6 курс / Госпитальная педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Кардиология / Занятие 2 / 9787

Рисунок 33 – Алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизмальной тахикардии (Л.А. Балыкова, 2011)

61

ных случаях может быть использована чреспищеводная учащающая или сверхчастая электрокардиостимуляция предсердий. При наличии рефрактерной к антиаритмическим препаратам ПСТ, сопровождающейся клиническими симптомами (синкопе) следует у пациента любого возраста решить вопрос о выполнении радиочастотной аблации. В раннем возрасте данная процедура выполняется нечасто, ибо, начавшись в периоде новорожденности, ПСТ в большинстве случаев спонтанно прекращается к 1–1,5 года.

Выявленная на ЭКГ во время приступа тахикардия с широким QRS-комплексом не всегда позволяет разграничить ПЖТ и ПСТ с абберацией проведения или блокадой ножек пучка Гиса. Если форма аритмии точно не установлена, лечение проводят как при ПЖТ, но начинать купирование пароксизма следует с подачи увлажненного кислорода (у детей раннего возраста) и в/в введения АТФ. При этом в случае, если это ПСТ, может произойти купирование приступа, а при ПЖТ – восстановление синусового ритма не происходит (за исключением тахикардии из выводного отдела правого желудочка, которая высокочувствительна к аденозину).

Обычно при ПЖТ препаратом первого ряда для купирования приступа считается лидокаин. Лидокан вводится в/в, медленно, на 5%-ном растворе глюкозы, в начальной дозе 1–2 мг/кг с переходом на поддерживающую – 0,5–1 мг/кг/час. В качестве препаратов первого ряда при ПЖТ можно также использовать прокаинамид, амиодарон, гилуритмал, соталол, пропафенон (ритмонорм) или флекаинид.

Неотложная помощь при брадикардии требуется в случае развития клинической симптоматики – слабости, головокружения, потери сознания, асистолии или электромеханической диссоциации (наличие на ЭКГ синусовой брадикардии при отсутствии пульсовой волны). При этом, комплекс лечебных мероприятий не зависит от причины брадикардии и включает:

•ингаляцию увлажненного кислорода;

•атропин с целью уменьшения влияния блуждающего нерва на автоматизм водителей ритма. Препарат вводят внутривенно (при подкожном введении в первой фазе

62

действия препарата возможно усиление брадикардии) в дозе 0,02 мг/кг, но не более 0,5 мл 0,1%-ного раствора у детей младшего возраста и 1,0 мл – у подростков. Введение можно повторять каждые 5 мин до общей дозы 1,5–2,5 мл в зависимости от возраста;

•изадрин 5–7,5 мг под язык или изопротеринол (изупрел) в/в капельно 0,025–10 мкг/ кг/мин или струйно медленно 0,5–2,0 мл 0,02%-ного раствора на 20 мл физиологического раствора под контролем ЧСС. В отсутствии β-аго- нистов допустимо использование адреналина;

•при развитии гипотензии – допамин в виде в/в инфузии со скоростью от 3 до 10 мкг/кг/мин, увеличивая постепенно до достижения приемлемых величин ЧСС и АД;

•установка системы временной (чрескожной, эндокардиальной), а в отсутствие устранимой причины брадикардии – постоянной электрокардиостимуляции.

Немедикаментозные (хирургические) методы лечения аритмий

Хирургические методы у детей применяют значительно реже, в основном для борьбы с тяжелыми, рефрактерными к другим методам тахиаритмиями, среди которых применяют электрические методы.

Электрические методы

Электроимпульсная терапия – нанесение дозированного электрического разряда с целью устранения тахиаритмий и восстановление нормального синусового ритма. Она объединяет:

•электрическую дефибрилляцию – воздействие на сердце мощным разрядом электрической энергии – используется в основном при фибрилляции желудочков;

•кардиоверсию – такое же воздействие, синхронизированное с кардиоциклом, применяется при мерцательной аритмии и пароксизмальных тахиаритмиях.

Электрическая кардиостимуляция – это воздействие на миокард слабым по силе электрическим импульсом. Использу-

63

ется для лечения гемодинамически значимых брадиаритмий (синоатриальная блокада, АВ-блокады II–III ст.) и некоторых тахиаритмий, в основе которых лежит механизм re-entry (трепетание предсердий, ПСТ).

Процедура электрокардиостимуляции может быть временной и постоянной (с имплантацией электрокардиостимулятора), наружной, транспищеводной, трансторакальной и эндокардиальной.

Широко используется в настоящее время метод радиочас-

тотной (микроволновая, криогенная, лазерная) катетерной абляции для разрушения аритмогенных зон, создания специальных «коридоров» движения волн возбуждения (при аритмиях, в основе которых лежит механизм re-entry), либо для создания атриовентрикулярных блокад при наджелудочковых тахикардиях (для уменьшения частоты желудочкового ритма).

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С АРИТМИЯМИ

1.Соблюдение щадящего режима, создание психологического микроклимата в семье, школе.

2.Рациональное питание соответственно возрасту с введением в рацион продуктов, обогащенных калием (абрикосы, чернослив, виноград, сухофрукты, печеный картофель, свекла), свежих соков.

3.При вегетативных дисфункциях – закаливающие процедуры, плавание, контрастный душ, обливание, обтирание прохладной водой.

4.Детям с экстракардиальной экстрасистолией – психотерапия, электросон, гипноз, иглорефлексотерапия.

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ

Прогноз детской аритмии напрямую зависит от характера и степени заболевания. Функциональные аритмии имеют благоприятный прогноз, в то время как комбинированные аритмии, AB

64

блокады III степени, а также аритмии на фоне органического поражения сердца имеют серьезный прогноз.

Схема диспансерного наблюдения детей с аритмиями

65

ЛИТЕРАТУРА

1.Балыкова Л.А., Назарова А.Н Лечение аритмий сердца

удетей // Практическая медицина. – 2010. – № 5. – С. 30–36.

2.Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов

удетей: руководство для врачей: в 2 т. – М.: Медицина, 1987. – 480 с.

3.Болезни сердца и сосудов: руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серруиса; пер. с англ.; под ред. Е.В. Шляхто. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1480 с.

4.Крутова А.В. и соавт. Особенности течения и прогноз нарушений сердечного ритма и проводимости у детей первого года жизни // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2015. № 2. – С. 13–18.

5.Макаров Л.М. Лекарственная терапия нарушений ритма сердца у детей // Педиатрия. 2003. – № 2. – С. 61– 65.

6.Мутафьян О.А. Аритмии сердца у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение). – СПб.: Диалект, 2003. – 224 с.

7.Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей. – М.: Медицина, 1988.

– 268 с.

8.Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. – М., 1999. – 230 с.

66