6 курс / ГИА Педиатрия / Ситуационные задачи на ГИА по Педиатрии 2025-2026

Ответы:

1.Сформулируйте диагноз.

Геморрагический васкулит, активная фаза, смешанная форма с поражением почек (кожный, суставной, почечный синдромы), среднетяжѐлая степень тяжести, острое течение.

2.Обоснуйте выставленный Вами диагноз.

Диагноз «геморрагический васкулит» выставлен на основании жалоб больного на боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление сыпи на нижних конечностях, данных анамнеза (за 2 недели перенѐс лакунарную ангину, начало заболевания с появления сыпи на нижних конечностях, появление суставного синдрома на фоне кожного геморрагического, отягощѐнный аллергологический анамнез и генеалогический анамнез по аллергическим заболеваниям), данных объективного осмотра (на коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, симметричная, местами сливная геморрагическая сыпь, выступающая над поверхностью кожи, картина артрита левого коленного и голеностопного суставов), данных лабораторных исследований (наличие неспецифических признаков воспаления - тромбоцитоз, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ, диспротеинемия, гиперфибреногенемия).

Поражение почек без нарушения функции диагностируется на основании лабораторных данных (микрогематурия, нормальные показатели азотовыделительной функции почек).

3.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Иммунограмма (определение ЦИК, система комплемента, Ig); определение С- реактивного белка; определение титра антител к стрептококку АСЛ-О; определение антигена фактора Виллебранда; коагулограмма (время свѐртывания крови, тромбиновое и парциальное тромбопластиновое время); проба Зимницкого; определение клубочковой фильтрации (КФ); УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; мазок из зева и носа на β- гемолитический стрептококк; кал на яйца глист и цисты лямблий.

4.Какое лечение необходимо ребёнку, включая режим и диету?

Госпитализация. Постельный режим на 2-3 недели. Гипоаллергенная диета. Антиагреганты (Дипирадамол). Антикоагулянты (Гепарин под контролем коагулограммы).

5. Укажите продолжительность и кратность диспансерного наблюдения больного на участке.

Диспансеризация в течение 5 лет: врач-педиатр участковый, врач-ревматолог – первый год – 1 раз в квартал, далее – 2 раза в год, врач-нефролог – первое полугодие – ежемесячно, второе полугодие – ежеквартально, далее – 2 раза в год, врачоториноларинголог и врачстоматолог – 2 раза в год (санация хронических очагов инфекции).

Ответы:

1.Поставьте и обоснуйте диагноз.

Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность II степени.

Диагноз поставлен на основании типичной клиники: субфебрильная температура тела, нарастание кашля, появление симптомов дыхательной недостаточности, экспираторной одышки, тахипноэ до 68 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и крепитация над всей поверхностью лѐгких, сухие свистящие хрипы, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок при перкуссии, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа, SaO2 92%.

Характерным для бронхиолита является развитие дегидратации с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счѐт лихорадки и тахипноэ, снижения объѐма потребляемой жидкости из-за отказа ребѐнка пить вследствие дыхательной недостаточности (ребѐнок отказывается пить, снижен диурез).

2. Назовите факторы риска развития заболевания и тяжёлого течения болезни у данного ребёнка.

Факторы риска развития заболевания: наличие старших детей в семье, возраст до 6 месяцев, большая семья (≥ 4 человек), грудное вскармливание ≤ 2 месяцев.

Факторы риска развития тяжѐлого течения бронхиолита: мужской пол, курение матери во время беременности, пассивное курение, продолжающееся до настоящего времени

3.Определите и обоснуйте тактику врача в данном случае.

Ребѐнку показана экстренная госпитализация в ОРИТ ввиду тяжести состояния и развития тяжѐлой ДН II (уровень SaO2 92%).

4.С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз?

Обструктивный бронхит; бронхиальная астма; пневмония; врождѐнные пороки развития бронхолѐгочной системы; аспирация инородного тела; аспирационная пневмония; врождѐнные пороки сердца с одышкой, правожелудочковой сердечной недостаточностью.

5.Назовите основные направления терапии данного заболевания.

При дыхательной недостаточности от II степени и выше проводится оксигенация и гидратация. Туалет носа с отсасыванием слизи. Кислород увлажнѐнный рекомендуется при SаО2 ≤ 92-94%. Получение эффекта от ингаляционных бронхолитиков через 20 минут (рост SaO2, уменьшение частоты дыхательных движений на 10-15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии. Рекомендуется гипертонический (3%) раствор Натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер.

Ответы:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

Инфекция мочевыводящих путей.

Диагноз «инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)» выставлен на основании наличия у ребѐнка дизурического синдрома (поллакиурия, странгурия), развившегося после переохлаждения с минимальными симптомами интоксикации (лихорадка в пределах 37,5 °С в течение 1 суток). Локализация болей в животе заставляет думать об остром цистите.

2. Назначьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Какие результаты ожидаете получить.

