6 курс / Госпитальная педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Кардиология / Занятие 2 / 9787

ЭКГ-признаки (неспецифические):

1)постоянная синусовая брадикардия с частотой менее 45–50 уд/мин (характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений);

2)остановка или отказ синоатриального узла, длительная или кратковременная (синусовые паузы более 2–2,5 с);

3)повторяющаяся С-А блокада;

4)повторные чередования синусовой брадикардии (длинных пауз более 2,5–3 с) с пароксизмами фибрилляции (трепетания) предсердий либо предсердной тахикардии (синдром брадикарди- и тахикардии).

Б. Гетеротопные (эктопические) ритмы

Эктопические ритмы возникают при ослаблении или прекращении деятельности синусового узла. Замещающий эктопический ритм регистрируется периодически или постоянно. Его частота обычно меньше частоты синусового ритма. Изредка эктопический ритм обусловлен повышением автоматизма эктопического центра; при этом частота сокращений выше, чем при замещающем эктопическом ритме (ускоренный эктопический ритм). Наличие эктопического ритма и его источник определяются только по ЭКГ.

Эктопические ритмы могут возникать при воспалительных, ишемических, склеротических изменениях в области синусового узла и в других отделах проводящей системы. Наджелудочковый эктопический ритм может быть связан с вегетативной дисфункцией, передозировкой сердечных гликозидов. У детей эктопический предсердный ритм возникает чаще всего при вегето-сосуди- стой дистонии, гормональной перестройке в пубертатный период (у подростков), а также при патологии щитовидной железы.

У новорожденных детей и детей раннего возраста правопредсердный, левоили нижнепредсердный ритм может быть следствием недоношенности, гипоксии или патологии в родах, а также особенностей нейрогуморальной регуляции деятельности сердца ребенка.

На ЭКГ предсердный ритм отличается деформацией зубца Р и иногда укорочением интервала P-Q (рисунки 4, 5).

21

ЭКГ-признаки предсердного замещающего ритма:

•сокращения желудочков правильные, интервалы R-R одинаковы, часто брадикардия;

•каждому желудочковому комплексу предшествует зубец Р, но он деформирован или отрицательный;

•интервал Р-Q укорочен или нормальной продолжительности;

•желудочковые комплексы не изменены.

ЭКГ-признаки предсердного ускоренного ритма:

•ЧСС 120–130 в мин, интервалы R-R одинаковы;

•каждому желудочковому комплексу предшествует зубец Р, но он деформирован, двухфазный или отрицательный, зазубренный или сниженный;

•интервал Р-Q может быть удлиненным;

•желудочковые комплексы не изменены.

Рисунок 5 – Предсердный замещающий ритм

Рисунок 6 – Нижнепредсердный ритм

Иногда форма зубца Р и продолжительность P-Q меняются от цикла к циклу, что связывают с миграцией водителя ритма по

22

предсердиям (рисунок 7). Миграция водителя ритма может наблюдаться у здоровых детей, спортсменов, а также при органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ-узел.

Существует несколько вариантов миграции водителя ритма – миграция в пределах СУ, в пределах предсердий и миграция между синусовым и АВ узлами. Лечение обычно не требуется.

Рисунок 7 – Миграция водителя ритма сердца

Предсердно-желудочковый ритм характеризуется извращением зубца Р, который может располагаться вблизи комплекса QRST или наслаиваться на него. Для замещающего предсерд- но-желудочкового ритма характерна частота 40–50 в минуту, для ускоренного – 60–100 ударов в минуту. Если эктопический центр более активен, чем синусовый, а обратное проведение импульса блокировано, то возникают условия для неполной предсерд- но-желудочковой диссоциации; при этом периоды синусового ритма чередуются с периодами замещающего предсердно-желу- дочкового (редко желудочкового) ритма, особенностью которого является более редкий ритм предсердий (Р) и независимый, но более частый ритм желудочков (QRST).

При эктопическом желудочковом (идиовентрикулярном) ритме возбуждение и сокращение желудочков осуществляется из центра, находящегося в самих желудочках. Чаще всего этот центр локализуется в межжелудочковой перегородке, в одной из ножек пучка Гиса или ветвях, реже в волокнах Пуркинье.

Электрокардиографические критерии желудочкового ритма (рисунок 8):

23

1)уширенные и резко деформированные (блокадные) QRS. При этом длительность этого комплекса больше 0,12 сек;

2)ЧСС 30–40 в 1 мин, при терминальном ритме меньше 30 ударов в 1 мин;

3)R–R равны, но могут быть и разными при наличии нескольких эктопических очагов возбуждения;

4)почти всегда предсердный ритм не зависит от желудочкового ритма, то есть налицо полная атриовентрикулярная диссоциация. Предсердный ритм может быть синусовым, эктопическим, мерцание или трепетание предсердий, асистолия предсердий; крайне редко встречается ретроградное возбуждение предсердий.

Желудочковый ритм обычно указывает на значительные из-

менения миокарда. Он может способствовать ишемии жизненно важных органов.

Рисунок 8 – Эктопический желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

В. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма, обусловленные механизмом

повторного входа волны возбуждения

Экстрасистолия – это внеочередное (преждевременное) сокращение сердца, возникающее под влиянием эктопического импульса, исходящего из любого участка проводящей системы желудочков. Экстрасистолия – самый частый вид нарушений ритма сердца у детей, и по некоторым данным, на долю экстрасистолии приходится до 75 % случаев аритмий.

Экстрасистолы (ЭС) могут возникать у практически здоровых детей (предсердные ЭС), у больных с хроническими очагами ин-

24

фекции, синдромом ВСД, у детей с органическими заболеваниями сердца. Нередко регистрируют ЭС при наличии добавочных путей проводящей системы (синдромы преждевременного возбуждения желудочков).

Обычно пациенты либо не ощущают ЭС, либо ощущают их как усиленный толчок в области сердца или его замирание. Аускультативно выслушиваются преждевременные сердечные тоны, I тон ЭС может быть усилен, II тон обычно ослаблен. Отмечается дефицит пульса.

При описании ЭС необходимо остановиться на некоторых общих понятиях и терминах.

Интервал сцепления (ИС) – важнейшая характеристика ЭС. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряется от начала зубца Р, предшествующего ЭС цикла, до начала зубца Р экстрасистолы, при ЭС – из AВ-соединения или желудочковой – от начала комплекса QRS, предшествующего ЭС, до

начала комплекса QRS экстрасистолы (рисунок 9). Компенсаторная пауза – это расстояние от ЭС до следую-

щего за ней цикла P – QRST основного ритма (см. рисунок 9). Если сумма интервала сцепления и компенсаторной паузы

меньше продолжительности двух интервалов Р-Р (R-R) основ-

ного ритма, то говорят о неполной компенсаторной паузе. При

полной компенсаторной паузе эта сумма равна двум интервалам основного ритма. После ЭС может отсутствовать компенсаторная пауза – ЭС вставлена в нормальный или слегка удлиненный интервал Р-Р. Эти ЭС называют вставочными, или интерполиро-

ванными (рисунок 10).

Экстрасистолы могут быть могут быть одиночными (единич-

ные), парными (спаренные) и групповыми; монотопными – исхо-

дящими из одного эктопического источника и политопными (рисунок 11), обусловленными функционированием нескольких эктопических очагов образования экстрасистолы. В последнем случае регистрируются отличающиеся друг от друга по форме экстрасистолические комплексы с разными интервалами сцепления.

25

Рисунок 9 – Желудочковые экстрасистолы, интервал сцепления

икомпенсаторная пауза: ИС – интервал сцепления; КП – компенсаторная пауза; Ех – экстрасистола

Рисунок 10 – Вставочная экстрасистола из АВ-соединения

с предшествующим возбуждением желудочков (Ex – экстрасистола)

26

Рисунок 11 – Политопные (мультифокальные) экстрасистолы разной формы

Экстрасистолы могут быть спорадическими или экстрасистолические сокращения могут в определенной последовательности чередоваться с синусовыми – экстрасистолическая алло-

ритмия – бигемения, тригемения и т. д. (рисунок 12).

