6 курс / Госпитальная педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Кардиология / Занятие 2 / 9787

5) частое сочетание с пароксизмальной тахикардией и экстрасистолией.

Синдром WPW может быть постоянным, преходящим, регистрироваться только в отдельных комплексах. Обнаружение синдрома WPW является потенциально опасным, так как может привести к внезапной смерти ребенка.

Выделяют несколько ЭКГ вариантов синдрома WPW:

1) тип А – при этом варианте преждевременным возбуждением охватываются волокна заднебазальной части левого желудочка. Волна и желудочковые комплексы положительны во всех

в отведениях V1–2 (форма QS, Qs, rS), в I, II,V5–6 отведениях комплекс QRS и волна положительны. При преждевременном возбуждении заднебазальной части правого желудочка регистрируются тип В WPW синдрома, но с отрицательной волной только в отведении V1. Может быть смешанный тип – АВ с признаками обоих типов.

3) тип С характеризуется отрицательной волной в отведе-

ниях V5 и V6;

4) тип Д – отрицательная волна регистрируется в отведени-

ях I, III, аVF, V1, V 4–6. Комплексы QRS в этих отведениях имеют форму QS. У детей эти типы встречаются крайне редко.

Если импульс распространяется по добавочному пучку Mahaim, на ЭКГ регистрируется нормальный или укороченный интервал Р-R, волна дельта выражена незначительно.

Импульс может распространяться одновременно по 2 пучкам: Kent и James (интервал Р-R короткий, желудочковый комплекс незначительно уширен, волна мало выражена) или James и Mahaim (интервал Р-R укорочен, волна выражена незначительно).

51

Синдром LGL (Lown – Ganong – Levine), или CLC (Clerc – Levy – Cristesko)

По рекомендации ВОЗ, ЭКГ-феномен называют синдромом укороченного интервала Р-R. При синдроме LGL на ЭКГ регистрируется короткий интервал Р-R (< 0,10 с) нормальный (без волны дельта) комплекс QRS. Периодически могут возникать приступы реципрокной А-В тахикардии. Для этого синдрома также характерно сочетание с ПСТ, чаще встречается у девочек.

Следует иметь ввиду, что укороченный интервал Р-R может быть обусловлен симпатикотонией, без наличия добавочных путей.

Синдром удлиненного интервала QT

Причина развития неизвестна. Синдром выявляется с помощью ЭКГ. Периодически сочетается с приступами желудочковой тахикардии, асистолии. Может быть приобретенным и врожденным. Основным клиническим проявлением являются приступы потери сознания.

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА

Лечение нарушений сердечного ритма и проводимости у детей представляет достаточно сложную задачу, обусловленную многообразием клинических форм аритмий, отсутствием единого понимания механизмов их возникновения, физиологией детского организма, когда в отдельные периоды возникают особые условия их возникновения.

Лечебные мероприятия при нарушениях ритма и блокадах сердца можно подразделить на неотложные и плановые. Необходимость в неотложной лечебной помощи возникает в тех случаях, когда нарушение ритма и проводимости оказывает существенное влияние на состояние ребенка и вызывает выраженные нарушения гемодинамики.

53

Плановая терапия

При решении вопроса о тактике планового лечения аритмий, необходимо учитывать, что в большинстве случаев нарушение ритма и проводимости не самостоятельное заболевание. Они являются синдромом, нередко осложняющим течение различных заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других систем. Поэтому комплексная фармакотерапия должна обязательно включать лечение основного заболевания и устранение факторов, способствующих возникновению и поддержанию аритмии – электролитный, вегетативный дисбаланс, анемия, интоксикация. В ряде случаев это может способствовать самостоятельному восстановлению синусового ритма. Принимая во внимание важную роль дисфункции вегетативной и центральной нервной системы в патогенезе аритмий у детей и подростков, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии рекомендует использовать так называемую «базисную нейро-метаболическую терапию», основу которой составляют ноотропы и кардиотрофические средства. Следует отметить, что ноотропы оказывают прямое мембраностабилизирующее и антиаритмическое действие, а также модулируют активность высших вегетативных центров, проявляя стимулирующее действие. Ноотропные препараты для лечения аритмий:

