1. Флюорография у взрослых (раз в год)>40, <40 2раза в год

2. Иммунодиагностика у детей

   1. До 7 лет (Манту с 2 ТЕ ППДЛ)

   2. 8-15 лет (проба с АТР)

   3. С 16 лет флюорография +АТР до 18лет

3. Типичные жалобы ( курит, кашляет, не помогает аб, боли в груди)

4. 4 группа ДН (контактные) – фтизиатры + 6 дети с виражом

Диагностика – верификация диагноза

1. Уровень Общие лечебные сети (ФГ,микроскопия, иммунодиагностика, анамнез)

2. Уровень Облигатно-специализированный (учет у фтизиатра)

3. 3 уровень – неубедительность 1 и 2

   1. Прицельный снимок ОГК

   2. КТ/МРТ

   3. Фистулография

   4. УЗИ

   5. Эндоскопические методы

Рецидив:

- ранний (в период ДН)

- поздний (после ДН)

Прекращение бактериовыделения – одномоментное «-»

Абациллирование – 3 отрицательных результата в течение 6 месяцев

12. Характеристика препаратов: туберкулин, аллерген рекомбинантный туберкулезный. Специфичность и клиническая информативность в иммунодиагностике туберкулеза.

Туберкулин Коха – фильтрат автоклавированной 6-8 недельной культуры (Кох) человеческого и бычьего типа

ППДЛ – МБТ человеческого и бычьего на синтетической среде с ультрафильтрацией, осаждение трихлоруксусной кислотой

1) для массовой туберкулинодиагностики (ампулы по 2 мл 1 ТЕ в 0,1мл)

2) для индивидуальной (сухой туберкулин ампулы по 50 тыс ТЕ)

ТЕ – туберкулезная единица без сильной реакции, но с выявлением инфицированных МБТ

Либо 2 ТЕ ППДЛ,либо 5 ТЕ ППДS

А) инфицирован МБТ

Б) вакцинирован БЦЖ

В) сенсибилизирован НТМБ

*повышается при аутоиммунных, гриппе, приеме гамма-глобулина, АКДС

*понижается при вирусных, антигистаминные, вакцинация кори

Пирке и Манту – накожная и внутрикожная проба с туберкулином

1965 – Манту массовое прививание в СССР

Туберкулинодиагностика:

Массовая (вираж, гиперергические, отбор на вакцинацию БЦЖ и ревакцинацию, эпид.анализ)

Индивидуальная (DDX, оценка эффективности, активности)

АТР – CFP10, ESAT6 – только в туберкулезной (в бовис нет)

- для ГЗТ

Анергия: первичная (у неинфицированных)

Вторичная:

- активная (выздоровление)

- пассивная (тяжелый ТБ)

- спонтанная (нарушение постановки)

Чувствительность – доля с + среди имеющих заболевание

Специфичность – доля с отрицатнльным тестом без болезни

Абсолютные противопоказания:

- кожные заболевания в обострении

- эпилепсия

- ВИЧ <350

- период инфекционных заболеваний, <1 месяца после вакцинации

13. Иммунодиагностика туберкулеза. Проба с  препаратом Диаскинтест: показания, противопоказания, критерии оценки результата.

Диаскинтест (проба с АТР – CFP10 и ESAT6) этих белков нет в М.bovis - 2014

- Вакцинированным БЦЖ 1 раз в год

- не вакцинированным БЦЖ – 2 раза в год

- допускается одновременно с манту в разные руки

1. До 7 лет (Манту с 2 ТЕ ППДЛ)

2. 8-15 лет (проба с АТР)

3. С 16 лет флюорография +АТР до 18лет

Оценка через 72 часа

	Манту	Диаскинтест
Сомнительная	Папула до 4 мм Гиперемия	Гиперемия
Положительная	Папула 5-16мм	Папула 1-14мм
Гиперергическая	>17 мм у детей; некроз >21мм у взрослых; некроз лимфангит	Некроз >15мм

Техника: 0,2 набирают в шприц, 0,1 в ватку инсулинкой/туберкулинкой шприцом

Вводят в среднюю треть предплечья до папулы (рассасывается до 15 минут)

* в четный год – правая, в нечетный год – левая, АТР – наоборот; через 72 часа

Показания:

• Оценка эффективности лечения

• Оценка активности

• Наличие туберкулеза

• Ddx поствакцинального и инфекционного иммунитета

Противопоказания: все ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

• Острые заболевания (если не подозрение на тубик)

• Эпилепсия

• <1 мес. После вакцинации

При CD<150 клеток – отрицательный

14. Иммунодиагностика туберкулеза. Проба  Манту: показания, противопоказания, критерии оценки результата.

