6 курс / ГИА Педиатрия / Ответы на ГИА по Педиатрии 2025-2026

29. Муковисцидоз у детей: этиология, патогенез, клинические варианты, клиническая картина, дифференциальный диагноз, принципы лечения, прогноз.

Муковисцидоз (кистозный фиброз) – аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, характеризующееся поражением всех экзокринных желез, а также жизненно важных органов и систем, при котором экзокриновые железы продуцируют плотный вязкий секрет, вызывающий обтурацию мелких бронхов и выводных протоков поджелудочной железы и других экзокриновых желез.

МВ – самое частое моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. В среднем каждый 25-й представитель европейской расы является носителем гена МВ. Частота встречаемости – 1:2000 – 1:4500 новорожденных среди европеоидов, в РФ по данным неонатального скрининга – 1:8000 - 1:12000 новорожденных.

В основе заболевания лежит мутация в гене CFTR (МВТР – трансмембранный регулятор проводимости муковисцидоза) 7 хромосомы. Белок МВТР является трансмембранным цАМФ-зависимым хлоридным каналом и локализуется в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки желез внешней секреции (потовых, слюнных, желез в бронхах, поджелудочной железе, кишечнике, урогенитальном тракте). Существуют сотни патологических вариантов гена CFTR, которые можно разделить на 7 классов, каждый из которых приводит к нарушению экскреции ионов хлора (нарушают синтез белка МВТР, его транспорт к мембране или его функцию в качестве канала анионов хлора).

При затруднении прохождения ионов хлора через клеточную мембрану увеличивается реабсорбция натрия железистыми клетками, нарушается электрический потенциал просвета, что вызывает изменение электролитного состава, снижение секреции жидкости и дегидратацию секрета желез внешней секреции. В результате выделяемый секрет становится чрезмерно густым и вязким. При этом страдают легкие, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система.

•Легкие – резкое нарушение мукоцилиарного клиренса, бронхообструкция, бактериальная колонизация дыхательных путей S. aureus, Ps. aeruginosa, B. cepacia complex, S. maltophilia, Achromobacter spp. и т.д., хроническое воспаление дыхательных путей, появление бронхоэктазов (изза хронического воспаления накапливается нейтрофильная эластаза, разрушающая эластин легочной ткани, стенки бронхов). Хроническая инфекция чаще всего вызвана ассоциацией микроорганизмов.

•Поджелудочная железа – обструкция протоков железы вязким секретом, появление кист (аутолизис ткани ПЖ собственными ферментами), фиброз, экзо- и эндокринная недостаточность, кишечная мальабсорбция. Поражение может протекать как хронический или острый панкреатит, рецидивирующий панкреатит, муковисцидозассоциированный сахарный диабет.

•Печень – холестаз, холелитиаз, цирроз печени.

•Кишечник – увеличение вязкости, адгезивности каловых масс.

•Околоносовые пазухи – обструкция соустий пазух, застой слизи, колонизация слизистой патогенной микрофлорой, формирование полипов в пазухах носа.

•Репродуктивная система (мужчины) – обструкция с последующей атрезией семявыносящих протоков, азооспермия.

•Электролитный баланс – гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, алкалоз.

Клинические формы:

•Классический МВ с панкреатической недостаточностью (легочно-кишечная или смешанная форма) – самая тяжелая и самая частая – до 80% пациентов;

•Классический МВ с ненарушенной функцией поджелудочной железы (преимущественно легочная форма заболевания);

•Неопределенный диагноз при положительном неонатальном скрининге на МВ;

•Заболевания, ассоциированные с геном CFTR: изолированная обструктивная азооспермия, хронический панкреатит, диссеминированные бронхоэктазы.

Клиническая картина:

•Внутриутробно – заподозрить при проведении УЗИ – определяется гиперэхогенный кишечник.

