аккредитация Лечебное дело конспект по всем вопросам на 2023 год

Псевдомембранозный колит

Кал на токсины А и В Cl. Difficile (токсины микроба в копрофильтрате)

Метронидазол (внутрь – при легкой форме)

Не поражает терминальный отд. подвздошной к.

Целиакия = глютеновая энтеропатия

АТ к глиадину и тканевой трансглютаминазе

Вздутие живота и диарея при употр-нии злаков

Можно: картофель, гречиха, рис, кукуруза

Нельзя: хлеб, макароны, колбасу, ячмень Усиливают диарею при целиакии спру

– белые сухари

Нетропическая спру Критерий ремиссии – абсорбционныйй тест

СРК

Функциональные расстройства

Абдоминальная боль с изменением частоты и формы стула

дискинетический синдром (постпрандиальный дистресс-синдром) – запоры

Кал содержит примесь слизи

Диарея есть, а мальабсорбции нет))))

Диагноз СРК исключается при – крови в кале

Окончательный диагноз – при исключении других

В терапию СРтолстойК вкл. – пшеничные отруби

Эндогенный синтез ХС – в печени Препараты УДХК – ПЭ: диарея

При повреждении печени кристаллизация БР в моче начинается на клетках эпителия Холецистография – противопоказание –

– непереносимость йодсодержащих контрастов

Механическая желтуха: наибольшее значение

– МРХПГ, скрининг – УЗИ ДД печеночной и подпеченочной желтухи

– УЗИ ОБП (наиболее надежный метод)

Телеангиоэктазии (кожное проявление заб. печени) Портальная гипертензия - внутрипеченочный блок при циррозе печени, диагностируется при сочетании варикозного расширения вен пищевода

– с увеличением селезенки

Печеночно-клеточная недостаточность

Гипопротромбинемия, ↑ БР, ↓ альбумина ↓ протромбинового индекса (ранний признак)

Нарастание желтухи, геморрагический синдром

При прогрессировании ПКН любого генеза

– проведение трансплантации печени

Гепатит – пальмарная эритема

ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, N/↓СОЭ Лекарственный – устранение этиологич. фактора Аутоиммунный гепатит

Самый быстрый темп развития цирроза

↑ γ-глобулин и IgG

Преднизолон

Алкогольный гепатит

↑ углеводдефицитный = десиализированный = десахарированный трансферрин (этиология)

Тяжелое течение – per os Преднизолон 40 мг/сут

Хроническое – Эссенциале

Хронический гепатит

Хронический – более 6 месяцев

↑ прямого и непрямого БР

Портальная гипертензия – исключает диагноз хронического гепатита

Показатель активности / ранняя диагностика – АЛТ

Выраженная степень активности – ступенчатые и мостовидные некрозы печени

Наличие очагов некроза – признак актив. гепатита

Артралгия – иммуновоспалительный синдром

На переход хронического гепатита в цирроз указывает – асцит (портальная гипертензия)

Цирроз печени

Нарушение долькового строения

↓ альбуминов – нар-ние синтетической функции

С. портальной гипертензии

Гиперспленизм

Печеночную энцефалопатию следует заподозрить при – «печеночном» запахе

При печеночной энцефалопатии – лактулоза

Степень тяжести (CHILD-PUGH): печеночная энцефалопатия, асцит, протромбиновый индекс

При обследовании пациента с ЦП, декомпенсированной портальной гипертензией, гиперспленизмом можно обнаружить – асцит

Асцит развивается раньше появления периф. отеков

Диета: асцит – соль менее 3 г/сут, энцефалопатия (угроза комы) – ограничить белки

Коррекция асцита – верошпирон ± фуросемид

Лечебный парацентез – при напряженном или рефрактерном к терапии асците

При сочетании асцита и отеков целевой уровень «+» суточного диуреза – 500-1000

Мелена + гепатоспленомегалия – кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Борьба с гипераммониемией (амбулаторно)

– лактулоза – ↓ образование аммиака в кишечнике

Трансфузия донорской свежезамороженной плазмы - для купирования геморрагического с. при ↓ протромбинового индекса до 40%, TBC 160

Facies nefrotica – одутловатое, бледное лицо с отеками под глазами, припухшими веками, узкими глазными щелями Реабсорбция профильтровавшегося белка – проксимальный каналец

Креатинин – отражает функц-ное состояние почек СКФ рассчитывают по формуле – CKD-EPI

ОАМ – первая утренняя порция мочи Проба Зимницкого – объем и удельная плотность мочи каждые 3 часа в течение суток

Нарушение канальцевой функции почек при удельном весе мочи 1012-1010 – изостенурия Проба Нечипоренко – подсчет количества форменных элементов в единице объема мочи Контроль эффективности диуретиков у больных с отечно-асцитическим с. – суточный диурез Отек почек (УЗИ) – двустороннее увеличение толщины коркового слоя почек Гемодиализ

Показания: К более 6,0 (6,5) ммоль/л на фоне ЭКГ-изменений (высокий остроконечный Т)

Главная причина смерти

–СС-заболевание (диализный амилоидоз) Больным при лечении ОПП необходима диета – фруктово-овощная + ограничение соли Пациентам с нарушенной функции почек можно

– лоратадин, хифенадин

Цистит – эмпирическая терапия: фуразидин, фосфомицин, цефиксим

ОТИН – лечение: отмена ЛП, вызвавшего заболевание, гемодиализ, ГКС (НПВП) Лекарственный нефрит – поражение интерстиция

Пиелонефрит

Возбудитель – энтеробактерия

Отек и нейтрофильная инфильтрация лоханки

Преобладание нейтрофилов среди лейкоцитов мочевого осадка

Клетки Штернгеймера-Мальбина

Гиалиновые цилиндры

Односторонне сморщивание почек

Острый – лечение – Ципрофлоксацин Хронический пиелонефрит

Противопоказан – гентамицин

Клиника: лихорадка, боли в поясничной области, частое мочеиспускание (отеки)

Селективная протеинурия при – потере «–» заряда клубочкового фильтра Больной с нефротическим синдромом должен получать соли – до 4 г/сут

Патогенетическое лечение нефротического синдрома: ГКС, цитостатики, антикоагулянты

Патоген. лечение отеков при нефрот. с.: инфузии альбумина, мочегонные препараты

Причина смерти больных с нефротическим с. и сохранной функцией почек – тромбозы и эмболии Наиболее частая форма нефротического синдрома у взрослых – первичный мембранозный ГМН

Наиболее быстрое прогрессирование ГМН при

– смешанном нефрите ОГН

Аутоиммунное заболевание

↑ АТ к АГ стрептококка

↓ С*-комплимента (патагномонично) –

фактор, непосредственно поражающий клубочек

Характерно сочетание протеинурии, эритроцитурии, гипопротеинемии, отеков

Осложнение – ОСН

ГКС – при наличии нефротического синдрома

без выраженной гематурии и гипертонии + остронефритический синдром ☺

Аминогликозиды – не показаны

Ограничение соли до 1,5 г/сут

IgA-нефропатия (Б.Берже) – ↑ IgA

Рецидивирующая макрогематурия ХГН

Частый клинический вариант – латентный

Частый вариант рецидивирующего нефротического с. – мезангиокапиллярный

иАПФ – ↓ внутриклубочковую гипертензию

При наблюдении в ремиссии информативна

–суточная протеинурия

Минимальная длительность лечения – 6 месяцев

Санаторно-курортное лечение: основной фактор

–климатический, противопоказание – азотемия

ХБП

Анемия (эритропоэтин) + АГ

Альбуминурия/протеинурия

+Гиперкреатининемия

Никтурия (ранний признак)

↑ ДАД – высокая диаст. АГ (ХБП С5)

Нарушение выделения урохромов

– темная и желтоватая окраска кожи

↑ парат-гормона

– уремическая остеодистрофия

При тяжелой ХПН (СКФ менее 10) не рекомендуется – спиронолактон

Предпочт-й антикоагулянт на диализе – гепарин

Сморщенная почка: ↓ размеров, деформация ЧЛС, неровные контуры малых чашечек, облитерация мелких сосудов коркового вещества почки

Больным с ХБП С2 (60-), принимающим НОАК, функцию почек оценивают – 1 раз/6 мес

Диспансерное наблюдение ХБП С3б – 4 раза/год

Опасно назначать – гентамицин

Экзогенная суперинфекция – проникновение извне инфекции в уже инфицированный организм Термометрию проводят – 5-10 мин Лихорадка неясного генеза – 3+ недели – 38,3+оС

Состояния, требующие исключения при длительной неустановленной гипертермии: пневмония, ↑tо лекарственного происх-ния, ТБК Бакт. проба «+» - 100 000 бактерий/мл мочи и более Диагностический парацентез – посев асцитической жидкости для выявления возбудителя Спонтанный бактериальный асцит-перитонит – цефалоспорины + альбумин

Общемозговой с. при инфекционной патологии обусловлен – поражением вещества головного мозга

Стафилококки – м/о, делящиеся беспорядочно в различных плоскостях с образованием скоплений, напоминающих гроздья винограда

Лептоспироз – ↑tо, боли в икроножных мышцах Орнитоз: ↑tо, пневмония, гепатоспленомегалия

Основной возбудитель тонзиллофарингита

–β-гемолитический стрептококк группы А Обязательное обследование при тозиллофарингите с экссудативными явлениями на миндалинах

–мазок из миндалин и носа на дифтерию

Острая лакунарная ангина – исключить дифтерию При гнойном гайморите, вызванном St. Aureus и Bacteroides fragilis – Моксифлоксацин

Острый тонзиллит – АБ при аллергии на пенициллин – макролиды Рецидивирующая фолликул. ангина – Амоксиклав

ДН за реконвалесцентами по ангине – 1 месяц Паратонзилярный абсцесс – острая боль в горле )) Стрептококковый тонзиллит: феноксиметилпенициллин, азитромицин, клиндамицин Скарлатина: осложнение – ГМН, лечение – АБ

Рожа: яркая гиперемия кожи (НК) с четкими границами, неправильной формы + ↑tо

Азитромицин АБ при остром мечительном кашле оправдано –

при подозрении на коклюш Дифтерия (Коринобактерия)

От дифт. экзотоксина наиболее тяжело страдает

–ССС (миокардит)

Отек ПЖК шеи (токсическая ф.) + тонзиллит

Пленчатая форма: налеты (серые, трудно отделяемые) на выходят за пределы миндалин

Дифтерия носа: сукровичные выделения

Токсическую (распространенную) форму ДД

–с ожогом СО ротоглотки

Бактериологический

Противодифтерийная (антитокс.) сыворотка

Менингококк

Внезапное начало, озноб, ГБ, возбуждение, ригидность затылочных мышц, судороги

Менингококцемия

Поражение эндотелия сосудов (патогенез)

Гемморрагическая сыпь неправильной формы с некрозами в центре

ИТШ – ГКС и левомицетина сукцинат Менингит

Головная боль распирающего характера, рвота «фонтаном», не приносящая облегчения, гиперстезии

У детей до года при менингите наиболее показателен симптом – подвешивания (Лесажа)

Ликвор – нейтрофильный плеоцитоз + ↑ лактат

Критерий окончания этиологической терапии

– санация ликвора

Пенициллин (бензилпенициллин) 24 млн ЕД (средняя тяжесть, 80 кг)

Чума

Передача возбудителя – блохи

Потрясающий озноб, tо 39-40оС

Бубонная форма: ↑tо, гепатоспленомегалия, периаденит (регионарный лимфаденит), бубон: гиперемия, резкая болезненность, спаянность (серозно-геморрагическое воспаление РЛУ с возможным гнойным расплавлением)

АБ – стрептомицин

Туляремия: лимфаденит, бубон: незначительная болезненность, четкие контуры

Ангинозно-бубонная форма: односторонний тонзиллит с серовато-белым налетом, бубон малоболезненный в углочелюстной области

Сибирская язва – карбункул: черный струп, окруженный венчиком гиперемии, выраженная отечность тканей, безболезненность

