Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Рис. 25.15. Выбор метода респираторной поддержки при тяжелой дыхательной недостаточности в зависимости от индекса оксигенации и уровня парциального напряжения кислорода в артериальной крови:

ДН — дыхательная недостаточность, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, CMV — conventional mandatory ventilation — традиционная принудительная вентиляция, HFOV - high frequency oscillatory ventilation — высокочастотная осцилляторная ИВЛ, iNO — inhalation of nitric oxide — ингаляция оксида азота, СУВ — синдром утечки воздуха, БЛД — бронхолегочная дисплазия, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.

применения сурфактанта увеличивается растяжимость легких, что дает возможность снизить параметры ИВЛ и концентрацию кислорода, а иногда сразу произвести экстубацию и перевести пациента на назальный СРАР.

Ингаляция оксида азота. Оксид азота (NO) — прозрачный, не имеющий цвета и запаха достаточно летучий и неустойчивый газ. Эндогенный оксид азота воздействует через систему циклического ГМФ на гладкую мускулатуру гладкомышечных волокон сосудов и является вазодилататором, активно участвующим в регуляции тонуса сосудистой системы; он играет роль так называемого «эндотелиального релаксирующего фактора». В неонатальной практике применяется экзогенный NO, полученный химическим путем. Ингаляцию оксида азота применяют для лечения всех состояний, сопровождающихся выраженной легочной гипертензией, право-левым шунтированием крови, тяжелой гипоксемией. Четким критерием, отражающим тяжесть поражения легочной паренхимы и агрессивность применяемых параметров ИВЛ, является индекс оксигенации (01), рассчитываемый по формуле:

10 = [MAP (см вод.ст.) χ Fioj/ Po2 (мм рт.ст.)] χ 100%,

где MAP — среднее давление в дыхательных путях, если ребенок находится на традиционной вентиляции, или CDP, если на ВЧО ИВЛ.

Показанием для назначения оксида азота являются:

•индекс оксигенации более 20—25;

•эхокардиографические признаки легочной гипертензии;

•критические состояния, при которых ИВЛ неэффективна.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация. В последние годы за рубежом

был достаточно популярен метод респираторной терапии — экстракорпоральная оксигенация крови и экстракорпоральная элиминация углекислоты. Методы дорогостоящие, требующие специального оборудования и обученного персонала. Экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) применяют при тяжелых повреждениях легочной паренхимы и большом право-левом шунте крови как меру, позволяющую временно снизить параметры ИВЛ, т.е., образно говоря, дать легким «отдохнуть». Оксигенация крови при этом происходит вне организма, в оксигенаторе. Ликвидация гипоксемии и гиперкапнии дает возможность восстановить нормальную жизнедеятельность как самим легким, так и другим органам и системам организма, т.е. разорвать порочный круг гипоксии. В настоящее время с более широким внедрением комбинированных методов ВЧ ИВЛ и ингаляции оксида азота в неонатологии появилась возможность избежать применения ЭКМО и сохранить больному не только жизнь, но и здоровье.

Дыхательная аппаратура, применяемая в неонатологии. Для аппаратной (дли-

тельной) ИВЛ у новорожденных необходима аппаратура, отвечающая следующим основным требованиям:

•регуляция фракции кислорода на вдохе;

•обеспечение и мониторинг адекватного дыхательного объема и объема минутной вентиляции;

•регуляция давления в дыхательных путях в фазе вдоха (установка времени вдоха и максимального давления на вдохе);

•регуляция давления в дыхательных путях в фазе выдоха (установка положительного давления в конце выдоха — PEEP);

•регуляция характеристик потока газовой смеси (величины и формы кривой потока на вдохе, разделение базового и инспираторного потоков);

•изменение длительности фаз вдоха и выдоха;

•широкий спектр режимов вспомогательной вентиляции легких;

•обеспечение безопасности пациента — система тревог, аккумуляторной батареи, аварийная вентиляция (back-up ventilation);

•мониторинг (отслеживание параметров функции внешнего дыхания пациента, работы аппарата и наглядное их отображение в цифровом и графическом видах).

