Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Боль и обезболивание в неонатологии

рожденных (хотя длительное применение опиатов может привести к развитию устойчивости, требующей для достижения того же эффекта введения больших доз препарата). Медленное прекращение применения опиатов может свести к минимуму физиологические изменения, вызываемые физической зависимостью; развитие синдромов отмены наблюдается только при внезапном прекращении длящегося более 1—2 нед. лечения». При применении опиатов более 1 нед. дозу уменьшают на 20% в первые 24 ч и далее — на 10% каждые 8—12 ч.

Ненаркотические анальгетики

ПАРАЦЕТАМОЛ 10—15 мг/кг каждые 4—6 ч внутрь; 20—25 мг/кг каждые 4—6 ч ректально. ИБУПРОФЕН

5—10 мг/кг каждые 6—8 ч внутрь; 10 мг/кг внутривенно с повторными введениями в дозе 5 мг/кг через 24 и 48 ч (для закрытия артериального протока).

СЕДАТИВНЫЕ ГИПНОТИКИ

• Бензодиазепины:

—Диазепам — 0,1—0,3 мг/кг внутривенно, внутримышечно каждые 12—24 ч.

—Лоразепам — 0,1 мг/кг внутривенно медленно каждые 24 ч.

—Мидазолам — 0,2 мг/кг внутривенно медленно для премедикации и для седатации перед исследовательскими процедурами; внутривенная инфузия — 60 мкг/кг/ч.

—Пропофол — 3 мг/кг внутривенно; внутривенная инфузия — 50—200 мкг/кг/мин.

•Барбитураты:

—Фенобарбитал — 5—10 мг/кг, поддерживающая доза — 2,5 мг/кг каждые 12 ч.

—Кетамин — начальная доза — 1,0 мг/кг и далее инфузия со скоростью 500 мкг/кг/ч.

Для местной анестезии у новорожденных применяют:

•ЭМЛА (EMLA — англ. Eutectic Mixture of Local Anesthetics) — смесь 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина на основе крема. Используют за 30—60 мин для обезболивания люмбальной пункции и постановки внутривенного катетера.

•Тетракаиновый крем 4% (аметокаин); быстрое начало действия (30-40 мин).

•Лидокаин. Подкожное введение 1% лидокаина тонкой иглой (30G) перед люмбальной пункцией у новорожденных. Буферизация раствора ли-

докаина (в соотношении 1/10 разводят раствором бикарбоната 1 мэкв/мл) позволяет уменьшить время начала действия без влияния на эффективность и продолжительность анестезии. Избегайте внутрикожного введения!

• Инстиллагелъ. Гель на основе 2,5% лидокаина с противомикробным эффектом. Применяется для обезболивания при всех видах эндоскопии, при интубации трахеи.

На Западе ведутся активные разработки и клинические исследования оральных и интраназальных форм обезболивающих, таких, как оральный фентанил (лозенгенс) и интраназальный суфентанил.

Стратегия профилактики боли

1.Предвидьте боль. Что больно для вас, больно и для новорожденного ребенка!

Труднее обезболить ребенка при выраженных болевых ощущениях, чем предотвратить их развитие.

2.Ограничение количества пункций, уколов и т.п. (за одну пункцию — забор большего числа анализов для микроаналитических методик).

3.Использование центральных катетеров (катетер-линия, пупочные венозный и артериальный катетеры, Broviac).

4.Отказ от инвазивного мониторинга, как только позволит состояние ребенка с переходом на транскутанный мониторинг.

5.Необходимо снизить частоту осмотров увеличенного «хирургического» живота ребенка, ибо хотя это медицински может быть и оправданно, но для ребенка болезненно.

6.Болезненные процедуры должен осуществлять наиболее подготовленный персонал.

7.Бережное удаление пластыря.

8.Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедура-

ми.

9.Применение соответствующего атравматичного/малотравматичного оборудования и инструментария (маленькие иглы и т.п.).

10.Участие матери в выхаживании новорожденного с контактом «кожа

ккоже».

Взаключение следует сказать:

•Боль может иметь неблагоприятные последствия (ранние и поздние).

•Боль является субъективным переживанием, и лечение ее очень индивидуально!

•Квалифицированная оценка тяжести болевого синдрома — залог эффективного лечения.

•Реализация стратегии профилактики боли обязательна в каждом неонатальном стационаре.

