6 курс / Госпитальная педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Сборник клинических рекомендаций и протоколов / клинические рекомендации промиелоцитарный лейкоз у детей

«7+3»:

-Цитозар100мг/2в/вввидечасовойинфузиикаждые12часов1

-7-

дни,всего14доз

-Даунорубицин45мг/2в/вввиде30

-минутнойинфузиираз1всутки

спо13

дни,всегодозы3

Лабораконтрольорный

фракции,мочевина,креатинин,К,

Na) - показаниям,нонереже

2-хразв

неделю.

-миелповосстановленииграммапоказателейгемограммывыход( из

аплазии)послекурса

XT сморфологическойоценкойдляконстатации

статусагематологическойремолекулярно; иссии

-генетическийанализ

имеетпрактизна,немчеенскогоияяет

тактикудальнейшейтерапии

(можетпроводитсяпорешениюкл никисследовательскойцельюдля

оценкипрогностическогозначения).

Интенсификация

Приполномвосстангемкрито(поэзавлентеж,чтодлярии

консолидации1)констатациигематологическойрем

иссииподанным

миелограммыначинается3

-йкурсхимиотерапии:

-ATRA 25мг/2/сутки

per os вкапсулах10омгвприема2

- 14дней.

-Спо1дни4курса

- цитозар1000мг/2в/вввиде2

-часовойинфузии

каждые12часов,вс8гоедений

-Спо1дни3

даунорубицин30мг/2в/вввиде30

-минутнойинфузии

одинразвдень,всеговведения3 .

Сопроводительнаятерапия

проводитсяучетомпри енения

высдозцитазаракихпрофилактика( конъюнктивита

- глазныекаплис

дексаметсофр( ),витаВ6зономдексмг300ин

/м2/сутв/впередкаждым

введениемцитозара;п азвит«иилегкозар» оговго

-

респираторногодистресс

-синдвзротип:терапияслогома

метилпреднизолонСолу(

-медрол,Пфайз)вдозе10р

-30мг/кг/суткив/в

капельнозачас1ванкомиц+ мг40/кг/суткин

/в.Антиэметическая

терапия - пообщимправилам.

Суммдозадаунорубицинарнаяпривыполдан енииого

протоколасоставляет405мг/2

Припроведениикурсовконсолидацииособенно

- интенсификации

цельюснижениякардивотоксичзможноприме ениеости

кардиопротектора - препардексразоксан( т)вдозеиоксана900мг/2

(неболее1000мг)передкаждымвведениемантрациклиновогопрепарата.

Вслучаеиспользоврунгалаитр(),вифенданияконазол

(вор)инликоксафилапозаконазол( )дляпрофилактикилечен(

ия)

грибковойинфекцииобязательуказыватьэтовыпискахн(исключено

изменениефармакокинетини

ATRA присовместномприменении).

Лаборатсопровождениерное

- каквкурсеконсолидации.

Постойкомвосстангемпослекурсаграммывлении

интенсификации,пер

едначаломподдержитерапии,проводитсяающей

всесторонняяоценкасостоянмолекулярнойремиссии,томч , сле

(определениетранскрипта

PML/RARa):

Миел:морфологичграмисследованимолекулярноское

-

генетическийанализкрайне( важно!)дляопределения

MRD.

22

Исследованиедолжнобытьвыполненомаксимальнобыстродля

определенлечениятактикидальнейшего.

Критоценк: рии

полнаягематологическаяремиссия

- наличие

нормоклеточногокостногомозгапри<

5%лейкемическихпромиелоцитов;

восстановлениенейтрофилов> мкл1500/,тромбоцитов> мкл100 000/

нормкоагулльн;цитогйреманетическаяиссиямы

- отсутствие t(15;

17);молекулярнаяремиссия

- отсутствиетранскрипта

PML/RARa.

Поддерживающаятерапия

Послезавершенияинтенсивнойфазыпротокола,восстановления

показателкровипровпункцекостногоденначинаетсяймозгаии

поддерживающаятерапияПТ)В(.случаевыявленияминимальной

остаточнболезнивкостномпациентйзгеперевгруппуоченьдится

высокогориска.Общаяпродолжительностьпротоколасоставляет24

месяцаотначиндукции.ла

Поддтерапияосживающаянкомбинироваованаприменениином

химиотерапии ATRA

Химиотерапия:

6-Меркаптопурин(6

-МП)встартовойдозе50мг/2

внутрьежедневнонатоща

кввечернеевремя,метотрексат

- вдозе20мг/

втаблеткахраз1внеделю.Дозапрепаратовмодифицируетсяна25

-50%в

зависимотлейкоцитовкров,уровеньстилейкоцитовдолжен

поддев ределахжив2500ться

- 3000/мкл:

ATRA назначаетсявдозе25

мг/2

вденьподней15начиная( стретьегомесяцаподдерживающей

тер)капииждыемесяца3втечп годаниервого.Всегонаэтапе

поддержитерапиипродвухнедельных3ающодитсякурсай

ATRA.В

процессевыподдерживающейлнтераниябольныеолучаютии

бисептол р.о.тридвняевделюоземг5/кг/супоткирметоприму

Вслучаевыявлениятранскрипта

PMR/RARa вклеткахкостного

триоксидамышьяка

(arsenicum trioxide,АТО),

которыйимеетотличный

одинразвденьвтечение2

-4часов200

-300мл5

%глюкозыили0,9%

NaCl втече14дней. ие

Провестиминимальнокурса2 нтерваломмеждукурса14 и

дней.Следуетпод,чтоеркнуть

препаратытриоксидамышьякане

зарегистридляприменениянатеррованыРФхтории

использованиедолжнобытьоформленореш

ениемконсилиума

этичекомитетаго,вс тветствиидействующим

законодательством.

Лейкоциты,тыс/мкл

Доза6 -меркаптопурина,

% от

<2000

0

2000-2500

50

2500-3000

100

3000-4000

125

>4000

150-175

Придостижениимолекулярнойремипопроведенияссиитерапии2

-

мякурсамитриоксидамышьякацелесоопровестизабразноор

аутологичныхпериферстволовыхклетокиндивидуальноческихрешить

вовпользуроспрододдерживающейлжт ниярапиисострогим

24

контролемтранскриптавкостном( мозге)каждыемесяца3

- сцелью

своевременвыявлениямолекурецидива,огоилиярного

аутотрансгемостволовыхпоэтическихлаклеток. нации

Приотсутствиивозможностииспользоватьтриоксидмышьяка

решениеотераппринимается

ндивидуально.

ВозможнывариантытерапиисприменениемПХТ,гемтузумаба

озогамицинамиелотарг(),вальпроевойкисл.Прид тыстижении

молекулярнойремиссии

-

выполнитьзабораутоПСК.Обязательно

учитыватьсуммарнуюдозуантрациклинов(пересчетенадауноруб

ицин),

нежелательнопревышение450мг/2суммариндукционного( начиная

курса XT).

ПринедостижениимолекулярнойремипокурсовАТО2сииили

альтернаттерапиипровестивной

HLA-типировабольногочле иеов

семьи.Прналичии

HLA-

совместимогородст

венногодонорарешить

воопроаллотранспланведениикроветворнстволовкле. окацииых

Вотсутствиерод енместимогодовозможнанора

экспериментальнаятерапия.

Сопроводительноелечение

ПрипроведенииинтенсивфазылечеОПЛиндукция(,ияой

консолидация,интенсифи)больныеполучаютдеконтаминациюация

противогрибковымиантибактерипрепаратамильными

- повыбору

клиники.

Трансфузионнаятерапия.

Трансфузиитромбоцпоказаныприналичиивыраженнойтов

кровоточивостиилипритромбоцитовслеан

.кровиниже30мклс000/

илибезпризнаковкоагулоп.Приналичиигулопатииф( бриноген

нижемг/л1,5наличиеДВС

-

синдрома)тромбоцитыдолжны

подденаур>живатьсяовне50мклиндукционная( 000/фаза).

Длякупированиякоагулиспользуютсвежезапатии

мороженную

плазмувдозе10

-20мл/кг/сутки,возможно

- криопреципитат - на

усмотлечащврачей.ених

Антифибринолитики

Пригипофибриногенемии,котораяестовиндукционнойетфазе,

рекоамендуетинокапроноваякислота400мг/кг/ уткивнутрь3

- 4

удетей.Вслучае

решениспользоватьиндукциия,геп ринзначается

дозеЕД10/кг/часпостояннойин,фузиейраксипаринвдозе0,5

-1

мг/кг/суткивденьназначенияАТРАпродонормализациилжается

тяжелогоизнеугрожающегоосложнения

- «синдромаретиноевой

кислоты»СРК/Диагностиру./ СРКприналичиинемен4етсяе

-х

симптомовизследующ

егосимптом:лихбезвыявленнойкомплексарадка

причины,нарастаниечислалейкоцитов,респираторныйдистресс,

рентгенологически -

инфильтратывле,гипких,отекиксемия

(гидротораксгидроперик),прибавкамассытела,почечнаярд

недостаточность,артериал

ьнаягипотенз.Леч: медленноия

назначитьдексавдозмг/2/20есуткивтазон/вна(введения4).

ОксигенотерапияИВЛ

- показаниям.

Какправило,развитначинаетсяСРКвысоклихо(радкий

первойнеделеприемаАТРАнавыходеизаплазиикров

етворенияпосле

первогокурсаПХТ),котораяошиможетбочноытьтрактованакак

дексаметазонавуказаннойдозедолжнобытьсделано

немедленнопри

возникнлихпосленачаларадкивениитерапииАТРАподприкрытием« »

адекватнойсовременантибактериальн,принеобходимостиой , й

противогртерап.СредипобочныхпроявленийбковойАТРАчасто

бываютголболи. вные

Профилактикасух жисти

ислизистых,возникающихпри

использованииретиноидов:гидраткремы,каплиносрующиеглаза.

