аккредитация Лечебное дело конспект по всем вопросам на 2023 год
.pdfХимиопрофилактика – 3-6 мес (6 контакт с МЛУ) |
Родильнице, больной активной туберкулёзом, для |
↓ заболеваемость контактных |
перевода в туберкулезный стационар в течение |
Химиотерапия – минимум 6 месяцев |
суток после родов проводится – Rg |
Противотуберкулезные препараты |
|
– I, II, III рядов – все гепатотоксичные |
|
Изониазид – основной препарат из группы гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК)
• Пр/пок: заболевание ЦНС и ПНС
H+R (изониазид, рифампицин) – наиб. эффективные
Рифампицин – противопоказание – нарушение функции печени
Этамбутол
•ПЭ: вызывает нарушение цветоощущения
•Противопоказания: дети до 13 лет, подагра
Стрептомицин – нефро-, ото- и вестибулотоксичность
Аминогликозиды – б/ц, инг. синтез белка в рибосомах
Беременным с осторожностью
–Канамицин (нефротоксичность), Амикацин
IV режим – МЛУ, высокий риск развития ЛУ Вторичная ЛУ – при лечении одним препаратом (неадекватный режим)
МЛУ – H+R
ШЛУ – H+R+Fc ± бедаквилин, линезолид
В современном обществе преобладает – МЛУ
Тактика при появлении побочек определяется их степенью выраженности
Физиотерапия – СВЧ
ВИЧ и ТБК
Для своевременного выявления ТБК необходимо динамическое наблюдение врача – инфекциониста
На поздних стадиях при подозрении на ТБК для выявления МБТ и определения резистентности необходимо использовать молекул.-генетические и
– культуральные методы
Rg при взятии на учет и далее – 2 раза в год
Rg: ↑ ВГЛУ, диссеминация, плевральный выпот
При подозрении на ТБК в случае тяжелого состояния пациента назначить – пробную тесттерапию с применением 4х препаратов
Морфологическая картина ТБК на поздних стадиях ВИЧ – мелкие очаги неинкапсулированной казеофикации и нагноения, выраженная лейкоцитарная реакция в очагах казеозного некроза, придающая сходство с пиемическими очагами, содержащими обилие микобактерий
ТБК при значительной иммуносупрессии (CD4+ менее 200) – генерализованный с одновременным поражением нескольких систем и органов
Везикулярное дыхание – на вдохе и первую треть выдоха, усиленное – при неизмененной легочной ткани в условиях гипервентиляции Ослабленное везикулярное дыхание не выслушивается при – бронхиолите
Стридор: инородное тело, опухоль крупных бронхов и гортани (БА)
Крепитация – звук разлипания альвеол на высоте вдоха при экссудативных процессах Голосовое дрожание ослаблено: гидроторакс,
фиброторакс, обтурационный ателектаз (компрессионный ателектаз)
Голосовое дрожание усилено – уплотнение легочной ткани в результате воспаления легких
Частое поверхностное дыхание – внегрудная обструкция ВДП в области шеи Дыхание Биота – частое глубокое дыхание, чередующееся с дыхательными паузами
Дыхание Чейн-Стокса – апноэ, сменяющимся гиперпноэ Саккадированное дыхание – травма грудной
клетки, патология регуляции дыхательных мышц, очаговое сужение бронхиол при бронхиолите (гипервентиляции)
Дыхательная недостаточность – нарушение вентиляции, транспорта и утилизации О2 в легких Пульсоксиметрия – скрининг для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии
PaCO2 – 35-45, при 60 – цианоз
Бронхи 1-2 порядка – внелегочная локализация Число бронхиальных генераций у взрослых – 24 Пониженная перфузия – верхних зон легких Кровь при легочном кровотечении – алая, пенистая Осложнение кашля – нарушение ритма Деструкция легкого – в мокроте эластич. Волокна Фактор возникновения деструкции – аспирация Контаминация материала – Staphyl. Epidermidis Атрофия СО ВДП – работники с постоянным контактом с промышленными аэрозолями С. Титце – воспаление грудинно-реберных хрящей (пальпация)
ФБС – противопоказание – инсульт
Показание – кашель, свыше 4-6 недель
Диагностика трахеобронхиальной дискинезии
При диффузном процессе неясной этиологии
– сделать щипцовую биопсию
Самый информативный больной с ателектазом, одышкой, непродуктивным кашлем
КТ – пневмосклероз (наиболее информативный) Сцинтиграфия – состояние капиллярн. кровотока
Rg
Правильная установка больного – одинаковое расстояние м/медиастинальными контурами ключиц и остистыми отростками позвонков
С повышением жесткости Rg-излучения – отчетливо видны 2-3 верхних грудных позвонка
Оптимальная жесткость – видимость тел 3-4 верхних грудных позвонков
Очаговая тень – до 10 мм
Киста – тонкостенная полость с четкими контурами без очаговых теней в окр. ткани
Абсцесс – шарообразное образование с четким внутренним контуром, 15 см, с уровнем жидкости
Пневмония – очагово-инфильтративн. изменения
Лобарная пневмококковая пневмония
–интенсивная гомогенная долевая инфильтрация
Правосторонний экссудативный плеврит
–гомогенное затемнение с косовосходящей верхней границей (линия Демуазо), синус справа затемнен, левое легкое без патологии, средостение смещено в здоровую сторону
Ателектаз – тотальное затемнение легочного поля со смещением средостения в (пораженную) сторону затемнения
