аккредитация Лечебное дело конспект по всем вопросам на 2023 год

Частота пульса N – 60-90 (не 60-80) Пороговый пульс в 40-59 лет – 140 Тахикардия – пульс более 80 (лол)

При СН – должное ЧСС 55-60 уд Митральное отверстие 4-6 см2 Аортальный клапан – 3 створки Правая ОСТ – ПП, левая ОСТ – ЛЖ III тон – у детей и подростков

Нормальный I тон по сравнению со II тоном

–громче, продолжительнее, ниже Нормальный II тон по сравнению с I тоном

–громче, короче, выше

↑ звучности 2 тона на ЛА – легочная гипертензия Непостоянный диастолич. шум – миксома ЛП Рефлекс Китаева – ↑ тонуса артериол МКК в ответ на повышение давления в венах шеи Рефлекс Бецольда-Яриша – ↓ АД, ↓ ЧСС

SCORE (до 65 лет) – определение ССР для первич. профилактики (фатальные осложнения)

Начинать медикам. проф-ку при риске равном – 2% АГ 1 ст + индекс массы миокарда ЛЖ 150 г/м

– ССР высокий СД + диаб. нефропатия – ССР очень высокий

40 % стеноз правой ВСА – ССР очень высокий Для стратификации риска ИБС: тредмил, ЭхоКГ, стресс-Эхо, коронароангиография ФР: А/с – курение, ИБС –АГ ↑ ХС Первичный ФР – стресс

Фактор ↓ риск ИБС – средиземноморская диета Соли можно до 5 г/сут Минимальная физическая нагрузка – 150 мин/нед

Индекс Рорера отношение – масса тела к длине тела Бесшлаковая диета не исключает из рациона – мясо

На исследование липидного профиля направляют пациентов – у которых ↑ общего ХС ХМ – основная транспортная форма экзогенных ТАГ (пищевых липидов)

ЛПНП атерогенные, ЛПВП неатерогенные В состав ЛПНП входит Апо-ЛП – В-100

ТАГ – < 1,7 ХС – < 5

ЛПНП (SCORE высокий 3) <1,8

ЛПНП (SCORE оч. выс. 4 – ИБС, ИМ) – < 1,4

ЛПНП (СД2 + ОНМК) – 1,8 Гиперлипидемия

II и III – наиболее атерогенные (ИБС у молодых)

IIА – ↑ ЛПНП (статины)

IIБ – ↑ ЛПНП и ЛПОНП (ИБС, ИМ)

Вторичная дислипидемия ← СД2 Гетерозиг. семейная гиперХСемия – ХС ЛПНП < 8,5 Нагрузочные тесты (велоэргометрия, проба с физ. нагрузкой):

Для верификации ишемического генеза болей в обл. сердца, базовое обследование больных со стенокардией (визуализируемый нагруз. тест)

Дополнительный стресс-тест – стресс-МРТ

Невозможно провести – БЛНПР

Противопоказания: стеноз ствола левой корон. артерии, острый перикардит, аорт. стеноз

Первоначальная мощность нагрузки – 0,5 вт/кг

ИБС – горизонтальное смещение ST на физ. нагрузку

Эффективность лечения при ИБС оценивается – на фоне приема ЛП

“+” проба – ↓ ST более 2 мм; боль/стеснение в груди в сочетании с ↓ ST ≥ 0,1 мВ (устойчивая горизонтальная медленная косовосходящая)

Ишемия миокарда – ↓ ST более, чем на 0,1 мВ

Тахикардия с широким комплексом

– прекратить тест при любом генезе

Прекращение велоэргометрии – ↑ САД 230+

Признак неблагоприятного прогноза – отсутствие ↑ САД выше 120

Суточный ритм:

Non-dippers – по сравнению с дневными часами ↓ менее чем на 10%

Night-picker – ночные значения АД выше, чем дневные

Стадии ГБ:

I – Изолированное ↑АД

II – Поражение органов мишеней (ГЛЖ, ↑ Cr)

III – Ассоциирован. клин. состояния: стенокардия, СН

Уровень АД регулируют факторы – тканевые Акцент II тона на аорте

Целевое АД – менее 140/90 (группа высокого риска), 130/80 – моложе 65 с метаболическим синдромом САД 135 – старше 65 с СД По данным самостоятельного контроля АГ при

усредненном значении – более 135/85 Скрытая АГ: дневное амб. >135/85, офисное < 140/90

Кратность измерения АД при 1м визите к врачу – 2 Перед измерением исключить курение в течение – 0,5 ч Изолированная систолическая АГ → Инсульт Высокая диастолическая АГ ↑ДАД – ХБП 5 Гипотоническая р-я – ↓ САД и ДАД на 10+мм Гипертоническая реакция – изменение САД на 30+мм и ДАД на 10+мм или САД на 60+мм Приверженность к диете типа DASH – ↓ риск развития неблагоприятных СС событий ГБ + метаболические нарушения – дислипидемия

При обслед-и пац. с неосложненной АГ – ЭхоКГ Осложнение связанное с а/с артерий

– ишемический инсульт Сосудистое осложнение, связанное только с АГ

– нефросклероз ОАМ – ↓ удельного веса мочи

АГ при ОГН – первичная задержка Na вследствие иммунного поражения БМ клубочка

Принцип ↓ АД при радиочастотной аблации почечных артерий – денервация почечных артерий Антигипертензивная МОНОтерапия

– АГ 1 ст и низкий/средний СС-риск Диспансерное наблюдение

ГБ I степени – 2 р/год

АГ +ИБС/ЦВБ/ХПН – не менее 1 р/6 мес

Для диагноза “стенокардия’ достаточно – жалоб В популяции СН – 2% из них 6-10% с систолической СН (ИБС) у лиц старше 65 лет

Самое неблагоприятное – стеноз ствола левой коронарной артерии Гибернация – адаптационное ↓ внутриклеточного

энергет. метаболизма путем ↓ сократит. состояния КМЦ в ответ на ↓ коронарного кровотока Безболевая ишемия миокарда чаще при – СД Преходящие эпизоды ишемии – мб бессиптомны Боль – 3-5 (3-10) мин

ДДс ДКМП и миокардитом – коронарография

ДДстенокардии – ГЭРБ

При подозрении ИБС – трансторак. ЭхоКГ+допплер Осложнение ИБС – ЛЖСН

Шкала GRACE для оценки риска смерти – при ОКС Острый период ОИМ – 10-14 дней Рецидивирующий ИМ – до 28 суток (4 нед) Повторный ИМ – 28+ Наиболее частое осложнение в первые часы ОИМ – нарушение ритма

Ранняя постинфарктная стенокардия – 24 ч - 4 нед Ранний постинфарктный перикардит

– шум трения перикарда на 3 день Q ИМ

С. Дресслера (позднее осложнение, в первые 2 нед): Перикардит, Плеврит, Пневмонит ← ГКС Аневризма ЛЖ → тромбоэндокардит Разрыв МЖП → ОПЖН

Заднедиафрагмальный ИМ → разрыв сосочковой мышцы Инфаркт ПЖ – стойкая гипотония, относительная гиповолемия

Частая причина смерти при ИМ – нарушение ритма При устойчивой ЖТ, сохраняющийся болевой синдром на фоне ФП – электроимпульсная терапия Нарушение АВ-проводимости при нижнем ИМ связано с – нарушением кровотока по артерии АВУ

Вариантная (вазоспаст.) стенокардия (Принцметала)

механизм – коронароспазм

ночные приступы, ↑ ST в период боли (Холтер)

Холтер (наиболее информативен)

Частота диспанс. наблюдения – 2-4 раза в год (1 раз в 4-6 месяцев) в зависимости от тяжести

Больной, перенесший ИМ, состоящий на “Д” учете у врача – кардиолога, передается на учет врачу- терапевту-участковому через 12 месяцев Врачу-терапевту-участковому следует направить больного на стационарное лечение

прогрессирующая стенокардия

нестаб. стенокардия (экстр. в сосуд. центр, БИТ)

впервые установленная вариантная стенокардия Тактика врача-участкового-терапевта при подозрении на ОИМ – запись ЭКГ на месте, купирование болевого синдрома, аспирин и тромболитик, срочная госпитализация по скорой Может лечиться в местных кардиологических санаториях: стенокардия ФК III, ИБС с пароксизмальной тахикардией

Тромболизис (стрептокиназа, теенктеплаза)

стрептокиназу нельзя вводить повторно

эффективен в первые 6 часов

только при ОКС с ↑ ST

успех – снижение ↑ ST на 50%

характер определяется

– положение ST относительно изолинии

ПЭ: кровотечения

пр/пок: расслоение аорты, геморрагический инсульт

Реперфузионная терапия всем при длительности симптомов – менее 12 часов “Золотой стандарт” – ЧКВ в 90-120 мин

ОКС без ↑ ST – коронарография в течение 24 час Длительный покой → тромбоэмболич. осложнения Реабилитация на поликлиническом этапе после ИМ проводится – по индивидуальной программе с учетом функционального состояния сердца После выписки с неосложненным ИМ – β-АБ

Митральный стеноз (МС):

легочная гипертензия (акцент II тона на ЛА)

одышка (первый), ФП (мерцательная аритмия)

↑ «хлопающий» I тон

диастолический шум Грехема-Стилла

пресистолический шум (при мерцательной аритмии исчезает)

Трехстворчатый – инфекционный эндокардит у наркоманов

Высокий риск инфекционного эндокардита – при дефекте МЖП + аномалии развития клапанов, экстракция зубов, протезированные клапаны

Лучевая терапия на область средостения → кальцификация створок клапанов

Митральная недостаточность (МН):

тахикардия ↑ ЧСС

смещение ОСТ вверх и влево

↓ I тон ослаблен

систолический шум на верхушке

проведение – в левую подмышку

Аортальный стеноз (АС):

бледность

синкопальные состояния

одышка, обмороки, стенокардия напряжения

↓ пульсового АД

↑ усиление верхушечного толчка

IV тон

грубый систолический шум на аорте (2 м/р справа)

↑ ЛЖ (max!)

проведение – на шею

АС III ст – запаздывание каротидной пульсации

границы + сглаживание талии «Митрализация» аортального порока

– ↑ давления в ЛП и МКК Пролапс митрального клапана

дополнительный систолический щелчок

митральная регургитация вследствие

–растяжение и отрыва хорд Недостаточность трикуспидального клапана

– пульсация печени При закрытии ДМПП ФР поздней ФП – возраст

ВПС:

Тетрада Фалло – определяющий фактор в патофизиологии нарушения гемодинамики

–степень обструкции в выходном тракте ПЖ

Открытый артериальный проток

•Систоло-диастолический (машинный) шум во 2-3 м/р слева (под левой ключицей)

•Кальцинированный ОАП – закрытие дефекта методом катетеризации

СССУ

Выраженная синусовая брадикардия

Противопоказан – моксонидин

СА-блокада без периодов Самойлова-Венкебаха – паузы, Х волны Р и ассоциированные с ними комплексы QRS-T, удлиненный интервал RR равен удвоенному основанию интервала RR

АВ-блокада

АВ ритм – отсутствует Р, узкий QRS, правильный с частотой в Н.

АВ блокада проксимального уровня

– отсутствие связи Р и QRS

1 степени – PQ > 0,20 сек – постоянный интервал PQ 0,26 сек, равные интервалы R-R и зубец P, предшествующий каждому QRS – замедление предсердно-желудочковой проводимости

2 степени

•Типа Мобитц 1 – постепенное ↑ PQ(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Самойлова-Венкебаха) – постепенное замедление проводимости по АВУ вплоть до полной задержки 1 электрич. импульса

3 степени (полная) – правильный ритм желудочков, ЧСС 40, правильный ритм предсердий ЧСС 88, независимы друг от друга

•Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса – наруш. ритма с резким ↓ сократительной способности ♥, потерей сознания, развитием судорожного синдрома (причина – брадиаритмия)

•Наиболее вероятная причина потери сознания – ♂ 52, лицо симметрично, патологических рефлексов нет, пульс 40, АД 160/60

Блокада передней ветви ЛНПГ – резкое отклонение ЭОС влево Идиовентрикулярный ритм – ритм желудочков

35/мин, регулярный, зубец Р не определяется, QRS уширен до 0,18 сек, деформирован, ST и волна Р дискордантны начальной части желуд. комплекса

Пароксизмальная суправентрикулярная = наджелудочковая = предсердная тахикардия

Ритм правильный

Нарушение ритма при правильном ритме ☺ на ЭКГ с ЧСС 170 (QRS не изменены)

Купирование – вагусные пробы (рефлекторное), верапамил

С. Вольфа-Паркинсона-Уайта

•P-R 0,10 сек, QRS ↔ до 0,12 сек, на начальной части QRS определяется волна δ

•Часто – пароксизмальная АВ тахикардия

•Амиодарон

Индукция групповой желудочковой эктопии у пациента на пике нагрузки – диагностический критерий ишемии ♥ ЭС – отсутствует Р, преждеврем. расширенный

ЭС-комплекс, полная компенсаторная пауза ПЭ – не требуются антиаритмики

ЖЭ–QRS, преждевременный, расширен, деформирован ЖТ типа «пируэт» провоцирует – соталол При ЖТ – амиодарон, лидокаин

Устойчивая желудочковая тахикардия – более 30 сек Пароксизмальнаяя ЖТ – Кордарон

ТП – Катетерная радиочастотная аблация – в ПП ФП = мерцательная аритмия

Наиболее частая пароксизмальная аритмия

Большой ФР – возраст 75+

Фактор развития – дилатация ЛП

ЭКГ: ритм неправильный, Х зубцов Р, QRST не расширен, ЧСС 130

Характерна полная нерегулярность ритма желудочковых сокращений

Дефицит артериального пульса

Впервые возникшая ФП, длящаяся 2 часа – активное восстановление синусового ритма в течение 1х суток (вплоть до электроимпульсной терапии)

Медикаментозная кардиоверсия, если от начала пароксизма прошло не более – 2 суток

Восстановление синусового ритма (кардиоверсию) без подготовки а/коагулянтами возможно при длительности ФП – менее 48 часов

Сохраняется 48+ ч перед кардиоверсией необходима антикоагулянтная терапия – не менее 3 недель

ЧП-ЭхоКГ для исключения внутрисердечного тромбоза при длительности пароксизма – более 48 ч

Риск ТЭО при нарушениях ритма ↑ при – ФП

После восстановления синусового ритма у больного с неклапанной ФП без ФР кардиоэмболического инсульта антикоагулянтная терапия должна продолжаться – не менее 4 недель

ПОАК д/проф-ки – кардиоэмболических осложнений

ФП + ХСН – длительно оральные антикоагулянты

ФП + тяжелая органическая патология ♥ - для восстановления синусого ритма – амиодарон

Количество диспансерных осмотров – 2 раза/год

С. Фредерика – ритм желудочков регулярный 32, вместо зубцов Р – волны ФП

Показания к имплантации ПЭКС – паузы более 3 сек (при отсутствии ятрогении), сопровождающиеся синкопальными состояниями Для выявления аритмогенной природы синкопальных состояний – ЭКГ 72 часа

Антиаритмические (классы) I – блокаторы Na-каналов

1А – Прокаинамид – вызывает желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes»

1В – Лидокаин – наименее безопасное действие при лечении тахиаритмии, вызванной дигиталисной интоксикацией 1С – пропафенон – наиболее безопасный

II – β-АБ – ограничивают адренергические воздействия на ♥

III – блокаторы К-каналов (↑ продолжительность ПД): амиодарон, соталол, дронедарон Амиодарон:

ФП+ОИМ – для купирования пароксизма ФП

ФП + тяжелая органическая патология ♥ - для восстановления синус. ритма, проф-ки рецидивов

Больному с АС+ГЛЖ+ФП – для профилактики приступов аритмии

Тахикардия с широкими комплексами QRS и стабильной гемодинамикой

Эффективная суточная доза (после насыщения) для лечения ФП – 100-200

ПЭ: фотосенсибилизация, дисфункция ЩЖ

IV – БКК

СГ – «+» инотропное действие

↓ эффективность – рифампицин

Целью назначения больным с митральным стенозом и постоянной ФП является – ↓ ЧСЖ

пациентам с МС и ФП – для ↓ частоты сокращения желудочков

Интоксикация: тошнота и рвота, понос, брадикардия (полиурия)

Терапия гликозидной интоксикации – унитиол

При гипокалиемии увеличивается вероятность токсического действия

Не рекомендовано использовать потенциально опасные комбинации дигоксина с – амиодароном, хинидином, верапамилом

Оптимальное время отбора крови для оценки остаточной равновесной концентрации дигоксина через 6 ч после очередного приема препарата

Противопоказание – при АВ-блокаде II

Стадии:

I скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся при физической нагрузке

IIA – венозный застой в 1 КК

IIB – МКК + БКК

IV – необратимые изменения

III – при минимальной ФА

IV – симптомы в покое

NYHA

I ФК – 426-550

II ФК – 301-425 (350)

+ быстрая ходьба, более 1 лестничного пролета

III ФК – 151-300 (100-200)