Сыпной тиф

Переносчик – платяная вошь

Эпидемический – Риккетсия Провачека

Экзантема – на 4-6 сутки

Риккетсиозы – Тетрациклин, Доксициклин

Бруцеллез

Источник – домашний рогатый скот

Реакция Райта (диагностика)

Острый: лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз

Хронический – ОДА

Перемежающая ↑tо (повторные ознобы/поты), миалгия, артралгия, гепатоспленомегалия, удовлетв. состояние

Боррелиоз = б. Лайма

Природно-очаговое заболевание

↑tо, кольцевидная эритема, кардиальные, неврологич. поражения (С. Баннварта), артрит

Эритема: безболезненная с восп. валиком по периферии и бледно-цианотичным центром

Тетрациклины

Столбняк: тризм жевательных мышц, опистотонус, генерализованные судороги (тонич.), дисфагия

Специфическая детоксикация – нейтрализация циркулирующего столбнячного экзотоксина

Экстренная профилактика и лечение

– АС (столбнячный анатоксин)

Мужик упал с трактора – не следует вводить ПСС, если – он получил полный курс иммунизации и 2 года назад ревакцинацию

Ботулизм

Паралитический синдром – поражение двигательных ядер продолговатого мозга

Нарушение зрения (офтальмоплегия, диплопия – ранний) и глотания (дисфагия, сухость во рту)

Промывание, энтеросорбенты, антитоксическая сыворотка, дезинтоксикация, хлорамфеникол

Патогенетическую терапию начинают с

– дезинтоксикационной терапии

Малярия

Паразитологический (м/ск толстой капли крови)

Поражаются эритроциты

Facies malarica – бледно-желтая окраска кожи и склер, одутловатость лица

Малярийный пароксизм: озноб-жар-пот

M. ovale (трехдневная) – пароксизмы через 48 ч (длительной эритроцитарной шизогонии)

Осложнение тропической малярии – кома Гематошизотропные препараты используют для лечения – всех форм малярии Хлорохин – офтальмологические ПЭ

Геогельминтоз: аскаридоз Энтеробиоз – зуд и жжение в области ануса

Трихинеллез: ↑tо, боль в мышцах (миалгии), одутловатость лица, эозинофилия

Ингибирует фермент СYP2С9

Блокада превращения ланостерола клеток грибов в мембранный липид – эргостерол

Высокая биодоступность и большой период Т1/2

Для профилактики кандидозов при АБ-терапии

Риск развития гипогликемии ↑ при совместном приеме с глибенкламидом

ПЭ: ↑ QT, ↑ трансаминаз

Гризеофульвин

Дерматомикоз, онихомикоз, эпидерматофития

Фунгистатическую активность ↓ – рифампицин

ПЭ: кандидозный стоматит, лейкопения

Противопоказание: порфирия

Амфотерицин В – инфекционный эндокардит грибковой этиологии Клотримазол – нарушает синтез эргостерола Вориконазол – аспиргеллез легких

Диарея толстокишечного типа – наличие слизи, крови в испражнениях Секреторная диарея – активация аденилатциклазы Обзвоживание – III ст. – 7-9%

Основной метод выявления возбудителя в фекалиях – бактериологический

Амоксициллин внутри при ОКИ – не показан При «диарее путешественников» у больного с аллергией к фторхинолонам – рифаксимин Регидратация – кристаллоиды Оральная регидратация: при легких формах ОКИ

– Глюкосолан, при ПТИ - Регидрон

Для лечения больных с ПТИ и II ст. обезвоживания

– Цитроглюкосолан/Регидрон Осн. лечения ПТИ – регидратация полиионными р-ми

При лечении заболеваний с «водянистой» диареей неустановленной этиологии – не показаны АБ В квартирных очагах наблюдение за контактными в течение – 7 дней

Срок полного первичного обследования контактных не более – 14 дней

Амебиаз

Боли в правой подвздошной области, стул по типу «малинового желе»

Абсцессы печени (метронидазол, орнидазол, тинидазол)

Легочный – мокрота – обильная, шоколадная (с примесью гноя и крови)

