6 курс / Госпитальная педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Кардиология / Занятие 2 / 9787
.pdfлудочковые. При снижении автоматизма СУ обычно возникают замещающий предсердный или замещающий предсердно-желу- дочковый ритмы. Если автоматизм этих центров тоже снижен, то возникает замещающий желудочковый ритм.
Эктопический центр с повышенным автоматизмом иногда может функционировать одновременно с синусовым водителем ритма (парасистолия) или обусловливать отдельные преждевременные эктопические сокращения экстрасистол.
Триггерная активность. При триггерной активности происходит развитие следовой деполяризации в конце реполяризации или начале фазы покоя. Это связано с нарушением трансмембранных ионных каналов.
Циркуляция волны возбуждения (рисунок 2). Явление reentry (повторный вход возбуждения), обусловлено возникновением в каком-либо участке проводящей системы (предсердия, АВ-соединения, желудочки) местной однонаправленной преходящей блокады, что сочетается также с замедленным движением основного импульса и более быстрым, чем обычно, исчезновением рефрактерности.
Условия, способствующие появлению односторонней блокады, могут образовываться в результате разнообразных причин – местных нарушений метаболизма, электролитного баланса в миокарде, нарушение вегетативной иннервации, гипоксии, воспалительных, дистрофических и склеротических процессов в сердечной мышце и др. Участок миокарда, где имеется блокада возбуждается обходным путем, с опозданием к остальному миокарду, и затем сам становится источником возбуждения (эктопическим для всего миокарда), который к этому времени уже выходит из состояния рефрактерности. Это повторное, преждевременное по отношению к основному ритму, возбуждение миокарда из эктопического очага, возникает как круговое движение импульса.
Данный механизм играет важную роль в развитии экстрасистолии, пароксизмальных тахикардий, трепетания и мерцания предсердий.
11
Рисунок 2 – Механизм повторного входа (re-entry): I – нормальный вход возбуждения; II, III – блок
Скрытое проведение. Некоторые импульсы могут как бы «застревать» на каком-либо отрезке проводящей системы, чаще в предсердно-желудочковом узле. Такой импульс не проходит далее и не приводит к сокращению желудочков, но обусловливает местную временную рефрактерность, преходящую блокаду.
Нарушение проведения импульса (блокады). Нарушения проведения импульса могут возникнуть на любых участках проводящей системы сердца.
Блокада на пути проведения импульса проявляется асистолией, брадикардией, синоатриальной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковыми блокадами. Выделяют блокады I (замедление проведения импульса), II (часть импульсов не проводится – неполная блокада) и III (полное прекращение проведения импульсов – полная блокада) степени. Полная блокада ведет к возникновению эктопического ритма или при выраженной патологии и подавлении автоматизма всей проводящей системы, остановке сердца.
Если нарушено антеградное проведение импульса, а ретроградное cохранено, то нарушается последовательность сокращения отделов сердца.
12
В патогенезе конкретных форм аритмий нередко участвуют различные электрофизиологические феномены, которые сложным образом сочетаются между собой.
КЛАССИФИКАЦИЯ
У детей встречаются все известные аритмии сердца. Они наблюдаются в любом возрасте, даже у новорожденных, могут быть наследственными, врожденными и приобретенными.
Аритмии сердца у детей, возникающие в результате поражения сердца на различных этапах внутриутробного развития, считаются врожденными, выявляются при различных врожденных аномалиях сердца.
Нарушения ритма могут быть функциональными (транзиторными), связанными с экстракардиальными причинами (47 %) и органическими причинами поражения сердца (53 %).
Для функциональных аритмий характерно:
•отсутствие признаков поражения сердца;
•отсутствие гемодинамических нарушений;
•транзиторный характер;
•доброкачественное течение;
•минимальные субъективные ощущения.
Для органических аритмий характерно:
•признаки поражения сердца;
•возможны нарушения гемодинамики;
•постоянный характер;
•прогрессирующее или непрогрессирующее течение;
•наличие жалоб и клинической симптоматики.
Единой общепринятой классификация нарушений ритма и проводимости сердца в настоящее время не существует. В классификации, предложенной ВОЗ, выделяются три большие группы аритмий: аритмии с нарушением функции автоматизма, возбудимости и проводимости.
