6 курс / Госпитальная педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Гематология / Занятие 2 / gemorragicheskiediatezy

Гемофилия А встречается примерно у 1 из 10 000 новорожденных мальчиков, гемо- филия В – у 1 из 25 000.

Ген, ответственный за заболевание гемофилией типа А или В, расположен в Х- хромосоме.

Рецессивный, связанный с Х-хромосомой тип наследования обуславливает, что все дочери больного гемофилией являются облигатными носительницами патологическо- го гена, а все его сыновья (получившие от отца только здоровую Y-хромосому) – здо- ровыми. Вероятность того, что сын матери-кондуктора будет болен гемофилией, со- ставляет 50% и вероятность того, что её дочь будет носителем патологического гена также равна 50%. Однако, в каждой отдельной семье эти показатели могут варьиро- вать.

Гемофилию вызывают не только наследуемые генетические аномалии, но и спонтан- ные мутации. Если заболевание появляется в семье, не имеющей анамнеза гемофилии, такой вариант называют спорадическим. Частота спорадических случаев заболевания может достигать 1/3 всех случаев заболевания. Клинически гемофилии А и В нераз- личимы по своим проявлениям, однако четкое разграничение этих форм очень важно в связи с различными лекарственными препаратами, используемыми в заместитель- ной терапии, и различными режимами их введения.

Количество фактора VIII и IX крови измеряется в процентах. За основу берется сред- нее количество фактора в популяции, таким образом, уровень 100% - не максималь- ное значение, а среднее содержание фактора.

Нормальные значения факторов VIII и и IX в популяции варьируют от 50 до 200%. В зависимости от дефицита уровня фактора выделяют степени тяжести гемофилии:

•крайне тяжелая – 0-1%

•тяжелая – уровень факторов 1-2 %

•среднетяжелая – уровень фактора 2-5%

•легкая – уровень фактора 5-10%

•латентная – более 10%

Клиническая картина

Клинические проявления, частота встречаемости:

•гемартрозы (до 95%),

•подкожные, межмышечные гематомы (93%),

•кровотечения при порезах и других травмах (90%),

•носовые кровотечения (55%),

•кровотечения из слизистой ротовой полости (47%),

•после экстракции зубов (40%),

•макрогематурия (30%),

•желудочно-кишечные кровотечения (20%),

•забрюшинные гематомы (15-20%),

•после оперативных вмешательств (до 80%),

•в брыжейку или кишечную стенку (7%),

•кровоизлияния в ЦНС (14%),

•легочное кровотечение (3%).

Дефект коагуляционного звена гемостаза при гемофилии характеризуется гематом- ным типом кровоточивости, вместе с тем, на протяжении всей жизни у пациентов доминирует поражение опорно-двигательного аппарата с преимущественным пора-

11

жением суставов, что отличает гемофилию от каких-либо других геморрагических диатезов.

Гемартрозы – самая распространенная проблема больных гемофилией с раннего дет- ства, которая приводит к развитию хронических синовиитов, артропатий и контрак- тур.

Поражение периартикулярных тканей, мышц, сухожилий и подкожной клетчатки сопровождается мышечной атрофией, развитием контрактур с глубокими нарушения- ми статики и функции конечности, что в итоге приводит к ранней инвалидизации пациента.

Наиболее часто гематрозы возникают в коленных (45%), локтевых (30%) и голено- стопных суставах (10%), плечевые и тазобедренные суставы поражаются в 2-3% слу- чаев.

Любая травматизация у больного гемофилией может вызвать хотя и неинтенсивное,

но непрекращающееся кровотечение. Запрещаются любые внутримышечные инъ-

екции! Иммунизацию и введение лекарственных средств предпочтительно проводить подкожно, тонкой иглой, обеспечив 5-минутное давление на место инъекции. Любое хирургическое вмешательство, если оно проводится без «прикрытия» концентратами факторов, осложняется крайне опасными кровотечениями, которые могут отмечаться не только при тяжелых, но и при легких формах болезни.

