6 курс / ГИА Педиатрия / Ответы на ГИА по Педиатрии 2025-2026

расстраивается транспорт всех ионов (в том числе фосфатов) через мембраны клеток эпителия нефронов,

из-за чего развивается фосфат-диабет.

Аутосомно-доминантный фосфат-диабет – форма заболевания, обусловленная мутацией гена

FGF23, расположенного на 12-й хромосоме. Продуктом его экспрессии является белок, который ошибочно назван фактором роста фибробластов-23, хотя он в основном выделяется остеобластами и ускоряет выделение фосфат-ионов с мочой. Фосфат-диабет развивается при мутациях FGF23, в

результате которых продуцируемый им белок становится устойчивым к воздействию протеаз крови, из-

за чего происходит его накопление и, соответственно, усиление эффекта с развитием гипофосфатемии.

Этот тип заболевания считается относительно легкой формой фосфат-диабета.

Аутосомно-рецессивный фосфат-диабет – довольно редкий тип патологии, вызванный мутациями гена DMP1, расположенного на 4-й хромосоме. Ген кодирует кислый матричный дентиновый фосфопротеид, в основном образующийся в дентине и костной ткани, где он регулирует их развитие.

Патогенез возникновения фосфат-диабета при этом генетическом варианте досконально не изучен.

Аутосомно-рецессивный фосфат-диабет с гиперкальциурией – также редко встречающаяся разновидность этого заболевания, обусловленная мутацией гена SLC34A3, расположенного на 9-й

хромосоме. Он кодирует последовательность натрий-зависимого канала фосфат-ионов в почках и при дефекте в структуре приводит к увеличению выделения кальция и фосфора с мочой с их одновременным снижением в плазме крови.

Существуют также формы фосфат-диабета, сопровождающиеся гиперпаратиреозом,

мочекаменной болезнью и другими нарушениями. Некоторые разновидности этого заболевания связывают с такими генами, как ENPP1, SLC34A1 и некоторыми другими. Изучение всех возможных причин фосфат-диабета производится до сих пор.

Тубулопатии. Фосфат-диабет: клиника, принципы терапии, прогноз.

Клиническая картина:

Проявления фосфат-диабета по причине генетической гетерогенности этого заболевания характеризуется достаточно широким диапазоном выраженности – от практически бессимптомного течения до явных тяжелых нарушений. Некоторые случаи патологии (например, обусловленные мутациями гена FGF23) могут проявляться лишь гипофосфатемией и повышением уровня фосфора в моче, тогда как клинические симптомы отсутствуют. Однако чаще всего фосфат-диабет приводит к картине типичного рахита и в основном развивается в детском возрасте – 1-2 года, вскоре после того, как ребенок начинает ходить.

Одним из первых проявлений фосфат-диабета может быть мышечная гипотония еще в младенческом возрасте, однако она наблюдается далеко не во всех случаях. Наиболее часто развитие заболевания начинается с О-образной деформации ног, что может приводить к нарушению походки. При дальнейшем течении фосфат-диабета могут возникать остальные клинические признаки рахита – задержка роста и физического развития, нарушение формирования зубов (особенно при аутосомно-

рецессивной форме заболевания), алопеция. Характерны патологические переломы, появление

рахитических «четок», утолщение метафизов костей конечностей. Также при фосфат-диабете может наблюдаться болезненность в спине (как правило, неврологического характера) и костях, в редких случаях из-за болей в ногах ребенок лишается возможности ходить. Нарушений интеллектуального развития при этом заболевании, как правило, не отмечается.

Характерны:

○Низкий/крайне низкий рост;

○Рахитоподобные изменения скелета, включая выраженную деформацию (варусная/вальгусная)

нижних конечностей.

Принципы лечения:

При раннем установлении диагноза гипофосфатемического рахита, терапия фосфатом и 1,25-

дигидрокси-витамином D3 способствует излечению рахитоподобных деформаций, структура костной ткани полностью не восстанавливается.

