1. Анамнез, асимметрия грудной клетки

2. Рентген/кт

3. Лабораторные методы (не всегда посев+ )

4. Торакоскопия с биопсией

5. АТР+

DDX: остеобластокластома, абсцесс, периферический рак , киста

Лечение: ХТ не эффективна

• Лобэктомия (гиганстские от 6см туберкулемы)

• Экономная резекция

  • Для исключения травматизации

1. Туберкулемы от 4 см

2. Множественные туберкулемы

3. 6 сегмент любая туберкулема

4. Сходная клиника с раком

П/П

- легочно-сердечная недостаточность

- очаговый туберкулез

- СД

- нет здоровой ткани легочной (несостоятельность швов)

36. Кавернозный туберкулез легких. Патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы.

Кавернозный: 1-2 каверны на 1-2 сегмента на неизмененной ткани (вокруг: очаги отсева, фиброз, инфильтрация)

- несвоевременное лечение

- несоблюдение доз

-↑ МБТ

- изменение иммунитета

Полость распада: легочная ткань и некроз

Каверна: фиброз, грануляция, некроз

1 тип- К (эластическая)

2 тип –К (ригидная)

3 тип – ФК (через 1,5-2 года без ремиссии), нечеткие контуры и толстая капсула

• Малые до 2 см

• Средние 2-4 см → самосхлапывающиеся и рубцующиеся

• Крупные 4-6 см

• Гигантские больше 6 см

Патогенез:

1. Пневмониогенная (расплавление масс в альвеолах)

2. Бронхогенная (эндобронхит→панбронхит→ переход на легкие)

3. Атероматозная (распад инкапсулированного очага и выкрашивается внутрь)

4. Альтеративная (обострение→ воспаление около старых очагов → полость)

Заживление:

- рубцом (до 2 см спайки) - излечение

- очагом (грануляция) - излечение

- туберкулема, псевдотуберкулема (с перекрыванием бронха)

- киста (санированная каверна)

Клиника: кашель, мокрота, периоды ремиссии и обострения

Аускультативно: амфорильное/немое

Перкуторно: тимпанит

Рентген: 6 месяцев 1-2 каверны без изменения в 1,2,6 сегменте, овальная, сухие

МБт+

Лечение: врач 4 месяца наблюдает → не схлапывается → коллапсотерапия,

ХТ (ЛЧ), 90 доз→ далее смена,если нет динамики

37. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы.

Из кавернозного к году → ФКТ

-вовлечение всех системы → ХЛС, плевроз, деформация корне

Каверна с неровными контурами

Клиника:

1. Ограниченный и стабильный (компенсированный)

   1. Оперативное лечение

   2. ?кровохарканье (гемофтиз до 100 мл в сутки отхаркивает)

2. Быстро-прогрессирующий (декомпенсироанный, habitus phtisiqus)

→ казоезоная пневмония/диссеминация

А. иммунодефициты

3. С осложнениями (ХСН,ДН, кровохарканье)

Habitus phtisiqus

• Исухдание

• Сухой кашель

• Вялая мускулатура

• Западение под ямками

• Деформация ГК

тетрада эрлиха - в мокроте крист холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествленные эластические волокна, мбт ,

пневмоторакс ограниченный

Лечение: СРАЗУ ЛЕЧИМ МЛУ!!! тк у 40% впервые выявленных уже млу, при прогрессировании - у 100%

- хирургическое лечение (на 4-6 месяц деструктивной) → коллапсотерапия/ если нет → лобэктомия

Условия:

1. Неактивный период

2. Наличие здоровой ткани

3. Функциональный резерв

DDX: Аспергиллема - симптом погремушки

38. Цирротический туберкулез легких. Патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы.

- пневмоцирроз, пневмофиброз с замурованными кавернами, очагами

Патогенез: кавернозно цирротический → поликавернозноцирротический→пневматозно-цирротический

- исход казезной пневмонии

- эмпиема плевры с осумкованием

- бронхогенный склероз

Рентген: диффузный фиброз, смещение средостения на «-« ткань, смещение ребер; 2 года пропуск ФГ→ хронизация

Клиника:

- ХСН

-ДН

- деформация ГК

- ↑ГД

Немассивное выделение МБТ

39. Казеозная пневмония. Патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы.

Первичная (ИДС)

Вторичная (диссеминация/ФКТ при омывании кровью очагов, ЛУ)

- обширное расплавление с выраженным иммунодефицитом

Течение: быстрое прогрессирование, множественные полости распада, летальность

1. Размножение МБТ на фоне иммунодефицита → агрегация лизосом макрофагов и разрушение легкого после лизиса

• Лобарная (вся доля)

• Лобарная (осложнение)

• Ацинозная *осложнение милиарного (

Маски:

- пневмоническая (повышение температуры до 40, боли в грудной клетке)

- гриппоподобная (начало с насморка, ломота, боли в горле)

- сепсис (озноб, шок, кашель, интоксикация)

Клиника: ДВС, дефицит массы, дистрофия и воспаление миокарда, выраженные респираторные синдромы, мокрота обильное выделения)

