6 курс / ГИА Педиатрия / Ответы на ГИА по Педиатрии 2025-2026

Рисунок 1. Диаграмма, представляющая частоту обнаружения различных генетических дефктов,

лежащих в основе ТКИН.

Как известно, Т лимфоциты являются основными эффекторными и регуляторными клетками специфического иммунитета. В их отсутствие страдают функции противомикробного, противовирусного иммунитета, нарушается формирование аутотолерантности. Даже в случаях присутствия у больных В лимфоцитов, функция специфического антителообразования также значительно страдает, так как для её осуществления необходимо взаимодействие Т и В лимфоцитов.

Таблица 1. Тип наследования и иммунологические нарушения при основных формах тяжелой комбинированной иммунной недостаточности

По данным классификации ПИДС 2017 г, разработанной Международным союзом

иммунологических обществ (IUIS), выделяют 2 группы ТКИН, в зависимости от наличия или отсутствия

В- лимфоцитов: Т-В- и Т-В+. Эти две большие группы могут быть также подразделены на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия NK клеток: T-B-NK+, T-B-NK-, T-B+NK+, T-B+NK- (табл.1).

Клиническая картина:

Клиническая картина заболевания практически не зависит от генетического дефекта.

Для больных с ТКИН характерно раннее, в первые недели и месяцы жизни, начало клинических проявлений заболевания в виде упорной диареи, синдрома мальабсорбции, инфекций кожи и слизистых

(в первую очередь кандидоз), прогрессирующего поражения респираторного тракта. Возбудителями инфекций могут являться бактерии, вирусы, грибы, условно-патогенные микроорганизмы (в первую очередь Pneumocyctis carinii). Цитомегаловирусная инфекция протекает в виде интерстициальной пневмонии, гепатита, хороретинита. Несмотря на то, что кандидоз не является редкостью у здоровых детей первых месяцев жизни, у больных с ТКИН он имеет упорный, рецидивирующий характер. В

случае вакцинации ребенка БЦЖ в роддоме или позже, характерно развитие регионарной и/или и генерализованной M.bovis инфекции (БЦЖит), которая проявляется в виде уплотнения и казеозного поражения в месте инъекции, увеличения регионарных лимфоузлов, специфического поражения кожи в виде элементов сыпи или строфулуса. Следует помнить, что у многих младенцев с ТКИН не сраз у развиваются все вышеперечисленные симптомы, и в течение нескольких месяцев они могут расти и развиваться нормально, особенно, если вакцинация БЦЖ не была проведена при рождении.

Лечение:

Цель лечения: стабилизация состояния и предотвращение новых инфекционных эпизодов на период подготовки к ТГСК (ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток).

ТКИН является неотложным состоянием в педиатрии. Сразу после постановки диагноза ТКИН дети должны находиться в гнотобиологических условиях (*Гнотобио́з (от др.-греч. γνωτός [gnotos] —

«известный» + «биос» как «жизнь») — биологический термин, означающий содержание лабораторных животных в научных целях в условиях стерильности или при наличии известных исследователям микроорганизмов) (стерильный бокс).

Не рекомендовано сохранение грудного вскармливания в связи с риском инфицирование, в первую очередь ЦМВ, а также в связи с усилением диаррейного синдрома при использовании лактозо-

содержащих продуктов. Искусственное вскармливание основано на гидролизатных смесях, безмолочных кашах и других продуктах по возрасту, прошедших тщательную термическую обработку.

Рекомендуется всем пациентам с ТКИН в случае присоединения инфекций проводится интенсивная противомикробная, противовирусная и противогрибковая терапия по чувствительности микроорганизмов парэнтерально, в редких исключениях с использованием пероральных форм противомикробных препаратов.

Так как в России вакцинация БЦЖ проводится в первые дни жизни, то дети с ТКИН в большинстве случаев оказываются инфицированными, и у них развиваются БЦЖ-иты различной тяжести (от локальной до генерализованной инфекции). БЦЖ-инфекция требует назначения длительной интенсивной

противомикобактераильной терапии, включающей в себя от 3-х до 5-ти препаратов противомикобактериальными препаратами.

Профилактика и лечение респираторно-синтициальной вирусной инфекции:

•Павелизумаб (Синагис) 15 мг/кг/введ в/м еженедельно в течение 4-х недель, далее 15

мг/кг/введ 1 раз в месяц в течение 3-х месяцев.

В отсутствии инфекционных очагов необходима постоянная профилактическая противомикробная терапия препаратом широкого спектра, противогрибковая — флуконазолом,

противопневмоцистная - ко-тримоксазолом.