13
Классификация аритмий (ВОЗ, 1978): I. Нарушения автоматизма:
А. Номотопные ритмы (в основе этих аритмий лежит изменение автоматизма синоатриального узла):
•синусовая тахикардия;
•синусовая брадикардия;
•синусовая аритмия;
•ригидный синусовый ритм;
•«отказ» синусового узла;
•синдром слабости синусового узла и др.
В. Гетеротопные ритмы (в основе этих аритмий – усиление автоматизма латентных водителей ритма):
•нижнепредсердный ритм;
•узловые ритмы;
•миграция наджелудочкового водителя ритма;
•идиовентрикулярный ритм;
•атриовентрикулярная (АВ) диссоциация.
II. Нарушения возбудимости:
•экстрасистолия;
•пароксизмальные тахикардии;
•трепетания и мерцания предсердий и желудочков.
III. Нарушения проводимости (блокады):
•синоатриальные;
•внутрипредсердные;
•атриовентрикулярные;
•внутрижелудочковые.
В достаточной степени удобной для практического использования в педиатрии, на наш взгляд, является классификация, построенная на клинико-электрокардиографической картине нарушений ритма и проводимости сердца, предложенная В.Л. Дощициным (1982 г.) в модификации Н.А. Белоконь.
14
Классификация нарушений сердечного ритма у детей
(Белоконь Н.А., 1987)
I. Нарушения образования импульса:
А. Номотопные нарушения ритма:
•синусовая тахикардия;
•синусовая брадикардия;
•синусовая аритмия.
Б. Гетеротопные (эктопические нарушения) ритма:
1.Экстрасистолия:
а) предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая; б) единичная, групповая, аллоритмическая, интерполиро-
ванная, парасистолическая; в) ранняя и поздняя.
2.Пароксизмальная тахикардия: а) суправентрикулярная; б) желудочковая.
3.Непароксизмальная тахикардия: а) предсердная; б) атриовентрикулярная; в) желудочковая.
4.Трепетание и мерцание предсердий.
5.Трепетание и мерцание желудочков.
II.Нарушения функции проводимости (блокады):
1)синоаурикулярная (синоатриальная) блокада;
2)внутрипредсердная блокада;
3)атриовентрикулярная блокада I, II, III степени;
4)внутрижелудочковая блокада:
а) односторонняя, двусторонняя; б) неполная, полная;
в) постоянная, преходящая, перемежающаяся.
III. Комбинированные аритмии:
а) синдром слабости синусового узла; б) атриовентрикулярная диссоциация;
в) синдромы преждевременного возбуждения желудочков.
15
В настоящее время наиболее исчерпывающей и получившей широкое распространение является классификация аритмий, построенная в зависимости от нарушенной функции сердца (М.С. Кушаковский).
Классификация аритмий сердца
(М.С. Кушаковский, 2002)
I. Нарушения образования импульса:
А. Нарушения автоматизма СУ (номотопные аритмии): Номотопные (водитель ритма – в синусовом узле):
•синусовая тахикардия;
•синусовая брадикардия;
•синусовая аритмия;
•синдром слабости синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы (водитель ритма – вне синусового узла)
1.Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы
иритмы:
а) предсердные; б) из АВ-соединения; в) желудочковые.
2.Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):
а) предсердные; б) из АВ-соединения; в) желудочковые.
3.Миграция суправентрикулярного водителя ритма.
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:
1.Экстрасистолия: а) предсердная; б) из АВ-соединения; в) желудочковая.
2.Пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная; б) из АВ-соединения; в) желудочковая.
16
3.Трепетание предсердий.
4.Мерцание (фибрилляция) предсердий.
5.Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.
II. Нарушения проводимости.
1.Синоатриальная блокада.
2.Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.
3.Атриовентрикулярная блокада: а) I степени; б) II степени;
в) III степени (полная).
4.Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка
Гиса):
а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные); б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные); в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).
5.Асистолия желудочков.
6.Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW); б) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).
III. Комбинированные нарушения ритма.
1.Парасистолия.
2.Эктопические ритмы с блокадой выхода.
3.Атриовентрикулярные диссоциации. В практической работе удобно также использовать деление всех аритмий на суправентрикулярные (наджелудочковые) и желудочковые аритмии,
атакже нарушения проводимости.
НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСОВ (Функция автоматизма)
А. Номотопные нарушения образования импульсов
(рисунок 3).