Фиброзное сморщивание – ↓ объема лег. поля, смещение средостения в пораженную сторону
Сепсис – билатеральные инфильтраты
РДС – диффузные, несимметричные, двусторонние затемнения (с. снежной бури)
Легочное сердце – выбухание второй дуги по левому контуру в прямой проекции
Округлое периферическое образование неуточненной этиологии → биопсия легкого
Спонтанный пневмоторакс
Боли в груди (часто), усиливающиеся при вдохе, с иррадиацией в шею, иногда в эпигастральную/ поясничную область, одышка, ослабленное дыхание, отставание при дыхании
Осложнение – медиастинальная эмфизема
Диагностика – рентгено-томографическое иссл-ние
Плевральная пункция, активный дренаж (по Бюлау во 2-3 м/р) и аспирация
Клапанный – нарастание одышки, боли в груди, односторонний тимпанит/коробочный звук, исчезновение дыхательных шумов Плевральная пункция
экстренно – уровень жидкости – до 2 ребра
нет необходимости – малый объем плеврального выпота у больного пневмонией
прокол – по верхнему краю ребра
Острое легочное сердце – ТЭЛА С. обструктивного апноэ сна: дневная сонливость,
↑ утомляемость, раздражительность (↓АД)
Интерстициальные болезни легких
– двухсторонняя диссеминация Альвеолиты: токсический альвеолит
Идиопат. легочный фиброз (фиброзир. альвеолит)
Инспираторная прогрессирующая одышка
Двусторонняя крепитация
Матовое стекло
Нарушение диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану
Спирометрия – рестрикция
Силикоз
двустороннее, симметричное, мономорфное
при узелковой форме – узелковые тени 1,5-10 мм Пневмокониозы (вдыхание пыли, с асбестом, тальком, цементом) относятся к – силикатозам «Легкое фермера» – актиномицеты
Эмфизема
Бочкообразная грудная клетка, ограничение подвижности при дыхании, одышка
Ослабление голосового дрожания
Дыхание везикулярное ослабленное
Границы легких смещаются книзу
Ослабление верхушечного толчка
Семейная эмфизема легких (первичная)
–дефицит α1-антитрипсина Инволютивная эмфизема
–деградация эластической ткани легкого
Плеврит (плевральный выпот)
Резкое ослабление дыхания
Ослабление голосового дрожания
Перкуторно определяется при V не менее 500 мл
УЗИ – при подозрении на осумкованный плеврит перед пункцией
Транссудат – белок > 20 г/л, проба Ривальта «–»
Экссудат (воспалительный выпот) - онкология
o белок более 30 г/л, проба Ривальта «+»
o ЛДГплевральной жидкости/ЛДГкрови более 0,6
Фибринозный плеврит
Шум трения плевры
Отсутствие болевого с. – междолевая плевра Экссудативный
Экссудация за счет висцеральной плевры
Rg, пункция, ФБС, торакоскопия
Пункция с микробиологическим и цитологическим исследованием экссудата
(этиология)
Эмпиема плевры – обязательное дренирование плевральной полости Хир. лечение – массивный плевропневмофиброз
Острый бронхит – сухой кашель, сухие хрипы
При ОБ отягощенным мучительным непродуктивным кашлем – не показано – АБ
Лечение вне стационара
Осложнение у пожилых – очаговая пневмония Хронический бронхит
Наличие кашля с мокротой на протяжении 3 мес. в году в течение 2 лет+
Обострение I ст. тяж. – пневмококк
Кашель с мокротой – при преимущественном поражении крупных бронхов
Хрон.е раздраж. СО ДП поллютантами + курение
Одышка – при поражении мелких бронхов
Сухие хрипы
Влажные хрипы – бронхиальная гиперсекреция
В мокроте – нейтрофилы (катаральный бронхит – слизистая)
Обострение у пожилых – ↑ одышки и мокроты
Осложнение у пожилых – пневмония
АБ – при выделении гнойном мокроты
Массаж – вибрация
Хронический обструктивный бронхит = ХОБЛ Пылевой бронхит: ФБС, спирометрия, Rg ОГК
Бронхоэктатическая болезнь
Мокрота по утрам полным ртом
Мокрота гнойная, при стоянии расслаивается
Кровохарканье – прожилки крови в мокроте (не более 50 мл в сутки)
С. «барабанных палочек»
Постуральный дренаж
Бронхоскопический лаваж с лечебной целью
– при хрон. гнойном бронхите с бронхоэктазами
Часто сочетается с хрон. синуситом, аденоидами
Абсцесс
Золотистый стафилококк (MRSA – Ванкомицин)
Трехслойная мокрота после отстаивания
Rg: шарообразное образование с четким внутренним контуром, 15 см, с уровнем жидкости
Амфорическое дых. – абсцесс соединен с бронхом
Кровохарканье, легочное кровотечение
ДД – кавернозный ТБК
Отличие от абсцедирующей пневмонии – преобладание некротических изменений в легких над воспалительными
CURB-65 (сознание, мочевина, ЧСС ≥ 120, АД, |
Внебольничная у 60+ – ингибиторозащищенные |
возраст 65+) – выбор места лечения (4 балла – ОРИТ) |
пенициллины (Амоксициллин + клавуланат) |
Тяжелая пневмония: ЧД > 30 в мин, ЧСС > 120 в |
При нетяжелой + беременность – амоксициллин |
мин, АД < 90/60 мм рт. ст., SaO2 < 90% |
Беременным противопоказан – левофлоксацин |
Критерий госпитализации – нестаб. гемодинамика |
Аллергия: кларитромицин, азитромицин |
Определение ст. тяж. - наличие ОДН и/или сепсиса |
Левофлоксацин: |
|
Пневмококк, микоплазма, легионелла |
Диагностические признаки пневмонии |
больные со значимыми заболеваниями и/или |
Влажные звучные мелкопузырчатые хрипы |
