (Н) и рифампицину (R)) отсутствует – это критерии влияющие на выбор режима химиотерапии туберкулеза. Может выполняться как в ОЛС, так и на специализированном этапе медицинской помощи.

ПЦР – молекулярно-генетический метод, основанный на выявлении ДНК к МБТ,

возможна экспресс-диагностика лекарственной устойчивости для выбора режима

химиотерапии. При выявлении ДНК к МБТ методом ПЦР пациент как

бактериовыделитель не учитывается;

- метод простой бактериоскопии по Циль-Нильсену - КУМ не выявлены. Входит в ОМС на уровне общей лечебной сети, забор мокроты 3-кратно;

- люминесцентным методом КУМ не выявлена – специализированный уровень;

- посевы на плотные питательные среды (Левенштейна-Йенсена) и жидкие питательные среды (система BACTEK 960) – роста нет. При наличии роста колоний МБТ проводится исследование МБТ на лекар-ственную устойчивость, что влияет на выбор режима химиотерапии и выбор противотуберкулезных препаратов.

Пациентка пока не является бактериовыделителем, при очаговом ТВ бактериовыделение низкой вероятности, но при запущении процесса она может стать бактериовыделителем.

Приказ МЗ Пермского края №СЭД-34-01-06-1118 от 23.12.2015г. «Об организации

флюорографического обследования родивших женщин»:

1. Рентгенологическому обследованию подлежат женщины в послеродовом периоде во время нахождения в акушерском стационаре.

2. ФГ обследованию подлежат женщины в послеродовом периоде после

выписки из акушерского стационара, при отсутствии проведения

рентгенологического обследования в родильном отделении. ФГ 1р в полгода первые 3 года, далее 1р/г.

3. ФГ обследованию подлежит взрослое окружение новорожденного, при

давности обследования 1 г. и более к моменту родов.

4. Направление на обследование и контроль своевременности проведения

обследования осуществляют врачи акушеры-гинекологи акушерских стационаров,

женских консультаций и участковые врачи-педиатры.

5. Организовать охват проф. обследованием подлежащих контингентов не

менее 98%.

*Разобщение контакта – госпитализация больного в туберкулезный диспансер.

Лечение по основному курсу химиотерапии с учетом лекарственной чувствительности до

прекращения бактериовыделения в условиях стационара, затем амбулаторно. Запрет

грудного вскармливания.

*Обследование и диспансерный учет контактных лиц по IVА ГДН. Семейный контакт –

муж и новорожденный. Муж: иммунодиагностика с препаратом АТР и обзорная

рентгенография органов грудной клетки каждые 6 мес. до снятия с учета.

*Разобщение контакта с новорожденным.

*Новорожденный – назначение химиопрофилактики в течение 2 месяцев с последующим

проведением пробы Манту. При отрицательной пробе Манту и при отсутствии

противопоказаний проводится вакцинация в плановом порядке.

*Посещения ОТИ фтизиатром и эпидемиологом. Присвоение категории

эпидемиологической опасности ОТИ и составление плана оздоровления очага.

*Заключительная дезинфекция перед приездом новорожденного домой. Проводится

путем выезда дез. бригады в первые 3-5 дней от утверждения диагноза и присвоения

эпидемиологического номера больному туберкулезом- в течении 24ч с момента подачи заявки. Мероприятия контролирует Роспотребнадзор.

*Обучение мероприятиям текущей дезинфекции членов семьи. Выдача дез. средств через участкового фтизиатра

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 45

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная М, 23 лет. Вакцинирована в роддоме вакциной БЦЖ, ревакцинация в 7 лет, осложненная развитием келоидного рубца 25 мм. Чувствительность к туберкулину была гиперергической, проба с АТР – в 8 лет – сомнительная, затем отр. От обследования и лечения родители отказались. Предыдущая флюорография 2 года назад – патологии не выявлено.

Анамнез заболевания: Заболела 6 месяцев назад. Обследована, поставлен диагноз: системная красная волчанка. По поводу данной патологии назначен преднизолон 40 мг ежедневно.

