4 Апостола жалоб: кашель, ночная потливость, похудание, лихорадка

- Обследование групп риска (перенесшие тбк, тесный контакт, ассоциальные с нарко и алко, из тюряги) – 2 р/год

- Пассивное выявление: при обращении за мед помощью

Диагностика в общей сети	В противотубик службе
ОАК, ОАМ Исследование кл сд4 ФГ УЗИ ОбП Инфекционист (исключение сопутс.) 3 раза мокроту на кум, Манту, Диаскин, ИГРа Фтизиатр	Рентген ОГК или КТ Посев мокроты 2 пробы + ПЦР с чувствительностью Внелегочный? - посев иного материала: ликвор моча пунктат Лу Бронхоскопия с биопсией

2-4а ст вич:

Лучевые методы 1 р/год, с факторами риска 2 р/год

Туберкулинодиагностика - без ФР 1 р/год, с ФР 2 р/год

4б-5ст

Лучевые - 2 р/года

Иммунодиагностика - 2 р/год

Бактериология мочи - при гематурии протеинурии - 3 р/год

ПЦР при операции

Картина тубика при сд4 менее 350

• На рг- ниже, средние отделы

• Часто диссеминация (не видно на рг)

• Часто двустороннее поражение

• Нет деструкции

• Частые выпоты

• Быстро меняется картина

• Клиника опережает рг

Рентген триада:

Двусторонняя диссеминация

Увеличение 3+ групп ВГЛУ

Экссудативный плеврит

Иммунодиагностика

<200 кл - будет -

<350 - слабо положительно у 7%

>500 - покажет +

Гемограмма:

Чаще упадут все ростки, мб лейкоцитоз, очень редко моноцитоз, СОЭ повышено

Внелегочный у вич:

• Чаще всего туберкулез ЛУ

• 2 место ЦНС (начинаются с делирия менингоэнцефалиты)

• Мочеполовая

ВИЧ <200

• Склонность к деструкции

• Мбт массивно из всех щелей

ЕСЛИ МЕНЬШЕ 350 → ХП

А) Изониазид + В6

Б) Рифампицин/рифабутин

3) Альтернативно – этамбутол и пиразинамид

Лечение от количества клеток <100: птп и через 2 Нед АРВТ 100-500: птп и через 2 мес арвт >500: птп и контроль сд4 (если падают + арвт)

СВИРС- при даче препаратов – восстановление иммунитета → ухудшение картины (↑CD4+) через 1 месяц

- парадоксальный (когда на ПТП ↑иммунный ответ)

Лечение:

• ПРОдОЛЖЕНИЕ ВСЕХ ВИДОВ ТЕРАПИЙ

• НПВС 7-10дн

• Короткие курсы ГКС 10-14 дн - 0,5 мг/кг по преднизолону

47. Туберкулез органов дыхания в сочетании с язвенной болезнью желудка и ДПК. Патогенез, клиника, диагностика, профилактика.

Поражения ЖКТ = ↓ резистентности организма, диспротеинемия, гиповитаминоз. ВСЕ ГОСПИТАЛИЗИРУЮТСЯ

ЯБЖ – угнетение т-клеточного иммунитета

Начинают лечение с в/в введения

48. Туберкулез органов дыхания в сочетании с сахарным диабетом. Патогенез, клиника, диагностика, профилактика.

Осложнения: кетоацидоз, лабильный сахар

- рефрактерность к инсулину

- поражение печени → ↑интоксикации

- ХП ↑ сахар

Клиника: изменение потребности в инсулине, не помогают препараты →ФГ

Течение тубика:

• Экссудативные и некротические реакции с обсеменением и деструкцией

• Лимфогенная диссеминация, обширные инфильтраты

• Угасание проб при прогрессировании (сначала яркие)

Изониазид → феназид (не повышает сахар)

49. Туберкулез и беременность. Особенности обследования беременных женщин.