Достаточная заместительная терапия гемопрепаратами, содержащими факторы VIII и IX позволяет предупредить и купировать геморрагические проявления, выполнить сложные хирургические операции. Исключение составляют случаи ингибиторной формы заболевания, поэтому определение титра антител к дефицитному фактору должно всегда проводиться перед хирургическими вмешательствами.

При гемофилии чрезвычайно тяжелы и опасны обширные и напряженные подкож-

ные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы. Постепенно увели-

чиваясь, одни могут достигать больших размеров с объемом до 0,5-3 л, распростра- няться по межмышечным пространствам. Обычно они болезненны, напряжены, могут сопровождаться лихорадкой, нейтрофильным лейкоцитозом. Характерна сгибатель- ная контрактура бедра при кровоизлиянии в область подвздошно-поясничной мышцы. Но наибольшая опасность гематом заключается в том, что они давят на окружающие ткани, вызывая компрессию сосудисто-нервных пучков, с последующим развитием ишемии и некроза.

Кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, шеи могут в короткий срок привести к стенозу верхних дыхательных путей и асфиксии.

Гематурия, сопровождаемая нередко почечной коликой и дизурическими явлениями

– частый синдром у больных гемофилией. Почечные кровотечения могут возникать спонтанно, после травмы поясничной области или сопутствовать мочекаменной бо- лезни и пиелонефриту. Общепризнано, что почечные кровотечения при гемофилии намного труднее поддаются терапии. Антифибринолитики противопоказаны! По- пытки купировать эти кровотечения аминокапроновой или транексамовой кислотой могут вызвать тяжелую почечную колику, поскольку эти антифибринолитические препараты подавляют лизирующее действие урокиназы мочи на сгустки крови. В связи с тем, что почечные кровотечения склонны к рецидивированию, необходим тщательный лабораторный контроль для выявления микрогематурии.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть спонтанными, обусловленными при- емом аспирина и НПВС (эти прпараты вызывают эрозирование слизистой оболочки и одновременно блокируют гемостатическую функцию тромбоцитов), но в клинической

12

практике чаще осложняют течение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, эрозивного гастрита.

Кровоизлияния в головной, спинной мозг и их оболочки почти всегда связаны с травма-

ми, даже незначительными. Между моментом получения травмы, которая сначала может показаться небольшой, и развитием кровоизлияния может быть светлый про- межуток продолжительностью от одного до суток. В связи с этим при травмах головы и спины необходимы, несмотря на кажущееся благополучие, обязательная госпитали- зация больного и интенсивное наблюдение за ним, обязательное профилактическое введение антигемофилических препаратов в течение первых 2-3 суток.

Кровоизлияния в брыжейку, сальник и особенно субсерозные кровоизлияния в кишеч-

ную стенку имитируют у больных гемофилией острые хирургические заболевания органов брюшной полости, т.к. протекают с повышением температуры тела, нейтро- фильным лейкоцитозом, выраженной перитонеальной симптоматикой, могут стать причиной вторичных воспалительных и некротических изменений, и даже кишечной непроходимости (из-за сдавления кишки гематомой). Дифференциальная диагностика в подобных случаях чрезвычайно сложна. Единственно надежным признаком являет- ся то, что внутривенные введения достаточных доз антигемофильных препаратов (повышение уровня дефицитного фактора в плазме более 50%) быстро (в течение нескольких часов) ослабляют боль и перитонеальную симптоматику, если они обу- словлены кровоизлияниями, что позволяет продолжить консервативную терапию и наблюдение за больным, но неэффективны при истинных воспалительных заболева- ний органов брюшной полости. Если же эффект этих препаратов остается не вполне ясным, то под прикрытием уже введенных антигемофильных средств необходимо проведение хирургического вмешательства. Помочь в верификации диагноза могут данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии.

Диагностика

•сбор анамнеза и жалоб (наличие кровоточивости у родственников, особенно по материнской линии, наличие кровотечений / кровоизлияний в анамнезе, после операций, экстракций зубов),

•объективный осмотр – цвет кожных покровов, наличие гематом, изменения суста- вов (деформация, ограничение подвижности),

•ОАК (выявление постгеморрагической анемии), ОАМ (выявление гематурии),

•для гемофилий характерно изолированное нарушение внутреннего механизма процесса свертывания крови, проявляющееся удлинением времени свертывания и значительным удлинением АПТВ при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени, длительности кровотечения и всех видов агрегации тромбоцитов.