Клинический анализ крови для оценки воспалительной активности. Для инфекции мочевыводящих путей, в отличие от пиелонефрита, не характерны изменения в виде лейкоцитоза, нейтрофилѐза, увеличения СОЭ.

Клинический анализ мочи с подсчѐтом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитритов (скринирующее исследование мочи на нитриты, которые образуются в результате восстановления бактериями нитратов в нитриты позволяет подтвердить бактериальную этиологию заболевания). Для инфекции мочевыводящих путей характерна различной степени выраженности лейкоцитурия, гематурия. Обязательно повторное исследование мочи по окончании терапии.

Бактериологическое исследование мочи - выделение причинно-значимого инфекционного агента. Наиболее частым возбудителем у детей является Escherichia coli.

УЗИ почек, мочевого пузыря позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объѐму и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и.др.), камней. Для цистита характерным является обнаружение утолщения слизистой и значительного количества «эхонегативной» взвеси. При остром цистите рентгеноурологическое обследование не показано. Выявление аномалий развития при ультразвуковом обследовании диктует необходимость дальнейшего урологического обследования.

Консультация врача-гинеколога - у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий, кроме того наличие вульвовагинита может быть подтверждение восходящего пути инфицирования мочевыводящих путей.

3.Назовите показания к госпитализации детей с данной патологией.

Дети раннего возраста (менее 2 лет). Наличие симптомов интоксикации. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания. Бактериемия и сепсис. Рецидивирующее течение ИМВП для исключения еѐ вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения.

4.Составьте план лечения данного ребёнка.

Постельный режим на период выраженных дизурических явлений. Показаны общее согревание больного и местные тепловые процедуры.

Диета с исключением острых, пряных блюд и специй. Показаны молочнорастительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Обильное питьѐ (увеличение суточного объѐма жидкости на 50% от возрастной нормы). Эффективно применение морса из клюквы, брусники.

Антибактериальная терапия. Препаратом выбора является Амоксициллин+Клавулановая кислота 50 мг/кг/сут. (по Амоксициллину) продолжительностью 5 - 7 дней (учитывая первый эпизод ИМВП, при отсутствии данных об аномалии развития почек и мочевыводящих путей и нарушениях уродинамики более длительный приѐм антибактериальных препаратов не показан). При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребѐнка получать препарат через рот целесообразен пероральный приѐм препарата с первых суток лечения. Кроме того, назначают препараты цефалоспоринового ряда II - III поколения (Цефиксим, Цефуроксим аксетил, Цефтибутен).

5.Определите тактику ведения детей с данной патологией.

Профилактика рецидивов ИМВП: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов.

При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 эпизодов у девочек и более 1 – у мальчиков) рекомендуется проведение рентгенурологического обследования для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и аномалий развития мочевыделительной системы.

Исследование мочи при появлении лихорадки без катаральных изменений со стороны верхних дыхательных путей.

Ответы:

1.Выделите основные синдромы у данного пациента.

Синдром лихорадки, интоксикации, мочевой (пиурия), артериальной гипертензии.

2.Поставьте и сформулируйте диагноз.

Клинический диагноз «аномалия органов мочевой системы: врождѐнный правосторонний гидронефроз. ПМР 3 степени справа. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, клебсиеллѐзной этиологии, обострение. Прогрессирование: правосторонняя рефлюкс-нефропатия. Вторичная артериальная гипертензия (реноваскулярная). ХБП II стадии (?).

3.Оцените данные лабораторного обследования.

ОАК: ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. Б/х: признаки воспаления – СРБ.

4.Определите организационную (маршрутизация) тактику ведения пациента.

Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское нефрологическое отделение) для дополнительного обследования и лечения заболевания.

5. Определите тактику ведения пациента и назовите комплекс планируемых мероприятий после выписки из стационара при данном заболевании.

Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания, динамический контроль АД; стол № 7, охранительный режим, нефропротективная стратегия, гипотензивная терапия, фитотерапия. Контроль назначений врача-нефролога, врача-детского уролога-андролога. Консультация врачанефролога для коррекции лечения в динамике заболевания.

Ответы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

Аллергический ринит, интермиттирующая форма. Лѐгкая степень тяжести.

2.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

Острый ринит, эозинофильный ринит, вазомоторный ринит, вирусный ринит.

3.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «аллергический ринит» установлен на основании:

-анамнеза (обострения болезни нередко возникают при нахождении в одном помещении с домашними животными, кратковременное улучшение на фоне сосудосуживающий капель),

-жалоб (приступы чихания, сопровождающиеся заложенностью носа и обильными водянистыми выделениями из него),

-осмотра (передние отделы носовой полости заполнены водянистым секретом, слизистая оболочка набухшая, цианотична, местами на ней видны сизые и бледные участки, после введения в полость носа капель 0,1% раствора Називина носовое дыхание улучшилось, набухлость слизистой оболочки уменьшилась),

-лабораторного обследования (эозинофилия 10% в ОАК и 15% в риноцитограмме).

