6 курс / ГИА Педиатрия / Ответы на ГИА по Педиатрии 2025-2026

Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, IL10, IL15, IL21), повреждающие энтероциты, а также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину (AGA), тканевой трансглутаминазе (anti-TG) и структурам СОТК (эндомизию, EMA), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования. Провоспалительные цитокины с током крови могут распространяться далеко за пределы кишечника, в то же время и образующиеся иммунные комплексы могут быть выявлены как в СОТК, так и в других органах и тканях, включая печень, головной мозг и периферические нервы, лимфатические узлы, почки, кожу, что в совокупности определяет многообразие клинических проявлений целиакии.

Частота встречаемости целиакии в Европе и Северной Америка – 1:100, соотношение между диагностированными и недиагностированными случаями составляет 1:5 – 1:13. В целом, в мире частота выявления специфических для целиакии антител составляет 1,4%, при этом, у 0,7% населения мира заболевание подтверждено гистологически.

Ранее выделяли типичную и атипичную формы целиакии. Клиническая картина типичной целиакии характеризовалась синдромом мальабсорбции, при атипичной целиакии на первом месте стояли внекишечные проявления (остеопороз, анемия, неврологические симптомы и т.д.). Расширение диагностических возможностей привело к тому, что чаще стала выявляться атипичная форма целиакии. Поэтому в настоящее время целесообразно говорить о симптомной (с гастроэнтерологическими симптомами и внекишечными проявлениями) и бессимптомной форме заболевания.

В случае выявления у ребенка повышенного уровня специфических аутоантител, в сочетании с наличием в генотипе аллелей HLA – DQ2/DQ8, но при отсутствии (Marsh 0) или минимальных (Marsh 1) изменениях со стороны СОТК, принято говорить о потенциальной целиакии. При наличии симптомов у таких пациентов однозначно рекомендовано соблюдение безглютеновой диеты, при бессимптомном течении потенциальной целиакии возможно продолжить наблюдение за ребенком на фоне обычного рациона питания.

Рефрактерная целиакия характеризуется отсутствием ответа (клинического, серологического, морфологического) на безглютеновую диету. Для детей не характерна.

Периоды заболевания – латентный (от момента введения глютена до начала клинических проявлений заболевания), клинической манифестации (активный), ремиссии (неполной – спустя 3-6 месяцев после назначения строгой диеты, и полной – через 1-1,5 года).

Клиническая картина:

а) Ранний возраст. Дебют - через 1,5 – 2 месяца после введения в рацион питания ребенка глютенсодержащих продуктов (сухарики, хлеб, сушки, баранки, манная или мультизлаковая каша), иногда – после перенесенного инфекционного заболевания. Развитие целиакии невозможно у детей, получающих только грудное молоко и безглютеновые продукты прикорма, даже если кормящая мать употребляет в пищу глютенсодержащие продукты.

б) Старший возраст – дети жалуются на боли в животе – непостоянные, тупые, в околопупочной области. У подростков кишечные и внекишечные проявления часто сочетаются, последние могут доминировать. Изменяется эмоциональный тонус, характер стула (диарея, запор, полифекалия), регистрируются черты аутичного поведения, снижение аппетита, замедление темпов прибавок массы тела и роста. Нарушение всасывания витамином, электролитов, микроэлементов способствует развитию иммунодефицитных состояний, нарушений свертывающей системы крови, анемий, изменениям кожных покровов и придатков кожи. У детей старшего возраста и взрослых низкорослость может быть единственным симптомом заболевания:

Кроме того, целиакия ассоциирована с рядом аутоиммунных и генетических заболеваний, поэтому пациенты с этими нозологиями, а также их родственники, должны быть отнесены в группу риска по развитию целиакии для проведения скрининговых серологических исследований.

Диагностика:

К наиболее частым жалобам пациентов со стороны желудочно-кишечного тракта относятся: диарею, стойкие запоры, боли в животе, увеличение живота в объеме, метеоризм, тошноту, рвоту потерю массы тела, изменения поведения ребенка (апатия. усталость, слабость, негативизм).

Дополнительные жалобы могут включать: дефицит массы тела, отставание в росте, задержку полового развития, стойкое сохранение анемии, высыпания на коже, витилиго, алопецию, дефекты эмали зубов и множественный кариес, боли в костях и суставах, рецидивирующий афтозный стоматит, раздражительность, повышенную утомляемость, нарушения менструального цикла, повышение активности печеночных трансаминаз по данным биохимического анализа крови.

У всех подобных пациентов при отсутствии видимых причин возникновения этих жалоб необходимо исключить целиакию.