•При рождении – мекониевый илеус - синдром, характеризующийся проявлением низкой обтурационной кишечной непроходимостью, без перерыва просвета кишечной трубки. Обусловлен облитерацией просвета плотной мекониальной пробкой. Проявляется задержкой или отсутствием отхождения мекония, вздутием живота, рвотой желчью, беспокойством ребенка. Для размягчения используют гипертонические клизмы, в тяжелых случаях – оперативное вмешательство.

•Период новорожденности - затяжная неонатальная желтуха, витамин К-зависимые геморрагические состояния.

•Грудной возраст – задержка прибавки веса, стул частый, обильный, с примесью жира и зловонным запахом, повышенный аппетит. Соленый вкус кожи.

-На 1 году жизни могут дебютировать эпизоды синдрома потери солей (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия) – потеря веса, срыгивания, рвота, вялость, отказ от еды. Возникают вследствие потери электролитов с потовой жидкостью, особенно в условиях усиленного потоотделения (лихорадка, жаркая погода, пребывание в сауне, физические нагрузки), через желудочно-кишечный тракт, недостаточное поступление солей с пищей и водой (особенно у детей первого года жизни при отсутствии дотации соли) – Псевдо-Баттер синдром. Часто принимается за ОКИ, патологию почек, ВДКН.

•Ранний возраст – эпизоды выпадения прямой кишки, синдром дистальной интестинальной

обструкции (эпизоды задержки стула). Со стороны дыхательной системы – навязчивый

коклюшеподобный кашель, часто рецидивирующие респираторные инфекции – бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, синуситы, одышка, кашель с гнойной мокротой в том числе вне периодов обострения, аускультативно – влажные разнокалиберные хрипы. Прогрессирует псевдо-Баттер синдром.

• В дальнейшем основной жалобой является кашель с большим количеством трудноотделяемой гнойной мокроты, периодическое кровохарканье, одышка, снижение работоспособности. Формируются деформации грудной клетки, концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», «часовых стекол». Муковисцидоз-ассоциированные заболевания печени – билиарный цирроз печени, ЖКБ и т.д. Часто – рецидивирующие панкреатиты, с возрастом - муковисцидоз-зависимый сахарный диабет (МЗСД), который протекает часто бессимптомно, но снижает продолжительность жизни пациентов с МВ.

-Фертильность у мужчин снижена, у женщин в основном сохранена (в некоторых случаях – вторичная аменорея, сгущение цервикального секрета и снижение способности к оплодотворению.

-Нередко при МВ встречается остеопороз, вызванный хроническим воспалением, низкой физической активностью, сахарным диабетом на фоне МВ, дефицитом витаминов D и К, погрешностями диеты и т.д.

Диагностика:

Диагностические критерии МВ – минимум 1 характерное фенотипическое проявление МВ в сочетании с доказательствами нарушения функции CFTR:

-Положительный результат потового теста и/или 2 мутации CFTR, вызывающие МВ;

И

- Неонатальная гипертрипсиногенемия или характерные клинические проявления (диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой патогенной микрофлоры, экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия).

Неонатальный скрининг – 3 этапа:

•1 этап – определение уровня иммунореактивного трипсиногена (ИРТ) на 2-3 день у доношенных, 7-8 день - у недоношенных.

•2 этап – при превышении порогового уровня ИРТ – повторный тест ИРТ на 21-28й день жизни.

•3 этап – при положительном ретесте – потовая проба. Оптимальные сроки установки диагноза – первые 2 месяца жизни.

Потовая проба – золотой стандарт диагностики МВ – проводится минимум дважды. Есть 2 методики проведения потовой пробы. 1 – классический прямой метод определения электролитного состава пота (хлора или натрия) методом пилокарпинового электрофореза по Гибсону и Куку. Норма – до 30 ммоль/л, 30-59 ммоль/л – пограничные значения, 60 ммоль/л и более – положительный результат. 2 метод – определение проводимости пота специальными потовыми анализаторами (положительный результат – более 80 ммоль/л).

При положительной потовой пробе (или пограничных значениях) рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования для определения мутации гена CFTR. Также исследование проводится пациентам с клиникой МВ, родственникам пациентов с МВ для определения статуса носительства (по желанию), женщинам после рождения первого ребенка с МВ, плоду на 10-12 неделе беременности при гиперэхогенном кишечнике на УЗИ.

Для определения степени панкреатической недостаточности – определение активности эластазы- 1 в кале, нейтрального жира в кале.

Микробиологическое и микологическое исследование индуцированной мокроты или трахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа (младенцам) – не реже 1 раза в 3 мес.

ОАК, коагулограмма, биохимический анализ крови, КЩС, мужчинам старше 15 лет – проведение спермограммы, уровня общего тестостерона и стероидсвязывающего глобулина.

Новорожденным при подозрении на мекониевый илеус – УЗИ, ретроградная ирригография с водорастворимым контрастным веществом.

Для диагностики изменений в легких и ОНП – рентгенограмма, КТ, МРТ.

Дифференциальная диагностика проводится с врожденными аномалиями бронхиального дерева (КТ), иммунодефицитными состояниями (иммунограмма), первичной цилиарной дискинезией

(микроскопия биоптата слизистой носа или бронха), бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом и т.д.

Лечение:

•Муколитическая терапия –

дорназа альфа (Пульмозим, Тигераза) ингаляционно 2,5 – 5 мг

всутки; 7% гипертонический раствор натрия хлорида с 0,1% натрия гиалуронатом ингаляционно по 5 мл 2 раза в день; Маннитол 400 мг 2 раза в день через специальный ингалятор детям старше 6 лет.

•Бронхолитическая терапия –

сальбутамол по требованию, ипратропия бромид, Беродуал (ипратропия бромид + фенотреол), тиотропия бромид (пролонгированное действие).

•Антибактериальная терапия с

учетом выделенного микроорганизма и его чувствительности, формы – в виде

ингаляций, таблеток, растворов для в/в введения длительными курсами (14-21 день). При обнаружении Ps. aeruginosa – ингаляции тобрамицина или колистиметата натрия + ципрофлоксацин перорально (либо цефтазидим/меропенем). Контроль эффективности через 7-14 дней. Лечение при необходимости длительностью до 3 месяцев.

•Заместительная терапия панкреатическими ферментами (Панкреатин в виде минимикросфер) при экзокринной недостаточности поджелудочной железы. При МЗСД – инсулинотерапия, диетотерапия (пероральные гипогликемические препараты неэффективны).

•Урсодезоксихолевая кислота для предотвращения и лечения гепатобилиарной патологии, контроль АЛТ, АСТ, ЩФ 2 раза в год.

•Ирригационная терапия при хроническом синусите, при назальном полипозе – кортикостероиды

ввиде назального спрея (мометазон).

•При кровохарканьи, геморрагическом синдроме – этамзилат, аминокапроновая и транексамовая кислота.

•При мекониевом илеусе – ацетилцистеин в разведении 1:5 1,0 мл/кг внутрь + высокая очистительная клизма с ацетилцистеином, тугое контрастирование толстой кишки рентгенконтрастным водорастворимым веществом с рентгенконтролем прохождения вещества по кишке.

•При синдроме потери солей – перорально калия хлорид 2-4 ммоль/кг, спиронолактон (противопоказан до 3 лет) 1-3 мг/кг.

•Патогенетическая терапия – ивакафтор (потенциатор белка CFTR) + лумакафтор (корректор белка CFTR) – препарат Оркамби (у детей старше 2 лет, увеличивает количество активного белка CFTR на поверхности клеток экзокринных желез).

•Кинезитерапия – дренирование бронхиального дерева для улучшения эвакуации мокроты (постуральный массаж, перкуссионный массаж и т.д.), ЛФК.

•Диета – увеличение потребления калорий на 20-50%, в частности белка и жира. Питание регулярное, 6 раз в день, «плотное». Грудным детям – грудное вскармливание, при необходимости – обычные адаптированные смеси.