Приказ 951

Туберкулин – смесь протеинов (проба Манту в/к,Пирке на кожу) с 12 месяцев*1/с 6 месяцев*2

1. До 7 лет (Манту с 2 ТЕ ППДЛ)

2. 8-15 лет (проба с АТР)

3. С 16 лет флюорография +АТР до 18лет

Диаскинтест – иммунодиагостика (проба с АТР: 2 белка CFP10, ESAT-6)

Проба Манту с 2 ТЕ ППДЛ (пюрифайд протеин деривейт Линиковой:ультрафильтрат бычьего и человеческого МБТ)

- через 1 месяц после прививок

- допускается одновременно АТр+Манту

1 доза = 2 ТЕ (потому что именно 2 дают раннюю реакцию без общей)

- для индивидуальной – сухой – 50 тыс ТЕ

• Ddx поствакцинальная и инфекционная аллергия

• Ddx тубика

• Определение активности ТБ

• Оценка эффективности тубика/ЛТИ

- для массовой – в ампулах жидкий 2мл

• Раннее выявление больных ТБ + эпид.анализ

• Своевременное выявление виража

• Отбор на ревакцинацию

Техника: 0,2 набирают в шприц, 0,1 в ватку инсулинкой/туберкулинкой шприцом

Вводят в среднюю треть предплечья до папулы (рассасывается до 15 минут)

* в четный год – правая, в нечетный год – левая, АТР – наоборот; через 72 часа

Отрицательная: <1мм (уколочная) нет гиперемии и отечности

1. Отечная реакция 24 ч

2. Макрофагально-лимфоцитарная реакция 72ч

Местная реакция:

	Манту	Диаскинтест
Сомнительная	Папула до 4 мм Гиперемия	Гиперемия
Положительная	Папула 5-16мм	Папула 1-14мм
Гиперергическая	>17 мм у детей; некроз >21мм у взрослых; некроз лимфангит	Некроз >15мм

Вираж – конверсия отрицательных проб в положительную или нарастание на 6 мм и более

Общая реакция: ↑температуры, боль в суставах и мышцах,

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИПЕРЕРГИЯ – аутоимунные заболевания,гиперинсоляция,АКДС,

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АНЕРГИЯ – неинфицированные, выздоровел, резкое угнетение иммунитета, ЗНО

Показания:

• С БЦЖ с 1 года (вакцинация живая)

• Без БЦЖ и СД, ЯБ, ВИЧ, ХБП, легочные, иммуносупрессанты (2 раза в год с 6 месяцев)

Противопоказания: все ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

• Непереносимость туберкулина

• Эпилепсия

• <1 мес. После вакцинации

15. Иммунодиагностика туберкулеза. Квантифероновый тест, T-SPOT-TB, ИФА: показания, критерии оценки результата.

IGRA – анализ высвобождения гамма-интерферона Т-лимфоцитами на АТР

Т-SPOT (на специальных гребенках ассоциации рецептора и АГ) – количество Т-лимфоцитов на белки микобактерий

+ инфицирования нетуберкулезной и туберкулезной / >8 Т лимфоцитов

Сомнительная – контроль через 4 недели / 5-7 лимфоцитов

- - нет заражения / <4 Т лимфоцитов

Ложноотрицательный:

- недавнее инфицирование

- пожилой/до 5 лет

- прием лекарств ↓ интерферон гамма (ГКС, НПВС и цитостатики), CD<150клеток

Показания:

• Дети с ложноположительной Манту

• Противопоказания кожных проб (эпилепсия,вакцинации, острый период)

• Подозрение на внелегочный тубик

• Скрининг (беременные,мигранты,военные,медики)

Чувствительность ИФА 50%

16. Критерии инфицирования. Вираж туберкулиновых проб (определение, клиническое значение, диагностика).

