Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Приложения

СОСТОЯНИЯ, ВОВЛЕКАЮЩИЕ НАРУЖНЫЕ ПОКРОВЫ И ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЮ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО (Р80-Р83)

Р80 Гипотермия новорожденного Р80.0 Синдром холодовой травмы

Исключено: легкая гипотермия у новорожденного (Р80.8) Р80.8 Другая гипотермия у новорожденного Р80.9 Гипотермия у новорожденного неуточненная

Р81 Другие нарушения терморегуляции у новорожденного Р81.0 Гипертермия новорожденного, вызванная факторами внешней среды

Р81.8 Другие уточненные нарушения терморегуляции у новорожденного Р81.9 Нарушение терморегуляции у новорожденного неуточненное Р83 Другие изменения наружных покровов, специфичные для плода и ново-

рожденного

Исключено:

водянка плода вследствие гемолитической болезни (Р56.-) врожденные аномалии кожи и других наружных покровов (Q80-Q84) кожные инфекции новорожденного (Р39.4)

пеленочный дерматит (L22)

себорея головы [чепчик] младенца (L21.0)

синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожогоподобных пузырей (L00)

Р83.О Склерема новорожденного Р83.1 Неонатальная токсическая эритема

Р83.2 Водянка плода, не связанная с гемолитической болезнью Р83.3 Другие и неуточненные отеки, специфичные для плода и новорожден-

ного Р83.4 Набухание молочных желез у новорожденного

Р83.5 Врожденное гидроцеле Р83.6 Полип культи пуповины

Р83.8 Другие уточненные изменения наружных покровов, специфичные для плода и новорожденного

Р83.9 Изменение наружных покровов, специфичное для плода и новорожденного неуточненное

ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ (Р90-Р96)

Р90 Судороги новорожденного

Исключено: легкие судороги новорожденного (семейные) (G40.3) Р91 Другие нарушения церебрального статуса у новорожденного Р91.0 Ишемия мозга Р91.1 Перивентрикулярные кисты (приобретенные) у новорожденного

Р91.2 Церебральная лейкомаляция у новорожденного Р91.3 Церебральная возбудимость у новорожденного Р91.4 Церебральная депрессия у новорожденного Р91.5 Неонатальная кома

Р91.8 Другие уточненные нарушения со стороны мозга у новорожденного Р91.9 Нарушение со стороны мозга у новорожденного неуточненное

Приложения

ПРИЛОЖЕНИЕ IV

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ

ОСЦИЛЛЯТОРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Учитывая тот факт, что высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких (ВЧО ИВЛ) заняла прочное место в структуре респираторной терапии в нашей стране, приводим краткую схему побора и регуляции ее параметров на примере аппарата Sensor Medics 3100A.

Клинический диагноз

•Респираторный дистресс-синдром.

•Персистирующая легочная гипертензия новорожденных.

•Синдром аспирации мекония.

•Пневмонии.

•Сепсис.

•Врожденная диафрагмальная грыжа.

Параметры традиционной ИВЛ

•MAP >8—10 см вод.ст. для новорожденных с массой тела <1500 г.

•MAP >10—12 см вод.ст. для новорожденных с массой тела >1500 г.

•PIP > 18—22 см вод.ст. для новорожденных с массой тела <1500 г.

•PIP >22—26 см вод.ст. для новорожденных с массой тела >1500 г.

•Fio2 >0,6-0,8.

Индекс оксигенации >12

Рассчитывается по формуле: 10 = (MAP χ FiO2 χ 100%) / Ρο2, где MAP — среднее давление в дыхательных путях, см вод.ст.; Fio2 — фракция вдыхаемого кислорода, 0,21—1,0; Ро2 — напряжение кислорода в артериальной крови, мм рт.ст.

Определяется по двум анализам артериальной крови с промежутком в 3 ча-

са.

Цели и эффекты ВЧО ИВЛ

Цель:

•Терапия недостаточной оксигенации на традиционной ИВЛ.

•Терапия недостаточной вентиляции на традиционной ИВЛ.

•Предотвращение баротравмы и оксигенотравмы.

•Лечение синдрома утечки воздуха.

Эффекты:

•Снижение регионарных ателектазов.

•Увеличение альвеолярной поверхности для газообмена.

•Улучшение соотношения вентиляция/перфузия.

•Уменьшение внутрилегочного шунтирования.

•Уменьшение экспозиции действия высоких концентраций кислорода.

•Снижение регионального перераздувания и перерастяжения легких.

•Уменьшение внутриальвеолярного давления.

Стратегии высокочастотной осцилляторной вентиляции:

1. Раннее применение — использование ВЧО ИВЛ у новорожденных как инициальной респираторной терапии в течение первых 3 часов жизни или до применения методов традиционной ИВЛ. Наиболее актуально для перинатальных центров.

6 16

2.Терапевтическое применение — у всех нуждающихся пациентов, находящихся на традиционной ИВЛ для снижения баротравмирующего действия жестких параметров ИВЛ и для предотвращения развития осложнений.

3.«Спасение» — использование ВЧО ИВЛ у новорожденных, находящихся на традиционной ИВЛ, газообмен у которых прогрессивно ухудшается, где обычная ИВЛ недостаточна или уже развился синдром утечки воздуха.

Начальные параметры ВЧО ИВЛ

Paw — среднее давление в дыхательных путях (MAP или CDP — среднее расправляющее давление) — традиционно выставляется на 2 см вод.ст. выше, чем требовалось пациенту, находившемуся на традиционной ИВЛ. Такое повышение необходимо из-за разницы между давлением на проксимальном конце интубационной трубки (место измерения) и давлением в дистальном, где оно ниже на 2 см вод.ст. Paw — основной изменяемый параметр при ВЧО ИВЛ, который отвечает за оксигенацию, обеспечение достаточного раздувания легких и легочного объема.

АР — амплитуда колебательного давления, второй значимый параметр, отвечающий за выведение СО2 из организма в течение ВЧО ИВЛ. Выставляется на аппарате при помощи ручки «Power» 2,0 — 2,5. После подключения пациента к контуру регулируется в зависимости от визуальной оценки колебаний грудной клетки и брюшной полости, а в дальнейшем — по изменению показателей Ро2. Необходимо учесть, что размер используемой ЭТТ влияет на амплитуду колебательного давления в трахее и легких. Чем меньше размер интубационной трубки, тем больше гасятся волны колебательного давления:

ι 2.5 мм ЭТТ 3,5 мм ЭТТ

60% 4,5 мм ЭТТ

47% 5,5 мм ЭТТ

34% 6,5 мм ЭТТ

Частота в большинстве терапевтических ситуаций варьирует в пределах от

10 до 15 Гц и зависит от массы тела пациента: 500-1000 г- 15 Гц; 1000-2000 г- 15-12 Гц; 2000-3500 г-12-10 Гц; 3500-5000 г-10-8 Гц.

Желательно не менять частоту вентиляции в ходе терапии без острой необходимости, так как данный параметр соответствует собственной резонансной частоте легких, и его изменение может потребовать длительной адаптации со стороны ребенка. Имеется зависимость между частотой ВЧО ИВЛ и возрастом пациента: чем старше больной, тем частота должна устанавливаться меньше.

Снижение частоты вентиляции приводит к увеличению дыхательного объема

и увеличению элиминации углекислого газа из легких. Помните! Частота менее 6 Гц считается агрессивной для любого новорожденного ребенка.

Процент времени вдоха. Tin 33% в абсолютном большинстве случаев является наиболее эффективным и не меняется в течение всего курса лечения. Увеличение времени вдоха повышает риск образования воздушных ловушек. Подобная практика может применяться лишь у старших пациентов (более 3-5 лет).

Базовый поток устанавливается в зависимости от массы тела и возраста па-

Вентиляцию следует начинать с малых значений потока. Увеличение потока приводит к усилению элиминации углекислого газа, а также к увеличению среднего давления в дыхательных путях. Основной поток редко меняется в процессе лечения.

Центровка положения поршня. На мониторе контрольной панели положение поршня всегда поддерживается в центре. Смещение поршня в инспираторную сторону приводит к увеличению пикового давления, а в экспираторную — к увеличению образования ателектазов.

Фракция вдыхаемого кислорода (Fio2) — одна из принципиальных задач применения ВЧО ИВЛ — снижение концентрации кислорода в дыхательной смеси до безопасных значений (0,4—0,5).

Средние значения и пределы значений на аппарате Sensor Medics 3100A

Мониторинг при ВЧО ИВЛ

Контроль витальных функций Электрокардиография — мониторный контроль. ЭКГ снимается в стандарт-

ных измерениях, необходимо правильно установить границы тревоги (верхняя — 180 сокращений в 1 мин, нижняя — 90 сокращений в 1 мин).