•пирацетам – 20–50 мг/кг/сут в 2–3 приема;

•глютаминовая кислота – 0,25–3 г/сут в 3 приема;

•энцефабол – 0,05–0,1 г/сутки в 3 приема;

•фенибут – ,15–1 г/сут в 3 приема;

•пантогам – по 0,25–1,0 в 3 приема.

Ноотропы назначают курсом 4–6 недель не более 2-х препаратов одновременно. Также назначают препараты кардиотрофического свойства – карнитина хлорид, коэнзим Q, инозин (рибоксин). В терапии нарушений ритма сердца традиционно широко применяются препараты магния и калия (магнерот, панангин, оротат калия).

Однако вопрос о целесообразности метаболической поддержки остается дискутабельным, так как, несмотря на мнения

54

многих экспертов, крупные рандомизированные исследования их эффективность не подтвердили.

Антиаритмические препараты (ААП)

Вряде случаев в детском возрасте приходится прибегать

кназначению классических противоаритмических средств, блокирующих ионные каналы кардиомиоцитов и непосредственно подавляющих электрофизиологический механизм запуска и поддержания аритмии. Их применение достаточно эффективно (50– 80 %), но сопряжено с рядом серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой (подавление автоматизма синусового узла, замедление АВ и внутрижелудочковой проводимости, гипотензия) и других систем. Поэтому эта группа препаратов должна назначаться при определенных показаниях.

Показания для назначения антиаритмических препаратов:

• субъективная непереносимость аритмий и блокад сердца;

• развитие гемодинамических нарушений (синкопальных признаков, сердечной недостаточности);

• неблагоприятное прогностическое значение некоторых нарушений ритма и проводимости.

Классификация ААП

I класс – блокаторы натриевых каналов – обладают способностью блокировать быстрые натриевые каналы клеточной мембраны:

•IА – продлевают реполяризацию – хинидин, прокаинамид (новокаинамид), этмозин, нео-гилуритмал и др.;

•IВ – сокращают реполяризацию – лидокаин, тримекаин и др.;

•IС – практически не влияют на реполяризацию – пропафенон (ритмонорм), флекаинид этацизин и др.

II класс – блокаторы β-адренергических рецепторов (атенолол, метопролол, анаприлин и др.). К побочным эффектам этих препаратов относятся брадиаритмия, депрессия миокарда, коллаптоидные состояния, бронхоспазм, гипогликемия.

IIIкласс – препараты, удлиняющие фазу реполяризации

ипотенциал действия (рефрактерный период). Наибольшее при-

55

менение из них получили кордарон (амиодарон) и соталол. У новорожденных предпочтительнее применять соталол, так как он обладает меньшими побочными эффектами.

IV класс – блокаторы кальциевых каналов они блокируют вход кальция в миоцит, задерживают в ней калий, а также оказывают коронарорасширяющее действие – изоптин (финоптин, верапамил) и дилтиазем.

Препараты, наиболее часто используемые при терапии аритмий у детей (Л.А. Балыкова, 2011)

56

57

Неотложная терапия приступа пароксизмальной тахикардии

ПСТ с узким QRS комплексом, а также с широким QRS комплексом в результате функциональной блокады ножек пучка Гиса направлена на прерывание пароксизма тахикардии и нормализацию гемодинамики. При выявлении пароксизма та-

58

хикардии (резком изменении состояния ребенка, жалобах на внезапно начавшийся приступ сердцебиения, головокружение, боли в сердце, одышку, тошноту, потемнение в глазах, ригидном ритме типа «эмбриокардии» с ЧСС около 180–220 в минуту) неотложную терапию начинают с вагусных проб (только для детей старшего возраста):

•проба Ашнера – надавливание на глазные яблоки (противопоказана при миопии высокой степени);

•нажатие на корень языка;

•проба Вальсальвы (натуживание, задержка вдоха, аппликация холода на нижнюю часть лица);

•массаж каротидного синуса

•массаж солнечного сплетения.