Диагностика: эозинопения, лейкопения, СОЭ, ↓белка

4 фазы ИТШ

1. субкомпенсированный

2. Компенсированный

3. Декомпенсированный

4. Рефрактерный

Рентген: клиникорентгенологическая диссоциация (клиники очень много, на рентгене мало): тотальное затенение: сотовое легкое

• Двустороннее поражение

• Очаговые тени в обоих легких

Лечение:

- детоксикация (инфузии)

- ЛЧ

- преднизолон до 20мг/сут

- хирургическое лечение

40. Туберкулез ЦНС. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

1. ТБ менингит – всегда вторичный

• Базиллярный

• Серозный – экссудат, бугорки

• Менингоэцнефалит (с переходом на вещество мозга) ВИЧ <100

  • Контактно

  • Кровоизлияния

• Цереброспинальный лептопахименингит (восходящий: с дизурии, нисходящий)

2. Туберкулема ГМ

Патогенез: осложнение диссеминированного

Из крови (грануляции и сплетения), у детей до 4 нет сразу → в ликвор

А) гематогенно

Б) ликворогенно (из старого очага Рича)

1 фаза отграничения (фибриноген на ГМ)→отек ГМ с изменениями гранулемными

Изменения на основании мозга:

- сероватые бугорки

- изменения в сосудах (эндопериваскулиты)

Клиника:

Тб Менингит (типично у детей)

1. Продромальный период (до 3-4 недель)

   1. Удовлетворительное состояние

   2. Неправильный субферилитет

   3. Интенсивные головыне боли (купируются)

   4. Упорные рвоты без облегчения

      1. У ВИЧ – манифестация с делирия

2. Менингеальный проявления

   1. ВСД

   2. Постоянные головные болли

   3. Кернига, Брудзинского

   4. ЧМН

   5. Ригидность затылочных мышц (более 3 см от шеи)

3. Период парезов и параличей

   1. Не лечится, фебрилитет

   2. Бульбарные расстройства ( с 9 пары)

   3. Патологическое дыхание Чейн-Стокса

   4. НРС

Маски: ЧМТ, без продормального периода, гнойный менингит, ОНМК, литаргический энцефалит

Туберкулема

• Очаговая симптоматика с раздражением оболочки

• Застой на зрительном нерве

Диагностика:

- МБТ в ликворе ЛЮМ и ПЦР

- мокрота и РГ

- АТР слабо положительно (если нет очагов)

ЛИКВОР 3 пробирки (1 паутинка, 2 цитоз, 3 посев/пцр)

• Лимфоцитарный цитоз

• Снижение глюкозы и хлоридов

• Выпадение фибрина через 24 ч (МБТ)

  • Может быть блокада ликворных путей с ↑белка (проба Квекенштеда: сдавление обеих яремных вен→ и не пойдет ликвор)

  • Реакции на белок: Панди (фенол), Аппельта (аммоний)

Лечение: ХТ через ГЭБ (фторхинолоны, пиразинамид,этамбутол, изониазид) до 1 года санация ликвора

- дегидратация (фуросемид)

- курантил и винпоцетин

Хирургическое: удаление туберкулемы

41. Туберкулез периферических лимфоузлов. Патогенез, клиника, диагностика, профилактика.  Диагностика, дифференциальная диагностика с лимфаденитами другой этиологии.

- Микобактерия бычьего типа (скотские очаги)

- ВИЧ, лимфогенная диссеминация

- БЦЖ-этиологии (параспецифическая, микобактериоз) – до 2 лет

1) Инфильтративная

2) Казеозная

3) Индуративная

1. Стадия (малые размеры, подвижны, безболезненны)

2. Стадия крупные, пакеты, болезненны

3. Стадия с гиперемией, болезненны

4. Стадия Неподвижны, безболезненны, конгломерат (флуктуация)

5. Свищ

Клиника:

Л/у: шеи, подчелюстные, грудные, паховые

- Интоксикация 1-2 месяца, увеличение до 3 см лимфоузла постепенно

АТР+,Манту+

Эксцизионная биопсия л/у: ПЦР, микроскопия, казоез

DDX: БЦЖ – не позднее 2 лет, безболезненны, без интоксикации

Аденовирус (субфебрилитет и рассасывание)

Фелиноз (кошачьи царапины): температура 39, головные и мышечные боли, разные группы л/у

Лечение:

- примочки с рифампицином 1 раз в неделю

42. Урологический туберкулез (почек, мочевого пузыря). Классификация. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Всегда начинается с почек

Почки: - гематогенная диссеминация

В ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ (легкие,почки,кости)

- очаг→инфльтрат→каверна→фиброз и обызвествление

В ПОЛЫХ ОРГАНАХ

- инфильтрат→язва→рубец

• Острая

• Хроническая формы

1. Недеструктивная паренхиматозная (малосимптомно)

2. Малый туберкулезный папиллит (интоксикация)

3. Моно- поли кавернозный (нарушение функций)

4. Склероз с кальцинацией

Мочевой пузырь: отек, изъязвение, рубцовые перетяжки →микроцистис

- болезненное мочеиспускание

ОАМ: кислая моча, микрогематурия, микролейкоцитурия (асептический пиелонефрит)

