Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Рис. 25.S. Крепление назальных канюль для проведения назального СРАР с помощью специальной шапочки (Courtesy of Hudson RCI, Temecula, CA.).

ателектазов у недоношенных пациентов, особенно с экстремально низкой массой тела.

Клиническое применение постоянного расправляющего давления обычно начинают с CDP 4—5 см вод.ст. Если парциальное напряжение кислорода в артериальной крови или сатурация (SpO2) не увеличиваются в течение 10—15 мин, давление увеличивают на 2 см вод.ст. Возможно увеличение давления до 10—12 см вод.ст. При использовании давления более 7—8 см вод.ст. необходимо помнить, что при активном спонтанном дыхании у больного возможно развитие синдрома утечки воздуха. Доношенные новорожденные часто плохо переносят неинвазивные методы СРАР. В этом случае полезно провести легкую седацию или анальгезию. Если у больного сохраняется гипоксемия на максимальных значениях давления и кислорода, то его необходимо интубировать и переводить на вспомогательную вентиляцию. Основной целью CDP является уход от высоких концентраций вдыхаемого кислорода, поэтому при положительном эффекте необходимо снизить F102 до безопасных значений, после чего снижается давление. Процент кислорода необходимо снижать постепенно — не более чем на 5% в течение 10—15 мин до уровня 35—40%. В зависимости от стадии заболевания уровень давления меняется, оптимальным считается такой, при котором достигается приемлемый Ρθ2 без выраженного влияния на альвеолярную вентиляцию и гемодинамику. Затем снижается давление на 1 см вод. ст. каждые 2 ч до 2—3 см вод. ст. При появлении втяжения уступчивых мест грудины, усилении работы дыхания необходимо вернуться к прежним значениям давления. При положительной динамике больного переводят в кислородную палатку с Fio2 0,4—0,5.

Уже несколько лет в мировой практике при лечении РДС у новорожденных используется стратегия «INSURE» (от англ. intubation-surfactant-extubation —

«интубация—сурфактант—экстубация»). Обычно недоношенные новорожденные сразу после рождения интубируются, затем в трахею вводится сурфактант через интубационную трубку, после чего делается несколько аппаратных или мешком Амбу вдохов. После стабилизации состояния (обычно через 15—30 мин — до 2 ч) дети экстубируются и переводятся на неинвазивные методы СРАР. Подобная стратегия позволяет избежать применения длительной ИВЛ и осложнений, связанных с ней, примерно у 60% недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

Нельзя применять назальное СРАР респираторной поддержки у больных, находящихся в шоковом состоянии, с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при выраженной гиперкапнии (Рсо2>60 мм рт.ст., рН<7,25), частых эпизодах апноэ с падением сатурации. Опасно использование неинвазивных методов при некоторых врожденных пороках развития (диафрагмальная грыжа, трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода и др.). Невозможно применение носовых катетеров при атрезии хоан.

Обязателен у таких пациентов адекватный клинический мониторинг (аускультативная картина, цвет кожи), контроль газов артериальной (капиллярной) крови, витальных функций (частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления). Пульсоксиметрия проводится постоянно, идеальный вариант — проведение постоянного транскутанного наблюдения за газами крови. Также отслеживаются фракция вдыхаемого кислорода, температура и влажность вдыхаемых газов. При возможности не реже одного раза в сутки проводится рентгенологическое исследование. В зависимости от объема легких уровень давления снижают (перераздувание легких), или повышают (коллапс, ателектазы). Купол диафрагмы справа должен быть расположен на уровне VIII—IX ребра, хотя возможны варианты в зависимости от патологии или индивидуальных особенностей ребенка.

Приводим алгоритм подбора параметров СДППД (см. схему 25.1).

Неинвазивная вентиляция легких. Это модифицированный метод СРАР,

воснове которого лежит изменение скорости газового потока и, следовательно, давления в дыхательных путях пациента. Важным моментом при неинвазивной ИВЛ является полный мониторный контроль изменения давления

вдыхательных путях и поддержание постоянного оптимального его уровня (см. рис. 25.6).

На сегодняшний день при помощи подобных систем (Infant Flow® System, ЕМЕ Ltd., England) возможно проведение не только назального СРАР с постоянным контролируемым давлением, но также и СРАР с мониторингом апноэ, СРАР с синхронизированным изменением уровня давления (SIPAP), триггерной поддержкой давлением. Подобное оборудование позволяет значительно снизить частоту применения инвазивных методов ИВЛ, но не исключить их полностью.

ТРАДИЦИОННАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Основной задачей ИВЛ является поддержание нормального напряжения кислорода в крови у больных с неэффективным внешним дыханием. Параметры ИВЛ, влияющие на оксигенацию, представлены на рисунке 25.7.

Рис. 25.6. Кривые изменения давления при назальном СРАР, проводимом с помощью разных систем.