Считает себя больной в течение недели, когда почувствовала слабость, повышение температуры до 38⁰С, беспокоил сухой кашель. При обращении к врачу проведено рентгенологическое обследование, где выявили двусторонние изменения в легких. Направлена в туб. диспансер

В настоящее время беспокоит слабость, повышение температуры до 38 0С, потливость, покашливание.

Объективно: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, умеренного питания. Подкожно-жировой слой развит больше в верхней части туловища, лунообразное лицо. Видимые слизистые чистые, розовые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. ЧД 28 в/мин. Перкуторно над лёгкими - коробочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 102уд. в/мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот мягкий. Печень +1 см от края рёберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови: Эр-4, 08 х 10¹²/л, Нb-121 г/л, цв.п.- 0,89, Le - 11,8 х 10⁹/л, п - 6%, с -76%, л -12%, м-6%, СОЭ-42 мм/час.

Общий анализ мочи: соломенная, уд. вес -1026, прозрачная, белка, глюкозы нет, Л- 0-2 в п/зр., эпителий плоский – 1-2 в п.зр.

Протеинограмма: общий белок 77,3 г/л, альбумины- 52,1%, глобулины - 47,9%, альфа-1- 9,3, альфа-2 - 9,3, бета - 10,0, гамма - 19,3, индекс А/Г- 1,09.

Биохимия крови: билирубин общий- 12,1 мкмоль/л, АЛТ- 2,2Ед/л, ACT- 1,0Ед/л, тимоловая проба - 2,2Ед, глюкоза- 4,4ммоль/л, СРП ++++.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная.

Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – отрицательная.

Рентгенограмма органов грудной клетки: прозрачность лёгочных полей снижена за счёт мелкоочаговой среднеинтенсивной слабоконтурированной диссеминации. Корни структурные. Диафрагма ровная. Сердце не расширено.

ВОПРОСЫ:

1. Есть ли в анамнезе факторы риска по заболеванию туберкулезом?

2. Объясните почему у больной проба Манту с 2 ТЕ и пробой с АТР - отриц.

3. Какие изменения выявлены в лабораторных и инструментальных методах исследования.

4. Предварительный диагноз.

5. Назначьте методы дообследования.

6. План лечения.

Ответ:

Да, есть. Медико-биологические – прием ГКС (преднизолона), что привело к иммунодефицитному состоянию; наличие сопутствующей патологии – СКВ, синдром Иценко-Кушинга (предположительно).

Эпидемиологические – последняя ФГ 2 года назад. В прошлом – осложнение после проведенной вакцинации БЦЖ (пост-БЦЖ-синдром в виде келоидного рубца), от дообследования и лечения родители отказались.

Прием ГК (лекарственный иммунодефицит) снижает иммунный ответ + милиарный ТВ не всегда дает положительные реакции.
ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитопения, повышенное СОЭ.

БхАК: повышенное СРП.

ОАМ в пределах нормы.

Иммунодиагностика- отрицательная анергия.

R- картина- картина милиарного ТВ в фазе инфильтрации.

Диагноз: Острый милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, тифоидная форма. МБТ0/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН0. ОТИ? (Недостаточно данных). ДН2.

Сопутствующее: СКВ. Sd Иценко- Кушинга?

Доп.обследование:
1. Общий анализ мокроты.
2. Мокрота на микроскопию №3, посев и ПЦР- диагностику №3 с определением ЛЧ.
3. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, RW.
4. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
5. Фибробронхоскопия с гистологической верификацией патологического очага + БАЛЖ на обследование.
6. Диагностические тесты на определение Sd Иценко- Кушинга: уровень кортизола в слюне, собранной в 8,00; проба с 1мг дексы- прием дексы в 23,00 кровь на следующее утро (если кортизола будет <50нМ/л, то связь с АКТГ положительная и Sd Иценко- Кушинга исключается).
7. УЗИ ОБП, почек и надпочечников для выявления вторичной патологии.
Госпитализация в противотуберкулезный стационар. Назначение ХТ по 1 режиму с последующей коррекцией по результатам ЛЧ МБТ. Патогенетическая терапия (НПВС, антиоксиданты, антиагреганты), дезинтоксикационная терапия.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 46

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная С., 20 лет, обратилась с жалобами на боли в области грудной клетки справа, покашливание, одышку при ходьбе, слабость, субфебрильную температуру.

