5. Каковы Ваш план лечения и диспансерного наблюдения?

Фенотерол/Ипратропия бромид «Беродуал» через небулайзер по 10 капель 3 раза в день 5 дней. Амброксол «Лазолван» по 1 мл 2-3 раза в день 5 дней. Учитывая риск развития бронхиальной астмы можно добавить через 15 мин после ингаляции Беродуала ингаляцию Будесонидом «Пульмикорт» по 0,25 мг 2 раза в день. Кроме этого, в терапии можно добавить противовирусный препарат: например, Анаферон детский по схеме: в первые 2 часа через 30 мин, затем еще 3 раза в день.

Наблюдение в IIБ группе с диагнозом: "Обструктивный бронхит, рецидивирующее течение, угроза БА в течение 1 года". Осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца, консультация врача-пульмонолога после обострения, клинический минимум 2 раза в год, исследование общего IgE, ведение пищевого дневника. Спирография вне обострения. Профилактика ОРВИ, посещение ДОУ после 3 лет. Гипоаллергенный быт и индивидуальная диета. Фитотерапия противопоказана. Вакцинация через месяц с подготовкой. Снятие с учѐта при отсутствии обструкции в течение года.

Задача №143 [K001908] Обратно

Ответы:

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его.

Спазмофилия, явная форма – Ларингоспазм.

Рахит II, подострое течение, период разгара. У ребѐнка выражены проявления рахита: теменные и лобные бугры, О-образное искривление нижних конечностей, деформация грудной клетки. Подострое течение рахита, так как преобладают процессы избыточного отложения остеоидной ткани.

Весной на фоне образования небольших количеств витамина Д под влиянием солнечных лучей отложение кальция в кости повышается, а всасывание его в кишечнике невелико. Уровень ионизированного кальция понижается и при изменении рН в сторону алкалоза при рахите в весеннее время могут возникнуть тонические и тонико-клонические судороги или другие проявления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

2. Вы - врач-педиатр участковый. Каков Ваш алгоритм действий?

Обеспечить ребѐнку доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;

снять ларингоспазм ребѐнку рефлекторно: лицо и тело ребѐнка обрызгать холодной водой; при отсутствии эффекта нажать шпателем на корень языка до появления рвотного рефлекса, попробовать ватной турундой раздражать носовые ходы до появления чихания;

Диазепам не показан для купирования ларингоспазма, так как состояние связано с гипокальциемией;

ввести внутривенно струйно раствор Глюконата Кальция 10% 1,0-2,0 мл, разведѐнный в 2 раза 20% раствором Декстрозы, под контролем пульса;

госпитализировать.

3. Какие симптомы характерны для скрытой формы данного состояния?

Для скрытой формы спазмофилии характерны:

симптом Хвостека – при поколачивании перед ухом в области распространения ветвей лицевого нерва появляются молниеносные сокращения лицевой мускулатуры в области рта, носа, нижнего, иногда верхнего века;

симптом Труссо – при сдавливании плеча эластическим жгутом возникает судорожное сведение пальцев руки в виде руки акушера;

симптом Маслова – при лѐгком уколе кожи отмечается остановка дыхания на высоте вдоха (у здорового ребѐнка такое раздражение вызывает учащение и углубление дыхательных движений).

4. Какова дальнейшая тактика ведения ребёнка?

Максимально ограничить или выполнять очень осторожно все неприятные процедуры для ребѐнка.

Максимально ограничить содержание коровьего молока в рационе ребѐнка из-за большого количества фосфатов и увеличить количество овощного прикорма.

После купирования ларингоспазма назначают препараты кальция и фосфора внутрь в суточной дозе (400-500 мг).

Терапию препаратами кальция необходимо продолжать до полного исчезновения симптомов скрытой спазмофилии.

Через 3-5 дней лечения препаратами кальция – витамин Д (Эргокальциферол водный) в дозе 2000-4000 МЕ/сут.

5. Каков прогноз заболевания?

Благоприятный.

Очень редко тяжѐлый приступ ларингоспазма, если не оказана неотложная помощь, заканчивается летально.

Сильно затянувшееся эклампсическое состояние может отрицательно отразиться на ЦНС – может быть задержка психического развития.

Задача №144 [K001917] Обратно

Ответы:

1. Дайте заключение по комплексной оценке состояния здоровья ребёнка.