•серологические исследования – выявление маркеров вирусных гепатитов, ВИЧ,

•биохимические исследования

•определение активности факторов свертывания VIII и IX.

Лечение

Основу лечения гемофилии на всех этапах развития и прогрессирования заболевания составляет своевременная и достаточная по дозировкам заместительная терапия кон- центратами факторов VIII,IX.

В лечении геморрагического синдрома у пациентов с гемофилией также используют- ся этамзилат, препараты транексамовой и ε-аминокапроновой кислоты.

13

Использования эритроцитсодержащих сред и кровезаменителей следует всячески

избегать до обеспечения стойкой остановки кровотечения!

При проведении лечения следует помнить, что период полувыведения фактора VIII в циркуляции составляет около 12 ч, а фактора IX – 24-28 часов, в связи с чем, суточная доза фактора VIII должна вводиться не менее 2 раз в сутки, а введение суточной дозы препарата фактора IX –можно ограничить однократным в сутки.

Препараты факторов свертывания, зарегистрированные России

Плазменные: VIII - Гемоктин СДТ (Биотест), Гемофил М (Бакстер), Иммунат (Бакс- тер), Октанат (Октафарма), Коэйт ДВИ (Байер), Вилате (Октафарма).

IX - Иммунин (Бакстер), Октанайн (Октафарма).

Рекомбинантные - VIII - Когенейт ФС (Байер), Рекомбинат (Бакстер), Адвейт (Бакс- тер).

Существуют 2 основных терапевтических режима лечения гемофилии:

•лечение по требованию – «on demand» (при необходимости)

•профилактическое лечение (профилактика)

Лечение «on demand» - вид лечения, при котором концентраты факторов свертывания вводятся при начальных признаках кровотечения или кровоизлияния, т.е. по факту. Такое лечение назначается пациентам с единичными / рецидивирующими кровотече- ниями или кровоизлияниями. Данная тактика не влияет на риск жизнеугрожающих кровотечений, на прогрессирование артропатии, и, соответственно, не предупреждает раннюю инвалидизацию пациентов.

При проведении лечения по требованию следует учитывать следующие принципы:

•как можно ранее введение фактора свертывания – чем раньше, тем лучше (раннее введение уменьшает объем излившейся из сосудов крови, позволяет отказаться от приема анальгетиков, уменьшает деструкцию тканей и способствует более быст- рому и полному восстановлению функции пораженной части тела). Начало тера- пии сразу после ушиба, подворачивания суставов, появления болевых ощущений любой локализации – важнейший метод не только лечения, но и профилактики осложнений,

•диагностический осмотр пациента может проводиться после введения фактора,

•начальная доза - не менее 20 МЕ/кг,

•неадекватное лечение (по длительности и дозировке) ведет к рецидиву кровотече- ния.

Формула расчета доз

Гемофилия А.

Доза фактора VIII = масса тела больного х %желаемого уровня фактора х 0,5. Каждая единица фактора VIII на 1 кг веса при внутривенном введении повышает уровень его в крови примерно на 2%.

N.B. Эта формула правильна для взрослых с массой тела больше 60 кг, когда как для больных с массой тела менее 60 кг умножать следует не на 0,5, а на 0,7, при массе менее 30 кг – на 1. Эти поправки очень важны, поскольку при использовании одной формулы больные с меньшей массой тела получают недостаточную дозу, которая может не обеспечить надежного купирования и предотвращения геморрагий.

Гемофилия В

Доза фактора IX = масса тела больного х %желаемого уровня фактора х 1,2

14

Каждая единица фактора IX на 1 кг веса при внутривенном введении повышает уро- вень его в крови примерно на 1%.

Подготовка к оперативному вмешательству

•за 30 минут до операции вводится концентрат фактора свертывания в дозе, соот- ветствующей 100% уровню фактора

•при завершении операции - концентрат фактора свертывания в дозе, соответству- ющей 50% уровню фактора

•в течение последующих 4-5 дней после оперативного вмешательства уровень де- фицитного фактора должен поддерживаться не менее 50%

•5-10 сутки после операции – целевой уровень дефицитного фактора не менее 20%.