Измерение артериального давления прямым методом. Для .этого катетеризируются пупочная или лучевая артерии. С целью профилактики тромбирования артериальной линии применяется раствор гепарина (1 ЕД в 1 мл физиологического раствора), скорость инфузии 1 мл в час. При отсутствии возможности проводить мониторинг инвазивного артериального давления допускается измерение АД непрямым методом, не реже 1 раза в 10—20 мин. Необходимо правильно подобрать манжетку, соответствующую массе тела ребенка:

500-1000 г - № 1 ;

1000-2000 г - №2 ;

2000-3000 г - №3;

3000-4500 г - №4;

4500-6000 г - №5.

Пульсоксиметрия осуществляется транскутанным методом и определяет насыщение гемоглобина кислородом в капиллярной крови. Показатели S02 напрямую коррелируют с артериальным Ро2.

618

Контроль рН и газов артериальной крови

Частота забора анализов крови для определения рН и газов:

•Через 30-60 мин после старта ВЧО ИВЛ.

•Через каждые 2 часа в течение 8 ч.

•Через каждые 4 часа в течение 16 ч.

•Далее через 8—12 ч в зависимости от состояния пациента.

•После значительных изменений параметров вентиляции — через 30 мин или по клиническим показаниям.

Приемлемые значения газов артериальной крови:

•рН 7,25—7,45 для всех новорожденных и рН 7,50—7,60 для больных с синдромом ПФК.

•Рсо2 35—55 мм рт.ст. у пациентов без интерстициальной эмфиземы, массивных утечек воздуха, перераздутых легких или изменений на рентгенограмме, характерных для хронических заболеваний легких.

•Рсо2 45—65 мм рт.ст. у пациентов с интерстициальной эмфиземой, перераздутыми легкими, пневмотораксом или ХЗЛ на рентгенограмме.

•Ро2 50—80 мм рт.ст. для всех новорожденных. Необходимо помнить, что Ро2>100 мм рт.ст. отрицательно влияет на сетчатку недоношенных детей, вызывая ретинопатию.

•Ро2 70-100 мм рт.ст. для доношенных пациентов с признаками легочной гипертензии.

Транскутанное определение газов крови и сатурации кислорода Проводится постоянно. Приемлемые показатели сатурации — 88—96%.

Рентгенологический контроль

Частота проведения рентгенографических исследований:

1.Через 4 часа после начала ВЧО ИВЛ.

2.Каждые 12 часов в течение 24 часов.

3.Каждые 24 часа в течение 5 дней.

4.Каждые 48 часов в течение 8 дней.

5.Каждую неделю в последующем.

6.Или проводятся по клиническим показаниям.

Идеальное легочное раздувание определяется по верхнему краю правого купола диафрагмы, расположенному между VIII и IX ребрами, но не более чем 9,5 ребро. К пациентам с интерстициальной эмфиземой и/или массивными синдромами утечки воздуха должна применяться стратегия низкого легочного объема. Она подразумевает расположение правого купола диафрагмы между VII и VIII ребрами.

Нейросонография

В первые сутки УЗИ головного мозга, особенно у недоношенных, мало информативно, поэтому исследование проводится начиная со вторых суток жизни каждый день в течение всего острого периода заболевания, в последующем — по усмотрению невропатолога.

Контроль показателей красной крови

Анализ на гемоглобин, эритроциты, гематокрит, цветной показатель проводится каждые 12 часов. Очень важно поддерживать значения красной крови на уровне требуемых значений:

Ht - 40-60%;

Приложения

H b - 120-190 г/л; RBC - 3,0-5,5.

Контроль за электролитным составом плазмы, общим белком, глюкозой, билирубином и другими Б/Х показателями проводится по мере необходимости, но не реже 1 раза в сутки.

Пневмомониторинг

Для проведения пневмомониторинга при ВЧО ИВЛ используют специальный монитор «Florian». Данный монитор позволяет отслеживать волны и дыхательные петли в режиме ВЧО ИВЛ, определять дыхательный объем, минутную вентиляцию, оценивать эффективность ВЧО ИВЛ по коэффициенту элиминации СО2.

Управление параметрами высокочастотной осцилляторной вентиляции

Допустим приемлемое легочное раздувание, тогда если:

•FiO2 >0,4, следует увеличить Paw на 1—2 см вод.ст.

•FiO2 >0,3—0,39 — можно увеличить Paw или не изменять, в зависимости от рентгеновского снимка (раздутие, степень ателектазирования).

•FiO2 <0,3 — -I Paw на 1—2 см вод.ст.