•Необходимо широкое использование местной анестезии при болезненных процедурах у новорожденных.

•Возможно применение анальгезии сахарозой при небольших болезненных процедурах. Например, 2 мл 25% сахарозы внутрь снижает длительность плача ребенка после пункции пятки.

Раздел «Обезболивание» в «Neonatal Formulary» заканчивается так: «При каких-либо сомнениях руководствуйтесь следующим правилом: Поступайте

с ребенком так, как вы хотели, чтобы поступали с вами».

Таблица 28.1

Условия успешной терапии в неонатологии

1. Наличие хорошо организованной и четко функционирующей системы оказания медицинской помощи новорожденным и перинатологической службы в регионе.

2.Оптимальная организация окружающей среды (температурная защита — профилактика охлаждения и перегревания; охранительный режим; сведение к минимуму госпитальной перекрестной инфекции; участие матери на всех этапах медицинской помощи новорожденному).

3.Современное оборудование, позволяющее осуществлять адекватный контроль (клинический, лабораторный, аппаратный, бактериологический мониторинг), диагностику и лечение.

4.Соответствующие навыки персонала.

5.Охрана внутренней среды новорожденного (опасны ксенобиотики, полипрагмазия, массивные дозы медикаментов, гиперосмолярность, неадекватный темп внутривенных инфузий, инвазивные методы диагностики и лечения, в том числе длительно стоящие катетеры, гипероксия).

6.Учет наследственных, анте- и интранатальных особенностей, течения беременности, фармакотерапии матери.

7.Учет возраста, массы тела ребенка при рождении и пограничных состояний.

8.Превентивность терапии.

9.Неврологическая направленность.

10.Централизованное приготовление всех растворов и доставка в палату с пометкой, для какого больного предназначены.

11.Доверие матери медицинскому персоналу.

12.Использование методов лечения и лекарственных препаратов, полезность которых подтверждена методами доказательной медицины - ЕВМ (Evidenced based medicine).

13.Перед назначением лекарственного препарата, особенно при сочетанной фармакотерапии, освежить свои знания либо по компьютерной программе, либо по книге (например, Neonatal Formulary, BMG, 1998 — в русском переводе: «Современная терапия в неонатологии». М., МЕДпресс, 2000).

14.Честная констатация иатрогении и врачебных ошибок, позволяющая постоянно совершенствовать акушерско-гинекологическую, неонатологическую службу региона и работу конкретных отделений и врачей.

Вэтом плане большое значение имеет создание автоматизированной системы консультативной помощи новорожденным, организация и современное оснащение машин «неонатальной скорой помощи», бригады которых работают в тесном контакте с неонатологами родильного дома, и отделения патологии новорожденных детской больницы.

Транспортировка новорожденных как из одного стационара в другой, так и внутри одной больницы — одно из важнейших организационных звеньев в системе оказания помощи больному новорожденному. Охлаждение, неадекватные ВВЛ или ИВЛ, инфузионная и прочая терапия, проводимая новорожденному на этапах транспортировки, могут свести на нет усилия врачей роддома и отделения патологии новорожденных. В каждом регионе, городе трехэтапная система оказания специализированной неонатологической помощи может и должна (!) иметь свои особенности, и они должны быть четко зафиксированы письменно. Только это позволяет делать анализ и совершенствовать со временем систему.

Иатрогения в неонатологии

Вместе с тем оснащение родильных домов, бригад скорой помощи, детских больниц всецело находится в руках руководителей местных органов здравоохранения и государственной власти, а современное выхаживание новорожденных, особенно недоношенных, — это высокотехнологичный и дорогостоящий процесс. Самый высокообразованный неонатолог без современной техники нередко мало что может сделать. Поэтому неонатологи должны все время «беспокоить власть имущих», разъясняя им, что достигнуть более низких показателей неонатальной смертности, заболеваемости, инвалидизации в регионе можно только путем организации перинатальных центров, закупки современного оборудования, аппаратуры, медикаментов для беременных женщин и новорожденных.

Современная медицинская техника требует не только умения врача пользоваться ею, но и технического (инженерного) ухода. Аппараты искусственной вентиляции, инфузионные насосы и прочая аппаратура — технические устройства, требующие подготовки к работе, постоянного контроля за ними, которые должны осуществляться не медиками, а лицами, имеющими техническое образование. При современной оплате труда в медицинских учреждениях найти людей на такую работу трудно, и все пытаются делать сами медики, а это неправильно, ибо ведет к иатрогенным осложнениям, хотя сами медицинские работники здесь ни при чем (?). О важности специализации медицинского персонала внутри отделения — смотри во второй главе.

Характернейшей чертой медицины нашего времени является широкое распространение и внедрение в клиническую практику не только современной техники, но и всевозможных диагностических и лечебных алгоритмов, протоколов, стандартов, разработанных и утвержденных национальными консенсусами, съездами, приказами министерства здравоохранения и т.д. Положительные стороны этого очевидны: ускорилось и стало более точным выявление патологии, появился непрерывный контроль ее динамики — мониторинг, увеличилась безопасность медицинских вмешательств, средний уровень медицинской помощи возрос и стал доступнее для большего количества пациентов, уменьшилась частота явной иатрогении и т.д. Однако при этом увеличивалось и отчуждение врача от больного, он меньше размышляет у постели больного, часто отсутствует индивидуальный подход к лечению конкретного человека, т.е. врач все больше лечит не больного, а болезнь, что повышает частоту неочевидной иатрогении. Все это отрицательные стороны. И все же несовершенный порядок гораздо лучше любого беспорядка. Крайне важно, чтобы каждый работающий неонатолог все эти алгоритмы, протоколы, стандарты и консенсусы в виде кратких мануалов (руководств, справочников), написанных с учетом местных условий и возможностей, имел на своем рабочем месте.

Один из видных американских неонатологов Ричард Вайнберг говорил (2002): «История неонатологии на Западе — учебник триумфов и трагедий, иллюстрирующих как успехи, так и слабость (недостаточность) применения хороших научных знаний, основанных на принципах доказательной медицины в выхаживании новорожденных. Если мы внимательно слушаем голос истории, то можем научиться многому, показывающему важность и западни (ловушки) доказательной медицины в лечении новорожденных, ибо она, с одной стороны, — путь к хорошей лечебной практике, с другой — может быть повреж-

дающей для конкретного больного». В качестве примера первых неонатальных иатрогений он приводил установленную Виллиамом Сильверманом при катам - нестическом исследовании, проведенном в начале 50-х годов, связь между применением в неонатальном периоде высоких концентраций кислорода и развитием ретинопатии недоношенных, назначением сульфаниламидов и возможным развитием в результате этого билирубиновой энцефалопатии.

Оптимальная организация окружающей среды — необходимое условие успешной терапии в неонатальном периоде. Речь идет о необходимости охранительного режима, профилактике охлаждения и перегревания, госпитального инфицирования. О температурной защите, в которой особенно нуждаются недоношенные, и рациональных методах ее проведения, тактике согревания охлажденного ребенка сказано в главе VIII. Важно помнить, что окна в отделениях новорожденных должны иметь тройное застекление и жалюзи; осматривать ребенка надо под лучистым источником тепла; кувез с глубоко недоношенным новорожденным надо открывать крайне осторожно, а в первые дни жизни такого недоношенного и в кувезе желательно иметь дополнительное пластиковое покрытие (щит).

Очень важно участие матери в выхаживании больного новорожденного, даже

находящегося в отделении реанимации. Сейчас принято, чтобы около новорожденного были какие-либо вещи, принесенные матерью из дома, — иконки, фотографии, игрушки и т.д., но все должно быть в разумных пределах. Не следует препятствовать матери произвести обряд крещения больного новорожденного, но, ясное дело, соблюдение асептики при этом обязательно. В отделении патологии новорожденных обязательно должно быть материнское отделение, где, кстати, должен работать и терапевт, ибо сейчас среди родильниц здоровых лишь 20-30%.

Неонатолог всеми силами должен поддерживать лактацию у матери, даже

если на короткое время ребенок отлучен от материнской груди. Сейчас не приветствуется сбор грудного молока от нескольких женщин, ибо довольно высока частота обнаружения в женском молоке разных вирусов (для глубоко недоношенных и тяжело больных новорожденных особенно опасен цитомегаловирус).

Профилактика перекрестного инфицирования новорожденных — предмет постоянной заботы неонатолога. Об этом сказано в главах XIV, XXIV, к которым мы и отсылаем читателя.

Диагностическая иатрогения. Прежде всего вероятность диагностической иатрогений резко возрастает при недостаточности или несвоевременности обследования. Существует стандартизированный уровень обследования больных новорожденных при той или иной патологии, указанный в разделе «Диагноз». В настоящее время очевидно, что для уменьшения вероятности не распознавания тех или иных осложнений неонатальных заболеваний должно проводиться постоянное наблюдение за состоянием основных функциональных систем и процессов обмена — мониторинг. Характер и объем мониторинга при первичной помощи новорожденному описаны в главе VII. Напомним, что мониторинг бывает:

Иатрогения в неонатшюгии

•аппаратный;

•микробиологический.

Недооценка важности одного из параметров мониторинга и гиперболизация другого приводит к позднему выявлению различной патологии, а значит, к промедлению с лечением, иатрогении. Ни один вид мониторинга не может заменить другой!Только тщательное выполнение всех видов мониторинга обеспечивает безопасное лечение. В каждом стационаре в зависимости от местных условий намечается конкретный объем каждого вида мониторинга при конкретной патологии, и соблюдать порядок его надо, что называется, свято.

Особенно неблагополучно в наших стационарах обстоит дело с бактериологи-

ческим мониторингом. В настоящее время при наличии мощных современных антибиотиков интерес к результатам бактериологического обследования снизился, и это очень плохо, ибо не всегда своевременно выявляется эпидемиологическое неблагополучие, и нередко запаздывают микробиологические обоснования при смене антибиотика. Конечно, объем и характер бактериологического мониторинга зависят от вида стационара и его возможностей. В зарубежных роддомах при неблагополучии ребенка в родильной комнате принято в первый час жизни делать посевы содержимого желудка и наружного слухового прохода (практически посев околоплодной жидкости), с кожи около пупка, изо рта, фекалий и крови. Кроме того, за рубежом принято делать бактериоскопию всего материала, который получен от новорожденного (содержимое дыхательных путей, желудка, ликвора, гноя и т.п.), так как на фоне антибиотикотерапии микроба в посеве может и не быть, но при бактериоскопии его обнаружить можно, а также исследовать материал с латекс-тестами на обнаружение стрептококка В или антител к нему. Интерпретировать результаты бактериологического обследования необходимо с учетом клинических и лабораторных данных (клинические анализы крови, уровень в сыворотке крови «острофазовых» белков и др.). Лишь совокупность данных позволяет говорить о наличии у новорожденного инфекционного процесса.

R.E.McClead и J.A.Menke (1987) приводят следующие данные (табл. 28.2). Современная ультразвуковая техника позволяет иногда поставить диагноз

врожденного порока развития внутриутробно. Врач, проводящий УЗИ, всегда должен обсудить результаты и посоветоваться с детским хирургом, ибо то, что вчера еще было несовместимо с длительной жизнью, сегодня успешно можно оперировать. Прекрасный детский хирург проф. Т.К.Немилова даже предложила новое название «узидависты», относящееся к врачам, делающим при УЗИдиагностике поспешные заключения, пугающие матерей, не советуясь с детским хирургом. Неопытные врачи трактуют любые перивентрикулярные, якобы, уплотнения и кисты как тяжелую патологию мозга, запугивая семью ребенка, назначая совершенно не нужную массивную «нейротрофическую» и «сосудистую» терапию. Выше уже говорилось, что гипердиагностика неврологической патологии — основной бич отечественной неонатологии и педиатрии, который, возможно, и не столь уж безобиден, ибо отдаленные последствия массивной и «комплексной неиротрофической и другой неврологической» терапии в неонатальном периоде неизвестны. За рубежом ее практически не назначают, а в отечественной литературе рандомизированных, выполненных по принципам доказательной медицины («evidence based medicine»), работ пока не

публиковалось, тем более нет мета-анализа эффективности такой терапии, ее последствий. Сотрудники нашей кафедры в одной из детских поликлиник города обнаружили частоту диагностики перинатальных энцефалопатии 760 на 1000 новорожденных! Всем этим детям назначали совершенно им не нужную (по крайней мере, большинству) «комплексную» нейротрофическую и сосудистую, мочегонную терапию. Понятное дело, подавляющее большинство таких детей в конце концов оказались здоровыми, но не благодаря терапии, а за счет того, что они и не были больны.