Заключение: социальный анамнез низкой отягощѐнности, генеалогический и биологический анамнез умеренной отягощѐнности. Физическое развитие среднее, дисгармоничное за счѐт избытка массы тела 1 степени. Нервно-психическое развитие I группа 3 подгруппа. Резистентность хорошая. Диагноз «атопический дерматит, младенческая форма, лѐгкой степени тяжести, период неполной ремиссии». Паратрофия с избытком массы тела 1 степени (12%). Риск по хроническим расстройствам питания, анемии, рахиту. Группа II А.

2. Обоснуйте диагноз. Какая запись оформляется в форме 112/у? (История развития ребенка).

Атопический дерматит на основании анамнеза заболевания (три раза в течение года сыпь, связь с приѐмом шоколада матерью), клиники (для младенческой формы характерна сыпь и шелушение на лице и ягодичной области, сыпь на конечностях), период неполной ремиссии на основании отсутствия жалоб и наличия единичных элементов.

Паратрофия на основании дисгармоничности физического развития и объективных признаков дистрофии.

Запись в форме 112 – диспансерный эпикриз с рекомендациями и планом наблюдения на год.

3. Рекомендации врача-педиатра участкового.

Рекомендации: а) режим 5; б) кормить 5 раз через 4 часа, оставить грудное кормление утром и вечером. Наблюдать и исключать индивидуальные аллергены в меню матери и ребѐнка; в) регулярное закаливание ребѐнка; г) регулярно комплекс физических упражнений и массажа по возрасту (№5), д) купание с частотой не реже чем раз в 2 дня, увлажняющие средства на кожу 3-5 раз в день, е) прогулки ежедневные.

4. Составьте план наблюдения этого ребёнка.

План наблюдения на год:

а) ежеквартально осмотр врачом-педиатром участковым, анализы крови, мочи, кал на яйца гельминтов;

б) при обострении кожного процесса – консультация врача-аллергологаиммунолога, общий и специфические IgE к белку и желтку куриного яйца, коровьего молока;

в) профилактика рахита витамином Д3 в осенне-зимне-весенний период до 3 лет;

г) профилактика ОРВИ;

5. Какова тактика врача-педиатра участкового в отношении вакцинации этого ребёнка в 1 год?

Если в анамнезе нет указаний на аллергическую реакцию немедленного типа на белок куриного яйца и аминогликозиды. Ребѐнок относится к группе риска на поствакцинальные осложнения, в период вакцинации - гипоаллергенная диета, профилактика ОРВИ, антигистаминные препараты, контроль реакции первые 30 минут.

Реакция Манту в 1 г., через 72 часа вакцинировать от краснухи, кори, эпидемического паротита.

Задача №145 [K001918] Обратно

Ответы:

1. Дайте заключение по комплексной оценке состояния здоровья.

Физическое развитие - пониженное, гармоничное. НПР II.2 (II - дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок, 2 - с нетипичным негармоничным развитием). Резистентность хорошая. Диагноз «последствия перинатального поражения ЦНС, гипертензионный синдром. Вторичная гипогалактия». Группа риска по анемии, рахиту, дистрофиям. Группа здоровья – IIБ.

2. Обоснуйте диагноз.

ПП ЦНС на основании анамнеза (гестоз второй половины беременности, приѐм антибиотика, кесарево сечение, лѐгкая асфиксия при рождении); жалоб на возбудимость, плохой сон; объективных данных (признаки гипертонуса сгибателей на руках и ногах, отстаѐт в движениях рук, опережает в общих движениях, особенности рефлексов, глазные симптомы, спонтанный рефлекс Бабинского, признаки вегетативной дистонии на коже и в кишечнике.

Гипогалактия в связи с недостаточной прибавкой в весе, жалобами, частыми прикладываниями к груди, редким стулом и мочеиспусканием.

3. Какие рекомендации должен сделать врач-педиатр участковый?

а) осмотр врача-невролога;

б) анализ крови, анализ мочи, осмотр врачом-травматологом-ортопедом;

в) в течение 2 дней взвешивание до и после кормления (дать весы на дом);

г) при подтверждении гипогалактии стимуляция лактации и назначение докорма гипоаллергенной смесью в необходимом количестве через систему SNS;

д) охранительный режим, лечение положением, прогулки, купание в тѐплой воде ежедневно, сухая иммерсия, комплекс массажа № 1, через неделю № 2;

е) патронаж медсестры через 1 неделю, осмотр врачом-педиатром участковым через 2 недели;

ж) закаливание щадящее.

