1. Оцените анамнестические данные, выделите факторы риска и обоснуйте их.

Ребѐнок имеет риск развития пороков мочевой системы, так как отягощена в этом плане наследственность: у бабушки - нефроптоз, у матери – профессиональная вредность, отягощѐнный акушерский анамнез, гестоз, угроза прерывания в первом триместре беременности, вредные привычки у обоих родителей.

В пользу вероятности у ребѐнка пороков развития мочевой системы наличие более пяти стигм дисэмбриогенеза (оттопыренные и асимметричные ушные раковины, приросшая мочка уха, гипертелоризм глаз, сосков, эпикант, клинодактилия);

- пиелонефрита, в пользу чего наличие пиелонефрита у матери, перенесѐнная ребѐнком кишечная инфекция и функциональные нарушения со стороны кишечника (запоры).

2. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Хронический вторичный пиелонефрит (предположительно на фоне ПМР), стадия обострения, 3 ст. активности.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании наличия: интоксикации (фебрильная лихорадка 5 дней без катаральных явлений, недомогание, снижение аппетита), болевого синдрома (боли в животе) и мочевого синдрома (лейкоцитурия в общем анализе мочи), нейтрофильного лейкоцитоза в анализе крови.

Диагноз «обструктивный пиелонефрит, двухсторонний ПМР» установлен на основании наличия по данным УЗИ почек расширения ЧЛС с обеих сторон, наиболее частая причины которого у детей первых 5 лет жизни – ПМР. Хроническое течение пиелонефрита определено по наличию в течение года синдрома хронической интоксикации (эпизоды субфебрилитета без катаральных явлений, сниженный аппетит, дефицит массы тела). В пользу активности 3 пиелонефрита снижение аппетита, вялость, фебрильная лихорадка в течение 5 дней. О снижении способности почек к осмотическому концентрированию можно судить по наличию гипостенурии (уд. вес - 1010-1013) в пр. Зимницкого.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.

Рекомендован план обследования:

Для подтверждения наличия микробно-воспалительного процесса - посев мочи на флору, морфология мочевого осадка.

У ребѐнка с пиелонефритом должна быть диагностически значимая бактериурия (наличие в моче, полученной из средней струи Е coli 104 -105 или любое количество колоний микроорганизмов в мл мочи при высеве протея, клебсиеллы, синегнойной палочки), нейтрофильная лейкоцитурия.

Определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам и уросептикам. Это исследование необходимо для выбора антибактериальной терапии.

Для определения степени поражения тубулоинтерстициальной ткани почек: суточная протеинурия.

У больных с пиелонефритом протеинурия 200-400 мг/сутки.

Для оценки функции почек: исследование титруемой кислотности, экскреции аммиака в утренней моче, пр. Зимницкого, определение осмолярности мочи, КФ по Шварцу, определение в крови креатинина, мочевины. Больным пиелонефритом свойственно снижение функции канальцев (снижение аммонио-ацидогенеза, гипоизостенурия, снижение осмолярности мочи) при сохранных КФ и гомеостазе.

УЗИ исследование мочевой системы – для определения размеры почек, их положение, выявления расширение, деформацию ЧЛС и мочеточника, ПМР.

Цистоуретерография при тугом наполнении мочевого пузыря и в момент микции для визуализации и оценки степени выраженности ПМР. Необходимость цистоуретерографии у ребѐнка с расширением по данным УЗИ ЧЛС обусловлена высокой частотой у детей этого возраста ПМР. У данного больного данные УЗИ, цистоуретерографии подтвердят наличие ПМР 3-5 степени.

Статическая нефросцинтиграфия для визуализации очагов сморщивания, вероятность наличия которых велика при высоком (IV и V степень) ПМР.

Ультразвуковая доплерография сосудов почек для оценки кровоснабжения почек, сосудистой архитектоники, почечной перфузии, скорости кровотока и величины сопротивления в почечных сосудах. У больных с хроническим пиелонефритом могут быть нарушены кровоснабжение, сосудистая архитектоника, снижена почечная перфузия, повышено сопротивление в почечных сосудах.

5. Какой антибиотик Вы рекомендовали бы пациенту в качестве стартовой эмпирической терапии? Обоснуйте свой выбор. Какой результат ожидаете получить при эффективности выбранной Вами антибактериальной терапии?

В качестве стартовой эмпирической терапии больной могут быть назначены защищѐнные аминопенициллины (Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав).

Стартовая антибактериальная терапия является эмпирической и основана на знании преобладающих уропатогенов у детей с пиелонефритом (Е. coli) и предполагаемой антибактериальной чувствительности микрофлоры. В настоящее время терапию пиелонефрита рекомендовано начинать с Амоксициллина или защищѐнных аминопенициллинов. Амоксициллин девочка уже получала, и флора может быть к нему резистентна.