Достаточно не прост вопрос и о необходимом уровне обследования многих больных новорожденных. Ведь практически любому больному новорожденному со стойкой неврологической симптоматикой может быть показано и компьютерная томография и ядерно-магнитнорезонансное исследование мозга (особенно в сосудистом режиме), обстоятельное обследование на внутриутробные инфекции, наследственные аномалии обмена веществ. Однако в конкретном стационаре проведение всех этих обследований может быть и недоступно. Надо ли настаивать на их проведении и стимулировать родителей за плату делать их в другом месте, где они возможны? А если родители малообеспеченные, или проведение обследования возможно лишь в другом городе? Ответ на эти вопросы не прост и зависит не только от квалификации врача, но и его нравственных, этических установок.

Терапевтическая иатрогения. Уже цитировавшиеся выше R.E.McClead

иJ.A.Menke (1987), анализируя работу отделения патологии новорожденных, нашли следующую частоту «медицинских инцидентов»: в момент проведения ИВЛ — 50, во время проведения интенсивной терапии (без ИВЛ) — 17, в отделении реабилитации — 2—5 на 1000 койко-дней, проведенных новорожденными в стационаре. Большая часть инцидентов происходила днем (с 7 до 19 ч)

исостояла (в порядке убывания частоты) в нарушениях: поступления лекарств,

ифармакодинамику лекарств и их взаимодействия заставила в зарубежных неонатальных клиниках установить прямо в палате новорожденных или рядом компьютеры, в которых содержится полный справочник по клинической фармакологии, и неонатолог перед назначением сочетанной фармакотерапии обязательно на компьютере «проигрывает» такую возможность и выбирает рациональное время введения каждого препарата. У нас этого нет, но тем не менее

инам нужно учитывать, что интерференция лекарств может взаимно усилить клинический эффект или снизить его и даже нивелировать. На всякий случай

все лекарства надо вводить так, чтобы пиковые их концентрации не совпадали.

Вероятность синергизма действия при одновременном назначении двух препаратов - 75%, 3-4 препаратов - 50%, более 5 препаратов - 25%. Частота извращенной реакции на лекарственное средство у взрослых — 6—17%, у новорожденных — 24,5% (Ю.Б.Белоусов).

•Геморрагии разной выраженности отмечаются у 10—15% новорожденных,

ана секции у большинства умерших новорожденных обнаруживается геморрагический синдром. В исследовании Г.Н.Чумаковой на основании обобщения результатов клинико-лабораторных обследований более 700 новорожденных установлено, что в генезе повышенной кровоточивости у новорожденных ведущее значение имеют тромбоцитарные дисфункции. Они зарегистрированы у 90% новорожденных с кровоточивостью (у 34,4% — наследственные тромбоцитопатии

иу 55,6% — вторичные тромбоцитопатии, у 13% в сочетании с вторичными коагулопатиями). Особо важно подчеркнуть, что при любых формах внутричерепных кровоизлияний у ребенка практически всегда выявляют тромбоцитопатию. Однако тромбоцитопатия как вторичная, так и наследственная (напомним, что наследственные тромбоцитарные дисфункции имеются приблизительно у 5% людей) — условие необходимое, но недостаточное для возникновения внутричерепного кровоизлияния, и важнейшую роль в генезе последних играют гемодинамические (резкие колебания артериального давления и ОЦК, повреждения сосудистой стенки), метаболические (декомпенсированные ацидоз, гипогликемия, гиперосмолярность, гипокальциемия, гипомагниемия

идр.), дыхательные (гиперкапния, гипоксимия) нарушения, травмирующие факторы, гипотермия, инфекции. Наследственные тромбоцитопатии манифестируют в неонатальном периоде, как правило, под влиянием таких факторов, как гипоксия, инфекции, гипербилирубинемии, неоптимальная медикаментозная терапия, гиповитаминоз С у матери. Вторичные тромбоцитопатии у новорожденных в подавляющем большинстве случаев — лекарственные.

При этом, если мы назначаем одновременно три препарата, обладающих ингибирующим эффектом на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, то в момент совпадения их пиковых концентраций в крови нарушение функции тромбоцитов возникает неизбежно, а отсюда и разной выраженности кровоточивость.

Отсюда вывод — если по клинической ситуации действительно необходима сочетанная медикаментозная терапия тремя тромбоцитарными ингибиторами (см. гл. XVIII), то назначать их надо так, чтобы пиковые концентрации в крови не совпадали.

Пути преодоления полипрагмазии (Антонов А.Г. и др., 2001):

• Проводить тщательное контролируемое изучение реальной эффективности традиционно применяющихся препаратов, учитывая весь спектр их