Учебники / Неонатология Шабалов том 2

воздействия на организм новорожденного ребенка. В частности, исключить фуросемид из терапии новорожденных при олигурии в первые дни жизни, ибо причина ее, как правило, гиповолемия; назначение для улучшения микроциркуляции трентала, инстенона и курантила; применять аминогликозиды 1 раз в сутки (эффективность не снижается, но уменьшается токсичность для почек).

•Использовать современные диагностические технологии, например, допплеровский мониторинг для оценки гемодинамического статуса, позволяющий конкретно оценить эффект вазоактивных препаратов. Это позволило авторам увидеть кардиотонический и α-эффект малых доз допамина у детей с чрезвычайно низкой массой тела, отказаться от актовегина, кавинтона, сермиона как неэффективных препаратов.

•Более широкое использование немедикаментозных методов лечения.

•Создание формуляров неонатальной терапии с учетом принципов доказательной медицины.

Наиболее дискуссионными и требующими размышления каждого неонатолога при лечении конкретного новорожденного являются следующие вопросы (Ричард Вайнберг, 2002):

•Использование кислорода (высокого F102) при реанимации.

•Струйное введение NaCI для контроля гипотензии, ибо это может уменьшить концентрацию гемоглобина в единице объема крови и увеличивать гипоксию тканей (в частности, мозга).

•Возможные границы Рсо2 крови.

•Постгипоксическая энцефалопатия и применение глюкозы, нейротрофиков, блокаторов кальциевых каналов, стероидов, антиконвульсантов, гипервентиляции при отеке мозга. Все они в неонатологии должны рассматриваться как экспериментальные.

•Краниоцеребральная гипотермия.

'Фенобарбитал и внутрижелудочковые кровоизлияния.

•Диуретики и постгеморрагические гидроцефалии, так как в двух контролируемых исследованиях показано отсутствие уменьшения частоты постановки шунтов, увеличение риска нефрокальциноза и электролитных нарушений, плохого неврологического исхода в возрасте одного года.

•Проведение повторных люмбальных и вентрикулярных пункций. Они не уменьшают риска гидроцефалии и частоты постановки шунтов, но увеличивают риск инфекций ЦНС.

•Назначение дексаметазона (например, для профилактики и лечения бронхолегочной дисплазии), ибо раннее высокодозовое применение дексазона увеличивает количество неонатальных смертей, ухудшает неврологический прогноз.

Неварьируемые, «застывшие» параметры ИВЛи Но2, на наш взгляд, — третий бич отечественной неонатологии. О токсичности избыточной кислородотерапии сказано в ряде глав (VII, VIII, XII), и понятно, что неонатолог все время должен стремиться снизить FiO2 до 0,25—0,3 (хотя, конечно, лучше, чтобы Fk>2 было равно 0,2, т.е. на уровне обычного вдыхаемого воздуха) и варьировать параметры ИВЛ в зависимости от комплайнса легких. Это происходит, к сожа-

лению, не всегда, а отсюда и увеличение вероятности бронхолегочной дисплазии и ретинопатии недоношенных.

Дефицитная питательная поддержка — еще один нередкий дефект отечественных неонатологических стационаров. Если ребенок находится на полном парентеральном питании, то всегда надо заботиться не только о калорийной нагрузке — обеспечении потребностей ребенка в основных пищевых ингредиентах (белки, углеводы, жиры), но и в минералах (обычно имеются в виду натрий, калий, кальций, магний), витаминах, микроэлементах. Опять-таки, к сожалению, отечественная фармакоиндустрия не выпускает витаминно-микро- элементных добавок для парентерального применения у новорожденных, жировых гидролизатов. Возможные отдаленные последствия некоторых методов лечения новорожденных представлены в таблице 28.3.

Постреанимационная болезнь — понятие, сформулированное первым в мире реаниматологом — академиком РАМН В.А.Неговским (он ввел в клиническую практику и сам термин «реанимация»): «Реанимационное вмешательство, прервав умирание, не только обеспечивает восстановление функций организма, но и развязывает ряд новых патологических процессов. Эти процессы приводят к развитию новых патологических изменений, которые и могут оказаться причиной гибели оживляемого организма» (Неговский В.А. и др., 1987). Постреанимационная болезнь, иатрогенная по своей формальной природе, не

Иатрогения в неонатологии

является следствием врачебной ошибки (хотя и этот фактор может иметь место в ее этиологии и патогенезе), а является следствием особого состояния организма, пережившего терминальное состояние. В.А.Неговский пишет: «Человек — единственное существо в мире, которое создает новые болезни, и не только потому, что не умеет управлять окружающей средой и социальными процессами, но, как можно видеть, и потому, что проникает в существо живых процессов так глубоко, как это не было предусмотрено эволюцией».