Антибактериальную терапию можно считать эффективной, если клиническое улучшение наступает на 1-2 сутки, бактериурия ликвидируется через 24-48 часов, лейкоцитурия уменьшается на 2-3 сутки.

Задача №43 [K003154] Обратно

Ответы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Острый нефритический синдром (постстрептококковый гломерулонефрит).

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

В пользу нефритического синдрома: периферические отѐки; синдром артериальной гипертонии - головная боль, носовое кровотечение, усиление 2 тона на аорте, АД - 130/80 мм рт.ст., макрогематурия.

Диагноз «острый постстрептококковый гломерулонефрит» установлен на основании наличия типичной триады (нефритического синдрома, предшествующий заболеванию стрептококковой инфекции (лакунарная ангина), интервала между инфекцией и гломерулонефритом в 2 недели) и гуморальной активности (ускорение СОЭ - 25 мм/час).

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.

Показано следующее дополнительное обследование: суточная протеинурия для оценки степени тяжести протеинурии, для контроля системы коагуляции – число тромбоцитов, фибриноген, АПТВ, РФМК, для оценки функции почек – суточный диурез, мочевина, креатинин, калий, натрий крови в динамике. УЗИ почек для оценки размеров, состояния паренхимы почек. Для подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции – определение а/т к внутриклеточным продуктам стрептококка (АСЛ-О, антистрептогиалуронидазе, антистрептокиназе). Посев с миндалин на стрептококк.

У больного с острым постстрептококковым гломерулонефритом: суточная протеинурия до 1-2 г/сутки, не достигает нефротического уровня (1000 мг/м2 /сутки), характерно – снижение С3-фракции комплемента, у некоторых больных и С4-фракции комплемента, могут быть признаки гиперкоагуляции (гипертромбоцитоз, гиперфибриногенемия, укорочение АПТВ, повышение РФМК), положительные результаты посевов на стрептококк группы А, наличие антистрептококковых антител. По данным УЗИ характерны – небольшое увеличение почек в размерах, нарушение дифференцировки слоѐв паренхимы, умеренное повышение эхогенности паренхимы, чашечно-лоханочная система без деформации. В острую фазу заболевания за счѐт уменьшения числа функционирующих нефронов, снижения клубочковой фильтрации транзиторно снижается функция почек с развитием олигурии (менее 10-15 мл/кг/сутки), нарушением гомеостаза – повышение креатинина, мочевины, гиперкалиемия.

4. Составьте план медикаментозного лечения.

Антибактериальная терапия 4-6 недель по схеме: 2 недели препараты пенициллинового ряда (Амоксициллин, Амоксиклав) + 2 недели макролиды II – III поколения (Джозамицин), далее поскольку есть хронический тонзиллит – Бициллин-5 1 раз в месяц в течение 4-5 месяцев.

При гиперкоагуляции (Фибриноген более 4г/л) – антиагреганты (Курантил) и антикоагулянты (Фрагмин). Симптоматическая терапия: диуретики (Фуросемид), гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ - Эналаприл, блокаторы кальциевых каналов - Нифедипин).

5. В каком случае данному больному показано проведение биопсии почек?

Биопсия почек показана при атипичном течении, длительном отсутствии обратного развития клинических симптомов.

Задача №44 [K003163] Обратно

Ответы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, среднетяжѐлая атака. Анемия лѐгкой степени смешанного генеза.

2. Выделите клинические синдромы, обоснуйте клинический диагноз.

Кишечный синдром (хроническая диарея более 4 недель, спастические боли в животе перед актом дефекации и тенезмы, примесь крови в кале, ночные позывы к дефекации).

Синдром эндотоксемии (интоксикация, слабость, потеря массы тела, лихорадка, тахикардия, гуморальная активность в виде высокого СОЭ, нейтрофильного лейкоцитоза, повышения альфа 2 фракции и С-реактивного белка).

Синдром внекишечных изменений (анемия).

Диагноз «язвенный колит» выставлен на основании данных анамнеза (постепенное развитие симптомов и клинических проявлений заболевания, спастические боли в животе перед актом дефекации, явления гемоколита, проявления интоксикации, похудание), клиники (наличие кишечного синдрома, синдрома эндотоксемии, внекишечных изменений), проявления синдрома гуморальной активности (высокое СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение альфа-2 фракции глобулинов и С-реактивного белка), данных колонофиброскопии типичные для язвенного колита (отѐчность и гиперемия складок подвздошной и прямой кишки, смазанность сосудистого рисунка, геморрагии и кровоизлияния, контактная кровоточивость, наличие эрозий и неглубоких линейных язв, вовлечение в процесс прямой кишки), результатов гистологического исследования типичных для язвенного колита (непрерывность и поверхностность повреждений, повреждение только слизистого и подслизистого слоя, снижение числа бокаловидных клеток, наличие криптогенных абсцессов).