ОАК: эоинофилия, лимфоцитоз, ↑ СОЭ

Посевы не всегда положительны

2 раза в год исследование мочи на МБТ:

- дети

- рецидивирующий пиелонефрит

- МКБ

- внезапная микрогематурия

Показания к хирургическому лечению:

• Отсутствие функции почки

• Выключение сегмента почки

• Стриктуры мочеточника

• Рефлюкс

Критерий эффективности: абациллирование (3 раза стерильный посев), стабильная клиника

43. Туберкулез костей и суставов. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Формы:

- синовиальная (с синовии)

- костная форма (из эпиметафизов)

Локализации: спондилит, коксит, гонит

- преартритическая (первичный остит внутри или снаружи)

- артритическая (переход на суставы) - ↑температуры, воспаление

Стадия начала→разгара→затихания

- постартритическая = остеоартроз (анкилоз, холодный абсцесс, клиновидные переломы специфичекие)

Патогенез: первичная дессиминация/вторичная диссеминация→ очаги в губчатой ткани, миелоидной ткани (замедленный ток, синусоиды) →

А) ВНЕсуставной (в мягкие ткани→абсцесс)

Б)ВНУТРИсуставной (из костного мозга на суставы)

Бугорок→остит→казеоз

Клиника: Общие и локальные

- боли ночные, нарушение конгруэнтности и подвижности

- деформации (периартритическая)

- дегенерации (подпирает голову руками, «ступеньки Менара» - по остистому отростку вверх - препятсвие)

- дополнительное поражение (прилежащие органы)

- натечный абсцесс (вытекает гной между органами и мышцами: ягодицы, сзади колен, поясница)

Рентген:

«Симптом тающего сахара» - в позвоночнике (в преартритическую (в губчатом веществе просветления теней))

Ранние трофические изменения

Контактная деструкция костей

Лечение: хирургическое(внесуставная некрэктомия), в постартритической – стабилизирующие операции: артродез, спондилодез ХТ

44. ХНЗЛ и туберкулез. Патогенез, клиника, диагностика, профилактика.

А) до тубика

Б) после тубика

- повышенный риск заболевания (эмфизема, бронхоэктазы, пневмокониозы, БА, абсцесс легких)

- проф.осмотры 2 раза в год

↓ дренажной функции, гиповентиляция → ↑риска инфицирования

Жалобы: кашель в течение 3 месяцев и в течение 2 лет с хрипами

- двукратный посев мокроты

Лечение: неспецифическое+специфическое

45. Хирургическое лечение туберкулеза. Коллапсотерапия: механизм действия. Показания, противопоказания, методы.

Показания: только через 2 месяца ХТ

1. Туберкулема

2. Кавернозный туберкулез

3. ФКТ

4. Цирротический

5. Осложнения (ЛК, пневмоторакс, свищ, эмпиема)

6. Локальный процесс с поздним рецидивом

7. Социальные

1. Доли отделены плеврой

2. Сегменты отделены СТ – сегмент автономен (правое 10 , левое 9)

Коллапсотерапия: сформированные каверны, непереносимость ХТ в фазу деструкции = искуственный пневмоторакс/перитонеум (если нижние отделы, кровохарканье)

П/П:

1. Отсутсвие здоровой легочной ткани

2. Казеозная пневмония

3. Не позволяет соматическое состояние

4. Активный период

При ограниченных: сегменты и краевые резекции

При тотальных: пнвмоэктомия, сегментэктомия

Коррекция гемиторакса: лечебная коллапсотерапия + если неполная расправление

Для ограничения неподдающегося процесса: бронхоблокация, торакопластика (облитерация полости ребрами перешитыми)

46. Туберкулез органов дыхания и ВИЧ. Патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика,  профилактика, исходы.

3 варината: к ВИЧу тубик, к тубику ВИЧ, одновременно

Патогенез:

Туберкулез ↑репликацию ВИЧ → утяжеление ВИЧ → ↓CD4 → казеоз вследствие отсутствия активации макрофагов, в гранулеме нет эпителиоидных клеток

! От 350 клеток - как обычный туберкулез

Гранулема

• >200 есть

• 100-200 нет

• <100 гнойное расплавление без гранулемы

В отсутствии АРВТ → генерализация

- Иммунитет при ВИЧ не будет нормально выдавать иммунодиагностику тубика = сложности постановки диагноза

- Лечение: трудно из-за полипрагмазии и сопутствующей патологии (коморбиды).

Стадии ВИЧ:

1 стадия инкубации (до 3 мес)

2 стадия первичных проявлений - ответ организма

2а - бессимптомная,

2б - острая инфекция без вторичных заб,

2в -острая инфекция с вторичными заб

3 стадия - субклиническая (нарастание ИД + лимфаденопатия)

4 стадия вторичных заболеваний (через 10 лет)

4а потеря массы до 10%,

4б более 10%,

4в кахексия

5 стадия терминальная

• С 400 клеток герпес

• 350 – туберкулез

• Ниже 200 - все остальное

Скрининг: