Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Таблица 26.4 (продолжение)

*Во избежание повторений дозы не приведены (см. дозы в табл. 12.13).

**Метициллин в России снят с производства из-за нефротоксичности и других осложнений, вместо него можно назначать оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин

***Дексаметазон — добавочная терапия для детей с менингитом (подробности см

вкниге: И В Маркова, Н.П Шабанов «Клиническая фармакология новорожденных» (1993)

Примечание. Важно равномерно распределить суточную дозу антибиотиков: указание «на 2,3,4 инъекции или приема» означает, что препарат надо вводить или давать внутрь соответственно через 12, 8, 6 ч. При врожденном сифилисе в России (так же как при рождении здорового ребенка у матери с активным сифилисом во время беременности) принято назначать 6 двухнедельных курсов пенициллина внутримышечно в суточной дозе 50 мг/кг, разделенной на 4 введения с такими же двухнедельными интервалами между курсами

* Согласно С.М.Навашину и И.П.Фоминой (1982), период полуэлиминации у взрослых: бензилпенициллина, оксациллина, метициллина — 0,5 ч, ампициллина и карбенициллина — 1 ч; цефазолина — 1,5 ч; гентамицина и других аминогликозидов — 2 ч; ванкомицина — 6 ч.

ОСЛОЖНЕНИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ И МЕТОДЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

Применение антибиотиков у новорожденных врач должен рассматривать как очень ответственную процедуру, требующую постоянного и тщательного наблюдения за состоянием больного ребенка. Специфическим для новорожденных осложнением антибиотикотерапии может быть усиление токсичности билирубина за счет того, что антибиотики занимают места связывания билирубина на альбумине или вытесняют свободный билирубин из альбумина. Клиническое значение, по мнению G.H.McCracken, B.J.Freij (1990), это имеет лишь для сульфаниламидов и, вероятно, моксалактама и цефтриаксона, ампициллина. По их мнению, в этом плане безопасны метициллин, диклоксациллин, цефазолин, цефалотин, цефамандол, цефокситин, цефуроксим, цефотаксим, цефтазидим, гентамицин, амикацин, томбрамицин, азтреонам, имипе- нем-циластатин, азлоциллин, левомицетин, ванкомицин. В то же время ново-

биоцин, ингибирующий печеночную глюкуронилтрансферазу, может вызывать на первой неделе жизни гипербилирубинемию.

Помимо вышеназванных специфических токсических осложнений, характерных для отдельных препаратов, антибиотики могут вызвать неспецифические осложнения, иногда не менее опасные. Такие осложнения принято называть «биологическими». К ним относятся дисбактериоз, вторичные инфекции, гиповитаминозы и подавление иммунитета. Все эти осложнения встречаются тем чаще, чем младше ребенок, особенно у недоношенных детей. Преимущественно они возникают после назначения антибиотиков, подавляющих грамотрицательные микроорганизмы, нормально обитающие в кишечнике ребенка. Результатом подавления микрофлоры может быть размножение в просвете кишечника устойчивых к назначаемому антибиотику стафилококков, некоторые штаммы которых вызывают тяжелые энтероколиты, дрожжевых грибов, приводящих к появлению молочницы и кандидамикоза разной локализации, анаэробных микроорганизмов, например Clostr. difficile, вызывающих некротический энтероколит, и др.

При некротическом энтероколите, возникающем в результате длительного применения антибиотиков (преимущественно клиндамицина, линкомицина, но также других препаратов, например, цефалоспоринов III поколения, амоксициллина), назначают ванкомицин или метронидазол для подавления возбудителя и холестирамин для связывания его токсинов. Исчезновение нормальной микрофлоры означает нарушение синтеза ряда витаминов (тиамина, рибофлавина, пиридоксина, фолиевой кислоты, витамина К).

Для профилактики кандидамикоза всем новорожденным, длительно (более 3 нед.) получающим антибиотики, подавляющие грамотрицательную микрофлору кишечника, прежде рекомендовали назначать противогрибковые антибиотики нистатин, леворин. Однако пока в литературе не представлено ни одной работы, в которой бы была доказана их эффективность.

Для современной диагностики дисбактериоза кишечника рекомендуется постоянно контролировать микрофлору кишечника. После отмены антибиотиков новорожденным, особенно недоношенным, следует назначить эубиотики.

Практически все антибиотики способны подавлять специфический иммунитет и неспецифическую резистентность организма к инфекции. Это опасно в любом возрасте, но особенно значимо у новорожденных, у которых и без того очень низкая резистентность к грамотрицательным микроорганизмам.

Учитывая снижение образования витаминов микрофлорой кишечника

впериод назначения антибиотиков, а также повышенную потребность в них

впериод инфекционного процесса, вполне рационально назначать новорожденному ряд витаминных препаратов. Особенно важны ретинол (витамин А),

аскорбиновая кислота (витамин С), рибофлавин (витамин В2), тиамин (витамин В ι), пиридоксин (витамин В6), фолиевая кислота (витамин Вс).

Поскольку угнетение неспецифической резистентности и специфического иммунитета тем больше выражено, чем дольше продолжается антибиотикотерапия, нужно строго соблюдать ее оптимальные сроки. Следует иметь в виду, что наиболее рационально введение этих препаратов в течение 7—10 дней. Только при сепсисе, менингите, тяжелой пневмонии прием антибиотика более

тозы в кале и моче и двукратным снижением гликемии после нагрузки лактозой. Применение бифидумбактерина на фоне курса антибиотикотерапии приводило к улучшению гидролиза лактозы и всасывания моносахаров, достоверному снижению частоты развития диспепсических явлений. У более старших детей при дисбактериозах нарушается всасывание жира и витаминов (жирорастворимых), кальция, железа, развивается гипотрофия, диарея, аллергизация.

Для детей, лишенных материнского молока, с целью повышения иммунологической реактивности их организма и нормализации биоценоза кишечника рядом московских институтов разработаны биологически активные добавки (БАД). Их готовят на основе сухого обезжиренного стерилизованного коровьего молока с введением лизоцима (БАД-1Л), бифидобактерий (БАД-1Б), лизоцима и бифидобактерий (БАД-2) или специфических иммуноглобулинов (БАД-ИГ). В 1 г БАД-1Б или БАД-2 содержится 1 · 107 бифидобактерий. К.С.Ладодо и соавт. проанализировали эффективность добавления БАД-1Д, БАД-1Б и БАД-2 в питание более 200 условно здоровых и больных недоношенных детей. Их добавляли в охлажденные до 36—38°С пастеризованное грудное молоко или смеси в количестве 1 г на 100 г. В результате анализа установлено, что дети, которым ежедневно 3—4 раза в грудное молоко или смеси добавляли БАД (длительность курса 2—5 нед.), по сравнению с детьми, в питание которых не добавляли БАД, более активно прибавляли массу тела, в 1,7 раза меньше болели, быстрее избавлялись от диареи; в их фекалиях содержалось больше бифидобактерий, а в крови отмечался более высокий уровень как показателей иммунитета, так и факторов неспецифической защиты.

В ряде регионов страны разработаны также другие биопрепараты из бифидобактерий, ацидофильных лактобактерий («Ацилак» и др.), добавление которых в смеси для искусственного вскармливания позволяет получать кисломолочные продукты «Молочнокислый бифидобактерин», «Бифилин», «Бифидолакт», «Биолакт», «Балдырган», «Балбобек», «Крошечка», «Виталакт кисломолочный», «Малютка ацидофильная». Состав этих добавок и техника приготовления смесей изложены в проспектах к ним.