Рисунок 12 – Аллоритмическая экстрасистолия – бигемения

27

В синусовом сокращении, следующим за ЭС, может наблюдаться изменение полярности зубца Т и депрессия сегмента S–T.

Это называют постэкстрасистолическим синдромом.

Наличие постэкстрасистолического синдрома свидетельствует о том, что ЭС возникли на фоне поражения миокарда. О наличии поражения миокарда свидетельствуют также ранние, групповые, политопные ЭС, экстрасистолическая аллоритмия.

По времени возникновения по отношению к следующему нормальному сокращению выделяют экстрасистолы сверхранние (возникают на восходящем колене зубца Т предшествующего синусового сокращения), ранние (на нисходящем колене зубца Т или сразу за ним), средние, или обычные (начинаются спустя 2–3 сек после зубца Т), и поздние (замещающие) – перед предполагаемым зубцом Р следующего обычного сокращения.

По частоте ЭС делят на редкие (до 5 в 1 мин), средней частоты (от 6 до 15 в 1 мин) и частые (более 5 в 1 мин).

Общими электрокардиографическими признаками для всех экстрасистол являются:

1.Наличие преждевременного сокращения.

2.Наличие ИС (при его отсутствии – это парасистолия). Топически ЭС принято подразделять на:

1.Предсердные.

2.Экстрасистолы из AВ-соединения.

3.Желудочковые.

Предсердные и атриовентрикулярные ЭС иногда объединяют под названием «наджелудочковые или суправентрикулярные экстрасистолы» из-за их сходного клинического значения.

Предсердная экстрасистолия

Предсердная ЭС – это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы предсердий (рисунок 13).

ЭКГ-признаки

1. Преждевременное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST.

28

2.Зубец Р экстрасистолического сокращения отличается от синусового формой и/или полярностью: он может быть положительным, заостренным, уширенным, сглаженным, инвертированным.

3.Наличие неизмененного или практически неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRS.

4.Как правило, неполная компенсаторная пауза.

Рисунок 13 – Предсердная экстрасистола

Иногда предсердный экстрасистолический импульс не проводится к желудочкам, так как застает AВ-узел в состоянии абсолютной рефрактерности. На ЭКГ при этом фиксируется преждевременный экстрасистолический зубец Р, после которого отсутствует экстрасистолический комплекс QRS. В этом случае говорят о блокированной предсердной ЭС.

При сверхранних предсердных ЭС после экстрасистолического зубца Р может следовать деформированный (аберрантный) комплекс QRS. Это обусловлено функциональной блокадой одной из ветвей предсердно-желудочкового пучка (чаще правой) – один из желудочков находится в фазе неполной рефрактерности. Эти ЭС могут симулировать желудочковые ЭС.

Атриовентрикулярная экстрасистолия

Экстрасистолия из AВ-соединения – это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из атриовентрикулярного соединения. Эктопический импульс, возникающий в AВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам и ретроградно снизу вверх по AВ-узлу и предсердиям, что приводит к формированию отрицательных зубцов Р (рисунок 14).

29

ЭКГ-признаки

1.Преждевременный неизмененный желудочковый комплекс

QRS.

2.Отрицательный зубец Р после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р (зубец Р «накладывается» на QRS, вызывая при этом незначительную его деформацию и уширение.

3.При стволовых экстрасистолах позади нормального или аберрантного QRS регистрируется положительный зубец Р.

4.Неполная или полная компенсаторная пауза.

Рисунок 14 – Экстрасистолы из АВ-соединения

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая ЭС – это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.

Общие ЭКГ-признаки желудочковых экстрасистол:

1.Преждевременность появления.

2.Постоянный ИС.

3.Отсутствие перед желудочковой ЭС зубца Р.

4.Преждевременный желудочковый комплекс QRS значительно расширен и деформирован.

5.Изменение интервала ST–Т.

6.Полная компенсаторная пауза.

30