другими ФР инфицирования редкими и/или |
||
Rg ОГК (обязательно для верификации) |
полирезистентными |
возбудителями |
при |
Пневмония – легочный инфильтрат |
непереносимости пенициллина |
|
|
(очагово-инфильтративные изменения) |
|
Вспомогательные – муколитики |
|
|
|||||||
Лобарная пневмококковая пневмония |
|
|
|
|
|
|
|||||
– интенсивная гомогенная долевая инфильтрация |
Эффективность лечения: |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
нормализация tо, ЧДД менее 20 – через 2-3 дня |
|
||||
Затяжная пневмония – более 4/6 недель |
|
Самое позднее – исчезновение лег. инфильтрата |
|||||||||
Легочное осложнение – дистресс-синдром |
|
У пожилых – общее улучшение самочувствия |
|
||||||||
Инфарктная пневмония – кровохарканье |
|
3 плановый визит участкового – на 7-10 сутки |
|
||||||||
Внелегочное проявление пневмонии у пожилых |
|
|
|
|
|
|
|||||
– спутанность сознания |
|
|
|
|
Бронхообструкция |
|
|
|
|||
Постельный режим предрасполагает к развитию |
Нарушение прохождения воздушного потока по |
||||||||||
пневмонии у пожилых |
|
|
|
|
мелким и средним бронхам |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Компоненты: |
воспаление |
бронхов, задержка |
|||
Внебольничная пневмония – спустя 4 недели после |
мокроты, бронхоспазм (ларингоспазм) |
|
|||||||||
выписки или до 48 ч после госпитализации |
|
Необратимый |
компонент – |
перибронхиальный |
|||||||
Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония |
|
фиброз (склероз стенки бронха), облитерация |
|||||||||
Через 48+ ч после поступления в стационар |
|
просвета бронха |
|
|
|
||||||
Длительность терапии 14-21 день |
|
|
Необрат. мех-м – экспираторный коллапс легких |
||||||||
|
|
|
|
|
|
Нар-ние бронх. проходимости – сух. свист. хрипы |
|||||
Внебольничная (+пожилые) – Strept. pneumonae, |
Экспираторная одышка |
|
|
|
|||||||
пневмококк (пенициллины, цефотаксим) – |
Форсированный выдох при аускультации |
|
|||||||||
гипертермия с ознобом в первые часы заболевания |
– скрытая бронхиальная обструкция |
|
|||||||||
Нозокомиальная – грамотрицательная флора |
|
Современный |
простейший |
прибор |
для |
||||||
Алкоголизм, нозоком. у пожилых – клебсиелла |
|
||||||||||
|
определения – пикфлоуметр |
|
|
|
|||||||
Образование полостей деструкции – стафилококк |
|
|
|
|
|||||||
|
Пикфлоуметрия – метод оценки функции |
||||||||||
Атипичная |
– внутриклеточные |
м/о: |
легионелла, |
||||||||
микоплазма, хламидии (макролиды - азитромицин) |
внешнего дыхания |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Очаговая пневмония в коллективе – микоплазма |
|
Спирометрия: |
|
|
|
|
|||||
СПИД – пневмоциста (Ко-тримаксозол) |
|
|
|
|
|
||||||
|
• ЖЕЛ – max V воздуха, кот. попадает в легкие при |
||||||||||
ХОБЛ, эпидемия гриппа – |
гемофильная палочка |
||||||||||
вдохе, выходит при выдохе (показатель физ. развития) |
|||||||||||
(Haemophilus influenzaе - аминопенициллины) |
|
||||||||||
|
• ОЕЛ 50%, ОФВ1 40%, индекс Тифно 50% |
|
|||||||||
РСИ – поражение терминальных бронхиол |
|
|
|||||||||
|
– смешанное нарушение вентиляции |
|
|||||||||
+ бронхи и легкие |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
Тяжесть бронхообструкции, тяж. течения ХОБЛ |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
Тяжелое течение – 2 АБ |
|
|
|
|
Ранний признак – ↓ ОФВ за первую секунду |
|
|||||
|
|
|
|
Ранний признак ХОБЛ – ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% |
|||||||
Ступенчатая терапия внебольничной пневмонии – |
|||||||||||
двухэтапное |
применение |
Б: |
переход |
с |
Индекс Тифно – ОФВ1/ФЖЕЛ |
|
|
||||
парентерального на пероральный путь введения |
|
Бронходилат. тест – прирост ОФВ1 на 12+% (БА) |
|||||||||
|
Вскоре после приступа БА – ↑ ООЛ |
|
|||||||||
При неэффективности стартового режима В- |
|
||||||||||
лактамами и макролидами – респираторные |
Персист. БА среднетяж. теч. – ОФВ1 60-80% |
|
|||||||||
фторхинолоны (левофлоксацин) |
|
|
|
Астма физического усилия – после физ. нагрузки |
|||||||
Пути введения: при тяж. теч. –– в/в, легком – per os |
|||||||||||
Аспириновая триада: непереносимость аспирина, |
|||||||||||
Внебольничная: пенициллин |
п/синтетический |
||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
(Амоксициллин±клавулановая к-та) или макролид |
БА, полипоз носа (ГКС – лечение) |
|
Аспириновая астма из-за содержания тартразина – |
||
(атипичная) или левофлоксацин :/ |
||
противопоказаны таблетки – желтого цвета |
||
|
БА – обратимая бронхообструкция |
+ IgE |
Астматический статус |
Атопическая БА (ФР атопия, аллергический ринит) Появление участков «немого легкого» |
||
– бронхоспазм на определенные аллергены |
(II ст. декомпенсации астматического состояния, |
|
Механизм – аллергическое воспаление ДП |
признак тяжелого обострения) |
|
Удлиненный выдох, сухие хрипы |
на выдохе, |
I ст – рефрактерность к β2-агонистам, |
пароксизмальный непродуктивный кашель |
III ст – гипоксимическая кома |
|
При приступе: перкуторный звук – с коробочным |
С. Чарга-Стросса – квалификационный критерий – |
|
оттенком + жесткое дыхание, рассеянные хрипы |
БА (на момент осмотра, в анамнезе) |
|
Вязкая мокрота, эозинофилы, кристаллы Шарко- |
|
|
Лейдена, спирали Куршмана (структуры из |
При диагностике фенотипа ХОБЛ и БА |
|
плотной слизи в виде осевого цилиндра, |
– большой критерий – эозинофилия мокроты >3% |
|
окруженного рыхлой слизью) |
|
Основное отличие БА от ХОБЛ |
Парадоксальный пульс ← перерастяжение легкого |
– обратимая бронхиальная обструкция |
|
У пожилых – преобладание отечно-секреторного |
OVERLAP-фенотип – ХОБЛ+БА |
|
|
||
механизма обструкции
(бекотид), стабилизаторы тучных клеток (интал, |
↑ эритроцитов (гипоксемия) |
|
|||||||||||||||
тайлед) + антилейкотриеновые (монтелукаст) |
|
Одышка (пораж. бронхиол), сух. свист. хрипы |
|||||||||||||||
сГКС – 2/3 дозы утром, 1/3 в обед |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
Мокрота вне обострения – слизистая, белесоватая |
|||||||||||||
Терапия 4 ступени – тяжелая персистирующая БА |
|||||||||||||||||
Терапия |
3 |
ступени |
– |
для |
купирования |
Малохарактерный симптом – кровохарканье |
|||||||||||
формотерол/будесонид, |
терапия |
– |
иГКС |
+ |
Одышка – общее для эмфизематозного и |
||||||||||||
длительнодействующие β2-агонистами |
|
|
бронхитического фенотипов |
|
|||||||||||||
|
|
Фенотип ХОБЛ с частыми обострениями – 2+/год |
|||||||||||||||
иГКС |
+ |
β2-агонисты |
(пролонгированные |
||||||||||||||
бронхолитики) – легкая + средняя ст. тяжести |
|
Диффузный пневмосклероз, эмфизема |
|
||||||||||||||
|
Спирометрия – «золотой стандарт» |
|
|||||||||||||||
Легкая степень |
– нерегулярные |
ингаляции |
β2- |
|
|||||||||||||
агонистов |
|
|
короткого |
|
|
действия |
ФБС – дополнительный метод для исключения |
||||||||||
(симптоматическое лечение) |
|
|
|
|
|
|
других |
заболевания, |
не |
позволяет |
выявить |
||||||
|
|
|
|
|
|
обструкцию периферических бронхов |
|
||||||||||
β2-агонисты |
– |
осложнения |
– |
тахикардия, |
|
||||||||||||
Группа D – тяжелое и крайнетяжелое течение, |
|||||||||||||||||
нарушение ритма |
|
|
|
|
|
|
|
частые |
обострения |
с |
госпитализациями и |
||||||
Купирование |
легкого |
приступа |
– |
симпато- |
|||||||||||||
выраженными симптомами |
|
|
|||||||||||||||
миметики |
(сальбутамол) |
через |
|
небулайзер |
|
|
|||||||||||
|
Осложнения: ДН, полицитемия, легочное сердце |
||||||||||||||||
(затянувшийся приступ) |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ДД с хроническим бронхитом – спирометрия |
||||||||||
Оптимальный |
бронхолитик |
для |
профилактики |
||||||||||||||
приступов – сальметерол |
|
|
|
|
|
|
|
Цель лечения (непрерывного) |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
– ↓ скорости прогрессирования болезни |
||||||||||
Безопасный для пожилых с ИБС – ипратропия Br |
|||||||||||||||||
Основная группа препаратов – ингаляционные |
|||||||||||||||||
(противопоказан при глаукоме) |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
пролонгированные М-холинолитики |
|
|||||||||||
После ингаляции – задержать дыхание на 10 сек |
|
||||||||||||||||
Бронходилататоры короткого действия |
|
||||||||||||||||
SMARTтерапия – ↓кол-во обострений, дозу иГКС |
|
||||||||||||||||
Эпинефрин – при сочетании с анафилаксией |
|
– контроль симптомов |
|
|
|
||||||||||||
|
Холинолитики или |
β2-агонисты |
короткого |
||||||||||||||
Вспомогательные средства – метилксантины |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Бочкообразная |
грудная |
клетка, |
часовые |
стекла |
|
|
|
|
|
||||||||
при неатопической БА – развитие эмфиземы |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ФР |
развития |
|
фиксированного |
ограничения |
|
|
|
|
|
||||||||
скорости возд. потока – недост-ть терапии иГКС |
|
|
|
|
|
||||||||||||
иГКС (беклометазон) – основной везде всегда)))) |
|
|
|
|
|
||||||||||||
В состав |
базисной терапии |
входит: |
иГКС |
ХОБЛ |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Бронхоскоп. лаваж с леч. целью – неэффективен |
действия по требованию – легкая степень |
|
ДДБА и антихолинергики – легкое течение |
||
Противопоказано: β-АБ |
||
Бронходилататоры (тиотропиум бромид |
||
Противопоказание к массажу – приступ удушья |
||
= Спирива Хандихалер) – среднетяжелое течение |
||
Критерий контроля – потребность в препарате для |
||
+ затрудненное мочеиспускание – нельзя атровент |
||
купирования симптомов (не более 1 р/нед) |
||
|
Атровент – по 2 ингаляции 4 раза в день |
иГКС: беклометазон, флутиказон, флунизолид |
|||
Больному с частыми обострениями ХОБЛ и |
базисная |
терапия БА |
(противовоспалительное |
|
постбронходилатационным ОФВ1 < 50% |
действие) |
|
|
|
– пролонгированные бронхолитики + иГКС |
средние дозы по будесониду – 400-800 мкг |
|||
иГКС – III-IV ст и частые обострения |
ПЭ: кандидоз ротовой полости, дисфония |
|||
сГКС – 10-14 дней |
Будесонид (Пульмикорт) |
|
|
|
Возбудитель нетяжелого обострения (ВП) |
ПЭ: дисфония |
|
|
|
– гемофильная палочка |
|
|
|
|
АБ – ↑tо, гнойная мокрота |
Режим единого ингалятора в лечении БА (SMART- |
|||
Левофлоксацин – тяжелые обострения, аллергия |
терапия) – ↓ кол-во обострений и общую дозу иГКС |
|||
на пенициллин |
|
|
|
|
Вакцинация от гриппа при ХОБЛ легкой и |
Метилксантины |
|
|
|
Теофиллин |
|
|
||
средней тяжести – 1 р/год |
|
|
||
|
|
|
|
|
Вакцинация от пневмококка – 1 раз в 5 лет |
↑ сократительную способность диафрагмы |
|||
|
|
|
|
|
Реабилитационная терапия |
При |
сочетании |
с |
ципрофлоксацином |
– при любой степени тяжести |
концентрация теофиллина в крови – ↑ кратно |
|
Пролонгированный – теопек |
||
|
||
Диспансерное наблюдение – средн. ст. тяж. – 1 р/6 мес |
||
β2-агонисты
бронходилатирующий эффект
купирование приступа БА
осложнения: тахикардия, нарушение ритма короткого действия: сальбутамол, фенотерол, беротек сальбутамол
продолжительность действия 4-6 часов длительного действия: формотерол, салметерол пролонгированного действия: фенотерол, сальметерол фенотерол - ↑ ЧСС
М-холиноблокаторы пролонгированного действия: Основные для лечения ХОБЛ
тиотропиум бромид = Спирива Хандихалер – селективен к М3-ХР
ПЭ: сухость во рту, запор, кашель, местное раздражение СО, тахикардия, затрудненное
мочеиспускания ипратропия бромид
противопоказания: закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы
Атровент (ипратропия бромид) – наиболее безопасный бронхолитик у пожилых с ИБС Беротек (фенотерол) – β2-агонисты короткого действия Беродуал (фенотерол+ипратропия бромид) –
комбинация адреномиметика и холинолитика Сальтос (сальбутамол) – пролонгированный β2агонист (там вообще пролонгированные таблы для
похудения ☺)
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов: Монтелукаст
Тимус – созревание и клональная дифферен- |
Гемофилия А – дефицит VIII фактора |
|
|
|||||
цировка Т-л/ц, ККМ – В-л/ц |
Гематомный тип кровоточивости |
|
|
|||||
В нормальном ЛУ – В и Т л/ц |
Время свертываемости (↑АЧТВ) |
|
|
|||||
Абсолютное кол-во л/ц – количество л/ц в 1 л крови |
Профилактика |
кровотечений |
– |
регулярное |
||||
Абс. лимфоцитоз – лимфопролиферативные заб-я |
введение расчетных лоз препаратов факторов |
|||||||
Лейкопения – хронический гепатит |
свертывания крови |
|
|
|
|
|||
MCV – средний объем э/ц |
Для восполнения дефицита VIII – октанат |
|
||||||
СОЭ по Панченкову 2 мм/ч – нормальное для ♀♂ |
|
|||||||
Гемофилия В – дефицит IX фактора |
|
|
||||||
↑ СОЭ – ↓ заряда мембраны э/ц из-за окружения |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
патологическими белками, ↑Hb |
Анемия – бледность видимых СО и кожи |
|
||||||
↓ СОЭ – ↑ концентрации э/ц (эритроцитоз) |
|
|||||||
Анемический синдром – одышка, бледность |
|
|||||||
Осмолярность зависит от – глюкозы |
|
|||||||
В Hb от всего Fe в организме – 70-73% |
|
|||||||
Контроль за форм. элементами – цитостатиками |
|
|||||||
Анемия у мужчин Hb менее 130 |
|
|
|
|||||
Ферритин – депо железа – отражает запасы |
|
|
|
|||||
Средняя степень тяжесть – 70-100 |
|
|
||||||
Д-димер – продукт лизиса фибрина |
|
|
||||||
RDW – анизоцитоз эритроцитов |
|
|
|
|||||
Вит. К зависимые факторы свертывания: 2, 7, 9, 10 |
|
|
|
|||||
Гиперхромная – ЦП – 1,2 |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
Эссценц. тромбоцитемия – PLT более 500х109 |
МСН норма – 26-34 пг |
|
|
|
|
|||
На первом |
этапе |
ДД |
анемий |
необходимо |
||||
Полицитемия (60+) – ↑ Hb, Ht, масса э/ц |
||||||||
ориентироваться на – средний объем эритроцита (MCV) |
||||||||
|
||||||||
Эритремия (опухол. природы) – плеторический |
Анемия у пожилых: 130 г/л у ♂, менее 120 г/л у ♀ |
|||||||
синдром – ярко-красная гиперемия кожи, ГБ |
усугубляет |
состояние |
и ассоциируется |
с повыш. |
||||
|
||||||||
Гиперемия кожи СО, гепатоспленомегалия, ССО |
смертности независимо от степени выраженности |
|||||||
Спленомегалия, лейкоцитоз, тромбоцитоз |
Анемия + ХСН – ↓ функции почек и развивающийся |
|||||||
– показания к цитостатикам |
вследствие дефицита эритропоэтина |
|
|
|||||
Эритропоэтины (αβδώ) – эритропоэзстимуляторы |
Постгеморрагическая анемия - ↓ уровня э/ц в крови |
|||||||
1й линии на белковой основе (ПЭ: АГ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Этамзилат натрия – капиллярные кровотечения |
Апластическая анемия: |
|
|
|
|
|||
Лечение агранулоцитоза – асептические условия |
↓ клеточности ККМ, преобладание жировой ткани, |
|||||||
|
||||||||
Панцитопения – аплазия ККМ |
панцитопения, нормохромная, гипорегенераторная |
|||||||
может вызвать – хлорамфеникол |
|
|
||||||
Аутоиммунная – панцитопения, ↑ БР, и ↑ селезенки |
|
|
||||||
Агранулоцитоз – некротическая ангина |
Гемолитические анемии |
|
|
|
||||
Гаптеновый ← анальгетики, СА (лечение – АБ) |
|
|
|
|||||
«+» проба Кумбса при – аутоиммунном гемолизе |
||||||||
Цитостатический – АБ, а/с, колониестим-щий ф. |
||||||||
Нормохромия, ретикулоцитоз (ДД с циррозом) |
||||||||
Тромбоцитопения (N – 150-400) |
↓ осмотической резистентности э/ц |
|
|
|||||
Потемнение мочи, иктеричность, боли в животе, |
||||||||
носовые, десневые, тяж. кровотечения после травм |
||||||||
Тип кровоточивости – пятнистно-пеетхиальный |
гепатопленомегалия |
|
|
|
|
|||
Может вызвать – метилдопа |
|
|
|
|||||
Тромбоцитопения менее 20 – высокий риск |
|
|
|
|||||
спонтанных кровотечениц |
(цитотоксический вид гиперчувствительности) |
|||||||
Гиперспленизм |
– интенсификация |
элиминации |
||||||
|
||||||||
Идиопатическая тромоцитопеническая пурпура: |
форменных элементов крови |
|
|
|
||||
Лейкопения, анемия, тромбоцитопения |
|
|||||||
↓ тр/ц, ↑ число мегакариоцитов в ККМ |
|
|||||||
Внутрисосудистый гемолиз – гемоглобинурия – |
||||||||
Спленэктомия для лечения тромбоцитопении |
||||||||
мужик 24 |
лет, |
↑tо, |
озноб, боль |
в пояснице, |
||||
Аутоиммунная тромоцитопеническая пурпура |
свободный Hb - 7, ↓гаптоглобин |
|
|
|||||
Наиболее частый вид тромбоцитопении |
Преднизолон – 1-2 мг/кг/сут |
|
аутоантитромбоцитарные АТ |
||
При гемолит. желтухе – ↑ неконъюгированного БР |
||
гиперплазия мегакариоцитарного ростка |
||
|
||
Лекарственная тромоцитопатия – НПВС |
Аутоиммуннаяя гемолитическая анемия |
|
|
||
Б. Вергольфа |
во время криза – стероиды |
|
Лечение начинают с – ГКС |
||
– ↓ срока жизни тромбоцитов |
||
|
||
Б. Виллебранда – тромбоцитопатия |
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (анемия |
|
Маркиафавы-Микели) – черная моча |
||
– наследственный геморрагический диатез |
||
|
Б. Минковского-Шоффара
наследственный сфероцитоз
внутриклеточный гемолиз
ДД с с. Жильбера – морфология э/ц
Спленэктомия – после могут возникнуть тромбозы легочных и мезентериальных сосудов
АХЗ – ХБП (ХГН с макрогематурией)
– стимуляторы эритропоэза + препараты железа
ФДА – профилактика у группы риска
– 150-200, длительность индивидуальная
Серповидно-клеточная анемия – гемоглобинопатия |
В12-ДА (= пернициозная анемия) |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Развивается за 4-5 лет |
|
|
|
|
|
||
Талассемия |
|
|
|
В возрасте старше 60 лет |
|
|
|
||||
Жители Средиземноморья |
|
|
Основная причина макроцитоза у пожилых |
||||||||
↑ Hb F (ил A2) |
|
|
|
|
– ↓ всасывания В12 (вследствие отсутствия ф. |
||||||
Гипохромия э/ц |
|
|
|
|
Кастла и заболеваний тонкого кишечника) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Десферал – лечение |
|
|
У пожилых часто сочетается с ЖДА |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Резекция желудка |
|
|
|
|
|
||
Сидероахрестическая анемия |
|
|
Мегалобластический эритропоэз |
|
|
|
|||||
↑ сидеробластов, гипохромия |
|
Гиперхромия (высокий ЦП), |
макроцитоз, |
||||||||
Противопоказано: железо |
|
|
|
трехростковая цитопения (панцитопения) |
|||||||
|
|
|
|
Тельца Жолли и кольца Кебота |
|
|
|
||||
ЖДА |
|
|
|
Жжение на языке, парестезии |
|
|
|
||||
Постепенное развитие |
|
|
Фуникулярный миелоз – в отличие от ФДА |
||||||||
Частая причина – хроническая кровопотеря, у |
Обязательно – стернальная пункция |
|
|
|
|||||||
пожилых – хрон. кровопотеря из ЖКТ вследствие |
Пожилым только с дефицитом В12 назначение |
||||||||||
опухолевых и неопухолевых заболеваний |
|
фолиевой кислоты – нежелательно в связи с |
|||||||||
Слабость, обмороки, сидеропения: извращение |
|
усугублением неврологической симптоматики |
|||||||||
вкуса и обаяния, ломкость ногтей, койлонихия, |
При изолированном |
В12-дефиците нужна ли |
|
||||||||
выпадение волос, ангулярный стоматит |
|
|
фолиевая кислота или нет |
|
|
|
|
||||
Нарушение синтеза Hb |
|
|
|
- не нужна из-за усиления эритропоэза (+) |
|
||||||
Гемовое железо – мясо |
|
|
Чем лечить пернициозную анемию - В12 |
||||||||
Гипохромия, микроциты, пойкилоцитоз |
|
Цианокобаламин 200-400 мкг/сут (пожизненно) |
|||||||||
↓ ферритин, ↑ ОЖСС, ↓ Fe (латентный дефицит) |
Месяц непрерывно, |
далее профилактические |
|||||||||
Ферритин – наиболее точный тест, |
решение |
|
курсы 1-2 р/год |
|
|
|
|
|
|||
вопроса о продолжении терапии |
|
У пожилых больных при успешном лечении |
|||||||||
При каком количестве ферритина начинается |
|
поддерживающее лечение проводят – пожизненно |
|||||||||
ЖДА – 15 нг/мл (< 30) |
|
|
Ретикулоцитоз на 5-7-8-10 день |
|
|
|
|||||
Лечение (3-6 мес, пожилые 3-4) – 200-300 мг |
↑ Hb к концу 3 недели |
|
|
|
|
|
|||||
Парентерально – ЯБЖ в |
стадии обострения, |
По окончании контрольный ОАК – 1р/3-4 месяца |
|||||||||
резекция тонкой кишки, мальдигестия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Основные |
факторы, |
предрасполагающие к |
|||||
ПЭ: тошнота, рвота, боли в эпигастрии, понос, запоры |
|
|
|
|
|
|
|||||
Ретикулоцитоз |
(к концу 1 |
недели) – |
степень |
тромбозу: |