Анамнез жизни: в возрасте 15 лет имела кратковременный квартирный контакт с больным активным туберкулёзом без бактериовыделения. Ранее туберкулезом не болела. В МЛС не была. Предыдущая флюорография 11 месяцев назад – без патологии. Сопутствующих заболеваний нет.

Анамнез заболевания: описанные выше жалобы появились 10 дней назад. К врачу не обращалась и не лечилась.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии отмечается укорочение лёгочного звука справа от 4-го ребра, здесь же ослабленное дыхание. Тоны сердца ритмичные, пульс 96 в/мин., АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На обзорной рентгенограмме лёгких гомогенное интенсивное затемнение справа над диафрагмой, синус не дифференцируется. Лёгочные поля без очаговых, инфильтративных изменений. Корни структурны, не увеличены. Сердечная тень в пределах нормы.

Общий анализ крови: Эр - 4,08 × 10¹²/л, Hb - 125 г/л, цв. п.- 0,91, Le-8,8×10⁹/л, э - 5%, п - 2%, с - 65%, л -13%, м-15%, СОЭ-18 мм/час.

Плевральная пункция: удалено 700 мл жидкости соломенного цвета, слегка опалесцирующей. Анализ плевральной жидкости: удельный вес 1,030, белок 35 г/л, проба Ривальта++, лимф.- 78%, эритроциты, клетки мезотелия единичные, аденозиндезаминаза (АДА) 38 ед/л, КУМ не обнаружены.

Проведено исследование мокроты методом микроскопии по Циль-Нильсену – кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены, посев мокроты на микобактерии туберкулеза – в работе.

Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) - папула 6 мм, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 15 мм.

ВОПРОСЫ:

1. Оцените данные туберкулиновых проб, лабораторных и инструментальных исследований.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Наметьте план дополнительного обследования.

4. С какими тремя наиболее вероятными заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику.

5. Укажите методы лечения пациентки при подтверждении туберкулеза.

Ответ:

ДСТ и проба Манту- положительная реакция.

ОАК: небольшой лейкоцитоз, лимфоцитопения, моноцитоз, небольшое увеличение СОЭ.

Анализ плевральной жидкости- доказана туберкулезная этиология.

Rкартина- экссудативного правостороннего плеврита.

Диагноз: Туберкулезный экссудативный правосторонний плеврит. МБТ-/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГНД0. ОТИ? (недостаточно данных).
Доп.осбледование:
1. БхАК
2. ОАМ
3. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, RW.
4. Общий анализ мокроты.
5. Люминисцентная микроскопия мокроты №3.
6. Посев мокроты с определением ЛЧ.
7. ПЦР- диагностика №3 с определением ЛЧ.
8. КТ ОГК в прямой и боковой проекциях.
9. Фиброброхноскопия с гистологической верификацией биоптата + БАЛЖ на анализы ????если на КТ ничего не видно, то не делаем.
10. УЗИ ОБП, почек для выявления вторичной патологии.
11. УЗИ ОГК.
12. Видеоторакоскопия с биопсией плевры на гистологическую верификацию.
1) Парапневмонический плеврит - развивается одновременно с воспалением легких существенно не влияет на клиническую картину пневмонии, выпот при таком плеврите обычно небольшой, серозный. При дифференциальной диагностике пневмонического плеврита и туберкулезного следует учитывать наличие неспецифического пневмонического процесса в легких и нейтрофильный состав цитограммы экссудата.