Консервативное лечение:

Стандартная терапия FGF23-медиируемых гипофосфатемических рахитов (Х-ГФР, аутосомно-

доминантный ГФР, аутосомно-рецессивный ГФР) основана на одновременном назначении неорганических фосфатов и активных аналогов витамина D (чаще кальцитриолж,вк; так же используется альфакальцидолж,вк) и направлена на клиническое излечение рахита, улучшение гистологии костной ткани. Раннее начало лечения позволяет избежать деформации костей. Дозы и длительность лечения определяются выраженностью рахитических изменений, уровнем фосфатов в крови, возрастом пациентов. Более высокие дозы препаратов необходимы в начале терапии и в периоды интенсивного роста ребенка.

• Оптимальные дозы фосфатов не определены. Обычно рекомендуется пероральный прием фосфата в дозе 30-40 мг/кг в день по элементарному фосфору в 4-5 приемов 1,25-дигидрокси-витамин

D3 применяется в ежедневной дозе 0,02-0,05 мкг/кг/сут (20-50 нг/кг/сут) в 2-3 приема.

Возможно повышение дозы фосфатов в периоды интенсивного роста (до 55-70 мг/кг в день по элементарному фосфору). Цель – достижение уровня фосфатов сыворотки 1,0-1,2 ммоль/л.

Внастоящее время применяется раствор неорганических фосфатов (однозамещенный фосфат натрия 2-водный – 5 г и двухзамещенный фосфат натрия 12-водный – 10 г на 250 мл воды), конечный раствор содержит 7,44 мг элементарного фосфора в 1 мл.

Вбольшинстве случаев не удается полностью нормализовать уровень фосфатов в сыворотке.

Замещение фосфата предпочтительнее проводить в форме Phosphate Sandoz, так как в одной таблетке содержится 790 мг цитрата, предотвращающего развитие нефрокальциноза. Также возможен прием препарата Reducto-spezial (натрийдигидрогенфосфат и динатрий гидрогенфосфат). Однако, оба препарата на территории Российской Федерации не зарегистрированы.

Оптимальные дозы препаратов 1,25(OH)2D3 не определены. С целью предотвращения формирования нефрокальциноза необходим динамический контроль экскреции кальция с мочой,

содержания кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, УЗИ почек. В

качестве альтернативы кальцитриолу может быть использован альфакальцидол.

Роль лечения рекомбинантным гормоном роста оценивается противоречиво.

Существует единственное рандомизированное исследование Zivicniak M. et al, которое показало значительное улучшение динамики роста у 8 из 16 детей, получавших рекомбинантный гормон роста.

Ведение пациентов:

○ В начале терапии, в течение четырех недель, рекомендуется еженедельный (1 раз в неделю)

контроль лабораторных показателей, уровней кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, паратгормона в крови, экскреции кальция, фосфатов с мочой; позднее - амбулаторный контроль роста, лабораторных данных для оптимальной адаптации терапии должен проводиться не менее четырех раз в год;

○Необходимость радиологического контроля рахита определяется клиническими и биохимическими контрольными показателями;

○УЗИ почек должно проводиться не менее 1 раза в год для исключения нефрокальциноза.

Прогноз и профилактика:

Прогноз фосфат-диабета может быть различным и зависит от множества факторов – разновидности заболевания, степени выраженности симптомов, возраста определения патологии и начала правильного лечения. Чаще прогноз благоприятный, но может сохраняться пожизненная необходимость использования препаратов витамина D, кальция и фосфора. Выраженные деформации скелета,

развившиеся в результате поздней диагностики или неправильного лечения фосфат-диабета, могут ухудшать качество жизни больного. Профилактика этого наследственного заболевания возможна только в виде медико-генетического консультирования родителей перед зачатием ребенка, для некоторых форм разработаны методы пренатальной диагностики.

Тубулопатии. Почечный тубулярный ацидоз: причины, патогенез, клинические варианты.

Почечный тубулярный ацидоз – это разновидность тубулопатии, которая сопровождается дисбалансом электролитов из-за сбоя экскреции ионов водорода (I), нарушением обратного всасывания бикарбонатов (II), аномальной продукцией альдостерона или взаимодействия с ним (IV). Тип III

встречается казуистически редко.