Профилактика анемии, рахита (рецепты).

4. Подлежит ли ребёнок плановой вакцинации? Распишите календарь прививок этому ребёнку до 2 лет.

Первый приѐм врача-невролога состоялся в 1 месяц, на оценку остроты процесса отводится месяц, при отсутствии прогрессирования неврологической симптоматики вакцинация не противопоказана. V 1-2-3 ВГВ по схеме 0-1-6 мес.; V 1-2 ПКВ - 2 - 4,5 мес., RV1 ПКВ - 15 мес., в год реакция Манту, вакцинация от кори, паротита, краснухи, ревакцинация от пневмококковой инфекции в 15 мес., АКДС и ОПВ в 18 мес., ОПВ в 20 мес.

5. Составьте диету на 1 месяц при снижении лактации на 25%.

Расчѐт питания: 115 ккал/кг=580 ккал=830 мл суточный объѐм. 6-7 разовое кормление по 140-120 мл, докорм гипоаллергенной смесью № 1 через систему SNS при снижении лактации на 25% в суточном объѐме 210 мл, то есть по 30-35 мл после каждого кормления грудью.

Задача №146 [K001921] Обратно

Ответы:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Основной диагноз: «хронический антральный гастрит, период обострения». Недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А). Перегиб желчного пузыря в области тела, дисфункция сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типам. Основной диагноз поставлен с учѐтом данных семейного анамнеза (язвенная болезнь 12-перстной кишки у матери, хронический гастрит у отца, что может указывать на возможную персистенцию хеликобактерной инфекции в семье), жалоб ребѐнка на боли в животе, имеющих характерный для гастрита болевой синдром, локализацию болей – пилородуоденальная область, наличие небольшого мышечного дефанса и (+) симптома Менделя, что свидетельствует о глубоком локальном поражении слизистой оболочки. Хронический антральный гастрит – на основании наличия болевого синдрома, данных ФЭГДС. Учитывая наличие на ФЭГДС множественных разнокалиберных выбуханий требуется исключение хеликобактерной инфекции. Недостаточность кардии и гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А) – по данным ФЭГДС. Перегиб желчного пузыря в области тела по данным УЗИ.

2. Оцените изменения при УЗИ и их информативность для постановки диагноза.

Перегиб в области дна и увеличение размеров желчного пузыря, что указывает на снижение его сократительной способности наряду с увеличением размеров и изменением эхоструктуры головки и хвоста поджелудочной железы. Метод УЗИ эффективен для проведения дифференциальной диагностики и уточнения диагноза.

3. Оцените лабораторные показатели этой пациентки.

В общем анализе крови и мочи – отклонений нет, в биохимии крови – верхние границы нормы щелочной фосфатазы и билирубина.

4. Опишите принципы лечения данного больного в поликлинических условиях.

В условиях поликлиники режим охранительный, стол с учѐтом принципов химического, термического и механического щажения. Показаны антацидные препараты и прокинетики.

5. Каковы принципы реабилитации ребёнка в амбулаторных условиях?

Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях: врачоториноларинголог и врач-стоматолог детский проводят по показаниям санацию очагов хронической инфекции 2 раза в год. Противорецидивная терапия проводится также 2 раза в год: антациды, витаминотерапия, физиолечение, специальная А группа физкультуры, далее подготовительная группа физкультуры. Рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Задача №147 [K001924] Обратно

Ответы:

1. Какие специалисты детской поликлиники должны осмотреть мальчика? Какие лабораторные и/или инструментальные исследования следует провести этому ребёнку?

Ребѐнка в 6 месяцев в поликлинике осматривает только врач-педиатр участковый.

Необходимо проведение общего анализа крови и общего анализа мочи. Инструментальные исследования не показаны.

При необходимости, определяемой врачом-педиатром участковым, возможен консультативный осмотр врачом-неврологом и врачом-детским хирургом.

2. Проводится ли вакцинопрофилактика в данном возрасте и в каком объёме?

В 6 месяцев необходимо продолжить вакцинацию ребѐнка.

При отсутствии противопоказаний проводится третья вакцинация АКДС, третья вакцинация против гепатита B, третья вакцинация против полиомиелита и третья вакцинация против гемофильной инфекции группам риска.

3. Укажите варианты долженствующей массы тела мальчика в 6 месяцев.