2) Раковый плеврит в большинстве случаев возникает в результате метастазирования опухоли в плевру и легкие, реже — как симптом первичной опухоли плевры, например мезотелиомы. Помогает определить этиологию плеврита обнаружение первичной опухоли, кото-рая чаще локализуется в молочной и поджелудочной железах, почках, желудке. Экссудат при опухолях геморрагический, упорно накапливается, несмотря на его периодическое удаление.

3) Выпот в плевральную полость при застойной сердечной недостаточности . Выпот обычно двусторонний, его накопление происходит постепенно, сопровождается увеличением одышки. Иногда гидроторакс сопровождается субфебрилитетом, кашлем с отделением мокроты и даже кровохарканьем, что может послужить причиной для дифференцировки с туберкулезом. При установлении этиологии выпота в основном ориентируются на состав плевральной жидкости, которая имеет черты транссудата (содержание белка меньше 30 г/л, удельный вес менее 1015), и течение основного заболевания.

5. Консультация фтизиатра и госпитализация в ПТД. Высокобелковая диета. Щадя-щий режим. При увеличении объема плеврального экссудата- дренирование. Лече-ние ex jvantibus не менее 6 ПТП: 1 ряда- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, 2 ряда- аминогликозиды, фторхинолоны. При получении результатов ЛЧ коррекция терапии. Оксигено-терапия. Возможно введение препаратов внутриплеврально (изноиазид).

Если нет будет бактериовыделения и ПЦР- ДНК МБТ-, то 3 режим (так как нет риска ЛУ).

Патогенетическое лечение – нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак, нурофен), десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил), антиоксиданты (аевит, тиосульфат натрия), иммуномодуляторы (ронколейкин, глутоксим), курс лидазы (после ликвидации плевральной экссудации).

Физиотерапевтическое лечение – электрофорез противотуберкулезных препаратов через 1,5-2 недели после начала химиотерапии при условии прекращения накопления экссудата.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 47

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная А., 16 лет, студентка 1 курса технологического колледжа, проживает в общежитии. В течение 5 лет состоит на учёте у педиатра по поводу хронического пиелонефрита. Туберкулёзный контакт отрицает. Предыдущая флюорография 1 год назад – патологии не выявлено.

В настоящее время предъявляет жалобы на слабость, потливость, повышение температуры до фебрильных цифр, одышку, боли справа под лопаткой и выделение крови изо рта при кашле однократно.

Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Периферические лимфоузлы пальпируются справа в подмышечной области до 0,6 см в диаметре /плотные, подвижные, безболезненные. Перкуторный звук укорочен справа в межлопаточной области, здесь же выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 92 в/мин., АД - 110/70 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено.

Общий анализ крови: Эр - 3,5 х 10¹²/л, Нb-103 г/л, Ц. п. - 0,95, Le - 6, 0 х 10⁹/л, э - 2%, п - 5%, с -69%, л-16%, м-8%, СОЭ-30 мм/час.

Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) - п 16 мм, везикуло-некротическая реакция. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л– п 16 мм.

Однократно в мокроте методом простой бактериоскопии по Циль-Нильсену обнаружены кислотоустойчивые микобактерии, посевы мокроты – в работе.

На обзорной рентгенограмме лёгких в S1,2 справа определяется негомогенное затемнение 4х5 см, с просветлением до 2 см в диаметре, вокруг слабоконтурированные очаги. Корни легких не расширены. Свободной жидкости в плевральных полостях нет.

ВОПРОСЫ:

1. Оцените данные туберкулиновых проб, лабораторных и инструментальных исследований.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Обоснуйте поставленный диагноз.

4. Назовите методы обнаружения микобактерий в исследуемом материале.

5. Какие профилактические мероприятия должны быть проведены в очаге туберкулезной инфекции.

Ответ:

ДСТ- гиперергия, проба Манту- положительная реакция.

ОАК- анемия легкой степени тяжести, лимфопения, увеличение СОЭ.

КУМ+ при бактериоскопии говорит о бактериовыделении.

R-картина- картина инфильтративного ТВ (синдром инфильтративного очага) в С1-2 правого легкого в фазе распада и обсеменения.