+Проведение терапии препаратами гранулоцитарного (Г-КСФ) и гранулоцитарно-

макрафагального колониестимулирующего фактора (ГМ – КСФ)

Терапия препаратами внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ):

•Рекомендуется всем больных ТКИН, независимо от уровня иммуноглобулинов сыворотки,

наблюдается нарушение продукции антител, то профилактическое лечение с помощью внутривенного переливания иммуноглобулинов показано с момента постановки диагноза до восстановления иммунной функции после ТГСК.

Инфузия ВВИГ проводится еженедельно в дозе 400–600 мг/кг.

+ Специфическая клеточная терапия донорскими лимфоцитами (CD3+CD45RA-) от гаплоидентичного или полностью совместимого родственного донора

Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

Цель лечения: спасение жизни пациента.

• Рекомендуется все пациентам с ТКИН, тяжесть состояния которых, не расценивается

некуративным: если ТКИН диагностирована в течение первого месяца жизни, до наступления инфекционных осложнений, адекватная терапия и проведение аллогенной HLA идентичной или гаплоидентичной трансплантации стволовых клеток (ТГСК) обеспечивает выживание более 90%

пациентов независимо от формы иммунодефицита. В случае более поздней диагностики развиваются тяжелые инфекции, плохо поддающиеся терапии, и выживаемость пациентов резко падает – до 40-

50%. В любом случае, проведение ТГСК является единствнным куративным методом лечения у больных с ТКИН, без проведения ТГСК смертность составляет 100% в первые 12-18 мес жизни.

Проводится от родственного совместимого, неродственного совместимого или

гаплоидентичного донора по методикам, используемы в конкретном центре. В зависимости от

инфекционного статуса и развившихся осложнений определяется наличие и интенсивность кондиционирования. При отсутствии совместимого родственного донора результаты гаплотрансплантации сравнимы с результатами неродственной трансплантации от полностью совместимого донора, однако проведение гаплотрансплантации возможно в кратчайшие сроки,

Хирургическое лечение:

По показаниям, в зависимости от осложнений.

Генная терапия:

В настоящее время идут активные клинические исследования, которые дадут возможность рутинного применения генной терапии при некоторых формах ТКИН.

Реабилитация:

Социальная и психологическая реабилитация, а также восстановительная лечебная физкультура рекомендуется всем пациентам с ТКИН с момента постановки диагноза и до начала восстановления иммунной функции после ТГСК с учетом тяжести соматического статуса. Все пациенты с установленным диагнозом должны находиться в стационаре, специализирующемся на ведении больных с ТКИН. При успешной ТГСК возножно нахождение в детском коллективе в сроки, обозначенные протоколом ТГСК.

Профилактика и диспансерное наблюдение:

Профилактические меры рекомендуются всем семьям с ТКИН и включают медико-генетическое консультирование семей и пренатальную диагностику, которая проводится с помощью молекулярно-

генетического исследования биоптата хориона с выявлением мутации соответствующего гена, что позволяет предотвратить рождение других больных с данным заболеванием в семьях ТКИН.

Как было сказано выше, дети с ТКИН до приживления трансплантата должны находиться в условиях максимальной изоляции (в стерильных боксах). После успешной ТГСК диспансерное наблюдение в соответствие с протоколом ТГСК.

41. Первичные иммунодефицитные состояния у детей. Классификация. Клинические проявления, методы диагностики, принципы терапии гумморальных ПИДС (агаммаглобулинемия).

Около 90 % всех случаев наследственной агаммаглобулинемии представлены болезнью Брутона

(Х-сцепленной агаммаглобулинемией), остальные 10% представлены не сцепленными с полом агаммаглобулинемиями.

В основе Х-сцепленной агаммаглобулинемии лежит нарушение синтеза тирозинкиназы Вtk (названной по автору Брутоновской), принимающей участие в созревании В-лимфоцитов в костном мозге.

Следствием этого является практически полное отсутствие В-лимфоцитов в периферической крови и периферических лимфоидных органах и тяжёлые нарушения антителопродукции всех изотипов иммуноглобулинов.

Ген Btk находится на Х-хромосоме (Xq21.3), поэтому данной болезнью страдают только лица мужского пола, в то время как женщины являются бессимптомными носителями.