Синусовая тахикардия
Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС больше возрастной нормы (у детей до 3–4-х лет – на 30 уд/мин и у детей старше 4-х лет на – 20 уд/мин). При этом за СУ сохраняется роль водителя ритма. Синусовая тахикардия может быть функцио-
17
нального характера причинами которой могут быть физическая нагрузка, стрессы, инфекция, анемия, гиповолемия и гипотензия, гипоксемия, ацидоз и гипогликемия, гормональные нарушения (тиреотоксикоз), медикаментозные влияния (симпатомиметики).
Патологическая синусовая тахикардия развивается на фоне органических заболеваний сердца и может быть и первым признаком сердечной недостаточности.
ЭКГ-признаки
1.Зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4–6, отрицательный в aVR);
2.Укорочение интервалов Р-Р (R-R) по сравнению с нормой.
3.Различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с.
4.Правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах.
5.Наличие неизмененного комплекса QRS.
Синусовая брадикардия
Синусовая брадикардия – урежение сердечных сокращений до 100 в минуту и менее у детей первых месяцев жизни и менее 60 в минуту в старшей возрастной группе. Синусовая брадикардия, обусловленная повышением тонуса блуждающего нерва, часто встречается у спортсменов, а также во время сна и отдыха.
Синусовая брадикардия может быть неврогенного генеза, вызванная рядом заболеваний ЦНС – опухолями мозга, нейроинфекцией, ЧМТ, а также заболеваниями ЖКТ, печени, при гипотиреозе. Синусовую брадикардию могут вызывать некоторые лекарственные средства (анаприлин, дигоксин). Иногда синусовая брадикардия обусловлена тяжелым поражением миокарда.
При очень редком синусовом ритме могут быть жалобы на головную боль, головокружение, боли в области сердца, слабость, чувство страха.
При функциональном характере синусовой брадикардии введение 0,1%-ного атропина сульфата (подкожно или внутривенно) приводит к учащению ЧСС через 15 минут, но через 40 минут ритм становится прежним. При миогенном характере брадикардии учащения обычно не наступает.
18
Рисунок 3 – а) нормальный синусовый ритм; б) синусовая тахикардия; в) синусовая брадикардия; г) синусовая (дыхательная) аритмия
ЭКГ-признаки
1.Зубец Р синусового происхождения (положительный Р в I, II, aVF, V4-6, отрицательный Р – в aVR).
2.Удлинение интервалов Р-Р (R-R) по сравнению с нормой.
3.Различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с.
4.Правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах.
5.Наличие неизмененного комплекса QRS.
Синусовая аритмия
Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма.
Синусовая аритмия обусловлена неравномерным образованием импульсов в СУ. У здоровых детей синусовый ритм всегда слегка нерегулярен, однако разница между интервалами Р-Р не превышает 10 %.
19
ЭКГ-признаки
1.Зубец Р синусового происхождения.
2.Различие между интервалами Р-Р (R-R) превышает 0,15 с.
3.Правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах.
4.Наличие неизмененного комплекса QRS.
Чаще всего встречается дыхательная синусовая аритмия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе.
Синдром слабости (дисфункции) синусового узла (СССУ)
СССУ – это клинический синдром, обусловленный снижением или прекращением автоматизма синусного узла. Проявляется выраженной синусовой брадикардией и обычно предсердными тахиаритмиями, приводящими к ишемии органов.
Может наблюдаться при заболеваниях сердца, при которых возникают ишемия, дистрофия, некроз или фиброз в области СУ. Однако у детей может быть СССУ функционального характера, связанный с выраженной ваготонией.
Дисфункция синусного узла может быть стойкой или преходящей.
У многих больных с СССУ, если он не связан с острым заболеванием сердца, сохраняется удовлетворительное самочувствие. Некоторые из них обращаются к врачу в связи с приступами сердцебиений. Возможно усиление или постепенное развитие сердечной недостаточности.
Наиболее постоянное, но неспецифическое, проявление
СССУ – редкий сердечный ритм, недостаточное учащение его при нагрузке, после приема атропина, изопреналина. Чередование брадикардии с приступами тахисистолических аритмий.
Выделяют 3 основных типа СССУ:
1)СА-блокады и отказ синусового узла;
2)синусовую брадикардию (число сокращений менее 50);
3)синдром тахибрадикардии.
Специфические ЭКГ-признаки синдрома отсутствуют. Диагноз не может быть поставлен по единственной ЭКГ.
20