Риск: ↓Т-звена, дефицит Д, ЖДС

Патогенез: внутриутробный (только при микобактериемии) + заражение околоутробных вод при поражении плаценты

ворота:жкт плода

• Прегравидарно: ФЛГ, восполнение запасов, АРВТ (3 года контрацепция после активного тубика)

1триместр: яркие проявления тубика

2-3 триместр: улучшение состояния, формирование полостей, вторичного туберкулеза

*физиологические пневмоперитонеум→после родов распространение процесса

ОТ ВИЧ+ с терапией: прививается на общих

ОТ ВИЧ+ без терапии: через 6 месяцев Манту и потом БЦЖ

50. Туберкулез как осложнение иммуносупрессивной терапии. Патогенез, клиника, диагностика, профилактика.

Группы риска: ГКС >15мг/сут 4 недели и больше, ГИБТ, РТПХ

Ингибиторы ФНО а (инфликсимаб, адалимумаб)

Макрофаги ↓ активность

Гкс ↓ количество CD4+ → реактивация L-форм

ФГ с ГИБТ 1 раз в 6 месяцев, иммуносупрессанты 1 раз в год

ПЦР, визуализация, посев

Показания к превентивному лечению: 12 недель, не ранее 4 недель ФНОа ингибиторы от приема превентивного

• Тубик в анамнезе

• Положительный Манту

• Планирование ГИБТ

51. Осложнения туберкулеза. Спонтанный пневмоторакс, классификация. Критерии диагностики и неотложная помощь.

• Открытый

• Закрытый

• Клапанный

Причины: смех,чихание, плевропульмональные спайки, перераздутые каверны

Клиника:

• Боль кинжальная вверху (воздух ударяется об плевру) иррадиация в лопатку

• Одышка

• Кашель

• Пот,↓АД, тахикардия

Rg: смещение средостения в противоположную сторону (узка полоса воздуха)

- коллабированное легкое (↓ прозрачности)

- контур пневмоторакса

Линии спадения легкого:

1. Выпуклый (закрытый)

2. Открытый (прямой Р=Р)

3. Клапанный (ввогнутый)

Легкое подсасывается в сторону

Лечение:

1. Торакоцентез во 2 межреберье на 5 мм кнаружи от скл по верхнему краю нижележащего ребра

2. Ксилородотерапия

3. Обезболивания

4. Свищ→ сегментэктомия

5. Окклюзия бронха

52. Осложнения туберкулеза. Легочное кровотечение. Критерии диагностики и неотложная помощь.

Легочное кровотечение – излитие крови в бронх

Кровохарканье – прожилки крорви в мокроте/ выделение крови до 50 мл/сутки

Классификация по мл/ час (нельзя по мл т.к. до 300 мл затекает и депонируется, заглатывается в желудок

1 Степень

а кровохарканье (до 50 мл сут)

б 50-200 мл/сут

в >200 мл/сут

2 степень

А 30-200 мл/сут

Ь 200-500 мл/сут

3 степень профузное

А 100 мл и более одномоментно

Б острая асфиксия

Патогенез: межальвеолярные сосуды (МКК), перибронхиально (БКК)

Бронхография:

- гиперваскуляризация

- аневризмы

- тромбоз бронхиальных артерий

- Анастомозы

Лечение:

• Холод

• Доставить

• Не разговаривать

• АД; пульс

• ОАК, Hb

• Венозный доступ

Малые (жгуты на конечности, 10 мл 2,4% эуфиллина)

Большие (атропин 0,5% п/к бронхоспазм)

Этамзилат 12,5 4 мл в/в + 4 мл в мышцы депо

Транексам 250 мг в/в

Отсроченное лечение: викасол

Хирургическая лечение:

• Коллапсотерапия

• Эндобронхиальная оклюзия

• Катетеризация и баллонная окклюзия

• Резекция доли

• Торакопластика

53. Основные принципы лечения больных туберкулезом, режимы химиотерапии.

