Учебники / Неонатология Шабалов том 2
.pdfАнтибиотикотерапия в период новорожденное™
Как следует из представленных данных, подааляющее большинство серьезных реакций возникает из-за нарушения техники введения препаратов (превышение рекомендуемой дозы, скорости введения или повышение концентрации). Поэтому препараты, выпускаемые в форме готовых к применению растворов, имеют существенное преимущество перед препаратами-лиофилизатами.
6.1.Неотложная помощь при развитии побочных и нежелательных реакций при использовании препаратов ИГВВ
Во всех случаях необходимо проанализировать соблюдение правил введения препарата, прекратить его введение.
6.1.1. Неотложная помощь при развитии пирогенных реакций
При развитии у новорожденного ребенка пирогенных реакций, связанных с применением ИГВВ, необходимо использовать:
•Физические методы охлаждения (распеленать ребенка, обтереть его спиртовым раствором — соотношение водахпирт - 1:1, снизить температуру в инкубаторе).
•Фармакологические методы охлаждения:
—анальгин (метамизол) 25% — 0,02-0,04 мл/кг (по мнению автора, анальгин не следует применять, лучше парацетамол в свечах или бруфен парентерально!);
—димедрол 1% — 0,05 мл/кг/сут.
6.1.2. Неотложная помощь при развитии аллергической сыпи
При появлении на коже новорожденного, получающего препараты ИГВВ, элементов аллергической сыпи необходимо использовать один из перечисленных антигистамин- ных препаратов:
•димедрол (дифенгидрамин) 1% — 0,05 мл/кг/сут. (в 3 приема);
•супрастин (хлоропирамин) 2% — 0,03 мл/кг — 3 раза в день;
•пипольфен (прометазин) 2,5% — 0,05 мл/кг — 3 раза в день.
6.1.3. Неотложная помощь при развитии вазомоторных нарушений
Развитие гемодинамических нарушений (тахикардия, повышение артериального давления и др.) связано, как правило, с нарушением скорости введения и режима дозирования ИГВВ. Для оказания неотложной помощи необходимо:
•снизить скорость инфузии до рекомендуемых значений;
•уменьшить объем инфузии.
6.1.4. Неотложная помощь при развитии анафилактического шока
Развитие анафилактического шока при использовании ИГВВ связано с острой аллергической или псевдоаллергической реакцией на компоненты препарата. Проявлениями шока у новорожденного являются:
•снижение среднего АД — менее 30 мм рт.ст.;
•одышка и/или тахипноэ;
•беспокойство, возбуждение ребенка с последующим снижением церебральной активности.
Для купирования анафилактического шока показано:
1.Прекращение введения препаратов ИГВВ.
Антибиотикотерапия в период новорожденное™ |
|
553 |
|
|
|
Таблица 5 |
|
Алгоритм выбора препаратов ИГВВ в педиатрии |
|||
|
|
|
|
Клинические показания |
Группа ИГВВ |
Торговые названия |
|
препаратов |
|||
|
|
||
|
|
|
|
• Врожденные и приобретенные имму- |
ИГВВ, содержащие |
Интраглобин, Био- |
|
нодефицитные состояния |
антитела класса IgG |
вен, Иммуноглобулин |
|
• Иммунопатологические заболевания |
|
нормальный для |
|
(идиопатическая тромбоцитопениче- |
|
внутривенного введе- |
|
ская пурпура, болезнь Кавасаки |
|
ния |
|
и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
• Сепсис и тяжелые бактериальные ин- |
ИГВВ, содержащие |
Пентаглобин |
|
фекции у новорожденных и детей |
антитела класса IgG |
|
|
раннего возраста |
и IgM |
|
|
• Профилактика инфекций у больных |
|
|
|
с иммунодефицитными состояниями |
|
|
|
и высоким риском развития гнойно- |
|
|
|
септических заболеваний |
|
|
|
|
|
|
|
• Острая цитомегаловирусная инфек- |
Специфические |
Цитотект |
|
ция у недоношенных новорожденных |
ИГВВ, содержащие |
|
|
и грудных детей |
антицитомегалови- |
|
|
• Профилактика и лечение цитомега- |
русные антитела |
|
|
ловирусной инфекции у детей с пер- |
класса IgG |
|
|
вичными и вторичными иммуноде- |
|
|
|
фицитами |
|
|
|