Интермиттирующая форма установлена на основании того, что данные жалобы наблюдаются менее 4 дней в неделю и менее 4 недель в год.

Степень тяжести установлена на основании того, что нет нарушения состояния пациента.

4.Составьте план лечения пациента.

Исключить контакт с животными. Интраназальные глюкокортикостероиды. Антигистаминные препараты 2 поколения. Барьерная профилактика (Назаваль, Аквамарис сенс, Превалин).

5.Составьте план обследования пациента.

Общий и специфический IgE. Кожные скарификационные пробы. Консультация врача-аллерголога-иммунолога.

Ответы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

Врождѐнный порок сердца (с цианозом, с обеднением малого круга кровообращения). Тетрада Фалло. Одышечно-цианотические приступы.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «врожденный порок сердца (ВПС), тетрада Фалло» установлен на основании:

-жалоб на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца;

-анамнеза болезни (с 6 месяцев появление одышечно-цианотических приступов);

-клинического обследования (наличия симптомов хронической артериальной гипоксемии, гипоксемических кризов (одышечно-цианотических приступов), симптомов гипотрофии);

-признаков полицитемии в общем анализе крови.

3.Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.

Пациенту рекомендовано:

-консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка);

-ЭКГ для выявления отклонения электрической оси вправо, признаков гипертрофии правого желудочка, замедления внутрижелудочковой проводимости;

-рентгенограмма органов грудной полости для обнаружения обеднения лѐгочного рисунка и сердца с характерной конфигурацией – в виде «деревянного башмачка»;

-ЭХО-КГ с допплером для выявления характерных признаков порока: большого ДМЖП, декстрапозиции аорты, наличия лѐгочного стеноза и гипертрофии правого желудочка.

4.Назовите составляющие компоненты выявленного врожденного порока сердца.

Подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой перегородки,

создающий условия для выравнивания давления в обоих желудочках.

Обструкция выхода из правого желудочка (стеноз лѐгочной артерии).

Гипертрофия миокарда правого желудочка вследствие обструкции его выхода.

Декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки).

5. Определите тактику врача-педиатра участкового при купировании одышечноцианотического приступа. Назовите препараты, введение которых противопоказано.

Успокоить ребѐнка, расстегнуть стесняющую одежду.

Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.

Ввести Кордиамин в дозе 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно.

Ввести «литическую смесь» (Пипольфен, Аминазин, Анальгин (или Промедол), каждый из препаратов в разовой дозе по 0,1 мл/год жизни больного).

При тяжѐлом приступе обеспечить доступ к вене и при отсутствии эффекта от предыдущей терапии ввести 0,1% раствор Анаприлина в дозе 0,1 мг/кг в 10 мл 20% раствора Глюкозы внутривенно медленно.

При тяжѐлом приступе - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг в/в медленно в течении 5 минут.

Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики.

Ответы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

Врождѐнный порок сердца. Коарктация аорты. НК (СН) IIб ст.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), коарктация аорты», установлен на основании жалоб на одышку, недостаточные прибавки массы тела с рождения; анамнеза заболевания: мать во время беременности, на 5 неделе – период кардиоэмбриогенеза, перенесла ОРВИ.

Данные клинического обследования:

-множественные стигмы дизэмбриогенеза;

-признаки гипотрофии;

-симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности II

бст; наличие систолического шума, проводящегося за пределы сердца и расщепления II тона над лѐгочной артерией;

-отсутствие пульсации на бедренной артерии, повышение АД на верхних конечностях, снижение АД на нижних конечностях.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.

Пациенту рекомендовано:

-консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и тактики ведения ребѐнка);

-ЭКГ (может быть: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки повышения нагрузки на правые отделы сердца, признаки гипертрофии правого желудочка);

-рентгенограмма органов грудной полости (картина умеренного венозного застоя в лѐгких, увеличение размеров сердца, «аортальная» или овоидная форма сердца;

-ЭХО-КГ с допплером (на участке коарктации аорты визуализируется сужение просвета, может быть гипертрофия и дилатация желудочков).

4. Назовите технику измерения и методику оценки артериального давления у ребёнка 1 года жизни.

Для измерения АД у ребѐнка 1 года жизни используют механический тонометр (сфигмоманометр).

При измерении артериального давления у детей прибор устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца, манжетку накладывают на плечо, чтобы локтевой сгиб оставался свободным, на 2 см выше локтевого сгиба; резиновым баллончиком накачивают воздух до исчезновения пульса на артерии; затем постепенно выпуская воздух из манжетки, замечают уровень на шкале в момент появления пульса (максимальное - систолическое давление); в момент исчезновения пульса получают результат минимального (диастолического) давления.

До 1 года max артериальное давление должно быть: 70 + n (где n - число месяцев жизни ребѐнка). АД min = от 1/2 до 2/3 АД max.

5.Обоснуйте ускоренный порядок направления ребёнка на оперативное лечение.

Наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипотрофии у ребѐнка.