Принципы:

- раннее назначнение

- этапность (фазы)

• Интенсивная (подавить размножение, МБТ выделение) → рассасывание инфильтрата

• Не дать дормантным проснуться → трансформация в L-формы

- преемственность (cтационар, амбулатория, санаторий)

-полихимиотерапия (не менее 3 у детей и не менее 4 у взрослых)

- непрерывность

- длительность (не мене 1,5 лет)

- контроль приема ( интенсивная фаза в дозах), гинк в моче

- адекватные дозы (в очаге в 3 раза меньше, в казеое только 10%)

- Комплексное лечение

- Индивидуальность

Бедаквилин – если есть к 2 устойчивость (↑QT)

- его обязательно с деламанидом или линезолидом

Гепатотоксичный – гепатопротекторы

Изониазид – с В6

Этамбутол – патология сетчатки

Стрептомицин – нефропатия, тугоухость

1. ЛЧ более 6 месяцев

2. ИЗР (более 6 месяцев)

   1. Если более 90 доз и «+» посевы → не отменяется

   2. Нет РГ динамики или деструкция → не отменяется

3. МЛУ (изн+рифампицин/рифампицин) более 18 месяцев

4. ПРЕШЛУ более 9 месяцев (фторхинолоны, изониазид+рифампицин)

5. ШЛУ (к препаратам бедаквилин и/или линезолид)

54. Этиологическое лечение туберкулеза. Противотуберкулезные препараты.

1ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин

И и Р – 10 мг/кг

П – 20 мг/кг

Э – 25 мг/кг

Бедаквилин 400 мг (2 недели по 400 через день, потом 200 каждый день)

Линезолид 600 мг в/в

2ряда остальные

По устойчивости: А – фторхинолоны,линезолид, бедаквилин В – циклосерин, теризидон С - другие

Резерв: бедаквилин, линезолид

Бедаквилин – если есть к 2 устойчивость (↑QT) – АТФ синтетаза

Гепатотоксичный – гепатопротекторы

Изониазид – с В6 – блок цикла деления

ГИНК ПРОБА

Этамбутол – патология сетчатки

Стрептомицин – нефропатия, тугоухость

55. Химиопрофилактика и превентивное лечение. Показания, препараты.

1944 – Ваксман стрептомицин

1950 – изониазид

Химиопрофилактика

- первичная (контактные)

- вторичная (превентивная у инфицированных, группы риска (посттубик, ГКС,СД)

Превентивное лечение

• СD4<350

• + диаскинтест, сомнительный

• КТ петрификаты, кальцинаты легкого

• 4 ГДН контактные

  • Изониазид+пиразинамид 90 доз

  • Контроль ОАК,ОАМ,бх, ГИНК

56. Побочные действия противотуберкулезных препаратов и их профилактика.

Любой режим – гепатотоксичен

- АСТ,АЛТ,ЩФ,ХС

Отмена ХТ: выше 10 норм АСТ

Гепатопротекторы УДХК 10мг/кг, адметонин 1600 в/в – если выше 3 норм; фосфоглив, липоевая кислота

- нефротоксичность – СКФ

- аллергизация – эозинофилия

- токсическое действие – панцитопения ОАК

Пиразинамид - ↑ мочевую кислоту

Фторхинолоны, линезолид, бедаквилин, деламанид - ↑QT

Этамбутоло- глазное дно

Изониазид – нейротоксичность (пиридоксин 100мг/сут)

57. Патогенетическая терапия туберкулеза.

- ГКС, Интерфероны, сурфактант, витамины

58. Структура и задачи противотуберкулезного диспансера.

Структура ПТД

Поликлиника:

Стационар (диагностика + интенсивная фаза ХТ):

- Отделения для детей, взрослых (раздельно)

• Малые формы или распространенные процессы с бактериовыделением

• Лекарственно чувствительные или устойчивые формы

• Туберкулез и ВИЧ

• Отделение сестринского ухода

- Диагностическое (рентгенологическое, бактериологическая и клиническая лаборатории, эндоскопический кабинет, кабинет функциональной диагностики)

- Процедурный кабинет;

- Физиотерапевтический кабинет

Задачи ПТД

1) Выявление больных туберкулёзом среди здоровых, состоящих на ДУ по 4 и 6 группам

2) Профилактика туберкулеза среди контактных, оздоровление ОТИ

3) Лечение и реабилитация больных туберкулёзом

4) Экспертиза временной нетрудоспособности и инициация медико-социальная экспертиза

5) Диспансерное наблюдение

6) Образовательная функция (обучение медсестер методам ИД и БЦЖ; школы для больных, НПО для фтизиатров – организует администрация Д, клинические разборы для ОЛС)

7) Анализ эпидемической ситуации, мониторинг, ведение Федерального регистра больных туберкулезом (ФРБТ)

8) Учет и отчетность, ведение нормативной документации

9) Взаимодействие с ОЛС и Роспотребнадзором по противотуберкулёзным мероприятиям

59. Группы диспансерного наблюдения контингентов, состоящих на учете в ПТД.