• Профилактика и лечение цитомега- |
|
|
|
ловирусной инфекции у серонегатив- |
|
|
|
ных детей-реципиентов после транс- |
|
|
|
плантации костного мозга или внут- |
|
|
|
ренних органов |
|
|
|
|
|
|
|
• Новорожденные от матерей-носите- |
Специфические |
Гепатект |
|
лей вируса гепатита В (для пассив- |
ИГВВ, содержащие |
|
|
но-активной иммунопрофилактики) |
антитела класса IgG |
|
|
|
против гепатита В |
|
|
|
|
|
|
Глава XXVII. БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В НЕОНАТОЛОГИИ
Боль — это неприятный чувственный или эмоциональный опыт, связанный с настоящим или потенциальным повреждением тканей, или описанное словами такое повреждение. Боль всегда субъективна, и каждый индивидуум использует при ее описании слова в соответствии с опытом предшествующей жизни (Международная ассоциация по изучению боли, 1979). Общие сведения о боли, о болевом синдроме у детей — см. учебник «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002). В.И.Даль различал два варианта боли — физическую и душевную (о перинатальной психологии — см. гл. III).
Вплоть до середины 1970-х годов существовало убеждение, что новорожденные не способны воспринимать физическую боль вследствие незрелости периферических болевых рецепторов, ЦНС и неполной миелинизации проводящих волокон, хотя еще Гиппократ полагал, что новорожденные чувствительнее к боли, чем более старшие дети и взрослые. Только в течение последних двух десятилетий медикам удалось получить подтверждение того, что новорожденные чувствуют боль, и необходимо, чтобы медицинское вмешательство облегчило ненужное страдание.
Основными причинами неадекватной анальгезии в неонатальном периоде являются отсутствие общепринятых простых методов оценки тяжести болевого синдрома у новорожденных, более редкое, чем у взрослых, использование наркотических анальгетиков из-за боязни побочных эффектов. Возросший интерес к этой проблеме в последние годы объясняется выявленными тяжелыми последствиями неконтролируемой боли, перенесенной в период новорожденное™. K.J.S.Anand и соавт. (1987, 1990) изменили эти представления. Они показали, что у недоношенных новорожденных, подвергающихся хирургическому вмешательству с обычной минимальной анестезией, развиваются значительно более сильные стрессовые реакции (определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, кортикостероидов). В результате у них наблюдается больше послеоперационных осложнений, увеличиваются длительность госпитализации и смертность по сравнению с новорожденными, получившими полную анестезию (фентанил).
Развитие структур, участвующих в передаче болевого ощущения, начинается на 6-й неделе гестации, когда формируются межнейрональные связи между клетками дорсальных рогов мозгового ствола, где на 12—26-й неделе развития появляется Р-вещество, которое участвует в передаче болевого импульса. На 8—14-й неделе обнаруживается большинство нейропептидов и других веществ, являющихся нейротрансмиттерами болевого ощущения. Допплер-ульт- расонографическое исследование обнаруживает изменения мозгового кровотока в ответ на инвазивное вмешательство с 18-й недели гестационного возраста.
Боль и обезболивание в неонатологии
К 20-й неделе развиты практически все чувствительные рецепторы, в том числе кожи и слизистых; в коре каждого полушария головного мозга уже содержится нормальное количество нейронов (10 млрд.). К 24-й неделе постконцептуального возраста, как правило, сформированы ноцицептивные рецепторы, развиты все синаптические связи в коре головного мозга. Завершение полного формирования ноцицептивной системы происходит к 30-й неделе. К этому же возрасту заканчивается формирование синаптических связей между чувствительными нервными окончаниями и спинным мозгом.
К особенностям болевой реакции у новорожденных относят гиперальгезию — генерализованный характер ответа на болевое раздражение, который максимально выражен у недоношенных детей. Новорожденный гораздо быстрее «привыкает» к повторяющемуся болевому раздражителю или к продолжительной боли за счет истощения функции симпатической нервной системы. Незрелая нервная система не способна к продолжительному сопротивлению, к стрессу (если новорожденный не проявляет реакции на стресс, это еще не значит, что ему не больно). У недоношенных детей все болевые реакции внешне проявляются гораздо слабее, чем у доношенных детей. В настоящее время полагают, что боль, перенесенная в период новорожденное™, нарушает развитие системы ноцицепции и приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, тем самым изменяя «программу» ответа на боль в будущем. Все это имеет поздние поведенческие и психологические последствия. Установлено, что после проведения без обезболивания обрезания у мальчиков в течение 6 мес. сохраняется повышенная восприимчивость к боли.
Причины боли у новорожденных
Различные заболевания:
•родовые травмы (травмы шейного отдела позвоночника, переломы ключиц и других костей, гематомы и др.);
•гнойно-воспалительные заболевания, и прежде всего менингит и менингоэнцефалит, остеомиелит;
•некротический энтероколит;
•перитонит;
•внутричерепные кровоизлияния, окклюзионная гидроцефалия;
•врожденные пороки развития (гастрошизис, грыжи и др.).
Медицинские вмешательства:
•хирургические операции;
•болезненные процедуры (инъекции, пункции и катетеризация сосудов, дренирование плевральной полости, перикарда, суставной сумки, интубация трахеи и отсасывание содержимого трахеи, забор крови из пятки, смена пластыря, повязок);
•искусственная вентиляция легких.
Болевые реакции новорожденных
Поведенческие:
•отсутствие контакта с осматривающим (безразличие) и/или вздрагивания от дотрагивания, тремор;
•отказ от еды, срыгивания, рвота;
Боль и обезболивание в неонатологии |
557 |
ные. Причем, как правило, физиологические параметры оценки боли менее надежны, чем поведенческие реакции младенца в ответ на боль. Исходя из этого, в настоящее время разработано и широко используется несколько шкал оценки боли, опирающейся в основном на поведенческие реакции новорожденного.
На наш взгляд наиболее удачная шкала оценки боли у новорожденных разработана во Франции (табл. 27.1).
Лечение Цели ведения болевого синдрома:
1. Минимизировать боль (продолжительность, интенсивность и тяжесть побочных явлений).
2. Помочь ребенку справиться с болевыми ощущениями и воспрепятствовать накоплению «болевого опыта».
Таблица 27.1
Шкала оценки острой боли у новорожденных, основанная
на наблюдении за поведением ребенка (Douleur Aigue du Nouveau-ne - DAN)
(Carbajal R., Paupe A. et al., Arch. Pediatr. 1997; 4: 623-628)
Показатель |
Оценка |
Балл |
|
|
|
|
|
Выражение лица |
Спокойное |
0 |
|
|
|
|
|
|
Хнычет, открывает и закрывает глаза |
1 |
|
|
|
|
|
|
Гримаса плача*: умеренная, эпизодическая |
2 |
|
|
|
|
|
|
Гримаса плача: умеренная |
3 |
|
|
|
|
|
|
Гримаса плача: практически постоянная |
4 |
|
|
|
|
|
Движения конечностей |
Спокойные, плавные |
0 |
|
|
|
|
|
|
Эпизодически беспокойство**, затем успокаивается |
1 |
|
|
|
|
|
|
Умеренное беспокойство |
2 |
|
|
|
|
|
|
Выраженное постоянное беспокойство |
3 |
|
|
|
|
|
Плач (неинтубирован- |
Не плачет |
0 |
|
ные новорожденные) |
|
|
|
Периодические стоны |
1 |
||
|
|||
|
|
|
|
|
Периодический плач |
2 |
|
|
|
|
|
|
Длительный плач, «завывания» |
3 |
|
|
|
|
|
Эквиваленты плача |
Не плачет |
0 |
|
(интубированные ново- |
|
|
|
Беспокойные взгляды |
1 |
||
рожденные) |
|
|
|
|
Жестикуляция, характерная для периодического |
2 |
|
|
плача |
|
|
|
|
|
|
|
Жестикуляция, характерная для постоянного плача |
3 |
|
|
|
|
*Гримаса плача — зажмуривание глаз, насупливание бровей, носогубная складка
**Беспокойство — педалирование, вытягивание и напряжение ног, растопыривание пальцев, хаотичные движения рук.
Интерпретация: минимум — 0 (нет боли); максимум — 10 (самая сильная боль).