•Если FiO2 изменяется на 0,2 (20% O^), например, увеличивается с 0,3 до 0,5 в течение 6 часов, повторите рентгенограмму для оценки легочного раздувания.

Регуляция параметров, основанная на Расо2

Предположим постоянную частоту HFOV, тогда Расо2 главным образом зависит от амплитуды HFOV. ΔΡ должна регулироваться в рамках приемлемых значений, если:

•Расо2 <30,1 ΔΡ на :

•Расо2 30-39,1 ΔΡ на

•Pacoj 40—55, не изменять, если нет необходимости, в течение 12 часов;

•Если Расо2 56-65, t ΔΡ на 10%;

•Расо2 >65, Τ ΔΡ на 20%;

•Повторять определение КОС артериальной крови каждые 30 мин до тех пор, пока Расо2 не нормализуется (40-55).

Ведение больных с интерстициальной эмфиземой или синдромом массивной утечки воздуха на HFOV (стратегия низкого легочного объема).

Если ребенок имеет синдром утечки (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум), изменить стратегию низкого легочного объема, (диафрагма между VII—VIII ребром). Добавить Fio2 по необходимости (опираясь на КОС) до тех пор, пока утечка воздуха прекратиться на 24 часа и более.

Если у ребенка интерстициальная эмфизема с одной стороны, он должен быть уложен на больную сторону, строго под углом 90°; старайтесь сохранять такую позицию до разрешения интерстициальной эмфиземы.

Когда интерстициальная эмфизема или пневмоторакс разрешились, возвращайтесь к стратегии оптимального легочного объема.

У пациентов с интерстициальной эмфиземой и синдромом утечки воздуха уровень Расог должен быть на верхнем уровне приемлемых значений (45—65).

Регуляция параметров в зависимости от степени раздувания легких на рен генограмме

Если правый купол диафрагмы:

620

•ниже XI ребра, снизить CDP на 2 см вод.ст.;

•между X и XI ребрами, снизить CDP на 1 см вод.ст.;

•между VIII—IX ребрами — оптимальный показатель;

•выше VIII ребра, увеличить CDP на 1 см вод.ст.;

•выше VII ребра, увеличить CDP на 2 см вод.ст.;

•выше VIII ребра, но пациент вентилируется воздухом, увеличить CDP до оптимального уровня.

Повторяют рентгеновские снимки в соответствии с расписанием или по клиническим показаниям.

Ведение больных на ВЧО ИВЛ с перераздутыми легкими и/или хроническими легочными заболеваниями

У некоторых пациентов с ранними проявлениями ХЗЛ — относительно перераздутые легкие. В этих случаях необходимо, по возможности, уйти от агрессивных параметров PAW и ΔΡ настолько, чтобы достичь верхнего уровня Расо2 (45—65).

Перераздутие легких у новорожденных может снижаться на низкой частоте вентиляции и низком среднем давлении!

У пациентов с очевидным ХЗЛ, с изменяющейся рентгенологической картиной также возможна вентиляция с высокими уровнями Расо2 (45—65).

Уход от ВЧО ИВЛ

Если значение Расо2 достигло оптимальных пределов, и у пациента стабильное состояние более 12 часов, снизьте PAW на 0,5—1,0 см вод.ст., но не ниже результатов, при которых придется увеличить Fio2 на 0,05.

Избегайте быстрого снижения CDP, потому что iPAW может привести к увеличению Fio2.

Параметры высокочастотной осцилляторной вентиляции при различных заболеваниях

Респираторный дистресс-синдром

Недоношенные дети

•CDP на 1—2 см вод.ст. выше MAP при традиционной ИВЛ.

•Частота 12—15 Гц.

•Power 2,0 и изменяется до появления минимального видимого колебания грудной клетки.

•Основной поток — 10—15 л/мин.

•Время вдоха - 33%.

Доношенные или почти доношенные дети

•CDP на 2-4 см вод.ст. выше MAP при традиционной ИВЛ.

•Частота 10-12 Гц.

•Power 2,0 и изменяется до появления адекватных колебаний грудной клетки.

•Основной поток — 10—20 л/мин.

•Время вдоха — 33%.

Синдром аспирации мекония

Диффузное поражение легких

•CDP на 2—4 см вод.ст. выше MAP при ИВЛ.

•Частота 10 Гц (может быть снижена до 8 Гц).

•Power 2,5 и регулируется до появления хороших видимых колебаний грудной клетки.