6 курс / Госпитальная педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Сборник клинических рекомендаций и протоколов / Клинические рекомендации лимфогрануломатоз (лимфома Ходжкина) у детей
.pdfРекомендуемый перечень
Фармакотерапе |
|
Международное |
Частота |
ОДД |
ЭКД |
|
втическая |
АХТ группа * |
непатентованное |
|
|||
назначения |
** |
*** |
|
|||
группа |
|
наименование |
|
|||
|
|
|
|
|
||
Анестетики, миорелаксанты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства для наркоза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кетамин |
0,8 |
50 мг |
500 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натрия оксибат |
0,1 |
3 000 мг |
9 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пропофол |
0,8 |
2400 мг |
2400 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, |
|
|
|
|
||
средства для ревматических заболеваний и подагры |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
1500 мг |
|
Наркотические анальгетики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трамадол |
0,5 |
30 мг |
300 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тримеперидин |
0,8 |
80 мг |
400 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фентанил |
0,8 |
100 мкг |
300 мкг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ненаркотические анальгетики и нестероидные |
|
|
|
12 000 мг |
|
|
противовоспалительные средства |
|
|
|
|
|
|
|
Ибупрофен |
0,2 |
1 200 мг |
12 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства для профилактики и лечения инфекций |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 000 мг |
|
Антибактериальные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин + |
0,2 |
1250 мг |
12 500 мг |
|
|
|
клавулановая кислота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кларитромицин |
0,1 |
500 мг |
5 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин |
0,2 |
500 мг |
5 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фармакотерапе |
|
Международное |
Частота |
ОДД |
ЭКД |
|
втическая |
АХТ группа * |
непатентованное |
|
|||
назначения |
** |
*** |
|
|||
группа |
|
наименование |
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
Офлоксацин |
0,2 |
600 мг |
6 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтриаксон |
0,5 |
5 000 мг |
100 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ципрофлоксацин |
0,1 |
2000 мг |
120 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имипинем |
0,2 |
3 000 мг |
180 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Меропенем |
0,8 |
3000 мг |
180 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
7 500 мг |
|
Противовирусные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ацикловир |
0,3 |
750 мг |
75000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 500 мг |
|
Противогрибковые средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вориконазол |
0,5 |
1200 мг |
180 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Каспофунгин |
0,5 |
50 мг |
50 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амфолип |
0,1 |
150мг |
1500 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие |
|
|
|
|
||
средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитостатические средства |
|
|
|
24000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Винбластин |
0,3 |
6 мг |
24 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемцитабин |
0,6 |
800 мг |
3200 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ритуксимаб |
0,001 |
500 мг |
2 500 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бендамустин |
0,5 |
90 |
270 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доксорубицин |
0,3 |
25мг |
100мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дакарбазин |
0,3 |
375мг |
1500 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
42
Фармакотерапе |
|
Международное |
Частота |
ОДД |
ЭКД |
|
втическая |
АХТ группа * |
непатентованное |
|
|||
назначения |
** |
*** |
|
|||
группа |
|
наименование |
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
Блеомицин |
0,3 |
10 мг |
40 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ломустин |
0,7 |
80 |
160 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мельфалан |
0,5 |
20мг |
40 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитозар |
0,5 |
2000мг |
4000мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цисплатин |
0,5 |
100мг |
200мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мельфалан |
0,7 |
140мг |
140мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этопозид |
0,7 |
100мг |
400мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сопутствующие средства для лечения |
|
|
|
500 мг |
|
|
опухолей |
|
|
|
|
|
|
|
филграстим |
0,6 |
480 мкг |
20 000мкг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ленограстим |
0,7 |
33,6 млн |
1344 млнЕД |
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства, влияющие на кровь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 000 мг |
|
Средства, влияющие на систему свертывания |
|
|
|
|
|
|
крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гепарин натрий |
0,5 |
500 Ед |
25 000 Ед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрептокиназа |
0,1 |
10 000 Ед |
50 000 Ед |
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1000 мл |
|
Антациды и другие противоязвенные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Омепразол |
0,2 |
20 мг |
400 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ранитидин |
0,2 |
150 мг |
3 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
43
Фармакотерапе |
|
Международное |
Частота |
ОДД |
ЭКД |
|
втическая |
АХТ группа * |
непатентованное |
|
|||
назначения |
** |
*** |
|
|||
группа |
|
наименование |
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
500 мл |
|
Средства для лечения печеночной |
|
|
|
|
|
|
недостаточности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лактулоза |
0,8 |
15мл |
450мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Неполовые гормоны, синтетические |
|
|
|
500 мг |
|
|
субстанции и антигормоны |
|
|
|
|
|
|
|
Дексаметазон |
0,6 |
20 мг |
1450 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного |
|
|
|
|
||
равновесия, средства питания |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Электролиты, средства коррекции кислотного |
|
|
|
160 000 мл |
|
|
равновесия |
|
|
|
|
|
|
|
Калия и магния |
0,2 |
20 мл |
200 мл |
|
|
|
аспарагинат |
|
|
|
|
Витамины и минералы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Витамины |
|
|
|
|
2 500 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аскорбиновая кислота |
0,5 |
250мг |
2500 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пиридоксин |
0,5 |
300 мг |
6 000 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тиамин |
0,5 |
20 мг |
600 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
44
5.2.5. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Общая схема терапии рецидива ЛХ включает следующие этапы:
•Индукция (циторедукция)
•Консолидация 1 (химиотерапия и/или высокодозная химиотерапия с последующей ауто-ТГСК)
•Консолидация 2 (лучевая терапия)
Благоприятными считаются поздние рецидивы, рецидивы у пациентов, получивших неинтенсивную первичную химиотерапию, а также локальные рецидивы. Для их терапии используется интенсивная химиотерапия (4-6 циклов) с последующей лучевой терапией на пораженные области.
Худший прогноз имеют ранние рецидивы, рецидивы после программной химиотерапии и экстранодальные рецидивы. В этих случаях проводится интенсивная химиотерапия с последующей ауто-ТГСК и лучевой терапией. В случаях суперранних рецидивов, особенно у подростков старше 15 лет и молодых взрослых некоторое преимущество имеет проведение двойной аутоТГСК и иногда ауто+аллоТГСК.
В первой линии терапии рецидивов ЛХ используются комбинации IEP, ABVD, CEP и
др., с последующей консолидацией DEXA-BEAM (не более 4 циклов).
Хорошие результаты продемонстрировало применение гемцитабина и винорелбина.
Гемцитабин представляет собой ингибитор рибонуклеотидредуктазы с двухфазным типом элиминации (3,9 часов и 16 часов) и низкой гематологической токсичностью (3,4 ст. –
30%).
Предложены различные схемы использования препарата:
в качестве монотерапии – 1000 мг/м2 – 1,8 день (терапевтический ответ – 30%)
AVG: доксорубицин25 мг/м2 1,15 день, винбластин 6 мг/м2 1,15 день, гемцитабин 1000
мг/м2 1,15 день
IGEV: гемцитабин 800 мг/м2 1,4 дни; ифосфамид 2000 мг/м2 1-4 дни, винорелбин 20
мг/м2 – 1 день, преднизолон 100 мг/м2 1-4 дни (терапевтический ответ 81%).
Схема IEP см таблицу 8
Схема ABVD см таблицу 9
Схема DEXA-BEAM см таблицу 10
Схема DHAP см таблицу 11
При наличии экспрессии на клетках лимфомы Ходжкина СD20, к терапии можно добавить ритуксимаб 375мг/м2 4 введения 1 раз в 2 недели.
Учитывая наличие экспрессии CD30 на клетках лимфомы Ходжкина во второй линии терапии может использоваться брентуксимаб-ведотин (иммуно-химиоконъюгат) 1,8мг/кг/введение 3-6 раз с интервалом 21 день в монорежиме или с бендамустином 90мг/м в качестве подготовки к аутоТГСК.
Показанием для проведения ауто-ТГСК является принципиальная чувствительность опухоли к высокодозной химиотерапии. Для проведения ауто-ТГСК необходимо осуществить мобилизацию и забор периферических стволовых клеток и(или) костного мозга. Забор периферических стволовых клеток проводится после 2-го или 3-го курса терапии в зависимости от достижения ремиссии. При поражении костного мозга в случаях недостигнутой ремиссии осуществляется забор только ПСК.
Схема мобилизации ПСК На фоне восстановления гемопоэза после проведенного курса ПХТ при достижении
уровня лейкоцитов более 1000/мл назначаются колониестимулирующие факторы 10 мкг/кг п/к. На 3-ий день от начала стимуляции проводится забор костного мозга, на 5,6,7 дни от начала стимуляции - забор ПСК с подсчетом числа CD34+ клеток. Желательно суммарно получить в продукте афереза количество CD 34+ клеток не менее 2х106/кг веса пациента.
Полученная клеточная суспензия хранится до трансплантации при температуре –1960С в жидком азоте с использованием специального оборудования для криорезервуации.
При ауто-ТГСК используют различные режимы кондиционирования, такие как BEAM, BEAM с эскалацией доз, DHAP, TM (тиотепа, мельфалан).
Схема BEAM см таблицу 12.
Лучевая терапия при рецидивах ЛХ проводится на пораженные области с учетом ранее полученных доз облучения, суммарно до 35-45 Гр.
5.2.5 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации.
Пациенты, перенесшие терапию по поводу лимфомы Ходжкина должны наблюдаться следующими специалистами и проводить следующие обследования в отдаленные сроки
Диспансерное наблюдение (время от окончания химиолучевой терапии) см таблицу 4.
Скрининг поздних эффектов см таблицу 5.
Скрининг по осложнениям см таблицу 6.
46
Скрининг по кардиотоксическим эффектам см таблицу 7.
Осложнения лучевой терапии Острые эффекты:
• мукозиты, реакция кожи, алопеция, сухость ротовой полости, лейкопения и тромбоцитопения. Время и интенсивность острых эффектов может зависеть от проведенной ХТ.
Отсроченные эффекты:
•Радиочувствительность у детей повышена
•Изменения в органах и тканях после длительного латентного периода
(гипотиреоидизм, менопауза)
•Вторичные опухоли (особенно, рак молочной железы) могут развиваться через
15-20 и более лет
5.2.6. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
А13.31.001 |
Обучение самоуходу |
1 |
5 |
|
|
|
|
А13.31.006 |
Обучение уходу за больным ребенком |
1 |
5 |
|
|
|
|
А14.01.001 |
Уход за кожей тяжелобольного пациента |
1 |
10 |
|
|
|
|
А14.12.001 |
Уход за сосудистым катетером |
1 |
60 |
|
|
|
|
А14.19.001 |
Пособие при дефекации тяжелого больного |
1 |
10 |
|
|
|
|
А14.19.002 |
Постановка очистительной клизмы |
1 |
5 |
|
|
|
|
А14.28.002 |
Уход за постоянным мочевым катетером |
0,05 |
10 |
|
|
|
|
А14.31.002 |
Размещение тяжелобольного в постели |
1 |
30 |
|
|
|
|
А14.31.003 |
Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения |
1 |
30 |
|
|
|
|
А14.31.004 |
Кормление тяжелобольного через рот и |
0,2 |
30 |
|
назогастральный зонд |
|
|
А14.31.006 |
Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному |
0,3 |
30 |
|
|
|
|
А14.31.007 |
Уход за промежностью и наружными половыми |
1 |
240 |
|
органами тяжелобольных |
|
|
А14.31.010 |
Уход за дренажом |
0,04 |
10 |
|
|
|
|
А14.31.011 |
Пособие при парентеральном введении лекарственных |
1 |
120 |
|
средств |
|
|
А14.31.012 |
Оценка степени риска развития пролежней |
0,02 |
10 |
|
|
|
|
47
А14.31.014 |
Оценка интенсивности боли |
0,5 |
240 |
|
|
|
|
А14.31.016 |
Обучение пациента самопомощи при перемещении в |
0,6 |
2 |
|
постели и кресле |
|
|
В02.003.01 |
Процедуры сестринского ухода у реанимационного |
0,3 |
15 |
|
больного |
|
|
В03.003.05 |
Суточное наблюдение реанимационного больного |
0,3 |
15 |
|
|
|
|
В03.003.06 |
Мониторинг основных параметров во время |
1 |
2 |
|
проведения анестезии |
|
|
А14.31.ххх |
Контроль за суточным балансом жидкости у пациента |
1 |
15 |
|
|
|
|
5.2.7. 9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Показано назначение диеты согласно основному терапевтическому заболеванию – 11
стол. При наличии нейтропении - диета с исключением свежих овощей и фруктов, специй,
сыров, кисломолочных продуктов без термической обработки.
5.2.7. Особенности информированного добровольного согласия пациента при
выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и
членов его семьи
Информированное добровольное согласие родители (опекуны) пациента (до 15 лет) и
сам пациент (старше 15 лет) дают в письменном виде (см приложение)
5.2.8. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение
действия требований протокола.
Пациент прекращает лечение по протоколу в случаях прогрессии заболевания или
токсических эффектов, не позволяющих продолжать химиотерапию в необходимом объеме.
5.2.8. Возможные исходы и их характеристика
|
Частота |
|
|
|
|
Ориентировочное |
Преемственность и |
Наименование исхода |
развития, |
Критерии и признаки |
время достижения |
этапность оказания |
|||
|
% |
|
|
|
|
исхода, сут |
медицинской помощи |
Полная ремиссия |
|
остаточная |
опухоль |
|
Пациент ведется по |
||
|
|
менее или равна 5% от |
|
данному протоколу |
|||
|
|
объема |
|
первичной |
|
|
|
|
65% |
опухоли и менее 2 мл |
60-180 |
|
|||
|
полная |
метаболическая |
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
ремиссия |
– |
полная |
|
|
|
|
|
ремиссия, |
|
ПЭТ- |
|
|
|
|
|
негативная |
|
|
|
|
|
Неподтвержденная |
|
нет полной ремиссии и |
|
|
|||
полная ремиссия |
10% |
объем |
|
остаточной |
60-180 |
– |
|
|
|
опухоли |
менее |
или |
|
|
|
48
|
|
равен |
25% |
от |
|
|
||
|
|
первичной опухоли |
|
|
|
|||
Парциальная ремиссия |
|
нет |
|
полной |
и |
|
|
|
|
|
неподтвержденной |
|
|
|
|||
|
|
полной |
ремиссии |
и |
|
|
||
|
|
объем |
остаточной |
|
|
|||
|
|
опухоли |
менее |
или |
|
|
||
|
10% |
равен |
50% |
от |
60-180 |
- |
||
|
|
первичной опухоли или |
|
|
||||
|
|
остаточный |
объем |
|
|
|||
|
|
опухоли |
менее |
или |
|
|
||
|
|
равен 5 мл, но опухоль |
|
|
||||
|
|
ПЭТ – позитивна. |
|
|
|
|||
Рефрактерность |
|
нет |
|
полной |
или |
|
Пациент |
|
|
|
неподтвержденной |
|
|
||||
|
|
|
|
переводится на |
||||
|
10% |
полной |
|
|
или |
60 |
||
|
|
|
экспериментальную |
|||||
|
|
парциальной |
ремиссии |
|
||||
|
|
|
ветвь терапии |
|||||
|
|
и нет прогрессии. |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
Прогрессия |
|
если |
объем |
опухоли |
|
Пациент |
||
|
5% |
увеличился |
более |
чем |
14-180 |
переводится на |
||
|
на |
25% |
от объема |
экспериментальную |
||||
|
|
|
||||||
|
|
первичной опухоли |
|
|
ветвь терапии |
|||
5.3. Модель пациента 3.