Х-сцепленная агаммаглобулинемия (Болезнь Брутона):

К характерным особенностям этой формы ПИД, кроме предрасположенности к инфекциям,

относятся:

•Симптомы заболевания, как правило, возникают в период от 6 месяцев до 1 года жизни ребёнка, когда происходит истощение полученных трансплацентарно от матери антител, а синтез собственных не осуществляется в адекватном количестве. Однако, в более редких случаях заболевание может манифестировать и после 1 года жизни;

•В некоторых случаях может наблюдаться отставание в физическом развитии;

•Недоразвитие периферических лимфоидных органов (гипоплазия миндалин, лимфоузлов);

•Хроническое течение синуситов с частыми обострениями;

•Бронхоэктазы, как следствие неоднократно перенесенных пневмоний;

•Нейросенсорная тугоухость, как следствие перенесенных гнойных средних отитов;

•Деформация суставов, как следствие перенесенных инфекционных и неинфекционных

артритов;

•Нейтропения в дебюте заболевания;

•В меньшей степени, чем для других форм ПИД, для Болезни Брутона характерны сопутствующие неинфекционные осложнения, такие как аутоиммунные проявления, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). Тем не менее, по сравнению со здоровой популяцией, риск указанных осложнений значительно выше. Например, может наблюдаться развитие таких осложнений как ювенильный ревматоидный артрит, колоректальный рак, Кроно-подобное воспалительное заболевание кишечника, сахарный диабет (СД) I типа.

Диагностика:

Для каждой из форм ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител сформулированы

отдельные критерии постановки диагноза. (Таблица 1, Приложение Б1, Приложение Б2).

Лечение:

Основными направлениями в лечении больных ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител являются:

►Заместительная терапия препаратами иммуноглобулина человека нормального** для внутривенного (ВВИГ**) и подкожного введения (ПКИГ**);

►Профилактика и/или терапия инфекционных проявлений;

►Терапия проявлений иммунной дисрегуляци.

•Рекомендуется проводить регулярное введение иммуноглобулина человека нормального**

сцелью заместительной терапии сразу после постановки диагноза пациентам с агаммаглобулинемией;

•У пациентов с более тяжелыми формами ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител (ОВИН, агаммаглобулинемия, выраженное снижение сывороточных IgG и IgA при нормальном/повышенном уровне IgM и нормальном количестве В-клеток, (гипер-М)) антибактериальная терапия назначается в дополнение к заместительной терапии при наличии хронических очагов инфекции (в случае неконтролируемого инфекционного процесса следует решать вопрос об увеличении дозы и/или частоты введения препарата иммуноглобулина человека нормального).

Профилактика:

Методом перинатального и раннего постнатального скрининга наследственных агаммаглобулинемий, транзиторной гипогаммаглобулинемии детского возраста, некоторых форм гиперIgM синдромов и ОВИН с ранним дебютом является определение TREC (T-cell receptor excision circles)

и КREC (kappa-deleting recombination excision circle) в мазках-отпечатках. Данный метод позволяет осуществлять скрининг пациентов для углубленного иммунологического обследования.

Молекула TREC – это побочный продукт Т-клеточной дифференциации, происходящей в тимусе, ключевым событием которой является формирование Т-клеточного рецептора.

KREC – аналог кольцевой молекулы TREC, образующийся в процессе созревания В-клеток в костном мозге.

Диспансеризация:

После постановки диагноза:

•Пациент с установленным диагнозом ПИД с недостаточностью синтеза антител должен находится под диспансерным наблюдением врача по месту жительства и являться для контроля терапии. Кратность наблюдения определяется исходя из степени тяжести течения заболевания.

•Пациенты, получающие заместительную терапию, должны не менее 1 раз год проходить обследование для контроля развития осложнений.

•Пациенты с ПИД с недостаточностью синтеза антител должны быть обеспечены препаратами базисной терапии (иммуноглобулином человека нормального** в необходимой дозе и препаратами для контроля симптомов иммунной дисрегуляции).

Показания для плановой госпитализации:

•Первичное установление диагноза при наличии симптомов, характерных для ПИД;

•Госпитализация в специализированные центры при необходимости коррекции терапии;

•Любые осложнения, требующие стационарного лечения (аутоиммунные, малигнизация, энтеропатия и др.).

42. Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Этиология. Патогенез. Клинические проявления. Диагностика. Принципы терапии.

Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз (эпидермолитические лекарственные реакции (ЭЛР)) – острые тяжелые аллергические реакции, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированные приемом лекарственных препаратов.

Синдром Стивенса-Джонсона – острая тяжелая аллергическая реакция, характеризующаяся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированная приемом лекарственных препаратов.

