Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Приложения

Приложение 2 ИНСТРУМЕНТЫ, ОБОРУДОВАНИЕ И МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ

НОВОРОЖДЕННЫМ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Оборудование для согревания ребенка.

•Источник лучистого тепла (отдельный или в составе реанимационного стола).

•Оборудование для отсасывания.

•Баллончик (или катетер De Lee).

•Катетеры для отсасывания 5Fr (или 6Fr), 8Fr и lOFr (отечественные №6, 8, 10).

•Желудочные зонды №8.

•Тройники.

•Электроотсос (или механический отсос).

Оборудование для ИВЛ.

•Источник кислорода (центральная разводка или концентратор кислорода типа «Staxel»).

•Ротаметр.

•Увлажнитель типа «Fisher & Paykel».

•Соединительные кислородные трубки.

•Саморасправляющийся мешок («Ambu», «Penlon», «Laerdal», «Blue Cross»

ит.п.).

•Лицевые маски двух размеров (лучше с мягким обтуратором).

•Оральные воздуховоды.

•Аппарат для механической ИВЛ (не обязательно).

Оборудование для интубации трахеи.

•Ларингоскоп с прямыми клинками №0 (для недоношенных) и №1 (для доношенных).

•Запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа.

•Эндотрахеальные трубки размером 2,5; 3,0; 3,5; 4,0.

•Проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки (не обязательно).

Медикаменты.

•Адреналина гидрохлорид 1:10 000.

•Альбумин 5%.

•Изотонический раствор натрия хлорида.

•Раствор «Рингер-лактат».

•Гидрокарбонат натрия 4%.

•Стерильная вода для инъекций.

Инструментарий для введения медикаментов.

'Шприцы объемом 1, 2, 5, 10, 20 и 50 мл.

•Иглы диаметром 25G, 21G, 18G.

•Пупочные катетеры:

— импортные №3,5—4Fr, 5—6Fr;

—отечественные №6, 8.

•Спиртовые тампоны.

•Шприцевой насос с соединительными трубками (не обязательно).

592

Прочее

•Часы с секундной стрелкой (лучше «Apgar-time»).

•Стерильные перчатки.

•Сухие стерильные пеленки.

•Ножницы.

•Лейкопластырь шириной 1,0—1,5 см.

•Фонендоскоп.

•Пульсоксиметр (не обязательно).

•Монитор артериального давления (не обязательно).

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ КАРТЫ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

«Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» — учетная форма 097— 1/у-95 заполняется на каждого новорожденного во всех лечебно-профилактических учреждениях, в которых оказывается родовспомогательная помощь, врачом (неонатологом или акушером-гинеколо- гом) или, при отсутствии врача, акушеркой после завершения комплекса реанимационных мероприятий. Является вкладным листом к форме 097/у «История развития новорожденного».

«Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» содержит сведения:

•о степени перинатального риска, обусловленного факторами, предрасполагающими к острой гипоксии плода и новорожденного;

•о характере амниотических вод;

•о состоянии новорожденного по признакам живорождения (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мускулатуры), а также по цвету кожных покровов, в динамике;

•о проводимых первичных и реанимационных мероприятиях;

•об исходе первичной и реанимационной помощи.

Порядок заполнения:

Впункте 1 «Факторы перинатального риска» — в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска (см. Антенатальные факторы риска и Интранатальные факторы риска в методических указаниях «Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале»), подчеркнуть необходимое: «антенатальные», «интранатальные», «отсутствуют».

Впункте 2 «Характер амниотических вод» — соответствующий признак необходимо подчеркнуть.

Впункте 3 «Состояние новорожденного»:

•в строке 3.1 «Самостоятельное дыхание» — знаком «X» указывается «отсутствие» или наличие («нерегулярное», «регулярное») внешнего дыхания по всем графам карты на протяжении 20 минут, с учетом изменения признака;

•в строке 3.2 «Сердцебиение» знаком «X» отмечается один из перечисленных признаков частоты сердечных сокращений («0», «менее 100», «100 и более») по всем графам карты на протяжении 20 минут, с учетом изменения признака;

Приложения

•в строках 3.3 и 3.4 «Пульсация пуповины» и «Произвольные движения мускулатуры» данные признаки отмечаются знаком «X» при рождении в графах, соответствующих первой минуте, независимо от наличия или отсутствия основных признаков живорождения — самостоятельного дыхания и сердцебиения;

•в строке 3.5 «Цвет кожных покровов» знаком «X» отмечается наличие одного из перечисленных признаков «очень бледные», «разлитой цианоз», «акроцианоз», «розовые» по всем графам карты на протяжении 20 минут с учетом изменения признака.