А — Применение специального оборудования для проведения неинвазивной ИВЛ — Infant Flow System. Поток 8 л/мин, давление 5 см вод.ст. Постоянный контроль давления в системе позволяет реагировать на его изменение и в зависимости от потребностей менять количество потока кислородно-воздушной смеси, тем самым сохраняя оптимальное давление в дыхательных путях.

В — Применение традиционной системы СРАР. Поток 17 л/мин, давление 5 см вод.ст., емкость резервного мешка 0,5 л. Несмотря на более высокий поток в системе, отсутствие мониторинга давления приводит к непроизвольным утечкам воздуха и значительным колебаниям давления в дыхательных путях (по данным G.Moa, K.Nilsson, 1998).

Fio2

Оксигенация

Рис. 25.7. Параметры искусственной вентиляции легких, влияющие на оксигенацию.

ИВЛ у новорожденных — один их самых сложных методов не только респираторной терапии, но и вообще всех видов лечения в этом возрасте. Он требует от врача хорошей профессиональной подготовки, наличия исправной и адекватной данному возрасту аппаратуры для проведения ИВЛ, возможности контролировать газовый состав крови. Последние достижения в области технологии позволили применить передовые, новейшие режимы и формы

Дыхание «porn в рот» используют лишь в экстренных случаях, когда отсутствует оснащение для респираторной терапии. Последовательность действий следующая:

•очистить рот больного пальцем, обернутым стерильной салфеткой;

•запрокинуть голову ребенка и подложить под его плечи валик из пеленки;

•прижаться ртом ко рту и носу ребенка;

•выдохнуть ему в рот воздух за счет напряжения щечных мышц, наблюдая за экскурсией грудной клетки больного;

•отвести рот от лица ребенка для осуществления пассивного выдоха. Этот метод опасен двумя осложнениями — перерастяжением альвеол легких

больного с последующим их разрывом и инфицированием дыхательных путей больного. Для предупреждения первого осложнения необходимо следить за тем, чтобы дыхание было «буквальным», т.е. только за счет напряжения щечных мышц.

Ручная вентиляция легких дыхательным саморасправляющимся мешком (см. рис. 25.8, 25.9) используется для проведения кратковременных манипуляций (реанимация, транспортировка, эндотрахеальное введение сурфактанта, проведение лаважа и т.д.). Саморасправляющийся мешок («Ambu», «Penlon», «Blue Cross» и др.) имеет устройство для подключения кислорода, дыхательный мешок из эластичного материала, предохранительный клапан и, как дополнительную опцию, манометр для контроля давления вдоха и экспираторный запирательный клапан для создания ПДКВ. ИВЛ можно осуществлять через маску либо через эндотрахеальную трубку. Пружинный клапан ограничения давления на вдохе настроен на стационарную величину 30 см вод.ст.

Техника ИВЛ через маску дыхательным мешком заключается в следующем:

•очистить рот и глотку больного от слизи;

•запрокинуть голову и выдвинуть нижнюю челюсть ребенка;

•плотно фиксировать левой рукой маску к лицу больного (см. рис. 25.10)

ибыстро сжать мешок (см. рис. 25.9);

•разжать мешок для заполнения его новой порцией воздуха или кислорода;

•контролировать визуально экскурсии грудной клетки. При их отсутствии

инесрабатывании клапана сброса необходимо позаботиться о свободной проходимости дыхательных путей.

Широкое распространение в реанимации новорожденных получила система Аира (см. рис. 25.11), которая состоит из Т-образного тройника, манометра, резинового или пластикового шланга для подачи кислорода и дозиметра. При помощи системы Аира возможно проведение ИВЛ как через маску, так и через эндотрахеальную трубку.

Техника ИВЛ методом Аира:

•установить на дозиметре режим подачи газа 4-6 л/мин для недоношенных

и6—8 л/мин — для доношенных новорожденных, причем поток должен быть достаточным для создания адекватного пикового давления на вдохе;

•очистить верхние дыхательные пути ребенка;

•запрокинуть голову, вывести нижнюю челюсть и плотно прижать ко рту

иносу ребенка маску с присоединенным тройником Аира;

•закрыть большим пальцем правой руки свободное отверстие тройника, причем время вдоха не должно превышать 0,5 с;

498

15—20смвод.ст.

+5смвод.ст. +5 см вод.ст. +5 см вод.ст.

Рис. 25.9. Дозировка воздушно-кислородной, воздушной смеси в зависимости от силы сжатия баллона.

Рис. 25.10. Размеры масок для вентиляции новорожденных. A, D, Ε — неправильно. В, С — правильно.

• при достижении на манометре необходимого давления открыть отверстие тройника.