повреждение эндотелия, |
турбулентная |
|||||
ток крови, гиперкоагуляция |
|
|
|
||||||||
регенераторной |
активности |
ККМ при |
лечении |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
(эффективность терапии) |
Венозная тромбоэмболия |
|
– антикоагулянтная терапия – не менее 3 месяцев |
||
|
||
Препараты железа |
Острая ВТЭ – апиксабан 10 мг х2 – 7 дней |
|
ТЭЛА – НФГ назначают с ↑АЧТВ в – 1,5-2,5 раза |
||
преимущество Fe3+ перед Fe2+ - меньшая частота |
||
Повторный эпизод неспровоцированной ТЭЛА |
||
осложнений |
||
– продленная тромбопрофилактика |
||
Fe3+: мальтофер |
||
Тромбоз воротной вены и ее ветвей |
||
матерна – содержит фолиевую кислоту |
||
– дефицит протеинов C и S |
||
тотема (глюконат Fe) – содержит Cu, Mn |
||
Профилактика у онкобольных |
||
ферретаб (фумарат Fe) |
||
– низкомолекулярные гепарины |
||
|
||
сорбифер (сульфат Fe) |
|
|
ПЭ: тошнота, рвота, боли в эпигастрии, диарея, |
|
|
запоры |
|
Пациенты со ЗНО д. стоять на ДН – пожизненно |
Гемобластоз – цитостатики и таргетные |
|||||||||||||||
Группы ДН: |
|
|
|
|
|
|
|
биологические препараты |
|
|
|
|||||
2 – рак, подлежащий лечению, |
|
|
В-симптомы |
|
при |
лимфопролиферативных |
||||||||||
3 – рак, подвергшийся радикальному лечению, |
гемобластозах – похудание, слабость |
|
|
|
||||||||||||
4 – запущенные формы рака |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Предраковые заболевания: диффуз. сем. полипоз, |
Парапротеинемические гемобластозы характ-тся – |
|||||||||||||||
лейкоплакия пищевода, множ. полипы желудка |
секрецией моноклональных иммуноглобулинов |
|||||||||||||||
Канцерогенез |
относят |
к |
неблагоприятным |
Миеломная болезнь (множественная миелома) |
|
|||||||||||
побочкам ЛС – D (отсроченные) |
|
|
Морфологический субстрат – плазмоциты |
|
||||||||||||
Канцероген – нитросоединения |
|
|
|
Более 10% плазматических клеток с атипией |
|
|||||||||||
Ранний рак – рак 1-2 стадии |
|
|
|
Слабость, |
боль |
в |
позвоночнике, |
Hb |
65, |
|||||||
Синдром анорексии-кахексии наиболее выражен |
протеинурия 22, альбумин 43, креатинин 280 |
|
||||||||||||||
– рак желудка, ПЖЖ |
|
|
|
|
|
Протеинурия |
(переполнения) |
более |
3,5, |
|||||||
Кахексия – потеря массы – более 5% за 6 месяцев |
гиперпротеинемия (за счет парапротеина), |
|
||||||||||||||
Паранеопластический |
синдром |
– |
обусловлен |
белок Бенс-Джонса (нефропатия) |
|
|
|
|||||||||
системным действием опухоли на макроорганизм |
+ гипоальбуминемия, ↑ СОЭ |
|
|
|
||||||||||||
Основной метод диагностики – морфологический |
+ выявление М-градиента |
|
|
|
||||||||||||
Материал, полученный при аспирационной |
Деструкция плоских костей |
|
|
|
||||||||||||
катетеризационной биопсии – цитологическое и |
Протеинурия переполнения |
|
|
|
||||||||||||
бактериологическое исследование |
|
|
Бортезамиб, леналидомид |
|
|
|
||||||||||
Инсиденталома – предварительный диагноз |
|
|
|
|||||||||||||
Лимфопролиферативные опухоли часто при |
|
|||||||||||||||
С. ВПВ |
– |
воротник |
Стокса: |
одутловатое |
|
|||||||||||
– синдроме Шегрена |
|
|
|
|
||||||||||||
цианотичное лицо, резкое набухание вен шеи, |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
выраженный цианоз и отек шеи |
|
|
|
Классификация лейкозов на острые и хрон. основа |
||||||||||||
Карциноид часто локализуется в – аппендиксе |
||||||||||||||||
на – степени зрелости клеточного субстрата забол-я |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Лечение хронической раковой боли: |
|
Острый лейкоз |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
слабой – НПВП, парацетамол, |
|
|
|
Результат |
мутации |
клетки-предшественницы |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
умеренной – трамадол, кофеин, |
|
|
лимфо- и миелопоэза |
|
|
|
|
|||||||||
сильной – морфин |
|
|
|
|
|
Более 20% бластных клеток в ККМ + анемия, |
||||||||||
Критерии эффективности лечения |
|
|
тромбоцитопения |
|
|
|
|
|
||||||||
– выживаемость, качество жизни |
|
|
Обязательно – стернальная пункция |
|
|
|||||||||||
Эффективность лечение ранних форм – 90-100% |
|
|
||||||||||||||
Асептич. усл., трансфузиологическая помощь |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Реабилитация – с момента постановки диагноза |
Резистентная форма – отсутствие ремиссии после |
|||||||||||||||
– 2х курсов индукционной терапии |
|
|
|
|||||||||||||
Паллиативная помощь – подход, позволяющий |
|
|
|
|||||||||||||
Критерий полной ремиссии – бластов менее – 5% |
||||||||||||||||
облегчить |
страдания |
больного |
и |
улучшить |
Длительность наблюд-я с момента ремиссии – 5 лет |
|||||||||||
качество жизни в терминальной стадии |
||||||||||||||||
В ремиссии |
– |
не |
требуются |
ограничения |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Доксорубицин |
|
|
|
|
|
|
физической нагрузки, должны иметь нормальный |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
режим труда и отдыха |