Долженствующая масса ребѐнка в 6 месяцев - 8200-8400 гр.

4. Определите объём суточного кормления, режим кормления и объём разового кормления ребёнка в 6 месяцев.

1. Объѐм суточного кормления – 1000 мл.

2. Режим кормления – 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом.

3. Объѐм разового кормления – 200 мл.

5. Составьте меню на 1 день и обоснуйте назначение продуктов прикорма.

Прикорм - немолочная пища более густой консистенции, чем грудное молоко, с постепенно усложняющимся составом, которая дополняет рацион ребѐнка, обогащая его энергией, нутриентами, минеральными веществами, клетчаткой, витаминами и микроэлементами.

Введение прикорма связано с необходимостью:

- обеспечить возросшие потребности ребѐнка в энергии, основных пищевых веществах, минералах, клетчатке при сохранении прежних объѐмов питания;

- адаптировать ребѐнка к разнообразной по составу пище путѐм развития путей метаболизма, ферментативного обеспечения новых пищевых ингредиентов, создания новых вкусовых ощущений.

Задача №148 [K001925] Обратно

Ответы:

1. Рассчитайте долженствующую массу (Мд) для данного ребёнка на момент осмотра и в 2 месяца. Сделайте заключение.

Мд в 1 мес. = 3400 + 600 = 4000 гр. (прибавка за первый месяц - 600 гр.);

Мд в 2 мес. = 3400 + 600 +800 = 4800 гр. (прибавка за второй месяц, в среднем, - 800 гр.).

Таким образом, на момент осмотра ребѐнка в возрасте 1 месяца фактическая масса тела соответствует долженствующей.

Ожидаемая масса тела ребѐнка при следующем профилактическом осмотре врачом-педиатром участковым в 2 месяца должна составлять, в среднем, - 4800 гр., с учѐтом прибавки в массе – в среднем, 800 гр.

2. Определите необходимый суточный объём молока калорийным методом и назовите другие методы расчёта суточного количества молока.

Суточный объѐм пищи рассчитывается, исходя из потребности ребѐнка в энергии и содержания калорий в продуктах питания.

Метод удобен для расчѐта объѐма питания в первые 6 месяцев жизни, когда ребѐнок получает грудное молоко.

Потребность в энергии (ккал) в 1 месяц - 115 ккал на 1 кг массы тела.

В сутки ребѐнок должен получить 115 ккал × 4 кг = 460 ккал.

Зная, что 1 литр получаемого грудного молока в среднем содержит 750 ккал, можно рассчитать, сколько ребѐнок должен получить питания в сутки.

Составляем пропорцию:

1000 мл –750 ккал х мл – 460 ккал х = 1000 × 460 / 750 = 613 мл.

Таким образом, необходимое количество молока в сутки для ребѐнка 1 месяца с учѐтом потребности в калориях, составляет 613 мл.

Дополнительными методами определения суточного объѐма пищи являются белковый и объѐмный методы.

3. Укажите режимы кормления здорового ребёнка от рождения до года.

До 1 месяца режим кормления ребѐнка - по требованию.

С 1 месяца до 5 месяцев рекомендуется кормление 6 раз через 3,5 часа с 6 часовым ночным перерывом.

С 5 месяцев до 12 месяцев - 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом.

4. Укажите последовательность введения продуктов прикорма, виды продуктов и время назначения продуктов прикорма.

С 5 мес. – овощное пюре в 14.00 (начинаем с кабачкового, капуста брокколи,

цветная капуста).

С 5,5 мес. – фруктовое пюре в 10.00.

С 6 месяцев: 10% молочная каша (начинаем с безглютеновых – рисовой, гречневой, кукурузной) в 10.00 (с 9 мес. – глютенсодержащие каши – пшеничная, овсяная); фруктовые соки в 14.00, начинаем с монокомпонентных осветлѐнных; мясное пюре в 14.00 (мясо кролика, говядина, телятина, нежирная свинина).

С 6,5 мес. – детский творожок в 18.00.

С 7 мес. – желток в 14.00.

С 8 месяцев: кисломолочный продукт в 18.00, детское печенье в 18.00, рыбное пюре в 14.00 (вместо мясного пюре) различные сорта морской рыбы – треску, камбалу, хек, лосось, минтай; из жирных сортов допускается использование лосося и форели.

С 10 месяцев вместо мясного пюре можно рекомендовать паровые котлеты.