Лабораторные методы:

•Определение уровня общего IgA в сыворотке крови при первичном серологическом обследовании для исключения ассоциации целиакции с селективным дефицитом IgA (это состояние часто дает ложноотрицательные тесты на целиакцию).

•Определение антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) методом ИФА.

Чувствительность метода 98%. Проводится в качестве скрининга для отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования. При повышении уровня антител более 10 норм морфологическое подтверждение не требуется.

•Определение IgA антител к эндомизию методом непрямой иммунофлуоресценции. Это антитела

ктканевой трансглутаминазе, расположенной в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные клетки слизистой тонкой кишки. Метод имеет высокую чувствительность и специфичность, однако требует специального оборудования.

•Определение антител к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG) как дополнительный метод при повышенном титре anti-tTG.

•Экспресс-диагностика - быстрые тесты (POC tests) – в течение 10 минут определяют уровень antitTG (субстрат – собственная трансглутаминаза эритроцитов крови). Используются на этапе первичного скрининга целиакии.

•Генетическое исследование – выявление характерных аллелей HLADQ2/DQ8.

Инструментальная диагностика – при положительных серологических исследованиях (или при сильном подозрении на целиакию даже при нормальной концентрации специфических антител в сыворотке).

Основной инструментальный метод диагностики – выполнение ФГДС с забором биоптатов слизистой тонкой кишки и проведением морфологического исследования образцов (на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов).

Заподозрить целиакию при проведении ФГДС можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой.

Рекомендуется забор 4 биоптатов нисходящего отдела ДПК/начального отдела тощей кишки и 1 - из луковицы ДПК. Для патоморфологической диагностики используется классификация стадий энтеропатии по Marsh, оценивается увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов, степень атрофии ворсинок и гиперплазия крипт. Выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) - «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) - «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) - «деструктивный» или «атрофический».

Выявление при микроскопическом исследовании 2-3 типов повреждения является достаточным основанием для диагностики целиакии у серопозитивных пациентов, даже при отсутствии у них клиники.

Если пациент уже находится на безглютеновой диете, после проведения биопсии можно провести после провокационного теста с нагрузкой глютена (ежедневно подсыпать в пищу 10г глютенового порошка или давать 250г манной каши/макарон; при появлении симптомов или через 6 месяцев делается повторная биопсия с морфологическим исследованием. Не рекомендуется давать для глютеновой нагрузки выпечку, т.к. потом будет сложно запретить ее употребление ребенку).

Дифференциальная диагностика проводится с другими глютензависимыми состояниями:

Также, дифференциальная диагностика проводится по синдрому мальабсорбции (МВ, недостаточность поджелудочной липазы, синдром Швахмана-Даймонда и т.д.), СРК-подобным симптомам (СРК, ВЗК, пищевые аллергии, непереносимость лактозы, фруктозы, лямблиоз и т.д.), задержке роста и развития ребенка (эндокринопатии), заболеваниям суставов и опорно-двигательного аппарата, задержке полового развития и т.д.

Лечение:

Единственный метод лечения – строгая пожизненная безглютеновая диета. Полностью исключаются хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, макаронные изделия, манная, ячневая, овсяная, перловая и другие каши, а также все продукты, содержащие «скрытый» глютен, используемый как пищевая добавка (консервы с мясом, рыбой, овощами, творожки с добавками пшеничной муки или манной/овсяной крупы, сосиски, вареная колбаса, полуфабрикаты, вареники, сырники, творожные сырки, подливы к мясным и рыбным блюдам, картофельные и кукурузные чипсы, имитации морепродуктов, некоторые соусы, майонезы, мороженое, быстрорастворимые кофе и какао.

Нетоксичны при целиакии – рис, гречиха, кукуруза, пшено, мука и крахмал из картофеля/батата/тапиоки, бобовых, орехов.

Авенины овса не являются токсичными, однако из-за частой контаминации овса примесями других злаков его следует исключить из диеты (кроме специального безглютенового овса, выращенного

иобработанного в условиях, исключающих контаминацию глютеном).

Удетей раннего возраста, когда для целиакии характерны выраженные диспепcические расстройства и тяжелые нарушения нутритивного статуса, вплоть до тяжелой белково-энергетической недостаточности (так называемый «целиакийный криз»), диетотерапия может осложняться вторичной лактазной недостаточностью (75%), сенсибилацией к белку коровьего молока (72%), другим протеинам (риса, банана, белку куриного яйца). Таким детям показано использование специальных смесей основе высоко гидролизованных белков или аминокислот.