558 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глава XXVII |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 27.2 |
|||||
|
Лист контроля эффективности обезболивания |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациент/часы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сон во вре- |
Не спит |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мя данного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дремлет по 5-10 мин |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
часа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дремлет по 10 минут и более |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гримаса |
Выражена |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Слабо выражена |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спокойное выражение лица |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плач |
Болезненный крик |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Громкий, высокая тональность |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Периодический, может прерываться |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спонтанная |
Постоянное возбуждение |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
двигатель- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Периодическое беспокойство |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ная актив- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нормальная моторная активность |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответ на |
Тремор, клонические движения, |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стимуляцию |
спонтанный рефлекс Моро |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бурная реакция на любую стимуля- |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адекватная реакция, лежит спокойно |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сгибание |
Постоянно сжаты в кулаки |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пальцев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Периодически сжимает в кулаки, |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
можно разжать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствует |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сосание |
Рефлекс отсутствует или нарушен |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Периодически (3—4 раза) бросает со- |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сать и плачет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сильное, ритмичное, спокойное |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мышечный |
Выраженный гипертонус |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тонус |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Умеренный гипертонус |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нормальный |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжи- |
Более 2 мин |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тельность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Успокаивается после 1 мин |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Успокаивается менее чем за 1 мин |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
560 |
|
Глава XXVII |
|
|
|
|
|
Техника. За 2 мин до процедуры дайте ребенку высосать небольшое количество раствора сахарозы (2 мл), затем повторите это несколько раз во время процедуры либо за 2 мин до процедуры медленно введите 5—10 мл раствора сахарозы на язык, а в течение самой процедуры дайте ребенку сосать соску (пустышку).
Медикаментозное лечение боли осуществляют при помощи как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков.
Наркотические анальгетики
ФЕНТАНИЛ Седатация и анальгезия: 1—2 мкг/кг внутривенно медленно струйно каждые
2—4 ч. Микроструйная (постоянная) инфузия 1—5 мкг/кг/ч. Анестезия: 20—50 мкг/кг.
МОРФИН Анальгезия: 100 мкг/кг внутривенно медленно или внутримышечно каждые
10—12 ч. Инфузия при выраженной боли: внутривенно болюсно 100 мкг/кг за 1 ч, затем 10—15 мкг/кг/ч (у детей, находящихся на ИВЛ, — болюсно 240 мкг/кг и через 1 ч — 20 мкг/кг/ч).
Назначая наркотические анальгетики, нужно хорошо представлять как положительные, так и отрицательные моменты их применения.
Положительные стороны:
•огромный опыт применения;
•хороший обезболивающий и седативный эффекты;
•отсутствие существенного влияния на гемодинамику;
•умеренное дилатирующее действие на сосуды малого круга кровообращения.
Отрицательные стороны:
•возможность респираторной депрессии вплоть до апноэ;
•быстрое введение фентанила или его передозировка могут вызывать ригидность грудной клетки;
•угнетение перистальтики кишечника;
•большие дозы морфина вызывают артериальную гипотензию;
•у детей с БЛД возможно затруднение дыхания за счет усиления спазма дыхательных путей;
•толерантность, привыкание и синдром отмены при длительных инфузиях.
Вслучае развития побочных эффектов необходимо иметь под рукой препа- раты-антагонисты наркотических анальгетиков:
Налоксон — препарат выбора как опиатный антагонист, используется с 1960 г., доказана безопасность у детей. Флумазенил — используется с 1987 г., доказана безопасность у детей. Налмефен — новый опиатный антагонист длительного действия, используется с 1995 г., доказана безопасность у взрослых и в одном исследовании — у детей.
В английском фармакологическом справочнике «Neonatal Formulary» (в русском переводе «Современная терапия в неонатологии», М., МЕДпресс, 2000) написано: «В настоящее время известно, что физическая зависимость редко развивается при назначении опиатов с обезболивающей ли успокаивающей целью, а физиологическая зависимость никогда не развивается у ново-