3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту рекомендовано: проведение спирометрии с бронходилатационным тестом (на обратимость бронхиальной обструкции), физической нагрузкой (оценка гиперреактивности бронхов), суточное мониторирование ПСВ для оценки степени нарушения бронхиальной проходимости; оценка атопии (определение общего IgE, титра специфических антител класса IgE (sIgE) в сыворотке крови); цитологическое исследование мазков из полости носа для выявления эозинофилов; для исключения альтернативных диагнозов показано проведение рентгенографии органов грудной клетки; определение эозинофилов в мокроте с целью оценки воспаления дыхательных путей; консультация врача-оториноларинголога с проведением передней риноскопии (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки).

4. Окажите медицинскую помощь ребёнку с данным заболеванием.

Экстренно начинают ингаляционную терапию с короткодействующего β2агониста или комбинированного препарата через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор Натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком: Сальбутамол на приѐм 1,0-2,5 мл на ингаляцию или 2-4 ингаляции ДАИ через спейсер или Фенотерол + Ипратропия бромид на приѐм 0,5-1,0 мл (10-20 капель).

Дополнительный кислород необходим для коррекции гипоксемии, параллельно проводят мониторинг насыщения крови кислородом (SaO2).

Оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 минут (уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более).

При положительном эффекте - продолжение бронхоспазмолитической терапии по потребности.

Ингаляционные стероиды в очень высоких дозах через небулайзер эффективны в период обострения – проводят ингаляцию суспензии будесонида (в дозе 1—1,5 мг) через небулайзер.

Назначение системных ГКС при обострении любой степени тяжести, кроме самой лѐгкой, проводят при отсутствии других возможностей купирования состояния. Системные кортикостероиды (пероральные) наиболее эффективны, если их применение начать на ранней стадии обострения. Рекомендованная доза Преднизолона составляет 1–2 мг/кг/сут, до 40 мг, в течение 3–5 дней (максимально – до 7 дней). Препарат отменяют одномоментно, так как постепенное снижение дозы не оправдано.

При неэффективности:

- ингаляция суспензии будесонида (в дозе 1–1,5 мг) через небулайзер;

- повторить ингаляцию бронхоспазмолитика.

При отсутствии эффекта ввести внутримышечно Преднизолон в дозе 1 мг/кг (либо, в исключительных случаях, допускается применение препарата внутрь в дозе 1–2 мг/кг, не более 40 мг) или провести повторную ингаляцию суспензии Будесонида (1 мг) и бронхоспазмолитика каждые 4–6 ч.

- оксигенотерапия.

В плане лечения обострения аллергического ринита:

- элиминация триггеров;

- увлажняющие средства;

- антигистаминные ЛС: системные (2 поколения) и местные.

При недостаточной эффективности добавить назальные ГКС.

5. Составьте план диспансерного наблюдения.

Наблюдение детей с БА осуществляется врачом-аллергологом-иммунологом и врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца с проведением общеклинического обследования, спирометрии.

По показаниям проводятся консультации врача-пульмонолога, врача- оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога, врача-фтизиатра, врача-невролога.

Соблюдение гипоаллергенного быта, диеты с исключением высокоаллергенных продуктов.

Ведение дневника пикфлуометрии.

Профилактические прививки: по индивидуальному плану, в стадии ремиссии, с подготовкой.

По физической культуре – подготовительная группа. Показано проведение ЛФК, курсов массажа, физиотерапии.

Базисная терапия: средние дозы ИГКС в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности. Альтернативой может служить добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов к низким дозам ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА по потребности.

Обучение пациентов и их родителей в астма- и аллергошколах.

Показано санаторно-курортное лечения в медицинских организациях бронхолѐгочного профиля.

При стабильном состоянии показано проведение кожного тестирования с аллергенами, с последующем решением вопроса о начале аллерген-специфической иммунотерапии (при наличии причинно-значимого аллергена).

Задача №28 [K003060] Обратно

Ответы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Внебольничная правосторонняя очагово-сливная пневмония, тяжѐлой степени, осложненная метапневмоническим плевритом, острое течение. ДН II.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «острая пневмония» установлен на основании жалоб на повышение температуры тела до 38,5°С-39°С более 3 дней, мучительный частый кашель, одышка, недомогание, ухудшение аппетита; физикальных изменений в лѐгких, дыхательной недостаточности; рентгенологических изменений: инфильтративные изменения в лѐгких; лабораторных анализов: наличие островоспалительных изменений в гемограмме; внебольничная – ребѐнок болен в течение недели, лечился амбулаторно.

Степень тяжести уставлена на основании наличия внутрилѐгочных осложнений; наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки при дыхании.

Наличие осложнения в виде метапневмонического плеврита определено по наличию второй волны лихорадки у ребѐнка с очагово-сливной пневмонией после кратковременной нормализации температуры тела. Лихорадка «безмикробная», так как смена антибиотиков была безрезультатна; нарастание интоксикации; появление клиники плеврита: стонущее дыхание, увеличение одышки, появление болей в правой половине грудной клетки и отставание еѐ при дыхании; резкая выраженное притупление звука и ослабление дыхания справа; снижение лейкоцитоза, но повышение СОЭ в общем анализе крови; отрицательная динамика при рентгенологическом обследовании – фибриноторакс.

Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (58 в минуту), акроцианозе, бледности кожных покровов, тахикардии (138 ударов в минуту); ребѐнок беспокоен.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту рекомендовано: проведение биохимического исследования (функциональные пробы печени, глюкоза, протеинограмма, электролиты крови) - наличие токсикоза, степени тяжести; бактериологического исследования мокроты (этиология заболевания), ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ комплексное (наличие внелѐгочных осложнений).