Вразделе 4 «Проводимые мероприятия»:

•в строках 4.1 —4.7 в графах, соответствующих времени проведения данных мероприятий, проставляется знак «X»;

•в строке 4.8 «Аппаратная ИВЛ» время начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ) отмечается знаком «X» в соответствующей графе. В последующих строках, обозначающих параметры ИВЛ (давление на вдохе — PIP, давление на выдохе — PEEP, время вдоха — Tin, частота вентиляции — R) указываются стартовые величины каждого из параметров. В случае изменения любого параметра ИВЛ его новое значение указывается в графе, соответствующей времени изменения;

•в строках 4.9 «Закрытый массаж сердца» и 4.10 «Пункция/катетеризация пупочной вены» ставится знак «X» в графах, обозначающих время проведения мероприятий;

•в строке 4.11 «Лекарственная терапия» разовая доза вводимых препаратов, рассчитываемая согласно методическим указаниям (Приложение 1), вписывается в пробел. В графах, соответствующих времени их введения ставится знак «X»;

•строка 4.12 «Другие мероприятия» заполняется только в том случае, если проводились реанимационные мероприятия, не перечисленные в строках 4.1 — 4.11, с последующей их расшифровкой: под наименованием

строки «Другие мероприятия» указывается название мероприятия,

ав графах, обозначающих время их проведения, проставляется знак «X».

Вразделе «Исход» необходимо записать результат необходимых мероприятий — состояние ребенка на момент их завершения и предполагаемую тактику дальнейшего ведения.

594

ПРИЛОЖЕНИЕ II

«ПРОФИЛЬ УГНЕТЕНИЯ - РАЗДРАЖЕНИЯ» (Пальчик А.Б., 1993)

Настоящая скрининг-схема предложена А.Б.Пальчиком в 1993 г. При ее разработке автор использовал ряд общих нейрофизиологических, нейроэволюционных и логических теорий и принципов (взаимодействие антагонистических и синергических систем и процессов, принцип оптимизации B.C.L.Touwen (1978), теорему K.Godel (1931) и др.).

При создании «Профиля угнетения — раздражения» учитывались известные неврологические и поведенческие шкалы: Шкала оценки поведения новорожденного (Brazelton T.B., 1973), Неврологическая оценка доношенного новорожденного ребенка (Prechtl H.F.R., 1977), Схема неврологического осмотра новорожденного (Amiel-Tison С. et al., 1980), Неврологическая оценка новорожденного (Dubowitz L.M.S. et al., 1981).

Характерая особенность Профиля — простота оценки как отдельных симптомов, так и схемы в целом. Предлагается оценка наиболее распространенных показателей и рефлексов, определение которых возможно в условиях родового блока и отделения новорожденных. Даны также дополнительные шкалы, по которым можно определить часто встречающиеся метаболические и нейрофизиологические механизмы возникновения угнетения и раздражения нервной системы. Удобство данного Профиля состоит в том, что при определенных обстоятельствах (например, амелия, необходимость иммобилизации новорожденного при реанимационных мероприятиях и т.д.) ряд субшкал может быть исключен из него, а ряд — добавлен, что существенно не влияет на конечный результат. Это обусловлено тем, что все шкалы и субшкалы построены по универсальному принципу (отсутствие или резкое снижение показателя (—2), снижение показателя (—1), оптимальное значение показателя (0), увеличение показателя (+1), экзальтация или резкое повышение показателя (+2).

Идеальным условием для проведения исследования являются состояния 4 и 5, по H.F.R.Prechtl et al. (1964), однако Профиль предназначен для оценки неврологического статуса в любом состоянии ребенка — от полного здоровья до терминального состояния. Профиль применим для детей периода новорожденное™ любого срока гестации и на любые сутки жизни. Кратность использования не ограничена и зависит от целей исследования. Целесообразно, между тем, заметить, что оценка недоношенных детей менее 32 недель гестации требует специального изучения для определения границ их физиологического неврологического статуса, если понятие «физиологический» вообще для них применимо. В обычных случаях ребенок осматривается в развернутом виде после 1—2-минутной адаптации. Описание используемых в Профиле показателей и приемов можно найти в известных отечественных и зарубежных руководствах. Оценка рефлекторной деятельности осуществляется на основании как минимум трехкратной проверки данного рефлекса. При сохранении амплитуды рефлекса во всех трех пробах или незначительном ее снижении — в третьей рефлекс считается нормальным; при низком исходном значении амплитуды, сохраняющемся в трех пробах или профессивно снижающемся при повторном

Приложения

тестировании, а также при необходимости повторной стимуляции для получения рефлекса, он считается сниженным. Нормальная амплитуда рефлекса при первом тестировании и последующее ее снижение или исчезновение рефлекса говорят об его истощаемости. Высокая амплитуда рефлекса или ее возрастание по мере тестирования свидетельствует о повышенном рефлексе. Под экзальтацией рефлекса понимается его спонтанное возникновение или на неадекватную стимуляцию, отсутствие угасания и включение защитных механизмов. Исследование можно сокращать по времени за счет проверки в одном приеме (маневре) нескольких рефлексов (Моро и верхнего хватательного; опоры и шагового). На основании оценки Профиля и отдельных его субшкал может быть установлен топический диагноз, хотя это не является задачей методики.