Туберкулин – смесь протеинов (проба Манту в/к,Пирке на кожу) с 12 месяцев*1/с 6 месяцев*2

4. До 7 лет (Манту с 2 ТЕ ППДЛ)

5. 8-15 лет (проба с АТР)

6. С 16 лет флюорография +АТР до 18лет

Диаскинтест – иммунодиагостика (проба с АТР: 2 белка CFP10, ESAT-6)

Проба Манту с 2 ТЕ ППДЛ (пюрифайд протеин деривейт Линиковой:ультрафильтрат бычьего и человеческого МБТ)

- через 1 месяц после прививок

- допускается одновременно АТр+Манту

1 доза = 2 ТЕ (потому что именно 2 дают раннюю реакцию без общей)

- для индивидуальной – сухой – 50 тыс ТЕ

• Ddx поствакцинальная и инфекционная аллергия

• Ddx тубика

• Определение активности ТБ

• Оценка эффективности тубика/ЛТИ

- для массовой – в ампулах жидкий 2мл

• Раннее выявление больных ТБ + эпид.анализ

• Своевременное выявление виража

• Отбор на ревакцинацию

Техника: 0,2 набирают в шприц, 0,1 в ватку инсулинкой/туберкулинкой шприцом

Вводят в среднюю треть предплечья до папулы (рассасывается до 15 минут)

* в четный год – правая, в нечетный год – левая, АТР – наоборот; через 72 часа

Отрицательная: <1мм (уколочная) нет гиперемии и отечности

3. Отечная реакция 24 ч

4. Макрофагально-лимфоцитарная реакция 72ч

Местная реакция:

	Манту	Диаскинтест
Сомнительная	Папула до 4 мм Гиперемия	Гиперемия
Положительная	Папула 5-16мм	Папула 1-14мм
Гиперергическая	>17 мм у детей; некроз >21мм у взрослых; некроз лимфангит	Некроз >15мм

Вираж = только после реакции Манту

– конверсия отрицательных проб в положительную или нарастание на 6 мм и более

- сохраняющийся инфильтрат 12 мм на протяжении 5 лет

- образование инфильтрата 12 мм и более в течение нескольких лет

→ положительный вираж 3 месяца лечение по ЛУ + 3 месяца изониазидом

А) Значение: факт состоявшегося инфицирования

- профилактические прививки не ранее 6 месяцев

- VIA ГДН 1 год (2 посещения)

17. Иммунитет и аллергия при туберкулезе. Поствакцинальный и постинфекционный иммунитет.

Туберкулин – структурный туберкулопроте (гаптен) → только живые МБТ

Инфицирование – проникновение МБТ в организм без симптоматики

Заболевание – с симптоматикой

Первичные формы – до затихания процесса

Вторичные формы – экзогенная суперинфекция/эндогенная реактивация

Иммунитет при тубике:

- нестерильный

- искусственный

- клеточный

- ГЗТ

- специфический

- иммуноадъювантность (повышение реактивности макрофагов → не будет адекватной АПК поэтому 1 месяц нельзя другие вакцины

- нестойкий

- относительный (можно тубиком заболеть)

- клеточный

Строение гранулемы:

- Вал Эпителиодных клеток

- Гигантские клетки Пирогофа Лангханса

- лимфоциты

18. Вакцина БЦЖ, БЦЖ-М. История создания.

1919 Кальметт и Герен – вакцинный штамм бычьего типа

13 лет более 200 пассажей с бычьей желчью (аттеннуация) → микобактерии

жертвовали своей вирулентностью в пользу выживания → авирулентность

1925г – в СССР привез Кальметт (БЦЖ-1)

С 1962 – массовая вакцинация в СССР

* все серии вакцины тестируются на животных

Хранится 1 год до 5 градусов