4. Назначьте необходимое лечение. Тактика антибактериальной терапии, оценка эффективности. Какую коррекцию в лечении необходимо произвести?

Оксигенотерапия с FiO2 более 60% для достижения сатурации (SaO2) не менее 92% (под контролем пульсоксиметрии).

При дегидратации обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами в дозе не более 15-20 мл/ (кг×ч).

При фебрильной лихорадке назначение жаропонижающих средств: Парацетамола в разовой дозе 10-15 мг/кг детям или Ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг массы тела.

Антибактериальная терапия:

- выбор антибактериального средства проводится эмпирически с учѐтом вероятного возбудителя (пневмококк). Препарат выбора: защищѐнные пенициллины или цефалоспорины 2, 3 поколения; путь введения – парентерально.

- эффективность оценивается через 36-48 часов (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации). Замена антибиотиков показана при отсутствии эффекта и/или развитии деструктивного процесса в лѐгких. Наслоение метапневмонического плеврита, как правило, не является показанием для изменения антибиотикотерапии.

- коррекция в терапии заключается в назначении НПВС. По показаниям, при отсутствии гнойных осложнений, могут быть назначены системные глюкокортикостероиды (метапневмонический плеврит является результатом иммунопатологического процесса).

5. Составьте план дальнейшего наблюдения.

После выздоровления от острой пневмонии ребѐнок, лечившийся на дому или выписанный из стационара, находится на диспансерном наблюдении в поликлинике в течение 1 года.

Дети, заболевшие в возрасте от года до 3 лет, наблюдаются врачом-педиатром участковым 1 раз в 2 месяца.

При повторной пневмонии за время «Д» наблюдения проводится консультация врача-пульмонолога, врача-аллерголога-иммунолога.

Профилактические прививки разрешаются через 4 недели после выздоровления.

Группа здоровья 2.

Задача №29 [K003064] Обратно

Ответы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Основной диагноз: «спазмофилия, манифестная форма, карпопедальный спазм».

Сопутствующий диагноз 1: «рахит II степени, период разгара, подострое течение».

Сопутствующий диагноз 2: «гипохромная анемия лѐгкой степени».

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «спазмофилии» установлен на основании данных анамнеза: анемия и преэклампсия у матери во время беременности, ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное введение прикорма, преобладание в рационе ребѐнка молочно-растительной пищи, продуктов, не предназначенных для данного возраста, диагностика у ребѐнка в 5 месяцев рахита и отказ от лечения витамином Д; на основании объективных данных: проявление локальных судорог в виде резкого подошвенного сгибания стоп, наличия симптома «рука акушера», напряжения икроножных мышц.

Диагноз «рахит» выставлен на основании тех же данных анамнеза и объективных данных: характерные костные деформации (лобные и затылочный бугры, деформация грудной клетки, наличие «чѐток»), размягчение краѐв большого родничка, мышечная гипотония, отставание в развитии стато-моторных навыков.

Диагноз «анемия» выставлен на основании тех же данных анамнеза; на основании объективных данных: бледность кожи, приглушѐнность сердечных тонов, наличие систолического шума, увеличение размеров печени; на основании данных лабораторного исследования: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветного показателя, ускорения СОЭ в общем анализе крови.

3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения или уточнения диагноза?

Для подтверждения диагноза «спазмофилии» и «рахита» необходимы:

биохимический анализ крови (уровень кальция, фосфора, магния, активность щелочной фосфатазы, рН);

биохимический анализ мочи (фосфор, кальций, магний, аминокислоты).

Для уточнения причины анемии необходимы:

биохимический анализ крови (сывороточное железо, ОЖСС, сывороточный ферритин, процент НТЖ, общий билирубин и его фракции, уровень фолатов, уровень витамина В12).

4. Назначьте и обоснуйте лечение.

Так как судороги при спазмофилии обусловлены чаще всего дефицитом кальция в крови или, реже, дефицитом магния в крови необходимо:

в/в медленно со скоростью 1 мл/мин (угроза развития брадикардии и остановки сердца) ввести 10% раствор Кальция глюконата 9 мл (из расчѐта 1 мл/кг), предварительно растворив в таком же объѐме 5% раствора Глюкозы или 0,9% раствора Натрия хлорида;

при отсутствии эффекта через 15 минут вновь повторить введение Кальция глюконата в той же дозе;

при сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция ввести раствор Магния сульфата 25% - 2 мл (из расчета 0,2-0,5 мл/кг) внутривенно струйно;

в дальнейшем поддерживать уровень общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,2-2,7 ммоль/л; для этого в течение 1-2 суток при необходимости вводить внутривенно капельно каждые 6-8 часов 1% раствор Кальция глюконата ≈ 100 мл (из расчѐта 10-15 мл/кг).

С 3 суток – препараты кальция внутрь с пищей (предпочтительно Кальция карбонат из расчѐта 50 мг/кг/сут. чистого кальция).

Так как дефицит кальция был обусловлен дефицитом витамина Д необходимо:

через 3-4 дня после насыщения организма кальцием и исчезновения судорог назначить витамин Д, начиная с дозы 2000 МЕ в день в течение 3-5 дней, постепенно довести до 5000 МЕ в день (например, Вигантол (в 1 капле – 500 МЕ) начать с 4 капель в день, довести до 10 капель в день) в течение 30-45 дней.

Лечение анемии необходимо проводить после установки еѐ причины. Скорее всего, анемия будет связана с дефицитом железа. Но препараты железа необходимо будет назначить лишь после доказанного железодефицитного характера анемии.