Если на фоне стимуляции блуждающего нерва сохраняется гемодинамически стабильная СПТ, применяют лекарственные препараты (рисунок 33).

Неотложную терапию начинают с внутривенного введения 1%-ного раствора аденозина или АТФ. Препарат вводят внутривенно струйно быстро без разведения в дозе 0,1 мг/кг или ориентировочно в зависимости от возраста: 0,5 мл (детям до 6 мес.), 0,8 мл (6–12 мес.), 1 мл (детям 1–7 лет), 1,5 мл (8–10 лет), 2 мл

(подросткам). При неэффективности введение можно повторить еще дважды с интервалом не менее двух минут. Клиническая эффективность аденозина связана со стимуляцией пуриновых рецепторов (благодаря чему аденозин замедляет проведение через АВ-узел, прерывает цепь re-entry и способствует восстановлению синусового ритма) и обусловлена быстрым началом, короткой продолжительностью действия (что позволяет безопасно применять и другие противоаритмические средства) и минимальными быстропроходящими побочными эффектами (кашель, чувство жара, гиперемия, брадикардия).

Можно купировать ПСТ верапамилом (изоптином, финоптином). Хотя у детей раннего возраста препарат может вызывать брадикардию и артериальную гипотонию. 0,25%-ный раствор препарата вводят в/в в дозах: до 1 мес. – 0,2–0,3 мл; до 1 года –

59

0,3–0,4 мл; 1–5 лет – 0,4–0,5 мл; 5–10 лет – 1,0–1,5 мл, старше

10 лет – 1,5–2,0 мл. Верапамил противопоказан при тахикардии неясной этиологии с широким QRS-комплексом, главным образом при антидромной реципрокной тахикардии у пациентов с синдромом WPW, так как возможна ее трансформация в фибрилляцию желудочков.

Убольных с синдромом WPW в качестве средства второй линии возможно в/в введение 2,5%-ного раствора гилуритмала (аймалина) в дозе 1 мг/кг, но не более 50 мг, или 5%-ного раствора амиодарона (кордарона) в/в в начальной дозе 5 мг/кг в течение 20–30 минут с переходом на поддерживающую – 0,5 мг/мин в течение 3–6 часов, но не более 10 мг/кг/сут, или 10%-ного раствора прокаинамида (новокаинамида) в/в медленно в дозе 0,15–0,2 мл/кг, максимально до 20 мг/кг. Все препараты перед введением предварительно растворяются в 5–10 мл 5%-ной глюкозы или физиологическом растворе. Возможная артериальная гипотензия при введении прокаинамида предупреждается введением 1%-ного раствора мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни, но не более 1,0 мл.

Удетей раннего возраста при неэффективности перечисленных мероприятий возможно введение дигоксина (по стандартной схеме) или пропранолола (0,05–0,1 мг/кг в/в струйно медленно

вразведенном виде, максимальная разовая доза 1 мг, введение можно повторить 3-кратно с интервалом в 10 минут).

Пропранолол противопоказан при бронхиальной астме, нарушении АВ проведения, артериальной гипотензии, синдроме слабости синусового узла. Действие антиаритмических препаратов при ПСТ усиливается при совместном использовании транквилизаторов с мембраностабилизирующим эффектом (реланиум, тазепам, феназепам).

В случае наличия у пациента нестабильной гемодинамики (синкопе или пресинкопе, сердечная недостаточность, выраженная гипотензия, шок), что особенно часто отмечается у детей 1-го года жизни с АВ-узловой re-entry тахикардией, необходимо после предварительной седатации/анальгезии использовать синхронизированную кардиоверсию. У более старших детей в аналогич-

60