1. Возбудитель туберкулеза и его свойства. Атипичные микобактерии.

24 марта 1882 год – Роберт Кох (доклад этиология туберкулеза)

Туберкулез – инфекционно-аллергическое заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза со специфическим воспалением

Лаеннек = назвал бугорчаткой

Фтизис – чахотка

(мико – формирует ветвящиеся как мицелий структуры)

Классифицируются на основании молекулярной генетики 16sрРНК

- Аэроб

- мезофилы (37-42)

- антропозооноз (сначала от человека к животным эволюционировал)

Вегетирующие/дормантные/L-формы

• 1 раз в 24 часа деление; на среде Левенштейна-Йенсена и Финна-2, ВАСТЕС

• L-формы (Листеровски институт)- невирулентные, непатогенные, способны к реверсии; поддерживают иммунитет

• /вегетирующие (максимальная функция), дормантные (замедленные)

• Грам+

• Малоподвижны

• БЕЗПЛАЗМИДНЫ

• Факультативные внутриклеточные паразиты, палка

• Споры не образуют

1. M. tuberculosis complex (10 типов): патогенные

   1. Tuberculosis кластера: Beijing,Ural, LAM

      1. Особенности Beijing:

         1. ускользание от бцж

         2. МЛУ

         3. Повышенная вирулентность

         4. Высокая иммунногенность (некроз)

   2. Africanum – африканский

   3. Bovis - бычий

   4. Microti - мышиный

2. M.leprae

3. Нетуберкулезные микобактерии: условно-патогенные/непатогенные

Свойства:

1. Кислотоустойчивые – окраска красным красителем → кислотой → синим красителем = красные бактерии (кислота не разрушает мембрану и не дает проникать синему)

3 оболочки: цитолемма, туберкулопротеины (АГ), восковидный

Микозиды (липиды) – вещества,характерные для кислотоустойчивых бактерий

- корд-Фактор (липиды в виде кос на культурах. Чем ↑, тем вирулентнее)

- миколовая кислота

- фактор жгутообразования (ингибирует нейтрофилы)

- сульфатиды (подавляют слияние с фагосомой)

2. Жизнестойкость (Устойчивость в воде до полугода, в мокроте до года; чувствительны к УФ)

3. Патогенны (способность вызвать заболевание)

4. Вирулентны (индивидуальная особенность, насколько)

5. Жизнестойки

6. Лимфотропны

Теории ЛУ:

1. Адаптация

2. Селекция

ИСТОЧНИК – больной с МБТ «+»

ПУТЬ – любой (особенно морские свинки) АА,А,К,В (не ранее 2 месяцев) (спутогенный – самозаглатывание мокроты транзитом, редко инфекции)

НТМБ – микробы окружающей среды (M.scrofulacum - лимфаденит)

- быстрорастущие

- медленнорастущие

(хромогенные и нехромогенные)

Источник – окружающая среда

• Не передается от человека к человеку

• Нет семейных случаев

• Нет противоэпидемических мероприятий

2. Методы обнаружения микобактерий туберкулеза (бактериоскопические, бактериологические, биологические, молекулярно-генетические методы).

Выявление – подозрение на тубик

Диагностика – подтверждение тубика

Патоморфологические: гранулема специфическая

Микробиологические:

• Простая бактериоскопия по циль-нильсену

• LUM-микроскопия

• Посев на среду Ливенштейна-Йенсена,Финн-2 – 4-8 недель

  • Ускорение с меченной С14 пальмитиновой кислотой (метаболизируют до СО через 10 дней)

  • С утра мокрота до завтра, почистить зубы, в специальном помещении, собирается в холодильник (если не откашливается → ингаляция 3% гипертонического раствора)

  • Промывные воды желудка и бронхов

  • Моча

  • Гной

Биологические:

• Заражение морских свинок (серые крысы не болеют)

Молекулярно-генетические:

• ПЦР в реальном времени

• ПЦР чип

3. Виды лекарственной устойчивости. Клиническое и эпидемиологическое значение лекарственной устойчивости МБТ. Диагностика лекарственной чувствительности.

- способность к росту и размножению в присутствии ЛП

Теории ЛУ: (самый первая ЛУ – стрептомицин)

1. Адаптация

2. Мутация:монотерапия;недостаточные дозы,короткие курсы

   1. Спонтанная

   2. Селекционная

Плазмид нет → транспозоны (передаются только вертикально устойчивость): ориентируются на рифампицин rPOB так как всего 1 ген (у резистентности к изониазиду более 20)

• Клиническая (оценка – в течение 1 месяца)

• Лабораторная (оценка)

  • Первичная (заражается ЛУ штаммом)

  • Вторичная (формируется у больного)

Монорезистентность - 1

Полирезистентность -2 и более

Мультирезистентность (МЛУ, ПРЕШЛУ)

Экстрарезистентность (ШЛУ)