Ряд непищевых продуктов, которые могут содержать глютен – клей, некоторая косметика (в т.ч. губная помада) и зубная паста. В основном безопасны для больных, т.к. опасны только в случае попадания в кишечник в большом количестве.

Вспомогательное медикаментозное лечение – коррекция дефицита микронутриентов, мукоцитопротекторы-адсорбенты при выраженной диарее (Смекта, Энтеросгель) и т.д.

19. Нарушение обмена углеводов. Галактоземия: причины развития, эпидемиология, патогенез, клиническая картина различных типов, диагностика, диетотерапия, медикаментозное лечение.

Галактоземия (ГАЛ) – группа наследственных нарушений обмена углеводов, при которых в организме накапливается избыток галактозы и ее метаболитов (галактозо-1-фосфата и галактитола), что обусловливает клиническую картину заболевания и формирование отсроченных осложнений. Тип наследования галактоземии - аутосомно-рецессивный.

Выделяют 3 типа ГАЛ:

1.Классический - галактоземия I типа, обусловленная дефицитом фермента галактозо-1-фосфат- уридилтрансферазы (ГАЛТ). Сюда входят и варианты галактоземия-Дуарте (о них чуть ниже).

2.Недостаточность галактокиназы (ГАЛК) (галактоземия II типа).

3.Дефицит уридиндифосфат-галактозо-4-эпимиразы (ГАЛЭ) (галактоземия III типа).

Эпидемиология: в РФ частота у н/р составляет около 1:20 000 (в статистику входят клинические варианты ГАЛ I и варианты галактоземии Дуарте, данных о частоте ГАЛ II и III в РФ нет, поскольку подтверждающая диагностика проводится очень редко, но это очень редкие варианты заболевания (ГАЛ II – от 1:2 200 000 до 1:50 000 живых н/р, чаще – у цыган; дефицит ГАЛЭ – чаще бессимптомный, 1:70 000 среди европейцев).

Патогенез:

Галактоза – моносахарид, являющийся компонентом грудного молока и имеющий важное значение не только как источник энергии, но и как пребиотик, материал для образования гликопротеидов, гликолипидов, используемых организмом для формирования нервной ткани, миелинизации нейронов и т.д. Галактоза может попадать в организм с пищей (экзогенная – результат гидролиза лактозы) и синтезироваться при обмене гликопротеидов и гликолипидов (эндогенная).

Чаще всего при ГАЛ наблюдается мутация в гене GALT в 9 хромосоме, что приводит к дефициту галактозо-1- фосфатуридилтрансферазы (ГАЛТ) и развитию галактоземии I типа. Мутация в гене GALK1 приводит к дефициту галактокиназы (галактоземия II типа), в гене GALE – к дефициту эпимеразы и развитию галактоземии III типа.

Вариант галактоземия-Дуарте (Duarte 2, G/D) – результата сложной гетерозиготности, когда один аллель ГАЛТ – патогенный (G), а второй аллель (D2) – снижает активность ГАЛТ на 50%. В сумме они дают 25% активности фермента от нормы. Течение обычно бессимптомное.

В результате недостаточности ГАЛТ в крови повышается концентрация галактозы,

галактозо-1-фосфата (основной фактор клинических проявлений ГАЛ) и галактитола (продукт метаболизма избытка галактозы). Высокое содержание галактитола в тканях мозга способствует набуханию нейронов, в хрусталике – формированию катаракты.

Указанные продукты также снижают активность других ферментов углеводного обмена (глюкозо- 6-фосфатдегидрогеназы, фосфоглюкомутазы), из-за чего развивается гипогликемический синдром. Ингибирование бактерицидной активности лейкоцитов при ГАЛ I типа обуславливает предрасположенность к сепсису у н/р.

Клиническая картина:

а) ГАЛ I – дебют в неонатальном периоде на фоне вскармливания грудным молоком или смесью, содержащей лактозу и галактозу:

-рвота, диарея;

-мышечная гипотония, вялость, сонливость;

-отсутствие прибавки массы тела, отставание роста, вялое сосание, отказ от груди;

-гепато(сплено)мегалия, желтуха, осложнение – цирроз печени;

-гипогликемия;

-почечно-тубулярная дисфункция, аминоацидурия протеинурия;

-может быть геморрагический синдром (кровоточивость из мест инъекций);

-двояковыпуклая катаракта – развивается в течение первых нескольких недель жизни при отсутствии лечения из-за накопления галактитола и отека волокон хрусталика. При своевременной терапии большинство случаев обратимы;

-иногда – синдром внутричерепной гипертензии, выбухание большого родничка;

-задержка психомоторного развития, в будущем – возможна моторная алалия;

-у девочек в старшем возрасте – возможна вторичная аменорея, синдром истощения яичников (преждевременная недостаточность яичников);

-наиболее тяжелое проявление – сепсис, вызванный в 90% случаев E. Coli;

-долгосрочные последствия – неврологический дефицит (тремор, дистония, экстрапирамидные нарушения с атаксией.