IV ФК – менее 150

Постинфарктная аневризма

(позднее осложнение) – «застывший» ↑ ST

↑ ST на ЭКГ – ДД с перикардитом

ЭКГ диагностику усложняет

–БЛНПГ (эквивалент ↑ ST)

На фоне БЛНПГ подозрение на ИМ при

–имеются комплекс QR или зазубрины в начале восходящего колена зубца R в V5-6

Передней перегородки - ↑ ST в V1-3

Передневерхушечный – V2-4

Переднебоковой – I, V5-6

Боковой – I, aVL, V5-6

Задний ИМ – ↑ ↔ R в V1-2, ↓ ST, «+» T

Заднедиафрагмальный трансмуральный (нижний)

ИМ – II, III, aVF – ↑ ↔ R

Заднебазальный – высокий R V1-2, смещение ST ↓, ↑ амплитуды T в этих же отведениях (реципрокно)

Нижний ИМ + Инфаркт ПЖ – ↑ ST в V4 (R)

Симпатомиметики (Адреналин=Эпинефрин)

Вызывают выраженную вазоконстрикцию, ↑ АД

При ангионевротическом отеке в обл. головы и шеи Добутамин – улучшает сократимость миокарда Допамин – ↑ почечный кровоток

При ИМ – начальная доза – 5 мкг/кг/мин

Клонидин

задержка Na и воды при длительном приеме

отравление: гипотония, брадикардия, миоз, угнетение сознания, гипотермия

иАПФ (прилы)

тормозят переход АТ-I в АТ-II

смешанные вазодилататоры

↓ внутриклубочковую гипертензию

профилактика ремоделирования сосудов

препарат выбора при АГ, в т.ч. СН при ДКМП

стабильная стенокардия напряжения + ХСН

↓ смертности и госпитализаций при ХСН

эффективность ↓ при приеме с – НПВС

↑ К (гиперкалиемия)

ПЭ: сухой кашель (↑ продукции брадикинина в бронхах), отек Квинке

при появлении кашля – БРА (кандесартан)

Пр/опоказания: двусторонний стеноз почечных

артерий, беременность, гиперкалиемия (ХБП) Каптоприл – гипертонический криз Фозиноприл – двойной путь выведения

БРА (сартаны):

АГ с метаболическим вариантом

Препарат выбора при подагре

Пр/показания: двусторонний стеноз почечных артерий, беременность

β-АБ (лолы)

Показания: синусовая тахикардия

•АГ + гипертиреоз

•АГ + нарушения ритма

•АГ + расслоение аорты

•ИМ + однократная ФЖ

•ГКМП с обструкцией

•↓ ЧСС при пароксизмальной ФП+ИМ

ИБС, ИМ (↑ прогноз, профилатика ВСС)

При ИБС – ↓ потребности миокарда в О2

у больных с ИБС и тахикардией может вызвать

–брадикардию и ↓ АД

обладают метаболически негативным эффектом + атерогенный эффект

ПЭ: брадикардия, ↑ гипогликемию, синдром отмены

Контроль ПЭ – ЭКГ

Противопоказание БА, ХОБЛ (вызывает бронхоспазм), стенозирующий а/с периферических артерий (облитерирующий а/с сосудов НК), АВ-Б 2-3 ст, ♥ астма и отек легких

Неселективные (α,β): карведилол

вазодилатирующее действие

негативное влияние на углеводный и липид. профиль Кардиоселективные (β1): метопролол, небиволол

липофильно-гидрофильный β1-АБ – бисопролол (маскирует симптомы гипогликемии)

кордарон – максимальный период Т1/2 Астматическое состояние развивается вследствие

бесконтрольного применения – β-АМ ☺ Ивабрадина г/хл:

при противопоказаниях к β-АБ

для ↓ ЧСС на фоне β-АБ

α1-АР

отсутствует атерогенный эффект

постсиноптические – доксазозин

БКК

Периферические вазодилататоры

Выраженный ангиопротективный и антисклеротический эффект

Купирование боли при вариантной стенокардии Дигидропиридиновые (амлодипин, фелодипин)

Артериальные (миотропные) вазодилататоры

Лечения ГБ+СССУ или брадисистолической ФП

брадикардия, СН + БА + ГБ

Лечение первичного с. Рейно

Токсичность ↑ – эритромицин, азитромицин (макролиды)

Купирование болей при стенокардии Принцметала

ПЭ: отек лодыжек и стоп

Противопоказания: кардиогенный шок

узловой тахикардии

Верапамил

•↓ ЧСС и вызывает замедление АВ-проведения

•Суправентрикулярная тахикардия

Верапамил + пропранолол – асистолия, риск АВ-Б

Мочегонные

Диуретики→ ↓преднагрузки→ ↓массы тела (отеки)

показание – ХСН II-III при застое

негативное влияние на углеводный и липидный

профиль (БАБ не было в вопросе)

Петлевые – наличие симптомов и признаков задержке жидкости в организме при ХСН

Фуросемид

•Отек легких

•Препарат выбора для форсированного диуреза у ребенка, которых бухнул 150 мл водки

•Нефрит при приеме с цефалоспоринами

•ПЭ: гипокалиемия

Торасемид – блокирует РААС

Тиазидные диуретики (Гидрохлортиазид)

↓ ОПСС

атерогенный эффект – ↑ ХС

противопоказание: подагра

ПЭ: гипокалиемия, гиперурикемия

Противопоказания: подагра

К-сберегающие: триамтерен Антагонисты альдостерона – всем пациентам с ХСН – II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40%

Спиронолактон

•АГ + гиперальдостеронизм

•Систолическая СН – ФК 3-4

•вызывает гиперкалиемию при ↓ СКФ < 30

•ПЭ: гинекомастияя, гирсутизм

Антагонист минералокортикоидных рецепторов – Эплеренон

АГ (комбинации)

наиболее рациональная – иАПФ + ДГП БКК

рациональная – β-АБ + БКК (другие ответы с α-АБ)

нерациональная комбинация

•α-АБ + БКК

•β-АБ + БКК (недигидропиридиновый) пропранолол+верапамил → риск АВ-блокады

аденома простаты – α1АБ (доксазозин, празозин)

СД – иАПФ / БРА ± БКК

ХСН – иАПФ + β-АБ + тиазидные диуретики

Изолированная САД пожилых – диуретики + БКК

АГ+гиперальдостеронизм – спиронолактон

гиперхолестеринемии – диета Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)

Предпочтительны при гиперхолестеринемии без гипертриглициридемии

Контроль безопасности – КФК

Прием следует отменить на фоне миалгии при повышении КФК – в 5 раз

Прием следует уменьшить или отменить при повышении трансаминаз – в 3 раза

Оценка эффективности – через 1-1,5 месяцев

Плейотропные свойства – «+» свойства, не связанные с их гиполипидемическим действием (антипролиферативное)

ПЭ: миопатии, рабдомиолиз, гепатотоксичность Аторвастатин

Гиперхолестеринемия

ПЭ усиливает – эритромицин

Розувастатин

Наибольший гиполипидемический эффект

Т1/2 – 19 часов

Симвастатин

Грейпфрутовый сок – потенцирование эффекта и ↑ риска ПЭ

Фибраты (фенофибрат)

↑ ЛП (А)

Гипертриглицеридемия у больных СД Колестипол – ↑ ТАК при лечении ω-ПНЖК – ↓ ТАГ

Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат)

Доноры NO

Венозные вазодилататоры – ↓ венозного возврата к ♥

Антиангиальная (СН II ФК, АВ-блокада)

Купирование ангинозного приступа в условиях поликлиники

Наиболее эффективны при стабильной стенокардии (но при этом средство выбора β-АБ)

Гипертонический криз + отек легких (инфузия)

Толерантность – ↓ чувствительности рецепторов сосудистой стенки

Интервальная терапия – 8-12 мес (для профилактики развития толерантности)

Нельзя сочетать с – силденафилом

Способствует появлению ГЭРБ

ПЭ: головная боль, анемия (при длительном приеме)

Пр/показания: закрытоугольная глаукома, ИМ ПЖ Нитроглицерин

При приеме с/л начало эффекта – 0,5-2 минуты

Антикоагулянты

Доказанный эффект при ИМ – ↓ частоты ТЭО

Антикоагуляционный эффект и риск геморрагических осложнений ↑ при сочетании

антикоагулянтов с – НПВС Гепарин

Инактивирует тромбин (II фактор свертывания)

Передозировка – протамина сульфат

Противопоказания: кровотечение, геморрагический инсульт менее 6 мес назад

Контроль – АЧТВ

Бивалирудин – селективный прямой ингибитор тромбина НМГ – при применении профилактических доз –

неимунная тромбоцитопения НФГ – подбор дозы с помощью определения АЧТВ

ПОАК – контролировать АПТВ + появление геморрагических осложнений

Добигатран – подбор суточной дозы – без контроля коагулограммы

Ривароксабан – не требует мониторирования свертывания крови

Непрямые АК (варфарин)

кумариновая группа

антагонист витамина К

узкий терапевтический индекс

Контроль МНО 2-3

Варфарин + метронидазол → ↑ МНО

НПВС ↑ действия варфарина

У пациентов с поражениями печени ↑ риск кровотечений

Протромбиновое время ↑ совместный прием с – флуконазолом

При передозировке, кровотечении – витамин К

Антиагреганты:

Противопоказание: неконтролируемая АГ Ацетилсалициловая кислота

Селективно ингиб-т ЦОГ-1 в низкой дозе (75-150)

Стабильная стенокардия напряжения – 75-100 мг

Нагрузочная доза при ОКС – 250 мг

Антиагрегационный эффект блокирует взаимодействие с – ибупрофеном

Эффективность по – агрегации тромбоцитов

ПЭ: бронхоспазм

Вызывает с. Рейя

Противопоказания: подагра

Аспириновая триада: непереносимость аспирина,

БА, полипоз носа Клопидогрел

при стабильной стенокардии напряжения при

– непереносимости АСК

Средняя max концентрация в крови после приема разовой дозы 75 мг достигается – через 45 минут

Противопоказания: кровотечение

Антитромботическая терапия (АТР)

После имплантации стента – минимум 6 мес

•левой коронарной артерии двойная АТР

– неопределенно долго

•без лекарственного покрытия – 12 месяцев

Клопидогрел и АСК (двойная АТР 12 месяцев) – нагрузочная доза 300 мг (150-325)

ИБС, ИМ

ЛП 1 линии для ↓ частоты и интенсивности приступов – βАБ + БКК

для профилактики осложнений ИМ – статины + дезагреганты (улучшают прогноз)

из-за возможности развитии синдром обкрадывания не рекомендуется –Дипиридамол

Добутамин при отеке легких – ↑ инотропная функция и ↑ МОК

После ОИМ не назначать – этмозин

При ИМ ПЖ противопоказан – нитроглицерин

ДВС

генерализованное повреждение эндотелия сосудов

множественные травмы, сепсис, хирург. вмеш-ва, ЗНО + острый промиелоцитарный лейкоз

гематомно-петехиальный синдром

тромбоцитопения (III стадия)

свежезамороженная плазма (остановка кровотечения, ↓TBC) + плазмаферез (СДС – 1 л эксфузии)

Кардиогенный шок (ОИМ)

Истинный – повреждение более 40% миокарда

Kilip – оценка тяжести СН

Killip IV ст (ОЛЖСН)

кожа бледная, холодная

артериальная гипотония (↓ пульс. давления), ↓ СВ

олигурия – признак гипоперфузии

морфин в/в + фуросемид

ФЖ

осложнение кардиогенного шока

адреналин + амиодарон (при ЖТ)

+ дефибрилляция (трансмуральный ИМ)

Отек легких

кардиогенный – влажные хрипы

фуросемид

на фоне ФП – электрокардиоверсия

ТЭЛА

наиболее вероятный диагноз у ♀ 35 лет, принимающей КОК, с жалобами на одышку, tо, мокроту с прожилками крови и т.д.

источник – вены НК

боли в грудной клетке на фоне внезапно резвившейся одышки (без ортопноэ)

D-димер

тень на Rg

глубокие зубцы SI, QIII

показания к тромболизису – шок, ↓ АД

НМГ для профилактики тромбообразования

Септический шок

Лейкемоидные реакции

Прокальцитонин

АБ в течение часа от постановки диагноза

Для варикозной болезни НК характерно: трофические расстройства кожи у медиальной лодыжки, отек стопы и тупые боли в ноге, появляющиеся к концу рабочего дня, судороги икроножных мышц в покое

Расслаивающаяся аневризма аорты

– необходимо экстренное ↓ АД (β-АБ)

Геморрагический шок – ↓ АД ← абс. гиповолемия Геморрагический инсульт:

общемозговой + очаговые + менингиальные с.

Печеночная кома – ограничить белки

Анафилактический шок

Молниеносная форма – в течение 10 минут

эпинефрин + изотоническиий NaCl + дексаметазон

или преднизолон (90-120)

При ангионевротическом отеке – Н1-ГБ

Анемическая кома – переливание Er-массы Показание к срочному переливанию Er-массы у

пожилых – угроза анемической комы ☺

Опиатная кома – антидот – налоксон Острое тяжелое отравление опиатами

– миоз, угнетение дыхания (ОДН)

Гипокальциемический криз – СаCl2 10%

Купирование эпистатуса – диазепам

Последовательность действий при внезапной остановке сердца: оценка врачом собственной безопасности, оценка сознания и дыхания СЛР (закрытый массаж сердца) 30:2, частота не менее 100/мин – асистолия желудочков

Гематологическое нарушение, которое характер-т ревматические заболевания – анемия Артроз – механические боли Первичный деформирующий артроз

– f-ная перегрузка с микротравматизацией Реактивный артрит

голеностопные суставы ← макролиды

↑ кожной tо над суставом + припухлость

тетрациклины

Узелковый полиартериит

– преднизолон + циклофосфамид Киста Бейкера – скопление жидкости в заднем завороте коленного сустава

Б. Педжета – патологический рост и нарушение структуры костей в отдельных местах При болях в суставах рекомендован - Ибупрофен

Ревматоидный артрит (РА)

аутоиммунное воспаление

симметричный полиартрит крупных и средних суставов

АТ к цитруллинированному пептиду (ранний пр.)

«+» латекс-тест

РФ – аутоАТ, как правило, IgМ, реагирующие

сFc-фрагментами IgG

Утренняя скованность – более часа (ранняя диагностика РА)

Скованность после покоя

Шейный отдел позвоночника

Часто проксимальные межфаланговые,

Дистальные суставы – наименее характерны

Пальцы – «шея лебедя» – латеральная девиация

– не для ранней диагностики

Ревматоидные узелки – в обл. локтевых суставов (системное проявление)

Rg: эрозии суставной поверхности, субхондральный остеопороз (появляется позже остальных в дебюте)

Синовиальная жидкость:

•прозрачная/опалесцирующая жидкость

•↑ нейтрофильный цитоз

•Фагоциты + РФ

Оценка активности DAS28: число припухших суставов, СОЭ, оценка состояния по ВАШ (РФ)

Не позволяет судить о степени активности

– наличия амилоидоза почек

Базисные ЛП – Метотрексат (синтетический) → при неэффективности Инфликсимаб

Противопоказание к ГКС – вторичный амилоидоз (ОАМ, биопсия почки) – наиб. частое осложнение

Какие ЛП противопоказаны для купирования боли при РА у пациента с ФП, принимающего оральные антикоагулянты – НПВС (?)

Анемия – хронического воспаления

Санаторий ФК I-II

ОРЛ

Через 2-3 нед после стрептококковой инфекции (β-гемолитическая группы А)

механизм – иммунный

Большие критерии:

•полиартрит крупных и средних суставов («летучий артрит», ранний признак)

•ревмокардит

•кольцевидная эритема

•малая хорея (поздний)

дополнительные критерии: артралгия, ↑ СОЭ, ↑ PQ (неполная БПНПГ)

не характерна – стойкая деформация суставов

исчезновение болей после приема НПВП

Для вторичной профилактики

•Экстенциллин

•Бензатин бензилпенициллин 1 раз в – 21 день

Остеоартроз (ОА)

ожирение, генетика

часто коленные суставы

утренняя скованность – до 30 мин

боль под влиянием дневной физической нагрузки (проходит в покое)

«заклинивание сустава»

узелки Бушара

–проксимальные межфаланговые суставы

узелки Гебердена

–дистальные межфаланговые суставы

Деформирующий остеоартроз – узелки и ограничение подвижности дистальных межфаланговых суставов кистей рук

ОАК – норма

Rg:

•субхондральный остеосклероз

•→← суставные щели ← нарушение структуры и функции гиалиновых хрящей

•остеофиты

Хондропротекторы (глюкозамина сульфат) – замедленное модифицированное д-твие (4-6 мес)

Гиалуроновая кислота – от механич. боли в суставе

НПВС при умеренном ОА

Плавание

Пациенту с ОА колена + ФП, получающего перорально а/коагулянты, в качестве терапии болевого синдрома противопоказаны – НПВС

В качестве профилактики ТЭО пациенту с эндопротезированием – НОАК (ПОАК)

Пациенту с многолетним анамнезом АГ в терапии болевого синдрома избегать – эторикоксиб