0 – подозрение (до 4 месяцев)

I = активный выделитель (2 года)

Интенс продолж

Rg 1р/мес 1 р/3мес

Лаб. 1р/1мес 1р/2мес

II без ХТ - активные

- уклонялся

- паллиатив (п/п к операции, 2ХТ неэффективны)

III – излеченные

КД – каждые 6 месяцев

1 (ВИЧ – 3) год малые изменения, 3 (ВИЧ-5) года крупные изменения

IV Контактные

А – семейный

В – производственный

С – бытовой

1 год – абацилированные

1 год +1 год (МБТ+), уволенные,

ВИЧ – 3 года

V Дети БЦЖ

- локальные до 1 года после излечения

- генерализованные до 18 лет

VI – дети с туберкулезом

- А иммунодиагностика (2 р/год)+ превентивная

- Б – остаточные 1р/год (ВИЧ+)

-

60. Понятие об очаге туберкулезной инфекции. Работа диспансера и Роспотребнадзора в очаге туберкулезной инфекции.

ОТИ – очаг туберкулезной инфекции пространственно-временной (больной и его окружение)

А) локальные

Б) территориальные

В) временные (+1год, если умер +2 года)

Тяжесть: бактериовыделение, наличие детей до 14 лет, беременные, отдельная квартира/коммуналка-общага, возможность проведения обработки

I – наибольший риск: бактериовыделитель с ЛЕГОЧНОЙ формой и проживает с группой риска +- заключительную обработку не соблюдает

II – умеренный риск: бактериовыделитель, без детей,

ЛЕГОЧНЫЙ, отдельная квартира или изоляция

III – с наименьшим риском – без бактериовыделения, или выделение НЕлегочное, без дезинфекции (только влажная уборка), ХТ – превентивная по показаниям

IV – потенциальный риск – условные бактериовыделители, без дезинфекции

V – зоонозные очаги (забивают+иммунодиагностика)

Заключительная обработка: смерть, переезд, госпитализация

Заключ. 1-6 Вл.уборка 3-4 Текущая 1-2	ДЕТИ КОММУН	МБТ	ФОРМА
1	Есть	+	Легочная
2	Нет	+	Легочная
3	Есть Нет	+ -	Легочная Нелегочная
4	Нет	-	Любая Смерть
5	Зоонозные очаги

Оздоровление ОТИ:

1. Изоляция и лечение

2. Контакт предотвращен

3. Оздоровление

4. БЦЖ и ревакцинация

5. Снапросвет

61. Санитарная профилактика туберкулеза. Методы, показания.

ССС

Санитарная

1. Подразделение очагов ТИ

2. Дезинфекция (заключительная: спец.службы (Роспотреб), текущая: больной и домашние)

   1. Плановая заключительная: умирает, садится, госпитализируется, переезд, прием ребенка из роддома

А) Первоисточник: изоляция и лечение

Б) Пути передачи (дезинфекция, барьерные методы: маски, дезинфекция)

Специфическая (БЦЖ, ПТП, превентивная химиотерапия)

Социальная (работа с инфицированными)

- тберкулез заразен

- отвержение диагноза

- стигматизация

62. Участие Роспотребнадзора в противотуберкулезных мероприятиях. Дезинфекция при туберкулезе.

Роль Роспотребнадзора в противотуберкулёзных мероприятиях

Цель: взятие инфекции по контроль

 Проведение эпидмониторинга туберкулёза (по экстренным извещениям)

 Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулёзу (на основании экстренных извещений)

 Организация санитарного просвещения по вопросам туберкулёза

 Организация вакцинации и ревакцинации БЦЖ

 Анализ причин поствакцинальных осложнений

 Обследование ОТИ, оздоровление ОТИ

 Организация заключительной дезинфекции

 Контроль за противоэпидемическими мероприятиями в ПТД

 Контроль за выполнением нормативной базы по ПТ мероприятиям