Этиопатогенез:

Наиболее часто синдром Стивенса-Джонсона (ССД) развивается при приеме лекарственных препаратов, однако в некоторых случаях причину заболевания выяснить не удается. Описано более 100

лекарственных препаратов разных групп, вызывающих развитие ЭЛР: противосудорожные

(карбамазепин, фенобарбитал), антиподагрические (аллопуринол), сульфаниламиды, антибиотики

(пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы), нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам), антиретровирусные (при ВИЧ-инфекции). Для заболевания характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 нед), необходимый для формирования иммунного ответа.

Патогенез ЭЛР связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзим-опосредованным апоптозом клеток.

Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки (CD8+ Т-лимфоциты). Выявлена генетическая предрасположенность (антигены HLA-B).

Среди лекарственных препаратов, при приеме которых чаще развивается синдром Стивенса-

Джонсона, выделяют: сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол,

пироксикам, хлормазанон, пенициллины.

Клиническая картина:

Взависимости от площади пораженной кожи выделяют следующие формы ЭЛР:

1.Синдром Стивенса-Джонсона – менее 10% поверхности тела;

2.Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) – более 30% поверхности тела;

3.Промежуточная форма (поражение 10–30% кожи).

Клиническая картина характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в

виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов. Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-

красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей. Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом.

Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, коже красной кайме губ и в перианальной области, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При

поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит,

возникает риск развития язвы роговицы и увеита.

Пациенты отказываются от приема пищи,

предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии,

светобоязнь, болезненное мочеиспускание.

На фотографиях показана эритематозная сыпь и пузыри на коже, слизистых оболочках глаз и рта у пациента с СДС.

Неотложная помощь:

Консервативное лечение:

•Рекомендована с целью устранения провоцирующего фактора немедленная отмена приема препарата, спровоцировавшего развитие заболевания, что увеличивает выживаемость при коротком периоде его полувыведения.

•Рекомендовано в сомнительных случаях с целью устранения провоцирующего фактора отменить прием всех препаратов, не являющихся жизненно необходимыми, и в особенности тех, прием которых был начат в течение последних 8 недель.

•Рекомендовано назначение системной терапии одним из следующих глюкокортикостероидных препаратов для системного применения с целью купирования клинических симптомов заболевания:

преднизолон 1–2 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней или дексаметазон

12–20 мг в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней.

•Рекомендовано назначение инфузионной терапии: калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид 400,0 мл внутривенно капельно, на курс 5–10 вливаний или натрия хлорид 0,9% 400 мл внутривенно капельно на курс 5–10 вливаний.

•Рекомендовано с целью купирования клинических симптомов заболевания в случаях недостаточной эффективности глюкортикостеродных препаратов для системного применения: введение внутривенных иммуноглобулинов в дозе ≥2 г/кг/сутки. Введение высоких доз (≥2 г/кг/сутки)

внутривенных иммуноглобулинов в течение первых 3-х суток от начала заболевания снижает уровень

летальности в 1,7 раза.

• Рекомендовано для обработки эрозий у детей анилиновые красители, не содержащие спирта:

водный раствор бриллиантового зеленого.

Наружная терапия заключается в тщательном уходе и обработке кожных покровов путем очищения, удаления некротической ткани. Не следует проводить обширное и агрессивное удаление некротически измененного эпидермиса, поскольку поверхностный некроз не является преградой для реэпителизации и может ускорять пролиферацию стволовых клеток посредством воспалительных цитокинов.

• Рекомендовано использовать в качестве наружной терапии нанокристалическую марлю,

содержащую ионы серебра или марлю, пропитанную вазелином.

• Рекомендовано при поражении глаз назначать глазные капли с 0,05% раствором циклоспорина

2раза в день.

•Не рекомендованы глазные капли с а/б препаратами из-за частого разв-я с-ма «сухого глаза».

•Рекомендовано при поражении слизистой оболочки полости рта: ежедневно очищать полость рта солевыми растворами или губкой; применять местные анестетики при выраженной боли (раствор лидокаина 2%); возможно применение глюкокортикоидов, применяемых в дерматологии.

Лечение детей требует интенсивного междисциплинарного взаимодействия врачей-педиатров,

врачей-дерматологов, врачей-офтальмологов, врачей-хирургов. Необходимы контроль за жидкостным балансом, электролитами, температурой и артериальным давлением; асептическое вскрытие еще упругих пузырей (покрышку оставляют на месте); микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых оболочках; уход за глазами и полостью рта; антисептические мероприятия; неадгезивные раневые повязки; помещение больного на специальный матрац; адекватная обезболивающая терапия; осторожная лечебная гимнастика для предупреждения контрактур.