Аппаратная ИВЛ. Главная задача ИВЛ — обеспечение адекватной оксигенации и альвеолярной вентиляции. Уровень оксигеиации в основном зависит от концентрации вдыхаемого кислорода и среднего давления в дыхательных путях (MAP — mean airway pressure).

Параметром, определяющим альвеолярную вентиляцию, является минутный объем вентиляции (MOB), который равен произведению объема единич-

Респираторная терапия

Газовая смесь

Рис. 25.11. Способ искусственной вентиляции легких модифицированным способом Аира. А — фаза вдоха. Свободное отверстие тройника (1) закрывает палец врача. Газовая смесь поступает в легкие, на манометре отображается давление вдоха. Б — фаза выдоха.

Отверстие тройника открыто, происходит свободный выдох.

ного вдоха или дыхательному объему (ДО) минус объем мертвого анатомического пространства (МАП) на частоту дыхания в 1 минуту (ЧД).

MOB = (ДО - МАП) χ ЧД

Из этой формулы видно, что изменение любого из двух параметров (при неизменности второго) приводит к возрастанию или уменьшению MOB. В зависимости от характера поражения системы дыхания можно избрать различные варианты обеспечения MOB. У здорового новорожденного MOB равен 200—260 мл/кг. Клинически определить адекватность MOB можно по отсутствию цианоза и самостоятельной синхронизации больного с аппаратом.

Гиперкапния клинически обычно вызывается гиповентиляцией или тяжелым нарушением соотношения вентиляция/перфузия. Поскольку вентиляция мертвого пространства постоянная и не участвует в выведении углекислого газа, изменения дыхательного объема более значимо влияют на элиминацию СО2, чем изменения частоты дыхания. Например, увеличение дыхательного объема (3—6 мл/кгхЧД) с постоянным объемом мертвого анатомического пространства (3 мл/кг) удваивает альвеолярную вентиляцию (3—6 мл/кгхЧД). По контрасту с ДО увеличение частоты дыхания на 50% не увеличивает альвеолярную вентиляцию вдвое, так как при этом увеличивается объем вентиляции мертвого пространства, не участвующего в газообмене. Однако, несмотря на то, что увеличение минутного объема вентиляции приводит к значительному увеличению альвеолярной вентиляции, в практике используют уменьшение Дыхательного объема и увеличение частоты дыхания для предотвращения тяжелейших осложнений, таких как волюмотравма.

Гипоксемия клинически обычно является результатом нарушения соотношения вентиляция/перфузия или право-левого шунта крови, а также диффузии или гиповентиляции (например, при апноэ). Нарушенное соотношение вентиляции/перфузии является основной причиной гипоксемии у детей при респираторном дистресс-синдроме, а также других видов дыхательной недостаточности. Причиной нарушения соотношения вентиляция/перфузия является сниженная вентиляция альвеол по отношению к их перфузии. Шунт может быть как на уровне сердца (например, при врожденных пороках сердца), так и на уровне легких — так называемое «внутрилегочное шунтирование». Среднее давление в дыхательных путях в течение одного дыхательного цикла может быть рассчитано по следующей формуле:

где К — постоянная, показывающая скорость повышения давления в дыхательных путях (обычно 0,7-0,8, но не более 1,0); PIP - пиковое давление вдоха; PEEP — положительное давление в конце выдоха; Т] — время вдоха; ТЕ — время выдоха.

Механизмы, которые приводят к увеличению MAP, в основном улучшают оксигенацию через увеличение легочного объема и улучшение соотношения вентиляция/перфузия. Так, например, увеличение PIP и PEEP более значимо влияет на увеличение оксигенации, чем изменения соотношения времени вдоха (Т|) ко времени выдоха (ТЕ). Фактически очень высокое MAP приводит к перерастяжению альвеол и увеличению право-левого шунтирования крови в легких. Кроме того, очень высокое среднее давление в дыхательных путях может влиять на гемодинамику, уменьшая сердечный выброс и, таким образом, нарушая адекватную оксигенацию и системный транспорт кислорода к тканям.

Взаимоотношения между вентилятором и ребенком очень сильно зависят от механических свойств респираторной системы. Градиент давления должен существовать между верхними дыхательными путями и альвеолами для осуществления продвижения газа в легкие, т.е. вдоха и обратного его движения — выдоха. Давление может быть рассчитано по следующей формуле:

где Ρ — градиент давления; ДО — дыхательный объем; С — комплайнс, растяжимость легочной ткани; R — резистентность, сопротивляемость дыхательных путей; F — поток газа.

Комплайнс отражает эластичность, или растяжимость, легких, грудной клетки, респираторной системы; он рассчитывается по следующей формуле:

где — изменение объема и давления при вдохе и выдохе.

Поэтому чем больше комплайнс, тем больший произведен объем за единицу изменения давления. У здорового новорожденного уровень общего комплайнса респираторного тракта складывается из показателей растяжимости