Дети от 0 до 18 лет, фаза заболевания - первично-диагностированная лимфома Ходжкина, вариант нодулярный склероз с лимфоидным преобладанием, любая стадия, вне зависимости от осложнений
Код по МКБ-10: С81.7
5.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента возраст 0-18 лет
диагноз лимфомы Ходжкина установлен на основании биопсии лимфоузла и/или нелимфоидного органа, с проведением гистологического, иммуногистохимического исследований
стадия лимфомы Ходжкина установлена на основании проведения КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости, малого таза с контрастным усилением и/или ПЭТ-КТ,
трепанобиопсии костного мозга.
5.3.2 Требования к диагностическим манипуляциям в стационаре
49
|
|
Частота |
Среднее |
|
Наименование |
предоставления |
количество |
|
|
|
|
А01.05.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при болезнях |
1 |
1 |
|
органов кроветворения и крови |
|
|
А01.05.002 |
Визуальное исследование при болезнях |
1 |
1 |
|
органов кроветворения и крови |
|
|
А01.05.003 |
Пальпация при болезнях органов |
1 |
1 |
|
кроветворения и крови |
|
|
А01.05.004 |
|
1 |
1 |
|
Перкуссия при болезнях органов |
|
|
|
кроветворения и крови |
|
|
|
|
|
|
А01.31.012 |
Аускультация общетерапевтическая |
|
|
|
|
|
|
А02.01.001 |
Измерение массы тела |
1 |
1 |
|
|
|
|
А02.03.005 |
Измерение роста |
1 |
1 |
А02.31.001 |
Термометрия общая |
1 |
1 |
А02.12.002 |
Измерение артериального давления на |
1 |
4 |
|
периферических артериях |
|
|
А03.09.001 |
Бронхоскопия |
0,1 |
1 |
А03.10.001 |
Торакоскопия |
0,3 |
1 |
А03.16.001 |
Эзофагодуоденоскопия |
0,5 |
1 |
А03.31.001 |
Лапароскопия диагностическая |
0,2 |
1 |
А04.01.001 |
Ультразвуковое исследование мягких |
0,1 |
1 |
|
тканей |
|
|
А04.06.001 |
Ультразвуковое исследование селезенки |
1 |
1 |
А04.06.002 |
Ультразвуковое исследование лимфоузлов |
1 |
1 |
А04.10.002 |
Эхокардиография |
1 |
1 |
А04.14.001 |
Ультразвуковое исследование печени |
1 |
1 |
А04.14.002 |
Ультразвуковое исследование желчного |
1 |
1 |
|
пузыря |
|
|
А04.15.001 |
Ультразвуковое исследование |
1 |
1 |
|
поджелудочной железы |
|
|
А04.20.001 |
Ультразвуковое исследование матки и |
0,1 |
1 |
|
придатков |
|
|
А04.20.002 |
Ультразвуковое исследование молочных |
0,01 |
1 |
|
желез |
|
|
А04.21.002 |
Ультразвуковое исследование мошонки |
0,01 |
1 |
|
(яички, придатки) |
|
|
А04.22.001 |
Ультразвуковое исследование щитовидной |
0,09 |
1 |
|
железы |
|
|
А04.31.003 |
Ультразвуковое исследование |
1 |
1 |
|
забрюшинного пространства |
|
|
А04.31.004 |
Ультразвуковое определение жидкости в |
0,1 |
1 |
|
брюшной полости |
|
|
50