|
|
|
|
||||||
Противолейкозная активность |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
Часто + |
вирусные |
гепатиты |
– |
массивная |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Рак пищевода, саркома мягких тканей, нейробластоматрансфузионная нагрузка препаратами крови |
|
|||||||||||||||
Кардиотоксичен вплоть до ДКМП |
|
|
Участковый – направляет на конс-цию гематолога |
|||||||||||||
До начала терапии |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
ОЛЛ |
|
|
|
|
|
|
|
||||
– завершить стоматологические вмешательства |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
• Выраженная реакция на гликоген в гранулярной |
||||||||||||||||
Метотрексат: |
контроль |
трансаминаз, клиренс |
||||||||||||||
форме по результатам цитохимии |
|
|
|
|||||||||||||
креатинина, ОАК, Rg |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
• неблагоприятный фактор прогноза |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Саркоидная |
|
гранулема: |
клетки |
Пирогова- |
– исходный лейкоцитоз выше 100х109/л |
|
||||||||||
|
• часто – нейролейкемия |
|
|
|
|
|||||||||||
Лангханса, эпителиоидные клетки |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
• в ликворе – бластоз |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Лимфогранулематоз |
|
|
|
|
|
• химиопрепараты эндолюмбально |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
ОМЛ – «+» реакция на миелопероксидазу |
|
||||||||||
Постоянная to и потливость, |
лимфоаденопатия |
|
||||||||||||||
О. промиелоцитарный лейкоз → ДВС |
|
|
||||||||||||||
(причина обращения к врачу) |
О. монобластный лейкоз |
|
Выздоровление 80-85% |
||
– резко «+» реакция на α-нафтилацетатэстеразу |
||
Биоптат ЛУ – клетки Березовского-Штернберга |
||
|
ХЛЛ
Клетки (тени) Боткина-Гумпрехта – разрушенные ядра лимфоцитов
В миелограмме лимфоцитов – более 30
↑ абс. и относительного содержания лимфоцитов
Генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия, л/ц 84 (п/я 2 с/я 18, л 72, м 8)
Избегать усл. высокого риска респир. инфекций
ХМЛ
Филадельфийская хромосома, Э-Б ассоциация
Субстрат – гранулоциты
Гиперпластический с. – гепатоспленомегалия
Начальная стадия: WBC - 36, миелоцитов 10; метамиелоцитов 12; п/я 10; с/я 30; EOS 8; LYM - 21; BAS 3; MON 6
Фаза акселерации: WBC - 300, миелобластов 17, миелоцитов 10; метамиелоцитов 8; п/я 6; с/я 10;
EOS 10; LYM - 3; BAS 21; тромбоцитов 98
Ингибиторы тирозинкиназы и цитостатики
Рак легкого
ФР – ХНЗЛ
Цитология мокроты – простой и информативный
Метастазы в надклюючичные ЛУ
Паранеопластический с. – с. Мари-Бамбергера
Периф. – трансторакальная пункция, КТ ОГК
Рак бронха
– длительное кровохарканье при сухом кашле
Бронхогенный рак – паранеопластическое явление – с. Иценко-Кушинга
Центральный – ФБС с биопсией
Rg: периферический – лучистость контура округлого образования / шарообразное образование размеров 8 см, с эксцентрично расположенной полостью и бугристыми наружными контурами
Опухоль с распадом – затемнение с бугристыми контурами и просветлением в центре, отсутствие очагов вокруг
Карциноматоз легких – упорный сухой кашель и некупируемая одышка
На Rg ОГК метастатическое поражение легких отличается от диссеминированного ТБК наличием
– симптома «разменной монеты»
Рак плевры (мезотелиома) – очень быстрое накопление плевральной жидкости + При опухолевых метастатических выпотах плевральная жидкость – экссудат
Аденокарцинома пищевода
Боли за грудиной
Пищевод Баррета (кишечная/желудочная метаплазия)
Доксорубицин
Рак желудка (аденокарцинома)
Частая локализация – антральный отдел
Малигнизируются – аденоматозные полипы
Ранний симптом – немотивированная потеря аппетита (при опухоли кардии – дисфагия)
ФГДС с биопсией
После радикальной операции при гладком течении и отсутствии жалоб – контроль через 3 месяца
После резекции желудка при ЯБЖ – ДН в группе повышенного риска возникновения рака желудка
– по прошествии 10 лет после операции
С. Золингера-Эллисона
Гиперпродукция гастрина
Уровень гастрина в крови
Триада: стойкое ↑ желудочной секреции, изъязвление стенок ЖКТ, диарея
Рак биопанкреатодуоденальной зоны
– механическая желтуха (ранний симптом) Рак желчного пузыря – чаще у женщин Рак БДС – плохо выявляется на УЗИ
Рак головки ПЖЖ – в клинике появляется желтуха, стойкий зуд кожи
Гепатоцеллюлярный рак
↑ α-фетопротеина
Цирроз печени, хронический гепатит С
Гепатомегалия (часто)
Колоректальный рак
Частая причина – полипы кишечника (ворсинчатый полип)
ФР при НЯК – тяж. дисплазия СО толстой кишки
Канцероген – жареное мясо
Скрининг – кал на скрытую кровь, основной – ФКС
Среднеампулярный отдел прямой кишки
– тенезмы с отхождением слизи и крови
Реабилитация больных опухолями ЖКТ
– заместительная энзимотерапия, диетотерапия, ЛФК (плазмаферез)
Опухоль почки
В первую очередь УЗИ
Опухоль Вильмса – КТ
Рак почки: безболевая макрогематурия, ↑to 4 мес, Hb 170 либо анемия, СОЭ 60, старше 45 лет