Основнымосложнениемявляется

дифференцировочныйсиндром,

аналогичныйСРК

- лихорадка,инфильтратывлегких,диспное,отеки,

нарастанлейкоцитоза,прибавк.Терапиясекортикостероидами,как

правило,эффективна.Прибыстнарастаниилейкомпоказанцтоза

о

назначениецитостатическойтерапии.

Кардиотоксичностьпроявляется

удлиненииинтервала

QT наЭКГ,разваритмийсердца.Приии

появлеизмененийнаЭКГии

- прерватьвведениятриоксида

мышьякадовосствсехпоказателейновления.

Содержаниекалиявсыворо

ткевовртерапиимятриоксидоммышьяка

должнобытьменееммоль4 /,Са

- 0ммоль.9/.

Первди( агностическя)люмбальнпункц ая

ияпроводитсяпри

ВсебольбезинициальногоыеЦНС

- пораженияполучают4

эндолюмбальных/)(введенияцит зрастндозирара:передовкей

втоиркурсамиыметьим

XT (2)ипункциисинтервалом7

-10днейпо

выходеизаплазиипослеинтенсиф.Краноблученинеальноекациие

провод.ПриинициальномпоражениитсяЦНСцитоз( мкл>при5/

наличиибластовилиэп хлоромадуральнвведения)показаныэ/

цитозарметотрек+ввозрадозис,птныхатплориовкахой

переносимости - вэ/лвведениядобавитьдексаметазонмг2.Пункции

проводятсяраз1недосанацииелюиквораменее( пункций3 ),далее

- передкурсами

XT,всегоменееэ5/лвв дений

Дозыхимиопрепаратовдляэндолюмбальноговведения

при

инициальномпораженииЦ

НС

Возраст,лет

<1

1-2

2-3

>3

Цитозар,мг

20

26

34

40

Метотрексат,мг

6

8

10

12

•

Покончанияслеподдерживающейтерапиимониторинг

MRD

проводитсятечение2

-хлетсинтервалом4

-6месяцев

Приположительномрезультатемолекулярно

-генетического

исследоваобна( транскружения иепта

PML/RAR) - независимоот

сроковболезнипроводимтерапииобязательноповторитьй

исслнпозднеедованиеч

емчерез2

-3нед.Приповторномобнаружении

транскиотсутствразверипклиникоутого

-гематологического

28

рецидиваконстатирмолекрецидив.Приуналичиилярныйетсяболее5%

атипичныхпромиелоцитовкостноммозге

- гематологрецидивческий

Диагностика

терецидиваапОПЛя

СтандартнпротоклечецонОПЛлаиго,раздиявпослеовишихся

использованиятерапииАТРА,непредлож,следуможенот

руководствоватьсяобщпринципамитакойтерапи.

Приблизительно10

- 15%больныхОПЛ,получившихадекватную

современнуюте, азвивпирецидив.Наприболееютнятым

эффективнымлечр цОПЛнастоящееемдиремяовпризнано

применентриоксмышьяка( иеда

arsrenicum trioxide,АТО).

При2 -хповторныхпозисследовантивныхтранскрклеткаияхпта

костногомозга

следутерапиюначиндожидаясьатьразвернутого

гематологическогорецидива.

ТГСКможетбытьиспользокакконсолидация.Невполнеана

оче,явиднолаллоТГСКяетсяпредпосравнениючтительной

аутотранвслучаях,е больногоплантациейлизафиксиро

ваноотсутствие

MRD кмометран:врезультатетуспланталлоТГСКблюдаетсяции

меньшерецидивов,ноповышенрисклетальности,обусловленной

осложнениямисамойпроцедуры(6%приауто

- vs 39%приаллоТГСК).

РецидивыОПхарактесубстратаоЛ:

-молекулярный -

повторноеменее( 2

-хразсинтервалом2

- 4

нед.выявление) транскрипта

PML/RARa вклеткахкостногомозгапосле

молекулярнойремиссии;

-гематологический - выявление> 20%

лейкемическихпромиелоцитовубольныхОПЛпослеконстатации

клиникогематологическойремиссииПовремениразвитиявыявления( ):

-очераннийь

-

наинтенсивнойтерапии

-ранний -

вовремя

проведенияподдерживающейтерапии

-поздний - послезав ршения

поддерживтерапииПолок: лизацииющей

-костномозговой;

29

экстрамедуллярный(указанием

локализации);

-смешанный.

ПосколькурецидсоврОПЛпри терапиименной

- явление

неч,каизстоеждыйвариантвстре,идкочаетсятрвботктикаи

эффтерапииктивнойвозможнатолькоуслмногоцентровыхвиях

исследований.Наоснованиилитературныхда

нныхисобственногоопыта

предследующагатактикатетсярапецОПЛяи: дивов

(высдозыцитарабинакие) +

гранулоцитарнымколониестимулирующим