Профиль состоит (табл. и рис.) из 7 основных шкал: общей активности (ОА), мышечного тонуса (Т), периостальных рефлексов (Р), рефлексов новорожденных (РН), вегетативной (В), дополнительной биохимической (БХ), дополнительной нейрофизиологической (Ф) активности. ОА включает 5 биполярных и 2 униполярных позитивных субшкал особых феноменов (судорог и тремора). Ρ содержит 2 биполярные субшкалы двух наиболее выявляемых в период новорожденное™ периостальных рефлексов и может быть расширена на основании определения других периостальных рефлексов соответствующим количеством субшкал. В РН входит 7 субшкал в соответствии с выбранными рефлексами новорожденных. Субшкалы РН4,6,7 не проверяются при иммобилизации ребенка. В состоит из 3 биполярных и 2 униполярных субшкал. В шкалах В и БХ степень девиации функционального показателя от нормы оценивается по среднеквадратичным отклонениям. Для построения Профиля суммируются баллы субшкал и вычисляется средняя арифметическая для данной шкалы. Кроме того, оценивается суммарный показатель по всем субшкалам (Υ). Дается суммарная оценка по шкалам (S):

Также вычисляется усредненная оценка Профиля (X) по формуле: X = Υ/η, где X - средняя оценка показателей в баллах,

Υ — суммарная оценка Профиля, η — количество использованных субшкал.

При X = +1 +2 диагностируется выраженное раздражение; X = +0,5....+1 — умеренное раздражение;

X = +0,2...+0,5 — легкое раздражение;

X = —0,2...+0,2 — баланс угнетения и раздражения.

Аналогичным способом оценивается угнетение нервной системы. Необходимо учитывать качественный анализ имеющихся симптомов. Так,

положительная оценка по шкалам Τ и Ρ может свидетельствовать не о раздражении ЦНС, а о синдроме двигательных расстройств; снижение оценки по этим же шкалам может быть обусловлено не угнетением нервной системы,

асиндромом мышечной гипотонии. Очаговая неврологическая симптоматика

иасимметрии описываются отдельно на бланке Профиля. На основании результатов, полученных при применении Профиля, формулируется синдромологический диагноз; этиология заболевания устанавливается путем изучения анамнеза и использования дополнительных методов обследования.

Профиль раздражения-угнетения

O A 1 2 3 4 5 6 7 T P 1 2 P H 1 2 3 4 5 6 7 B 1 2 3 4 5 БХ1 2 Ф 1 2

+2

+ 1

-1

-2

600

повреждения плаценты при амниоцентезе, кесаревом сечении или хирургическом вмешательстве (Р02.1)

поражения плода и новорожденного, вызванные другими осложнениями родов и родоразрешения (РОЗ.-)

Р00.8 Поражения плода и новорожденного, обусловленные другими состояниями матери Исключено: преходящие неонатальные эндокринные нарушения и нару-

шения обмена веществ (Р70-Р74)

Р00.9 Поражения· плода и новорожденного, обусловленные неуточненными состояниями матери

Р01 Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями беременности у матери

Р01.0 Поражения плода и новорожденного, обусловленные истмико-церви- кальной недостаточностью

Р01.1 Поражения плода и новорожденного, обусловленные преждевременным разрывом плодных оболочек

Р01.2 Поражения плода и новорожденного, обусловленные олигогидрамнионом Исключено: обусловленные преждевременным разрывом оболочек (Р01.1)

РО1.3 Поражения плода и новорожденного, обусловленные полигидрамнионом Р01.4 Поражения плода и новорожденного, обусловленные внематочной бе-

ременностью Р01.5 Поражения плода и новорожденного, обусловленные многоплодной бе-

ременностью Р01.6 Поражения плода и новорожденного, обусловленные смертью матери

Р01.7 Поражения плода и новорожденного, обусловленные неправильным предлежанием плода перед родами

Р01.8 Поражения плода и новорожденного, обусловленные другими болезнями матери, осложняющими беременность

Р01.9 Поражения плода и новорожденного, обусловленные неуточненными состояниями, осложняющими беременность

Р02 Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек

Р02.0 Поражения плода и новорожденного, обусловленные предлежанием плаценты

Р02.1 Поражения плода и новорожденного, обусловленные другими осложнениями, связанными с отделением плаценты и кровотечением

Р02.2 Поражения плода и новорожденного, обусловленные неуточненными и другими морфологическими и функциональными аномалиями плаценты

Р02.3 Поражения плода и новорожденного, обусловленные синдромом плацентарной трансфузии

Р02.4 Поражения плода и новорожденного, обусловленные выпадением пуповины

Р02.5 Поражения плода и новорожденного, обусловленные другими видами сдавления пуповины