Почечный канальцевый ацидоз (RTA, тубулярный, трубчатый, ацидоз почечных канальцев)

определяется нефрологами как синдром, при котором нарушается выведение ионов водорода или реабсорбция фильтрованного бикарбоната, что приводит к хроническому метаболическому нарушению гомеостаза с гипохлоремией. Наиболее распространенным вариантом является генерализованный тип заболевания, второе место занимает поражение дистальных канальцев нефронов, форма с патологией проксимальных канальцев встречается реже. Точный уровень заболеваемости отследить сложно,

поскольку латентные формы часто не распознаются. Наследственные почечные тубулопатии встречаются реже приобретенных.

Этиология:

Основная причина патологии – утрата способности почек подкислять мочу. Существует множество состояний, которые вызывают ацидоз почечных канальцев, при одних заболеваниях поражаются дистальные отделы, при других – проксимальные, иногда патология носит сочетанный характер или вызывается рядом нарушений, связанных с альдостероном. Характерными причинами для каждого типа являются:

Первый (классический). При врожденных состояниях кислотно-щелочное равновесие изменяют мутации генов ATP6V1B1, ATP6V0A4 S1C4A, что инициирует дистальный почечный тубулярный ацидоз (синдром или болезнь Батлера-Олбрайта). Вторичная форма становится результатом приема лекарств, трансплантации почек и некоторых заболеваний (серповидноклеточной анемии, системной красной волчанки, синдрома Шегрена). Медуллярная губчатая почка, цирроз и хроническая обструктивная уропатия также рассматриваются как потенциальные триггеры.

Второй (проксимальный). Проксимальный почечный канальцевый ацидоз сопровождает синдром Фанкони, нефропатию на фоне множественной миеломы, как осложнение развивается при длительном приеме ацетазоламида, сульфонамидов, ифосфамида, тетрациклина. Реже имеет другую этиологию: дефицит витамина Д, хроническую гипокальциемию с вторичным гиперпаратиреозом, ряд наследственных патологий: непереносимость фруктозы, окулоцереброренальный синдром, цистиноз.

Четвертый (обобщенный, генерализованный). Почечный тубулярный ацидоз обусловлен дефицитом альдостерона или нарушением его взаимодействия с рецепторами. Как первопричину нарушения рассматривают прием калийсохраняющих диуретиков, циклоспорина, гепарина, других препаратов. Из нефрологических заболеваний тубулопатию провоцируют ХБП, хронический интерстициальный нефрит, ВИЧ-инфекция с поражением почек, в урологии – все ситуации, связанные с обструкцией мочевыводящих путей. Тубулярный почечный ацидоз (IV) вызывает аутоиммунная дисфункция (СКВ), серповидноклеточная анемия, диабет.

К утяжеляющим факторам относят диарею, отравление солями тяжелых металлов, оперативные вмешательства на органах ЖКТ с установлением дренажей, которые выводят основания вместе с жидким содержимым или секретом (например, поджелудочной железы). Длительная диарея и увеличение объема стула приводят к дополнительной потере бикарбонатов. Прием некоторых лекарственных препаратов – кальция хлорида, магния сульфата, холестирамина нарушают гомеостаз, в сочетании с почечной патологией усугубляют состояние.

Патогенез:

При первом типе имеет место сбой секреции или всасывания ионов водорода в дистальных канальцах, что вызывает высокую кислотность крови с гиперхлоремией. При этом нарушается способность почек поддерживать нормальный градиент концентрации водородных ионов между кровью и тубулярной жидкостью. Гипотетически это может быть связано с уменьшением активности клеток,

секретирующих ионы водорода, дефектом энергетического механизма, дефицитом систем

транспортировки, патологическими изменениями А и Р-клеток нефрона, ответственных за выработку Н+.

Гиперкальциурия, сниженная экскреция цитратов приводит к нефролитиазу.

При II типе присутствует дисфункция проксимальных трубочек с нарушением процессов реабсорбции бикарбонатов, НСО3-, но ацидогенетическая функция дистальных структур нефрона остается сохранной. Патогенез проксимального тубулярного ацидоза объясняют дефицитом или полным отсутствием карбоангидразы И-(С), снижением активности карбоангидразы 1-(В) крови и/или митохондриальной НСО3-АТФ-азы в мембранах эпителия проксимальных канальцев. Механизмы развития остеомаляции и остеопении (в том числе, рахита у детей) включают гиперкальциурию,

гиперфосфатурию, дисметаболизм витамина Д.