Метронидазол

Антабусоподобное действие (нарушение толерантности к этанолу)

Универсальное амебоцидное действие

Фузидиевая кислота – бактериостатическое АБ средство Фуразолидон – Лямблиоз

Псевдотуберкулез + Иерсиниоз

Скарлатиноподобная сыпь

ИФА, реакция коагглютинации

Фторхинолоны, аминогликозиды

Холера

Дегидратация – ведущее звено патогенеза

Обильный водянистый стул без калового запаха и окраски («рисовый отвар»), рвота, отсутствие болей в животе

Исключить холеру – пациент с водянистой диареей, ↑tо N, прибывший из-за границы

Бактериология – испражнений, рвотных масс

Гиповолемический шок (причина смерти) → артериальная гипотензия

Алгидная форма – потеря массы тела на 10+ %

АБ + Регидратация - основная

(I ст. – Глюкосолан, III ст. - Хлосоль)

Сальмонеллез

Гастроинтенстинальная форма: рвота, жидкий, пенистый, зловонный обильный водянистый стул зеленоватого цвета («болотная тина»),

диффузные боли в животе (эпи-мезогастрий), ↑tо

Генерализованная форма: + гепатоспленомегалия

Бактериологическое исследование кала

Гиповолемический шок

– струйное введение полиионных растворов

Регидратация (основное лечение)

Брюшной тиф и паратиф?

↑tо, ГБ, болезненность в илеоцекальной области, скудная разеолезная сыпь (на 8-10 день), гепатомегалия + фулигинозный язык

Кишечное кровотечение: ↑ЧСС, ↓АД ← язвенное поражение лимфоидных образований подвздошной кишки

Бактериологическое исследование крови (в 1 неделю возбудитель чаще обнаруживается)

Патогенетическая терапия – дезинтоксикация, этиотропная - Ципрофлоксацин

Шигеллез = дизентерия

Колитический (типичный варинт)

– скудный со слизью и прожилками крови

Фторхинолоны (Ципрофлоксацин)

Для профилактики аллергических реакций – сбор данных аллергологического анамнеза

Механизм развития резистентности E.coli к аминопенициллинам и цефалоспоринам 1го поколения – выработка β-лактамаз широкого спектра

Пенициллины

ПЭ: аллергические реакции (крапивница),

анафилактический шок

Могут иметь перекрестные реакции

непереносимости с – цефалоспоринами Амоксициллин/клавуланат

Обострение ХОБЛ, острый риносинусит, внебольничная пневмония

Клавулановая кислота позволяет – расширить спектр действия амоксициллина на штаммы бактерий, произодящих β-лактамазу

Амоксициллин по сравнению с ампициллином –

имеет более высокую биодоступность при приеме внутрь, реже вызывает диарею

Оксациллин – антистафилококковый препарат, производное изоксазолпенициллинов

Цефалоспорины+ фуросемид → нефрит

Цефоперазон – антисинегнойный АБ Цефотаксим – внебольничная пневмония, менингит, сепсис

Цефалексин в отличие от цефазолина – только внутрь

Фторхинолоны

противотуберкулезные

ПЭ: тендинит и/или разрыв ахиллова сухожилия

Респираторные фторхинолоны – левофлокацин

МакролидыПоказания: острый тонзиллит, инфекции кожи и

мягких тканей, внебольничная пневмония Кларитромицин

– токсичность ↑ назначение ритонавира

Аминогликозиды

Ототоксичность

Нефротоксичность (возрастает при сочетании с цефалоспоринами) → ОПП

Профилактика ПЭ – расчет дозы на массу тела, аудиометрию, мониторинг функций почек

Показания – осложненный пиелонефрит ☺ Гентамицин

Не относится к макролидам

Нефротоксичность

Вероятность токсических эффектов ↑ при комбинации с – фуросемидом

СтрептомицинНельзя при неврите слухового нерва

Линкомицин – Остеомиелит

Ванкомицин – MRSA, катетерассоциированный сепсис Хлорамфеникол – Вызывает апластическую анемию

Фталазол – действует только в просвете кишечника, не всасываясь в крови