Диагноз: Инфильтративный туберкулез легких, С1-2 правого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ+/0 (ЛЧ?). ПЦР- ДНК МБТ? Вторичный. ГДН2А. ОТИ1. Кровохарканье. ДН1.

Осложнение: анемия хронических заболеваний ИЛИ постгеморрагическая легкой степени тяжести.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных осмотра, ОАК, результатов иммунодиагностики, микроскопии мокроты (КУМ+), R-картины.
Микроскопия по Цилю- Нильсену, люминисцентным методом, посев на плотные яичные среды Левенштейна Йенсена, Финна2, Огавы, Попеску, «Новая», жидкий мясо-пептонный бульон Школьниковой, жидкая среда автоматизированного учета роста BACTEK. ПЦР- диагностика любого диагностического материала на МБТ.
В данном случае ОТИ 1 (наибольший риск заражения), так как больной является бактериовыделителем, в очаге проживает ребенок (она сама), живет в неблагоприятных условиях (общежитие). После госпитализации больного в течение 24 часов после получения заявки выполняется заключительная дезинфекция. Она проводится ЦГСЭН. Выявление контактных лиц, клинико-инструментальное обследование контактных лиц; проведение химиопрофилактики/превентивного лечения. Наблюдение в 4А ГДН. Обучение больных и контактных лиц принципам ЗОЖ, гигиенических навыков. Заполнение и динамическое введение карты, отражающей характеристику очага и проводимых в ней мероприятий.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 48

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной Г., 51 год. 30 лет назад лечился по поводу очагового туберкулеза верхней доли левого легкого. МБТ-/-. Лечение было эффективным. По выздоровлению в течение 15 лет у фтизиатра не наблюдался. В возрасте 45 лет – поздний рецидив – туберкулема (выполнена резекция С1-2 слева). В настоящее время при профосмотре выявлена фокусная тень верхней доли правого легкого.

Из эпиданамнеза известно, что дочь пациента состоит на ДУ у фтизиатра с прошлого года по поводу инфильтративного туберкулеза легких, в фазе распада.

При осмотре: астеничен, при перкуссии грудной клетки – перкуторный звук с коробочным оттенком над нижнебоковыми отделами с обеих сторон. Аускультативно – над левой половиной грудной клетки выслушивается жесткое дыхание.

В ОАК: Нв - 154 г/л, Le - 10,5*10⁹/л, э - 3%, с - 70%, л - 21%, м - 6%, СОЭ - 20мм/ч.

На рентгенограмме органов грудной клетки: в С1 правого легкого фокусная тень средней интенсивности с нечеткими внешними контурами. В оперированном левом легком определяются фиброзные изменения и танталовый шов.

Результат на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – п 14 мм, пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) – п 15 мм.

Бактериоскопическим методом – КУМ не найдены.

Люминесцентным методом (3х кратно) МБТ не найдены.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте развернутый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Поставьте и обоснуйте группу очага туберкулезной инфекции (ОТИ). Дайте его характеристику.

4. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, задачи при массовой туберкулинодиагностики, противопоказания, техника постановки и оценка результатов.

5. С какими тремя наиболее вероятными заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику.

ОТВЕТ:

Инфильтративный ТБ левого легкого, S1, фаза распада, МБТ -/0, ЛЧ?, ПЦР – ДНК МБТ?. Вторичный. ГДН 4А. ОТИ 2.
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, лаб и инстр методов обследования.
ОТИ 2 (с меньшим риском заражения) – больной скорее всего бактериовыделитель (так как имеет контакт с больной ТБ дочкой), сведений о детях и подростках, проживающих с пациентом, нет.

ОТИ 2 - очаги с меньшим риском заражения, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим - это социально благополучные очаги.