Тип IV инициирует дефицит альдостерона или невосприимчивость к нему дистальных канальцев.

Характерен дисбаланс электролитов: натрия, калия, хлора и гидрокарбоната. Гипокалиемия способствует уменьшению секреции аммиака, приводя к метаболической ацидемии. Это расстройство – наиболее распространенный вариант почечной дистальной тубулопатии – имеет вторичный или спорадический характер по отношению к нарушению оси ренин-альдостерон-ренальной системы.

Клинические варианты:

Почечный тубулярный ацидоз (IV), по мнению некоторых специалистов в сфере нефрологии, не имеет клинического синдрома, аналогичного другим вариантам почечных тубулопатий. Он был включен в классификацию, поскольку связан со слабым смещением равновесия в кислую сторону из-за физиологического уменьшения экскреции аммония в проксимальных трубочках. Третий тип в систематизацию нередко не добавляют, так как в мире зарегистрировано всего несколько десятков случаев. Виды почечных тубулярных нарушений с ацидемией:

Первый (тубулярный классический, дистальный). Заболевание вызвано уменьшением выработки молекул водорода дистальными канальцами, повышением экскреции HCO3- . Часто сопровождается нефрокальцинозом, камнеобразованием. Выделяют врожденный (аутосомно-

доминантный, аутосомно-рецессивный с тугоухостью, аутосомно-рецессивный без нарушения слуха) и

приобретенный варианты.

Второй (тубулярный проксимальный). Возникает из-за патологии проксимального отдела почечных трубок. Ацидемия менее выражена из-за сохранности дистальных интеркалированных клеток,

вырабатывающих кислоту. Основной особенностью синдрома является деминерализация костной ткани

(остеомаляция, рахит) из-за истощения фосфатного обмена. Различают аутосомно-рецессивный,

аутосомно-доминантный, спорадический (транзиторный детский и персистирующий взрослый)

почечный ацидоз.

Третий (тубулярный ювенильный). Представляет собой сочетание классического и второго типа почечной ацидемии. Аутосомно-рецессивная патология, связанная с генетической мутацией.

Регистрируется крайне редко. Тубулопатию поддерживает унаследованный дефицит углекислой ангидразы 2.

Четвертый (тубулярный гиперкалиемический). Вызван дефицитом или резистентностью к альдостерону. Сопутствующая гиперкалиемия приводит к патологическим процессам в миокарде.

Почечная функция не нарушена или страдает незначительно. Состояние встречается преимущественно у взрослых, в большинстве наблюдений имеет вторичный характер.

Тубулопатии. Почечный тубулярный ацидоз: клиника, диагностика, лечение.

Клиническая картина:

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип):

Заболевание манифестирует в возрасте от шести месяцев до двух лет. Типичные проявления – отставание в росте и выраженные рахитоподобные изменения скелета. Гипокалиемия – одна из основных причин полиурии, внезапных кризов дегидратации, сердечных аритмий, вялых параличей и сонливости.

Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип):

Наиболее часто заболевание манифестирует в возрасте 1–18 мес. Единственное клиническое проявление аутосомно-доминантного типа – отставание в росте. При аутосомно-рецессивном типе наряду с отставанием в росте присутствуют глазные аномалии (глаукома, катаракта), а также отставание в умственном развитии. Для транзиторного младенческого типа характерны: задержка роста, снижение аппетита, тошнота, рвота, приступы дегидратации и гипотонии.

Диагностика:

Ведущая роль в диагностике принадлежит лабораторным анализам. Инструментальные исследования назначаются для определения основной патологии при вторичном почечном тубулярном ацидозе. При наличии в роду наследственных заболеваний необходима консультация генетика, при признаках обструктивной нефропатии требуется осмотр уролога. У детей с наследственными формами,

сопровождающимися врожденной глухотой, в обследовании принимает участие сурдолог. Алгоритм диагностики индивидуален, результаты анализов и инструментальных методов вариативны.

Дистальный вариант. При классическом варианте почечного тубулярного ацидоза реакция мочи щелочная, превышает 5,5-6. НСО3- плазмы до лечения менее 15 ммоль/л, типично уменьшение выведения аммония и цитрата, гипокалиемия. Экскреция бикарбонатов не выше 3%, содержание в плазме более 20

ммоль/л. В спорных случаях вводят хлорид аммония, при отсутствии патологии рН составляет менее 5,2.

Проводят скрининг КЩС, исследуют биохимию мочи: кислот, аммония, Ca, фосфатов, сахара, белка,

определяют соотношение кальций/креатинин и фосфаты/креатинин. Оценивают биохимию крови – хлориды, K, Ca, Na, P, креатинин.

Рекомендована аудиограмма с целью выявления сенсоневральной тугоухости

Проксимальный вариант. Характерна рН урины менее 5,5, нормальные параметры экскреции цитрата, аммония, выведение бикарбоната более 15-20% (в плазме его содержание превышает 20

ммоль/литр), гипокалиемия. Для тестирования применяют введение бикарбоната натрия,

подтверждающими критериями являются рН выше 7,5, экскреция гидрокарбоната выше 15%. Оценивают КЩС, исследуют биохимический состав суточной мочи: кальций, фосфаты, сахар, белковые фракции,

соотношение креатинина к кальцию и фосфату. Определяют содержание K, Na, хлоридов, Ca, P, глюкозы и креатинина крови.

Генерализованный вариант. Кроме выявления основного состояния, приведшего к почечному тубулярному ацидозу (IV), диагноз подтверждает исследование уровня К (чаще встречается гиперкалиемия), определение НСО3- (легкий метаболический ацидоз, концентрация 18-22 ммоль/л, рН мочи ниже 5,5). В зависимости от патогенетического фактора могут меняться уровни альдостерона,

кортизола, ренина. Во всех случаях производят расчет показателя плазменной анионной щели, это позволяет оценить концентрацию остаточных анионов плазмы: Na+ – (Cl- + НСО3).

Инструментальная диагностика включает УЗИ почек и мочевого пузыря, КТ и МРТ для исключения обструктивных уропатий, нефролитиаза. При тубулярном ацидозе (I) на сонограммах всегда определяется патология почек, для проксимального типа она нехарактерна. На рентгенограммах у детей визуализируются рахитические изменения скелета, поражение трубчатых костей голеней, кистей.

Минеральную плотность костной ткани определяют с помощью денситометрии. Деминерализация костей без явного рахита или остеомаляции сопутствует 1 и 4 типам, витамин Д-ассоциированный рахит,

остеомаляция характерны для 2 варианта.

Лечение:

Лечение направлено на коррекцию дисбаланса электролитов (калия, кальция, фосфатов),

предотвращение осложнений, коррелирует с типом патологии. Операции выполняют только для исправления тяжелых деформаций костей. Основным мероприятием остается назначение ощелачивающей терапии, без лечения при тубулярном почечном ацидозе у детей замедляется рост,

страдает умственное развитие. Щелочные агенты помогают достичь относительно нормальной концентрации бикарбонатов плазмы, скорректировать нарушения.

Лечение классического почечного тубулярного ацидоза необходимо для поддержки роста у детей,

ликвидации костных изменений, профилактики накопления интерстициальной тканью кальция.

Назначают бикарбонат натрия, калия-натрия гидроген цитрат. При остеопатии используют активные метаболиты витамина Д3, что требует осторожности из-за риска развития гиперкальциурии. Терапия проксимального варианта включает пероральное введение цитрата калия. При резистентности в схему добавляют гидрохлортиазид. При ювенильном варианте применяют цитрат натрия или цитрат калия.

Дозы подбирают индивидуально.

Основное лечение четвертого варианта направлено на восполнение или замещение альдостерона.

Пациентам рекомендуют исключить из питания продукты, богатые калием. Дополнительно вводят NaCl

на фоне мониторинга К крови, альдостерона, ренина плазмы. Необходимо прекратить прием лекарств,

поддерживающих гиперкалиемию, осуществлять лечение основной патологии (ЗГТ минералокортикоидами). Назначают диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид). При отсутствии ответа на лечение используют флудрокортизон, бикарбонат натрия для компенсации ацидемии и усиления экскреции К.

62. Гастриты, гастродуодениты у детей: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.