Профилактическое лечение

Профилактическое лечение – вид терапии, при которой проводится регулярное введе- ние концентратов факторов крови для поддержания достаточно высокого уровня де- фицитного фактора свертывания крови в плазме с целью предупреждения большин- ства эпизодов кровотечений и кровоизлияний, предотвращение или уменьшения про- грессирования уже имеющейся артропатии. Назначается с раннего детского возраста.

Факторы риска в течении гемофилии:

•инвалидизация (в результате прогрессирования артропатии),

•инфицирование вирусом гепатита В, С, ВИЧ (после 10 лет лечения СЗП, криопре- ципитатом – вероятность инфицирования вирусом гепатита С -100%),

•развитие жизнеугрожаемого кровотечения,

•развитие ингибитора (на сегодня – основной фактор риска).

Ингибиторная форма

Появление ингибитора к факторам VIII или IX отмечается у ряда больных на фоне адекватной терапии. Развитие ингибитора – одно из грозных осложнений замести- тельной терапии при гемофилии, создающее более или менее выраженную резистент- ность пациентов к основному методу лечения – заместительной терапии. Большая часть ингибиторов принадлежит к иммуноглобулинам класса G.

15

Активность ингибиторов антигемофилических факторов измеряется в единицах Бе- тесда (ВЕ) из расчета, что 1ВЕ снижает активность фактора VIII (или IX) в эталонной нормальной плазме на 50% при 2-часовой инкубации смеси при температуре 37°С.

В низком титре (менее 5ВЕ/мл) антитела к факторам VIII и IX выявляются у многих больных гемофилией, и наличие их в таком количестве не имеет самостоятельного клинического значения. Но при повышении титра более 5 ВЕ и выше существенно нарастают тяжесть течения заболевания и резистентность к проводимой заместитель- ной терапии.

Титр ингибитора считается положительным при значении более 0,6 ВЕ

•низкий титр – от 0,6 ВЕ до 5 ВЕ,

•высокий титр – более 5 БЕ.

Под воздействием ингибитора введенный фактор быстро теряет свою прокоагулянт- ную активность. Он также стимулирует дополнительную продукцию антител – повы- шает титр и активность ингибитора в циркулирующей крови, что, в конечном счете, приводит к неконтролируемому характеру кровотечений.

Антитела к фактору VIII встречаются чаще (10-35%), чем к IX (3-10%).

Методы лечения пациентов с ингибиторной формой гемофилии:

•индукция иммунной толерантности (ИИТ),

•лечение препаратом активированного фактора VII.

В настоящее время основным методом лечения пациентов с ингибиторной формой гемофилии является использование препаратов активированного фактора VII – эпта- ког альфа (Коагил, НовоСевен).

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда – гетерогенная группа наследственных заболеваний системы гемостаза, аутосомно наследуемых, характеризующаяся количественным или каче- ственным нарушением синтеза фактора Виллебранда, синтез которого контролирует- ся геном, локализующимся в коротком плече 12-й хромосомы.

Распространенность - 1-2% в популяции, наследование как аутосомно-доминтное, так и аутосомно-рецессивное в зависимости от типа заболевания.

Аутосомный тип наследования обусловливает одинаковую частоту возникновения болезни Виллебранда у пациентов обоего пола. Однако, учитывая особенности репро- дуктивной системы, у женщин отмечается более частые геморрагические эпизоды.

Фактор Виллебранда – мультимерный гликопротеин, синтезируемый эндотелиальны- ми клетками (75-85%)и мегакариоцитами(15-25%).

В тромбоцитах фактор Виллебранда содержится в α-гранулах.

При повреждении сосудистой стенки ФВ выполняет роль соединения между субэндо- телием и рецептором гликопротеином на мембране тромбоцитов, стимулирует адге- зию тромбоцитов и секрецию тромбоксана А2, стабилизирует фактор VIII и транспор- тирует его к месту повреждения сосудистой стенки.

Различают три основных типа болезни, каждый из которых имеет несколько субти- пов, при этом 1 и 3 типы характеризуются количественным дефицитом фактора, а 2 тип объединяет ряд качественных аномалий молекулы фактора Виллебранда.

Типы болезни Виллебранда:

Наиболее часто встречается 1 тип заболевания, он характеризуется аутосомно- доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью (60%), умеренными или легкими кровотечениями, увеличением длительности кровотечения, снижением ристомицин-агрегации тромбоцитов, умеренным снижением концентрации фактора Виллебранда в плазме.

Наиболее тяжело протекает 3 тип заболевания, встречающийся достаточно редко (ме- нее 1% случаев), и характеризующийся абсолютным дефицитом фактора Виллебранда в плазме, резким увеличением массивной длительности кровотечения. Маточные кро- вотечения при этой форме заболевания настолько обильны и упорны, что требует рассмотрения вопроса о экстирпации матки.

Среди 2 типа болезни Виллебранда, характеризующейся качественными аномалиями молекулы фактора Виллебранда, наиболее часто встречается 2А тип (10-15% всех случаев заболевания). Тип наследования – аутосомно-доминатный, реже – аутосомно- рецессивный. Кровоточивость – легкая или умеренная. При 2А форме отмечается разная степень снижения активности фактора Виллебранда, а также уровня антигена фактора Виллебранда и VIII в плазме, отмечается резкое снижение или даже полное отсутствие больших и средних мультимеров этого фактора. Ристомицин-агрегация тромбоцитов значительно снижена.

Сходные нарушения отмечаются при 2В типе заболевания (2-4% случаев), но при этой форме сохранена или даже повышена ристомицин-агрегация тромбоцитов, отме- чается умеренная тромбоцитопения.

Клиническая картина: симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выражен- ных до крайне тяжелых, протекают по микроциркуляторному типу. Характерными являются рецидивирующие носовые, маточные кровотечения. Намного реже – крово- течения из ЖКТ, гематурия, внутричерепные кровоизлияния.

При формах болезни, протекающих с выраженным снижением прокоагулянтной ак- тивности фактора VIII (типы 3, 2А) часто наблюдается смешанный тип кровоточиво- сти – микроциркуляторно-гематомный, могут развиваться кровоизлияния в суставы, мышцы, подкожную, забрюшинную клетчатку. В дифференциальной диагностике следует учитывать, что эти симптомы менее выражены, чем при гемофилии и всегда сопровождаются микроциркуляторной кровоточивостью, увеличением длительности кровотечения и нарушением ристомицин-агрегации тромбоцитов.

При болезни Виллебранда геморрагический синдром проявляется не всегда – периоды обострения чередуются с периодами полного отсутствия геморрагий.

Угроза тяжелых геморрагических осложнений обуславливает необходимость прове- дения заместительной терапии у больных женщин в родах и 5-10 дней после них. Диагностика: включает комплексное обследование – генеалогические данные, оценка клинических проявлений и результатов исследования плазменного и тромбоцитарного гемостаза.

Для тяжелых форм болезни Виллебранда характерно:

•снижение активности фактора Виллебранда,

•снижение прокоагулянтной активности фактораVIII,

•снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной ристомицином,

17

• снижение антигена фактора Виллебранда.

Для среднетяжелых и легких форм болезни Виллебранда эти показатели вариабельны, в связи с чем диагностика должна основываться на результатах многократных обсле- дований каждого больного в динамике, с интервалами в 3-4 месяца.

Препараты фактора свертывания VIII, которые могут быть использованы для лечения пациентов с болезнью Виллебранда: Вилате (Октафарма), Октанат (Октафарма), Гем- октин СДТ (Биотест), Иммунат (Бакстер).Препарат «Вилате» (Октафарма) специально создан для лечения БВ, содержит ФВ и фVIII в соотношении 1:1.

Расчет доз – аналогичен при гемофилии А.

В связи с постепенностью развития коррекционного эффекта при болезни Виллебран- да перед хирургическими вмешательствами заместительную терапию следует начи- нать за 1-2 дня до операции. Трансфузии тромбоцитарной массы не используются, т.к. дисфункция тромбоцитов при этом заболевании вторичная и обусловлена первичным плазменным дефектом.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИИ

Среди приобретенных коагулопатий преобладают вторичные форму, обусловленные тяжестью, течением основного заболевания. Изолированный дефицит отдельных фак- торов свертывания почти не встречается.

Диагностика этих форм облегчается распознаванием основного заболевания, т.к. во многих случаях отмечается «привязанность» коагуляционных сдвигов к клинической ситуации.

•В период новорожденности – иммунные тромбоцитопении, ДВС-синдром, наслед- ственные нарушения гемостаза

•Инфекционные заболевания (включая вирусные) и все виды сепсиса: ДВС- синдром, пурпура в связи с развитием инфекционных васкулитов, иммунная тромбоцитопения

•Все виды шока, тяжелые травмы, терминальные состояния, массивные оператив- ные вмешательства – ДВС-синдром

•Обтурационная желтуха - дефицит К-зависимых факторов свертывания, ДВС- синдром

•Тяжелые энтеропатии, медикаментозные дисбактериозы – дефицит К-зависимых факторов свертывания

•Заболевания печени (инфекционные, токсические, паразитарные, аутоиммунные, цирроз и рак печени) – нарушение синтеза VII, X, IX, II, V, XI, ДВС-синдром, приобретенная «гепатогенная» дисфибриногенемия

•Укусы ядовитых змей – деструкция стенок кровеносных сосудов в сочетании с ДВС-синдромом

•Химические ожоги пищевода и желудка – ДВС-синдром

•Острая почечная недостаточность, включая гемолитико-уремический синдром – ДВС синдром

•Болезни почек – тромбоцитопения, тромбоцитопатия (уремия), ДВС-синдром (острый/хронический гломерулонефрит), дефицит X, VII, или II (потеря с мочой при нефротическом синдроме)

•Гемобластозы – тромбоцитопения, ДВС-синдром

•Миелопролиферативные заболевания – гиперагрегация тромбоцитов, на поздних этапах – тромбоцитопения

•Коллагенозы – ДВС-синдром, иммунная тромбоцитопения, парапротеинемия

•Злокачественные новообразования – ДВС-синдром, тромбоцитопения

18

•Медикаментозные иммунные влияния – геморрагический васкулит, гаптеновые тромбоцитопении, ДВСсиндром.

•Медикаментозные неиммунные влияния :

•Антикоагулянты непрямого действия – дефицит К-зависимых факторов свертыва- ния

•Антикоагулянты прямого действия – блокада на разных уровнях коагуляционного каскада

•Активаторы фибринолиза – нарушение трансформации фибриногена в фибрин, интенсивное потребление плазминоген и антиплазмина

•Ингибиторы протеолиза – ингибирование фибринолиза, начальных этапов сверы- вания, калликреин-кининовой системы, усиление агрегации тромбоцитов

•«Синдром массивных трансфузий» - агрегация тромбоцитов с вторичной тромбо-

цитопенией, ДВС-синдром, избыток цитрата Наибольшее клиническое значение в практике врачей всех специальностей имеет ДВС-синдром

ДВС-СИНДРОМ

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) – сложный мно- гокомплексный патологический процесс системы гемостаза, в основе которого лежит множественное микротромбообразование с активацией и последующим истощением всех звеньев системы гемостаза и блокадой микроциркуляции жизненно важных ор- ганах с развитием их дисфункции.

Под ДВС понимают процесс усиленной внутрисосудистой коагуляции, при которой:

•в крови присутствует значительное количество тромбина, вызывающего систем- ную активацию и последующее потребление «факторов-субстратов», антикоагу- лянтов и тромбоцитов,

•частичная обструкция микроциркуляторного русла образующимися микротром- бами, с последующей ишемией и органной дисфункцией,

•реактивный фибринолиз.

Актуальность изучения ДВС-синдрома обусловлена высокой летальностью. По стати- стическим данным крупных медицинских центов она колеблется в пределах 30-76%, составляя в среднем 50%.Это обусловлено тем, что ДВС-синдром является спутником множества заболеваний и состояний. При этом необходимо отметить, что развитие ДВС-синдрома всегда носит вторичный характер. Знание клинических ситуаций, ко- торые могут сопровождаться развитием ДВС-синдрома, необходимо для его профи- лактики, ранней диагностики и лечения.

Наиболее часто развитие ДВС-синдрома обусловлено следующими состояниями:

•инфекции: все острые инфекционно-септические заболевания, независимо от входных ворот и видовой принадлежности возбудителя. При сепсисе вероятность развития ДВС составляет 100%,

•шок различной этиологии: анафилактический, септический, травматический, ожо- говый и др.,

•онкологические заболевания: диссеминированные формы рака легкого, печени, поджелудочной и предстательной желез и др., острые лейкозы, особенно промие- лоцитарный вариант, синдром лизиса опухолевой ткани (при химиотерапии гемо- бластозов, протекающих с гиперлейкоцитозом),

•акушерская патология: отслойка плаценты, септический аборт, эмболия около- плодными водами, эклампсия, атонические маточные кровотечения, антенаталь- ная гибель плода, плодоразрушающие операции и др.,

19

•хирургическая травма: травматические хирургические вмешательства, трансплан- тация органов, тканей, сосудистое и клапанное протезирование, использование аппаратов искусственного кровообращения. Риск развития ДВС возрастает с уве- личением травматичности хирургического вмешательства и наличием сопутству- ющей патологии, предрасполагающей к ДВС (онкологическое заболевание, хро- ническая сердечно-сосудистая патология и др.),

•патология сердечно-сосудистой системы: острый инфаркт миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность, тромбо- зы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, гигантские гемангиомы (типа Казабах-Мерритта), телеангиэктазии и др.,

•острые и хронически деструктивные заболевания легких, поджелудочной железы, печени, почек,

•травмы: переломы трубчатых костей, ожоги, отморожения, электротравма, краш- синдром,

•острый внутрисосудистый гемолиз: вследствие трансфузии несовместимой крови, гемолитические кризы при гемолитических анемиях, отравления гемолитическим ядами,

•иммунная патология: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, гломе- рулонефрит, васкулиты и др.,

•отравления гемокоагулирующими ядами: яды гадюковых и гремучих змей,

•массивные гемотрансфузии и реинфузии крови,

•терминальное состояние, остановка сердца с реанимационными мероприятиями (в 100% случаев),

•лечение препаратами, влияющими на систему гемостаза: синтетические проге- стины, ингибиторы фибринолиза, α-адреномиметики, фибринолитики и антикоа- гулянты.

Роль пускового механизма в нарушении свертывания крови при ДВС принадлежит эндогенным и экзогенным активаторам внешнего и внутреннего механизмов сверты- вания крови. Наиболее важными из эндогенных активаторов являются: тканевой тромбопластин, протеолитические ферменты и продукты распада клеточных элемен- тов крови и тканей, иммунные комплексы. Чаще всего внутрисосудистое свертывание активирует тканевой тромбопластин, которого в нормальных условиях в циркулиру- ющей крови нет. Он содержится в тканях организма и поступает в системный крово- ток только после их травматизации или распада. В группе экзогенных активаторов ведущая роль принадлежит бактериальной, грибковой и вирусной инфекциям, неко- торым лекарственным препаратам. Прогрессирующее свертывание крови сопровож- дается постоянным расходованием факторов свертывания и клеток крови на образо- вание сгустков и их разрушение. В конечном итоге этот процесс приводит к истоще- нию как коагуляционного потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыва- нию крови и агрегации тромбоцитов, что выражается в полной несвертываемости крови, что клинически выражается в виде развернутого геморрагического синдрома.

Клиническая классификация основана на скорости и интенсивности развития патоло- гического процесса, однако, подобное разделение носит условный характер, но играет роль в правильной и своевременной диагностике и лечении.

Молниеносные формы ДВС с тяжелейшими геморрагиями характерны для акушер- ской патологии, трансплантации печени. При этом кровотечения носят неукротимый, профузный характер. Для данной формы характерен минимальный срок развития – от нескольких минут.

20