Проба Манту – метод туберкулинодиагностики, позволяет определить гиперчувствительность замедленного типа к возбудителю туберкулеза. Для массовой (скрининговой) туберкулинодиагностики используется стандартный раствор, содержащий в 0,1 мл 2 ТЕ ППД-Л. Проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с 12 месяцев до 7 лет включительно, независимо от результатов предыдущей пробы. Введение туберкулина разрешено медицинским сёстрам, прошедшим специальное обучение по туберкулинодиагностике. Специальным туберкулиновым шприцем внутрикожно в среднюю треть на внутренней поверхности предплечья вводится туберкулин в дозе 0,1мл (содержит 2 ТЕ). После введения туберкулина образуется папула. Результат пробы оценивается через 72 часа. Размер инфильтрата измеряют при хорошем освещении прозрачной миллиметровой линейкой, поперечно к продольной оси предплечья. Регистрируют только размер папулы, зону гиперемии при этом не учитывают, однако в случаях, когда есть только гиперемия, а папулы нет, регистрируется гиперемия. При полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличии только реакции от 0 до 1мм реакция считается отрицательной, сомнительной – при диаметре инфильтрата от 2 до 4мм или при наличии только гиперемии любого размера, положительной - при наличии инфильтрата 5мм и более. Слабая положительная – 5-9 мм – поствакцинальная аллергия. Положительная средней интенсивности – 10-13 мм – требует проведения дифференциальной диагностики между поствакцинальной и постинфекционной аллергией. Выраженная положительная – 14-16 мм – постинфекционная аллергия. При диаметре инфильтрата у детей и подростков 17мм, а у взрослых – 21мм и более пробу считают гиперергической. В некоторых случаях у лиц с высокой степенью аллергии на туберкулин, местные реакции, наряду с большой папулой и гиперемией, могут сопровождаться лимфангоитами и лимфаденитами (воспалением лимфатических сосудов и узлов) или везикулонекротической реакцией.

Невакцинированным или детям из групп риска – 2 раза в год, начиная с 6 мес.

Задачи: выявление детей и подростков с высоким риском заболевания ТБ; отбор на ревакцинацию БЦЖ; анализ эпид ситуации; выявление детей и подростков, инфицированных МБТ первично (вираж туберкулиновых проб).

Дифференциальная диагностика.

Признак	Инфильтративный туберкулез	Неспецифическая пневмония	Центральный рак легкого	Переферический рак
Возраст,пол	Взрослые, чаще мужчины	Независимо от возраста и пола	Чаще мужчины старше 40 лет-курильщики	Чаще мужчины старше 40 лет-курильщики
Переферические лимфоузлы	Не увеличены	Не изменены	Возможно увеличение пораженных метастазами лимфоузлов( чаще надключичных)	Увеличенные при метастазировании
Начало и течение заболевания	Постепенное, прогрессирующее, часто с преобладанием интоксикационного синдрома	Острое реже постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией, нередко герпес носа и губ	Постепенное,прогрессирующее с выраженными симптомами бронхита	Чаще скрытое, постепенное, прогрессирующее
Рентгенологические признаки	Преимущественно неоднородное ограниченное ил распространенное затемнение, чаще в I,IIили VIсегментах, «дорожка» к корню легкого, бронхогенные очаги	Относительно гомогенное ограниченное или распространенное затемнение чаще в VIII, IX, X сегментах, быстрое рассасывание на фоне адекватной терапии	Ограниченное затемнение в корне и прикорневой зоне; локальная деформация и усиление легочного рисунка;нарушение бронхиальной проходимости; увеличение лимфатических узлов	Очаговая тень, чаще в III, IV, V сегментах, увеличение регионарных лимфатических узлов при метастазировании, возможно локальное усиление легочного рисунка
Бронхоскопия	Ограниченный катаральный эндобронхит иногда рубцовые изменения	Диффузный эндобронхит, сдизисто-гнойный секрет в просвете бронхов	Опухоль с эндо- или перибронхиальным ростом, нарушение подвижности бронха, сдавление бронха извне	Норма
Бактериологическое исследование мокроты	Часто МБТ+	Неспецифическая микрофлора,МБТ-	Иногда неспецифическая микрофлораМБТ-	Иногда неспецифическая микрофлора МБТ-
Чувствительность к теберкулину	Гиперергическая или нормергическая	Слабоположительная или отрицательная	Слабоположительная или отрицательная	Слабоположительная или отрицательная
Морфологическое исследование биоптата	Иногда эластические волокна, повышено содержание лимфоцитов	Повышено содержание нейтрофилов, плазмоцитов, эозинофилов	Ткань опухоли, опухолевые клетки	Ткань опухоли, опухолевые клетки

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 49

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Мужчина, 30 лет.