Наиболее типичным проявлением и последствием постреанимационной болезни являются поражения мозга, развивающиеся, по В.А.Неговскому, примерно у половины взрослых, перенесших терминальное состояние и реанимацию. Необходимо упомянуть, что основные поражения мозга возникают не только и даже не столько в период гипоксии, но и в следующий за ней период, т.е. постреанимационный. Обсуждаются следующие звенья патогенеза постреанимационной болезни и постреанимационной энцефалопатии:

•эффект реоксигенации («кислородный парадокс» — повреждающее воздействие на нейрон и глию высоких концентраций кислорода) и формирование избытка свободных радикалов с чрезмерным перекисным окислением липидов («свободнорадикальная болезнь»);

•интрацеллюлярное накопление Са2+;

•длительная гипоперфузия мозга и артериальная гипотензия с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока;

•токсемия и высокая активность протеолитических ферментов;

•«цитокиновый шторм»;

•у глубоко недоношенных детей — билирубиновая интоксикация (БИ). Исследования, проведенные в Москве, по расчету соотношения уровней

билирубина и «эффективной концентрации альбумина» показали, что риск билирубиновой энцефалопатии прямо пропорционален тяжести перинатальной гипоксии и, несмотря на проводимую фототерапию, у части недоношенных детей, родившихся после 31-й недели гестации, на 4—5-й день жизни отмечается кратковременное повышение риска БИ, а у большинства глубоконедоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, повышенный риск БИ сохраняется с конца первой до конца второй недели жизни (Дегтярев Д.Н., 1999).

Нами (Цыбулькин Э.К., Шабалов Н.П. и Любименко В.А., 1983) разработана рабочая периодизация постреанимационной болезни у новорожденных:

Первый этап: централизация кровообращения, гипервентиляция с гипоксемией, метаболическим ацидозом, дисфункцией миокарда и олигурией, неглубоким угнетением ЦНС.

Второй этап: глубокое угнетение ЦНС в сочетании с сердечной недостаточностью, отечно-геморрагическим синдромом, гиповолемией, склеремой.

Третий этап: прогрессирование вялой комы из-за развившегося приобретенного иммунодефицита, возникновение очагов вторичной инфекции, прежде всего в легких.

Четвертый этап: восстановительный.

Продолжительность каждого этапа, их смена — чрезвычайно вариабельны. Они зависят от особенностей течения беременности и родов у матери, причин, вызвавших развитие терминального состояния.

Этическая и деонтологичсекая иатрогения — достаточно нередкое явление, но обычно не столь очевидное.

На совещании ВОЗ, посвященном этическим исследованиям в медицинской генетике (15—16 декабря 1997 г., Женева), разработаны основные этические принципы пренатальной генетической службы (цит. по В.И.Иванову

иВ.Л.Ижевской):

•Равные возможности для всех членов общества на получение этого вида помощи в первую очередь для тех, у кого имеются медицинские показания, вне зависимости от возможности оплатить проведение пренатальной диагностики.

•Добровольность пренатальной диагностики. Только родители вправе решать, оправдывает ли генетическое заболевание проведение пренатальной диагностики или прерывание беременности пораженным плодом.

•Если есть медицинские показания для проведения пренатальной диагностики, то она должна быть доступна супругам независимо от их взглядов на возможность прерывания беременности.

•Пренатальную диагностику проводят только для того, чтобы дать родителям и врачам информацию о здоровье плода. Использование пренатальной диагностики для определения отцовства (за исключением случаев изнасилования или инцеста) или отборов плодов предпочтительного пола (кроме случаев сцепленных с полом болезней) этически неприемлемо.

•При недостатке средств и отсутствии медицинских показаний пренатальная диагностика только из-за беспокойства матери по поводу состояния плода должна иметь меньший приоритет, чем пренатальная диагностика

по медицинским показаниям.

•Пренатальной диагностике должно обязательно предшествовать генетич ское консультирование, при котором семья/женщина должна получить исчерпывающую информацию о возможностях применяемых методов, возможностях и доступности лечения заболевания, риске заболевания

уплода, вероятности неблагоприятных результатов теста, возможных альтернативах для беременной пораженным плодом, о медицинском риске для матери и плода при проведении процедуры и др.

•Врач обязан информировать женщину или супругов обо всех клинически значимых результатах пренатальной диагностики.

•Выбор женщиной и (или) супругами относительно возможного исхода

беременности пораженным плодом должен быть уважен и защищен в рамках законов и культуры страны. Только супруги, а не профессионалы, должны сделать такой выбор.

Для того, чтобы проиллюстрировать сложность проблем перинатальной биоэтики, приведем софизм «Бетховен», сформулированный Морисом Барингом: «Один врач спрашивает другого: Я бы хотел знать Ваше мнение, стоило ли прервать беременность. Отец — сифилитик, мать болела туберкулезом. Из четырех детей один родился слепым, другой умер в младенчестве, третий оказался глухонемым, а четвертый заболел туберкулезом. Как бы Вы поступили? — Я бы прервал беременность, — ответил коллега. — И убили бы Бетховена, — сказал первый врач». Лауреат Нобелевской премии выдающийся биолог Питер

Иатрогения в неонатологии

Медавар так комментирует этот софизм: «Рассуждение, содержащееся в этом аргументе, на редкость неверно: если только не будет доказано, что существует причинная связь между туберкулезом матери, сифилисом отца и рождением музыкального гения, такой аборт может лишить мир очередного Бетховена не более, чем любое целомудренное воздержание от полового акта или даже обычная менструация у женщины — ведь по обеим этим причинам мир может лишиться того набора генов, который определяет развитие музыкального гения» (П.Медавар, Дж.Медавар, «Наука о живом». М., Мир, 1983, с. 76—П).

Отсутствие полного доверия матери неонатологу приводит к тому, что и рекомендации, даваемые матери врачом при выписке, ею не будут выполняться. Причины недоверия матери могут быть разные, но нередко они обусловлены

инедоучетом неонатологом в беседах с нею нравственного, образовательного

исоциального ее уровня и единым патерналистским подходом в беседах со всеми матерями.

Патерналистский подход (от лат. paternus — отцовский, зависимый от отца) подразумевает покровительство, заботу, опеку без активного участия того, о ком заботятся. В соответствии с такой моделью взаимоотношения врач дает указание больному поступать именно так, а не иначе. В этом случае у многих больных (особенно медиков и людей с высшим образованием), а применительно к неонатологии у матерей или отцов возникает неудовлетворенность тем, что их мнение о ребенке и путях его лечения не принимается в расчет. Как сказано выше, настоящее время — время антропоцентристского мышления, и в 32-й статье «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» содержится требование получения согласия матери на лечение до его начала, за исключением особых случаев. Однако любая ли мать, особенно молодая, может осознать всю полноту информации о здоровье ребенка и принять правильное решение? Ответ очевиден — конечно, нет.

Интерпретационная модель взаимоотношений врача и пациента (в данном случае матери), подразумевающая разъяснение, толкование, посредничество в процессе беседы и принятие взаимно устраивающего решения, — путь преодоления указанного выше недостатка. Нет сомнения, что такая модель оптимальна, но у неонатолога родильного дома на попечении находится ежедневно около 25 новорожденных, у ординатора в отделении интенсивной терапии — 8—10, у реаниматолога — 3—6 больных. Как найти достаточное время для объяснения всего, учитывая нравственный, образовательный уровень женщины, особенности ее психики (ведь есть женщины, способные часами говорить, особенно о ребенке)? Что делать если мать принимает неправильное, с точки зрения врача, решение? Стандартный ответ — разъяснять, доказывать. Это правильно, но если мать психически не вполне здорова (есть точка зрения, что не менее 5% населения страдает шизофренией или имеет шизофренические черты мышления), некомпетентна в силу малого жизненного опыта, низкого образовательного уровня или если данная беременность нежелательная, незапланированная, и интересы матери не вполне совпадают с правом ребенка на жизнь? Ответ в таких случаях — разъяснять родственникам, обращаться в суд или принимать решение коллегиально с участием этического комитета роддома или стационара. Нельзя не сказать о том, что затрудняет интерпретационный подход и низкий социальный статус врача в современной России, когда

зарплата молодого неонатолога вдвое ниже официального прожиточного минимума, и врач не может на работе «отключиться» от своих жизненных нужд.

Недостаточное общение с акушером и недостаточно детальное знакомство

сего трактовкой состояния здоровья матери, течения беременности и родов,

смедицинской документацией, лекарственной терапией в родах матери — может привести к недопониманию особенностей состояния новорожденного и его патологии, иным, чем у акушера, объяснением неонатологом матери причин тех или иных особенностей ребенка и его патологии. Все это ведет опять-таки к недоверию матери как к акушеру, так и к неонатологу.

Никогда неонатолог не должен обвинять перед матерью акушера (так же ка и неонатолог стационара — неонатолога роддома) в патологии ребенка! Если дей ствительно акушер сделал ошибку, то это надо обсуждать во врачебном коллективе на лечебно-контрольной комиссии, ребенку ведь не поможешь. По всей видимости, в этом случае решение о том, в каком объеме и как информировать мать, должен принять этический комитет и руководство учреждения.

Чрезмерно подробная информация о состоянии ребенка, сомнениях врача в агнозе, предоставленная матери без учета ее образовательного уровня и особенностей психики, может привести к ее невротизации и даже психическим расстройствам.

Имеет ли право неонатолог советовать матери отказаться от ребенка при наличии у него, скажем, болезни Дауна или состояний, несовместимых с дальнейшей полноценной жизнью? На наш взгляд, нет. Врач должен честно и достаточно подробно информировать мать и семью о прогнозе, но принимать решение должны только они.

Имеет ли право неонатолог просить мать (семью) купить медикамент, отсутствующий в больнице, но необходимый ребенку? Наш ответ — да. Сегодня в России имеется известное противоречие между закрепленной в Конституции РФ правом на бесплатную медицинскую помощь и современным скудным финансированием медицины, особенно детской. Врач стоит на страже интересов ребенка. Правда, это нередко вызывает негативную реакцию у родителей, а иногда и у руководителей здравоохранения, ибо когда к ним поступает жалоба родителей, то указанные руководители говорят, что они нашли бы деньги. Но это уже после жалобы. Однако, конечно, предлагая купить лекарство, надо учитывать психические особенности родственников ребенка, финансовые возможности семьи и ее социальный уклад.

Профилактика иатрогении состоит в постоянном повышении квалификации врачей и укреплении коллегиальности, совершенствовании работы лечеб- но-контрольных комиссий и организации акушерско-гинекологической, неонатологической помощи, издании в России общепризнанных руководств по неонатологии, являющихся как бы «золотым стандартом», повышении социального статуса врачей и понимании в обществе значения медицины, в частности неонатологии.

Десять золотых правил, снижающих опасность терапии в неонатологии

(Neonatal Formulary, BMG, 1998 - в русском переводе: «Современная терапия

внеонатологии». — М.: МЕДпресс, 2000):

1.Сведите к минимуму назначение лекарственных препаратов, при возможности вводите их один-два раза в день.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ I Приложение 1

к Приказу министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ №372 от 28декабря 1995г.

ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ Методические указания

На протяжении последних десяти лет первичная помощь новорожденным и реанимация в родильном зале у нас в стране проводились по схеме, регламентированной приказом МЗ СССР №55 от 9 января 1986 г. «Об организации работы родильных домов (отделений)», который на этапе становления отечественной перинатологии оказал существенную практическую помощь персоналу родовспомогательных учреждений. Однако по мере накопления новых клинических и научных данных в этой области медицины, по понятным причинам, приказ №55 перестал соответствовать современным требованиям, в связи с чем появилась настоятельная необходимость в разработке и внедрении в клиническую практику новых методических указаний, учитывающих мировой и отечественный опыт в оказании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале.

Данные методические указания были подготовлены на основе рекомендаций наиболее авторитетных отечественных и зарубежных специалистов — неонатологов, реаниматологов и акушеров-гинекологов.

I. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

А. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать следующую последовательность действий:

1. Прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению.

2.Оценка состояния ребенка сразу после рождения.

3.Восстановление свободной проходимости дыхательных путей.

4.Восстановление адекватного дыхания.

5.Восстановление адекватной сердечной деятельности.

6.Введение медикаментов.