б) ГАЛ II:

-отставание роста и массы тела, диспептические расстройства – выражены незначительно, могут отсутствовать;

-двояковыпуклая катаракта – может быть единственным симптомом.

в) ГАЛ III – есть доброкачественная (изолированная) и тяжелая (генерализованная) формы:

-Доброкачественная форма – клиника часто отсутствует, выявляется случайно при массовом скрининге новорожденных, биохимическом анализе крови. Часть детей в последующем может иметь нарушения моторного и речевого развития.

-Тяжелая форма – клиника сходна с ГАЛ I, даже на фоне диетотерапии в будущем нередко развивается задержка психомоторного развития, нейросенсорная тугоухость, катаракта.

Диагностика:

-Неонатальный скрининг – определение концентрации общей галактозы в сухом пятне крови. При положительном результате - определение активности ГАЛТ эритроцитов и мутаций в гене GALT методом ПЦР. В случае исключения ГАЛ I у детей с высоким уровнем галактозы – необходимо исключать другие формы ГАЛ – поиск мутаций в генах GALE (ГАЛ III) и GALK (ГАЛ II) (вплоть до полного анализа гена методом прямого автоматического секвенирования для выявления редких мутаций).

При классической галактоземии активность ГАЛТ составляет не более 10% от нормы (при вариантах Дуарте G/D или D/D активность составляет 25-50%).

-ОАК, б/х, коагулограмма – для оценки состояния внутренних органов, нутритивного статуса, диагностики инфекционных осложнений.

-ОАМ с оценкой уровня кальция, цитратов, оксалатов, рН, относительной плотности – пациентам, получающим диетотерапию смесями на основе сои.

-офтальмоскопия, УЗИ ОБП, консультация невролога, офтальмолога, гастроэнтеролога. Дифференциальная диагностика проводится с:

-болезнями, сопровождающимися холестазом или гепатомегалией (гепатиты, синдром Алажилля (артериопеченочная дисплазия), неонатальная волчанка, гемохроматоз новорожденных и др. редкие болезни);

-врожденными аномалиями развития желчевыводящей системы;

-врожденными аномалиями портальной системы (открытый аранциев проток, портокавальный

шунт);

-наследственной непереносимостью фруктозы;

-транзиторной гипергалактоземией (отмечается при позднем закрытии аранциева протока и исчезает в течении 2-3 меяцев после его закрытия).

Лечение:

•Диетотерапия – главный и обычно единственный метод лечения

-Смеси на основе изолята соевого белка (Нутрилак Премиум Соя) или гидролизата казеина (Нутрилак Премиум Безлактозный), либо аминокислотные смеси;

-Пожизненная элиминационная диета – исключить любой вид молока, все молочные и кисломолочные продукты, немолочные продукты с молоком в составе (хлеб, выпечка, сосиски, колбасы, сладости, маргарин и т.д.). В небольших количествах можно некоторые зрелые сыры с низким содержанием галактозы;

-Ограничить продукты, содержащие галактозиды (бобовые, соя, какао, шоколад, орехи, шпинат.

•Медикаментозного лечения галактоземии по факту нет! В США есть препарат Говорестат,

проникающий через ГЭБ в ЦНС и подавляющий альдозоредуктазу, что снижает синтез галактитола – токсичного метаболита глюкозы. Препарат не одобрен FDA, в РФ его нет.

-гепатопротекторы, антиоксиданты, ангиопротекторы, ноотропы, оротовая кислота (возможно, улучшает обмен галактозы) – все это off-label.

-Гомеопатические препараты, настойки, спиртовые лекарственные формы у таких детей не применяются (гомеопатия часто содержит лактозу, а этанол тормозит элиминацию галактозы из печени);

-Рекомендован прием препаратов кальция и витамина D (у таких детей снижена минерализация костной ткани), витамина К для профилактики геморрагического синдрома;

-Девушкам по показаниям назначается заместительная гормональная терапия гестагенами + эстрогенами.

20.Хронические расстройства питания. Гипотрофия: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, принципы диетотерапии, лечение.

Хронические расстройства питания (дистрофия) – патологическон состояние,

характеризующееся нарушением физического развития, метаболизма, морфофункционального состояния внутренних органов и систем организма в результате недостаточного или избыточного поступления и / или усвоения питательных веществ.