Предъявляет жалобы на кашель с мокротой, содержащей прожилки крови, одышку при ходьбе, похудение за 6 месяцев на 8 кг, потливость в ночное время.

При осмотре кожные покровы бледные. При перкуссии грудной клетки – притупление перкуторного звука над ключицей и по заднебоковой поверхности ниже угла лопатки слева. Аускультативно над этими же участками выслушивается ослабленное дыхание, а над участком тупости над нижнебоковыми отделами грудной клетки слева проведение дыхательных шумов отсутствует.

В ОАК: Нв - 94г/л, Le - 7,3*10⁹/л, э - 1%, п - 12%, с - 57%, л - 14%, м - 16%, СОЭ - 51 мм/ч.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: в С1-2 левого легкого определяется инфильтрация с участком просветления около 3 см в диаметре без уровня жидкости, очаговые тени в С3,4,5 слева. В левой плевральной полости скопление жидкости до 5 ребра.

Результат на пробу с АТР – п 18 мм с везикуло-некротической реакцией.

При исследовании мазков мокроты найдены КУМ.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте развернутый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначьте режим химиотерапии и укажите сроки лечения в интенсивной фазе и фазе продолжения. Перечислите препараты и дайте краткую информацию о каждом из них (доза, основные побочные эффекты).

4. Плевральная пункция, показания и противопоказания, техника проведения, возможные осложнения.

5. С какими тремя наиболее вероятными заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику.

ОТВЕТ:

Инфильтративный туберкулез С1-С2 левого легкого, фаза обсеменения и распада, МБТ +/0, ЛЧ?, ПЦР – ДНК МБТ ?. Вторичный. ГДН 2А. ОТИ? (недостаточно данных). ДН 1-2. Кровохарканье.

Осложнение: туберкулезный экссудативный плеврит слева.

Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, лаб и инстр методов обследования.
I режим хт – тб впервые диагностирован; специфический процесс с деструкцией и бактериовыделением мбт. В последующем возможно коррекция режима хт по результатам лч мбт.

В интенсивной фазе в течение 2х месяцев (60 доз). Изониазид (Н) 10 мг/кг. Побочные эффекты (ПЭ): неврит или атрофия зрительного нерва, паралич конечностей, судороги, в т.ч. генерализованные, учащение судорожных припадков у больных эпилепсией, интоксикационный психоз, агранулоцитоз, сидеробластная или апластическая анемия, тромбоцитопения, токсический гепатит.

Рифампицин (R) 10 мг/кг. ПЭ: лейкопения, кровотечение, острая почечная недостаточность. Пиразинамид (Z) 25-30 мг/кг. ПЭ: артралгия, миалгия, нарушение функций печени, гиперкоагуляция, спленомегалия.

Этамбутол (Е) 25-30 мг/кг. ПЭ: офтальмотоксичен.

В фазе продолжения не менее 4х месяцев (120 доз): Изониазид (Н). Рифампицин (R).

Плевральная пункция – это пункция плевральной полости, то есть полости, расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры.

Показаниями для проведения пункции является наличие в ней жидкости, которую можно определить при УЗИ плевральной полости, либо при рентгенографии. Также можно определить уровень жидкости при перкуссии плевральной полости.

Противопоказания: нежелание или решительный отказ со стороны больного; нестабильное состояние больного (гипоксия в связи с дыхательной недостаточностью, острая гипоксемия, нарушения гемодинамики, сердечного ритма или стенокардия, нарушения свертываемости крови вследствие болезни или проводимого лечения); проведение ИВЛ (относительное противопоказание); буллезная эмфизема легких.