Отечественной промышленностью выпускается только один аппарат («Фа- за-9») для проведения ИВЛ у новорожденных, однако он только частично отвечает перечисленным выше требованиям.

Более широкое признание в нашей стране получили зарубежные аппараты для ИВЛ у новорожденных. Учитывая широкий спектр предлагаемых фирмами приборов, хотелось бы остановиться на них более подробно. Первая группа аппаратов ИВЛ, выпускаемых в прошлом веке, может служить на первых этапах

Глава XXVI. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

В ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ

Инфекционная патология — ведущая причина как заболеваемости, так, вероятно, и смертности новорожденных.

Согласно Н.А.Семиной и соавт. (1998), у нас в стране, по данным выборочных исследований в ряде городов, на разных этапах выхаживания новорожденных инфекционные заболевания выявляют у 50—60% госпитализированных, в том числе у 70% недоношенных.

Л.А.Генчиков (1991) на основании анализа 2033 протоколов вскрытий новорожденных (г. Москва) показал, что у 37,4% умерших детей инфекционная патология (в основном внутрибольничного происхождения) была основной причиной смерти, сопутствовала или осложняла течение основного заболевания. Главное место в инфекционной патологии у умерших занимали пневмонии (38,6%) и генерализованные инфекции (22%),

Инфекционные процессы у новорожденных бывают внутриутробными и приобретенными после рождения. Внутриутробные инфекции могут быть антенатальными и интранатальными. Среди антенатальных наиболее часто встречаются вирусные (герпес-инфекция, в том числе цитомегалия; инфекции, вызываемые респираторными вирусами, и др.) и микоплазменные, а среди интранатальных — микробные (чаще вызываемые стрептококком группы В, кишечной палочкой, листериями, анаэробами — цитробактер, бактероиды и др.) и хламидийная, хотя нередки и цитомегаловирусная, гепатит В, микоплазменная.

Из неонатальных инфекционных процессов, развивающихся вследствие постнатального инфицирования, наиболее распространены пневмония, гнойничковые заболевания кожи, омфалит, сепсис, менингит, инфекция мочевыводящих путей. По поводу этой группы инфекционных процессов у детей мнения о наиболее частом возбудителе расходятся: одни авторы чаще выделяли у новорожденных с гнойно-септическими заболеваниями различные виды стафилококков, другие — грамотрицательные микробы: энтеробактеры, клебсиеллы, кишечную палочку, протей, анаэробы, палочку сине-зеленого гноя.

К сожалению, причиной 1/2—2/3 всей инфекционной патологии новорожденных являются госпитальные инфекции. По данным В.И.Покровского и соавт. (1991), показатель внутрибольничных инфекций у госпитализированных новорожденных составляет в среднем 5—10%. Он существенно выше у недоношенных детей — 25—30% новорожденных, в отделении реанимации — не ниже 25%. Эти же авторы пишут, что летальность при госпитальных инфекциях обычно равна 25%, и 15% всех летальных исходов у госпитализированных больных в нашей стране связаны с внутрибольничными инфекциями.

Важно подчеркнуть, что лишь 10% госпитальных инфекций в отделениях новорожденных возникает в виде вспышек. Значит, эпидемиологическое бла-

гополучие (часто основной критерий — отсутствие групповой инфекционной заболеваемости) — еще не гарантия надежной профилактики госпитальной инфекционной патологии у новорожденных. Особенно опасны в плане возникновения госпитальных инфекций дефекты ухода за пупочной ранкой, а также сбора, обработки грудного молока, молочных смесей, воды для питья, многодневные ИВЛ и катетеризация сосудов. Отсюда вытекает, что асептика и антисептика — важнейшее звено профилактики госпитальной инфекционной заболеваемости у новорожденных.

По M.Tripple и соавт. (1988), структура возбудителей неонатальных госпитальных инфекций следующая: коагулазонегативные стафилококки (эпидермальный, гемолитикус, ксилозус, др.) — 20,8%, золотистый стафилококк — 8,4%, стрептококки группы В — 15,3%, кишечная палочка — 9,4%, энтерококки — 9,9%, клебсиеллы — 8,0%, палочка сине-зеленого гноя — 8,4%, другие возбудители — 28,2%. Примерно такие же данные приводят и другие авторы.

Следует подчеркнуть, что в России, впрочем, как и во всем мире, в конце 80-х — начале 90-х годов участилась диагностика генерализованных кандидозов у новорожденных, в том числе и вспышечная заболеваемость. В городском Центре патологии новорожденных Санкт-Петербурга генерализованные кандидозы как основное или сопутствующее заболевание выявляют у 6—8% умерших новорожденных. Учитывая, что генерализованные кандидозы — один из чувствительных маркеров иммунодефицитов, можно полагать увеличение процента рождения детей с перинатальными иммунодефицитами. Вероятно, это обусловлено резким ухудшением питания беременных женщин, экологической обстановки. В то же время в Санкт-Петербурге, Новосибирске, Москве описана групповая и вспышечная заболеваемость кандидозами в отделениях патологии новорожденных. Основную причину таких вспышек видят в дефектах ухода за сосудистыми катетерами, обработки аппаратов ИВЛ, злоупотреблении назначения антибиотиков широкого спектра действия, отсутствии надежного эпидемиологического анализа и специфических профилактических мероприятий.

Из сказанного ясно, почему антибиотики — одни из медикаментов, наиболее часто назначаемых больным новорожденным.

Основные принципы рациональной антибиотикотерапии:

1. Обоснованные показания (анамнестические факторы высокого риска инфицирования, клинические и лабораторные данные) для назначения антибиотиков. При этом важно рано начать и рано прекратить антибиотикотерапию.

2.Этиотропная терапия, предусматривающая определение вида возбудителя как по клинической картине, эпидемиологическому анализу, так и по лабораторным данным (обязательность бактериологического обследования до начала и на фоне антибиотикотерапии, его объем, условия). В то же время антибиотики не показаны при каждом высеве потенциально патогенного микроорганизма из «периферических посевов» (например, с кожи, из кала и эндотрахеального аспирата). Лечить надо ребенка, а не колонизирующий его микроорганизм!

3.Выбор наиболее активного, дешевого и наименее токсичного препарата.

4.Решение об оптимальном способе введения антибиотика (внутрь, внутримышечно, внутривенно капельно или струйно, аппликации, орошение,

фектов очень опасны, особенно у новорожденных. Поэтому в данном возрасте применяют не любые, а лишь некоторые противоинфекционные средства, выбор которых осуществляют в зависимости от выделенного (или предполагаемого по клинической картине) возбудителя и его антибиотикочувствительности. Дозы антибиотиков и режим их введения представлены в таблице 12.13, а выбор препарата или комбинации антибиотиков зависит от вида наиболее часто выделяемого у новорожденных микроба (табл. 26.1).

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИБИОТИКОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ У НОВОРОЖДЕННЫХ

1. Пенициллины:

а) природные (естественные) пенициллины — бензилпенициллин (натриевая, калиевая и новокаиновая соли), феноксиметилпенициллин (пенициллину);

б) аминопенициллины (широкого спектра действия пенициллины) — ампициллин, амоксициллин, циклациллин, эпициллин, азидоциллин, бакампицин;

в) пенициллиназарезистентные пенициллины (антистафилококковые пенициллины) — метициллин, оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флюклоксациллин, нафциллин;

г) карбоксипенициллины (антисинегнойные пенициллины) — карбенициллин, тикарциллин;

д)амидинопенициллины — метиллинам (амдиноциллин); е) уреидопенициллины (ацилампициллин, антисинегнойные пеницилли-

3.Цефалоспорины.

4.Карбапенициллины (карбопенемы) — имипенем.

5.Монобактамы (моноциклические β-лактамы) — азтреонам.

6.Комбинированные препараты — аугментин или амоксиклав (амоксициллин + калия клавуланат), уназин или сультамициллин, сулациллин (ампициллин + сульбактам), тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота).

Пенициллин. Несмотря на 50-летнюю историю применения пенициллина (бензилпенициллин), он и сейчас является антибиотиком выбора при инфекциях, вызванных грамположительными кокками (стрептококки, пневмококки, не продуцирующие пенициллиназу стафилококки); грамотрицательными кокками (гонококки, менингококки); карбункулах, сифилисе, гангрене, столбняке, вызванных другими анаэробами, за исключением Bacteroides fragilis.

Аминопенициллины менее активны, чем бензилпенициллин, в отношении инфекций, возбудители которых чувствительны к пенициллину, но более эффективны при заболеваниях, вызванных коклюшной и гемофильной палочками, энтерококками. Спектр их действия распространяется на ряд штаммов кишечной палочки, протея, шигелл, сальмонелл. Амоксициллин вдвое лучше всасывается из кишечника, чем ампициллин (30—40% принятой дозы) и дает

меньше осложнений. Назначение препарата предпочтительнее при кишечных инфекциях (например, тифе, но он хуже действует при дизентерии) вместе с циклациллином и батампицином, которые всасываются из кишечника даже лучше, чем амоксициллин. Аминопенициллины разрушаются β-лактамазами (пенициллиназа). На сегодня к ним резистентны 1/3 штаммов эшерихий, 10% гемофильных палочек, 10—20% чудесного протея, 50% клебсиелл.

Пенициминазарезистентные пенициллины применяют лишь при стафилококковых инфекциях, ибо они в 50 раз менее активны, чем бензилпенициллин, при чувствительных к нему инфекциях. По фармакокинетике нафциллин отличается от других пенициллинов этой группы тем, что в основном выделяется печенью, а не почками. Поэтому он не нефротоксичен, тогда как при лечении метициллином явления нефротоксичности и геморрагического цистита отмечены у 5% детей. Это послужило причиной прекращения выпуска метициллина в нашей стране. В то же время за рубежом его выпускают и подчеркивают, что у новорожденных при лечении метициллином явления нефротоксичности отмечают редко. Нафциллин не следует назначать новорожденным с желтухой, поражениями печени.

Карбоксипенициллины и уреидопенициллины по спектру действия напоминают ампициллин, а потому их можно отнести и к пенициллинам широкого спектра, но они гораздо более активны в отношении синегнойной палочки, индолположительных штаммов протея и бактероидов. В основном применяются при тяжелых грамотрицательных инфекциях в сочетании с аминогликозидами. Более активны, чем карбенициллин, в отношении синегнойной палочки мезлоциллин, азлоциллин, тикарциллин, пиперациллин. Пиперациллин активнее ампициллина в отношении клебсиелл, эшерихий, серраций, цитробактеров и ацинетобактеров, гемофильной палочки, бактероидес фрагилис. Карбенициллин наиболее сильно нарушает агрегацию тромбоцитов и потому часто вызывает кровоточивость. Он также содержит много натрия. Его применяют в основном при синегнойной, протейной инфекциях. Мезлоциллин не влияет на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, а потому он предпочтителен из этой группы пенициллинов для больных с сопутствующей кровоточивостью, но к нему резистентны 40% грамотрицательных бактерий кишечника. Вся эта группа пенициллинов может разрушаться β-лактамазами.

Амидинопенициллины высоко активны в отношении грамотрицательных палочек — эшерихий, клебсиелл, протеев, шигелл, сальмонелл, но синегнойная и гемофильные палочки, анаэробы резистентны к мециллинаму.

Имипенем — антибиотик наиболее широкого спектра антимикробного действия, почти абсолютно устойчив к β-лактамазам. К нему резистентны стрептококки группы D, микоплазмы, хламидии, метициллинрезистентные стафилококки, некоторые виды синегнойных палочек. Нефротоксичен. В комбинации с циластатином нефротоксичность минимальна (в США имипенем с циластатином называется «Примаксин»). Не комбинируют с другими β-лактамами. Имипенем — антибиотик резерва, и применяют его лишь при тяжелых синегнойных инфекциях в случае неэффективности других антибиотиков. Нейротоксичен, вызывает выраженный дисбиоценоз. У 6% леченных имипенемом наблюдаются супер- и перекрестные инфекции, у 16% — колонизация грибами рода Candida.

Азтреонам — антибиотик, обладающий аминогликозидоподобной активностью, высокоэффективен в отношении анаэробных и аэробных грамотрицательных бактерий (иногда последний эффект усиливают цефалоспорины III генерации). Возможна комбинация с пенициллинами, цефалоспоринами I поколения, что усиливает эффект на грамположительные и грамотрицательные кокки. Хорошо проникает в цереброспинальную жидкость. Не обладает ото- и нефротоксичностью, редко вызывает дисбактериоз кишечника. Разрешен для применения у новорожденных.

Клавулановая кислота и сульбактам — β-лактамы, не обладающие выраженной антибактериальной активностью, но связывающие β-лактамазы, что и привело к созданию вышеназванных комбинированных препаратов. Аугментин назначают внутрь при отитах, бронхитах, других нетяжелых респираторных инфекциях. У 10—25% леченных отмечают легкую диарею. Уназин, сультамициллин (производство фирмы «Пфайзер», США) и сулациллин (отечественный препарат) вызывают диарею реже. Эффективны при лечении респираторных инфекций, вызванных стрептококками (в том числе пневмококками), стафилококками, гемофильной палочкой.

Кроме того, они активны в отношении менингококков, гонококков, а также при эшерихиозах, клебсиеллезах. Хорошие результаты получены и при перитонитах. Опыт нашей клиники свидетельствует о высокой эффективности и низкой частоте побочных эффектов уназина при респираторных инфекциях, отите у новорожденных.

Цефалоспорины Iпоколения: цефалотин (кефлин), цефалозин (кефзол), цефамизин и др. По спектру действия напоминают ампициллин+пенициллиназарезистентные пенициллины, но не активны в отношении гемофильной палочки, энтерококков, всех продуцирующих β-лактамазу штаммов грамотрицательных бактерий. Цефазолин менее устойчив к β-лактамазам, чем цефалотин, но более стабилен при внутримышечном введении и характеризуется более длительным периодом полужизни, что позволяет вводить его 3 раза в сутки. Из-за нефротоксичности считается нецелесообразным применение этой группы цефалоспоринов у новорожденных.

Цефалоспорины IIпоколения: цефуроксим (кетоцеф), цефамандол (мандол), цефамицин (цефокситин). Отличаются от цефалоспоринов I генерации достаточной активностью в отношении гемофильной палочки, гонококков и некоторых грамотрицательных бактерий, но не клебсиелл, синегнойной палочки, фекальных стрептококков (энтерококков). Цефокситин весьма активен в отношении Bacteroides fragilis. Цефотетан обладает спектром действия, подобным цефокситину, но длительность полужизни препарата в крови позволяет вводить его 2 раза в сутки. Цефомандол разрушается под действием β-лактамазы, вырабатываемой некоторыми штаммами гемофильной палочки, что в совокупности с плохим проникновением его в ликвор может быть причиной развития гемофильного менингита. Цефуроксим хорошо проникает в цереброспинальную жидкость (сравнимо с ампициллином), поэтому его рекомендуют для лечения «уличных» (не госпитальных) менингитов, вызванных обычно пневмококками, менингококками или гемофильной палочкой. Цефуроксим, как единственный препарат, или в комбинации с нафциллином используют при лечении пневмонии у грудных детей. Новые цефалоспорины II поколения цефранид и цефони-