• ЛЧ (к изониазиду)

• Изониазидрезистентный

• МЛУ (Изониазид+рифампицин / только рифампицин

• прешЛУ (фторхинолоны+изониазид+рифампицин)

• ШЛУ (++новые препараты(бедаквилин и или линезолид)

Мозаичность инфицирования – разные штаммы

Минимум 4 препарата

Методы:

- ПЦР (в т.ч. картриджные технологии, биочип)

- Посевы:

А) Метод абсолютной концентрации (наплотных средах еще 1,5 месяца пересевают на другие среды) = 2 месяца

Б) Метод пропорции (на ВАСТЕС пересевы еще 1 неделя) = итого 2 недели

ПО ПЦР только: изониазид, рифампицин, фторхинолоны →ЛЧ, ИУ,МЛУ, преШЛУ

Эпидемиологически: вспышка → у всех 1 микобактерия и устойчивость

4. Особенности современного туберкулеза. Причины роста заболеваемости, болезненности и смертности.

С 1990 – ВОЗ – тубик глобальная проблема

- экономический кризис

- начало МЛУ↑ (лечили изониаздом и рифампицином)

Сейчас средний уровень заболеваемости (самая большая ЮАР)

Причины роста:

- Миграция

- формы с ЛУ

- рост ВИЧ и СПИД

- социальные (безработица, войны, бедность, недоедание наркоманы, курение)

- недостаточный настрой врачей

Стратегия: оптимизация социальных факторов + новые

ЛП + новая диагностика + укорочение режимов

Риск первичного инфицирования (инфицированность) %

• Число «+» Манту/число обследованных

На 100 тыс. населения:

Заболеваемость – впервые выявленные (локальный туберкулез) в течение года на 100 тыс.

- ♂, до 40 лет, неработающие (в основном)

Болезненность

• Заболевшие в течение года + продолжающие болеть (уже больше года) на 100 тысяч

- >30 в России

- (часто у детей и подростков)

- у 40% ВИЧ

Смертность – количество больных, умерших от тубика за год

В России – все снижается (в период НКВИ – провал с диагностикой, но ↑КТ)

Благополучие эпид.процесса (на 100.тыс)

• Низкий (<10)

• Средний (10-30)

• Высокий (>30)

Патоморфоз туберкулеза: сейчас отрицательный (хуже протекает, МЛУ, милиарный, казеозная пневмония, ко-инфекция ВИЧ)

1) Истинный (естественный/лекарственный, вакцинация)

2) Ложный – представления человека (новая трактовка/ недостаточная диагностика)

- отрицательный

- положительный

5. Группы риска развития туберкулеза (социальные, эпидемиологические, медико-биологические).

Условия заражения: массивность, длительность, вирулентность, ослабление иммунитета

1) Иммунодефицит

2) СД

3) ХОБЛ

4) Язва

5) Беременные

6) дети до 3 лет (как морские свинки – до 2 месяцев), пубертат, старше 80 лет

7) безбелковое питание/авитоминозы/гиперинсоляция/переохлаждение

Социальные: А) Популяционые (катастрофы,миграция) Б) индивидуальные (бомжи,зеки)

Источник (бактериовыделитель/пылевой ) → пути и факторы передачи → восприимчивый организм

Бактериовыделитель: человек и животные(КРС: вымя, паховые л/у)

- открытая легочная форма

- рост на культурах (L-формы) не растут и не размножаются

Пути: аэрогенный (90%) кашель на 3 метра, алиментарный, контактный, внутриутробный (только при микобактериемии)

Специфические факторы риска: инфицироваться легко, а заболеть трудно

1. Эпид.контакт (семейный, производственный/профессиональный

2. Перенесенный тубик в прошлом

3. Рентгенположительность (пневмофиброз)

4. Вираж пробы Манту (1 положительная после ранее отрицательных) – 6 мм с прошлым годом

5. Гиперергия к туберкулину

6. Положительная проба АТР

7. ? отсутствие рубчика БЦЖ до 3 лет меньше 3 мм (должен быть звездчатый)

6. Участие общей лечебной сети в противотуберкулезных мероприятиях. Организация раннего и своевременного выявления туберкулеза в разных возрастных группах.

Общий диагностический минимум:

- рентгенография ГК

- линейная томография

- микробиология (мазок/посев/пцр/ЛУ)

- иммунодиагностика

* Дополнительный метод: - фибробронхоскопия с браш биопсией, цитологией, прямая биопсия, пункция трансбронхеальная; биопсия лимфоузла

1.Уровень (ОДМ)

- Лейкоцитоз до 10 (лимфопения,моноцитощ,эозинофилия)

- ↑ СРБ, фибриногена

- ОАМ – для тубика почек (асептическая эритроцит и лейкоцитурия

- ФГ (легочный процесс)

3х-кратно мокрота в клинико-диагностическую лабораторию по Циль-Нильсену

2.Уровень (фтизиатр)

- анамнез

- ФГ и Рентген в разных проекциях

- 2 сбор мокроты (бактериология и Люм, второй – культуральное: по 2 посева на плотные среды – через 1 месяц колонии)/посев на ВАСТЕС через неделю (среда милбрук): люминисцентная метка, погашенная кислородом (когда метаболизм → свечение)

ДАЛЕЕ ЛУ :

А) Метод абсолютные концентрации (на плотных средах→ на среды с антибиотиком и ждут 1 месяц) = итого 2 месяца

Б) метод пропорции (ВАСТЕС пересевать на среду с антибиотиками → 2 недели)

В) ПЦР в реальном времени/картриджные технологии/ТБ биочип

- АТР/МАНТУ

- Спирография/ЭхоКГ

- фибробронхоскопия

3.уровень КТ,МРТ,фистулография,фибробронхоскопияи торакоскопия

У МАЛОМОБИЛЬНЫХ СТАРШЕ 65 ЛЕТ ЧАСТО ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ, КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

→ МИКРОСКОПИЯ МОКРОТЫ 2 РАЗА В ГОД

7. Организация раннего и своевременного выявления туберкулеза в разных возрастных группах.

Массовый скрининг – все население с целью выявление

Выборочный – среди декретированных групп

Дообследование: 3 хкратно исследование мокроты, обзорна рентгенография, ОАК

ДРБХ

• Распространенность специфического процесса

• Наличие деструкции

  • Дли них ФГ

Выявление – отбор с признаками

1. Флюорография у взрослых (раз в год)>40, <40 2раза в год

С 15 лет

Пленочная/цифровая

Стационарная/выездная

По месту работы/учебы/сидения (своя регистратура, 2 рентгенолога друг за другом; выборочные и контрольные просмотры; вызов на дообследование в течение 3х дней)

• Без патологии – 5 лет

• С патологией – 25 лет

Критерии эффективности ФГ:

- охват более 80%

- выявление более 75%

- позднее выявление менее 1%

2. Иммунодиагностика у детей

   1. До 7 лет (Манту с 2 ТЕ ППДЛ)

   2. 8-15 лет (проба с АТР)

   3. С 16 лет флюорография +АТР до 18лет

3. Типичные жалобы ( курит, кашляет, не помогает АБ, боли в груди)

   1. Кашель более 3 недель с мокротой -→ микроскопия

4. 4 группа ДН (контактные) – фтизиатры + 6 дети с виражом

Бактериовыделение

Рано выявленные (РППТИ, туб.интоксикация)

Диагностика – верификация диагноза

1. Уровень Общие лечебные сети (ФГ,микроскопия, иммунодиагностика, анамнез)

   1. Интоксикационные жалобы

   2. Локальные жалобы (кашель до бронха 6 порядка, дальше нет рецепторов): у тубика не бывает цианоза

   3. ДН (у здорового одышка на 4 этаже)

      1. 3 эт – 1 степень

      2. 1-2 – 2 степень

      3. По коридору и 1 этаж – 3 степень

      4. Проба с задуванием спички

2. Уровень Облигатно-специализированный (учет у фтизиатра)

3. 3 уровень – неубедительность 1 и 2

   1. Прицельный снимок ОГК

   2. КТ/МРТ

   3. Фистулография

   4. УЗИ

   5. Эндоскопические методы

8. Организация раннего и своевременного выявления туберкулеза у беременных и в послеродовом периоде.

Риск: ↓Т-звена, дефицит Д, ЖДС

Патогенез: внутриутробный (только при микобактериемии) + заражение околоутробных вод при поражении плаценты

ворота:жкт плода

• Прегравидарно: ФЛГ, восполнение запасов, АРВТ (3 года контрацепция после активного тубика)

1триместр: яркие проявления тубика

2-3 триместр: улучшение состояния, формирование полостей, вторичного туберкулеза

*физиологические пневмоперитонеум→после родов распространение процесса

ОТ ВИЧ+ с терапией: прививается на общих

ОТ ВИЧ+ без терапии: через 6 месяцев Манту и потом БЦЖ

Если не поставили во время:

До 2 месяцев- без манту

После 2 месяцев – только с отрицатнльной манту

Т.к. до 2 месяцев нет аллергии на туберкулин

гематогенная диссеминация у матери

- МБТ в измененном виде

- фетоплацентарная недостаточность

ПРОЯВЛЕНИЯ а) после рождения инфицирован (антиаллергический период – 3 месяца) б) вертикально (через 3 недели)

Всех родильниц в течение 3 дней - Рентген

9. Флюорографическое обследование населения. Организация ФГ-обследования населения, критерии эффективности.

Рентгенологический комплекс: отличие ФГ от обзорного снимка – фотографирование светящегося экрана, а экран светится от рентгеновских лучей