Для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот прием необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника. Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости. Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введение иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического или ультразвукового исследования.

Итак, пошаговая техника проведения плевральной пункции:

1) Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл).

2) Прокалываем кожу и сразу начинаем медленно предпосылать новокаин, медленно надавливая на поршень шприца, также медленно продвигая иглу дальше – в мышцы и мягкие ткани грудной стенки. Пункционную иглу вводят в намеченном межреберье, ориентируясь на верхний край ребра. Если вводить иглу по нижнему краю, то можно повредить межреберную артерию, а это очень опасно ввиду неостанавливающегося кровотечения из нее.

3) Чувствуем упругое сопротивление тканей, расположенных в области внутригрудной фасции. А в момент проникновения иглы в плевральную полость появляется чувство «свободного пространства».

4) Обратным движением поршня в шприц извлекают содержимое плевральной полости: кровь, гной, хилезный или иного вида экссудат. Эта первая - визуальная оценка результата плевральной пункции является важной в диагностическом отношении.

5) Меняем тонкую иглу от одноразового шприца, которым делали обезболивание, на более толстую, подсоединяем к ней через переходник шприц или мешок для сбора экссудата и снова прокалываем грудную стенку по уже обезболенному месту. И откачиваем экссудат из плевральной полости с помощью отсоса. Как правило, диагностическую пункцию переводят в лечебную процедуру, включающую полное удаление патологического содержимого (при объеме гидроторакса менее 2/3), промывание плевральной полости антисептическими препаратами, введение антибиотиков, дренирование с присоединением системы для заготовки аутологичной крови в случаях гемоторакса.

Осложнения: • пневмоторакс; • кровохарканье при повреждении легкого; • отек легкого после расправления; • повреждение печени или селезенки; • вазовагальный обморок.

ДД инфильтративного ТБ проводят с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, центральным раком легкого.

ФТИЗИАТРИЯ

Ситуационная задача 50

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной 49 лет, поступил в стационар с жалобами на кашель с мокротой, наличие прожилок крови, повышенную потливость, слабость, повышение температуры тела до 37,20C. Данные симптомы появились 1 месяц назад.

Из анамнеза: 8 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и 5 лет назад был снят с учета. После снятия с учета флюорографию не проходил.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Грудная клетка уплощена, в нижних отделах расширена. В легких выслушивается жесткое дыхание с единичными сухими хрипами в межлопаточном пространстве.

Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт. ст. ЧСС — 84 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул, диурез без особенностей.

Лабораторные анализы: ОАК-Эр-4.8х10¹²/л, Нb-142 г/л, Le - 9.2х10⁹/л, э -2%, п - 10%, с - 68%, л - 12%, м - 8%, СОЭ - 25 мм/час.

В мокроте МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену обнаружены КУМ 3+.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки - наличие большого количества полиморфных очаговых теней, расположенных на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка в обоих легких. Тени расположены симметрично. Полости распада не определяются. Верхние отделы легких уменьшены в размерах, за счет выраженного фиброза; в нижних отделах легких - признаки эмфиземы. Легочной рисунок обеднен и деформирован по типу «ветвей плакучей ивы». Корни легких смещены вверх и деформированы, имеется смещение органов средостения. Изменена форма и положение диафрагмы.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. План дополнительного исследования

3. Обоснуйте поставленный вами диагноз

4. Обоснуйте гДУ.

5. Назначить лечение

ОТВЕТ:

1 / 81 2 3 4 5 6 7 8 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Задачи

#
14.03.20261.46 Mб2moschnye_otvety_na_zadachi_ftiza.pdf
#
14.03.2026409.02 Кб2Задачи по фтизиатрии с ответами.pdf
#
14.03.2026188.31 Кб2Тубик - задачи.docx

Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, лаб и инстр методов обследования.

Плевральная пункция – это пункция плевральной полости, то есть полости, расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры.