Учебники / Неонатология Шабалов том 2

педиатра, невропатолога, иммунолога и других специалистов в зависимости от характера течения болезни. Профилактические прививки проводят не ранее чем через полгода после выздоровления. Учитывая высокий процент минимальных церебральных дисфункций у детей, перенесших неонатальный сепсис, в течение полугода показано назначение фенибута, пантогама или аминалона, энцефабола, ноотропила (курсами по 1—1,5 мес). Полезно также назначение растений-адаптогенов. Важны профилактика железодефицитных анемий, рахита, закаливание, массаж и гимнастика.

Прогноз. Летальность при сепсисе, по данным разных авторов, в зависимости от этиологии колеблется от 5 до 50%. Максимальные величины летальности отмечаются при молниеносном течении, синегнойном и анаэробном сепсисе. У половины детей, выживших после неонатального сепсиса, отмечаются различной степени выраженности признаки энцефалопатии.

Профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных начинается со своевременного выявления и санации бактериального вагиноза, очагов хронического воспаления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины, предупреждения у нее острых инфекций, с динамических наблюдений ее в женской консультации, создания условий для благоприятною течения беременности и ранней коррекции нарушений, предупреждения недонашивания беременности.

Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии новорожденных детских больниц разработанных нормативов противоэпидемических мероприятий — важнейшее условие профилактики гнойно-септических заболеваний у новорожденных.

Самым существенным из них является мытье рук медсестрами и врачами антисептическим мылом каждый раз до и после контакта с новорожденным. Можно использовать мыло с хлоргексидином или бетадином. Перед мытьем рук следует завернуть по локоть рукава одежды и халата, снять часы и ювелирные украшения, которые часто обсеменены большим количеством патогенных микроорганизмов. Все процедуры, связанные с взятием крови, внутривенным

введением лекарств, установкой внутривенных катетеров и другие манипуляции должны выполняться в одноразовых стерильных перчатках. В отделениях патологии новорожденных Санкт-Петербурга над кроваткой больного ребенка с гнойно-воспалительным заболеванием висит плакатик: «Осторожно!!!Я инфицирован! Пожалуйста, наденьте перчатки!»

Необходимо использовать одноразовые иглы, шприцы, соски, предметы ухода. Диагностическая аппаратура, аппаратура для оказания помощи новорожденному и для мониторинга за его состоянием должна тщательно обрабатываться в соответствии с установленными правилами. Все растворы для инфузионной терапии, бутылочки с питанием должны готовиться и стерилизоваться централизованно и доставляться в палату в разовых упаковках для непосредственного использования у конкретного ребенка.

Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения —

очень важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний и у новорожденного, и у родильницы. После рождения начинается неизбежная колонизация микроорганизмами кожных покровов, кишечника, слизистой оболочки рта и дыхательных путей. Как правило, это микроорганиз-

мы, полученные от матери. Поэтому важно совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме. Мать должна соблюдать общепризнанные правила гигиены, а медсестра обязана следить за этим и обучать ее рациональным правилам ухода за новорожденным ребенком, его кормлением.

Персонал с ОРВИ, другими острыми инфекционными заболеваниями (в частности, с простым герпесом на губах) к работе не должен допускаться, а при минимальных признаках болезни обязан носить маску и тщательно мыть руки.

Тщательный, честный учет и анализ всей гнойно-воспалительной заболевае-

мости новорожденных — непременное условие профилактики в учреждении оказания помощи новорожденному.

Глава XV. КАНДИДОЗЫ

Увеличение частоты диагностики генерализованных форм кандидозов как клинически, так и на секционном столе в последние три десятилетия отмечается во всех странах.

Частота. По данным W.Mendling (1998), приблизительно у 10% здоровых новорожденных на 2—4-й нед. жизни выявляют кандидоз (как правило, молочницу и/или пеленчатый дерматит) и на 1000 новорожденных в год приходится 1 случай кандидемии, в то время как кандидемию регистрируют

у4% детей с массой тела менее 1500 гиу около 10% — с массой тела до 1000 г (по мнению автора, преимущественно из-за интестинальной персорбции дрожжей).

По данным экспертной группы Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ), приведенным в издании «Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций (ПДВУИ)» (М., 2001), в настоящее время частота инфекционно-воспалительных заболеваний, обусловленных грибами рода Candida, составляет 15—30% в общей структуре инфекционно-воспалительных болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни. Причем в 40—60% случаев кандидоз остается нераспознанным или поздно диагностированным заболеванием.

ВСанкт-Петербургском городском центре патологии новорожденных с середины 1980-х годов генерализованные формы кандидозов на секции диагностируют у 13—18% умерших новорожденных. При этом у 1/4—1/3 этих детей висцеральный кандидоз был расценен патологоанатомами как основное заболевание. 3/4 детей с генерализованным кандидозом были недоношенные, приблизительно половина — имели врожденные пороки развития (чаще множественные), а значит, и врожденный НДС.

Этиология. Дрожжевые грибы рода Candida — факультативно патогенные. Выделено около 10 видов, способных явиться причиной заболеваний человека (табл. 15.1). Candida albicans — наиболее частый причинный фактор как ограниченных кандидозов кожи и слизистых оболочек, так и висцеральных микозов

уноворожденных. По К.М.Бутлеру и К.Дж.Бэкеру (1988), С. albicans ответствен за развитие 75% всех микозов у новорожденных, хотя 10% неонатальных микозов вызывает другой гриб этого же рода — С. tropicalis, 6% — С. parapsilosis и редко — С. krusei, С. glabrata, С. lusitaniae. Нозокомиальные инфекции в отделениях неонатальной интенсивной терапии могут вызывать все грибы рода Candida (С. parapsilosis — наиболее типичен для нозокомиального инфицирования),

атакже Malassezia furfur. С. albicans достаточно часто является причиной и внебольнично возникающих заболеваний новорожденных (наиболее часто молочницы и пеленчатого дерматита). Кокцидиоидомикоз, крипококкоз, гистоплаз-

Кандидозы

С.albicans может продуцировать ряд токсинов:

•эндотоксины (преимущественно гликопротеиды), образующиеся при разрушении бластоспор;

•гемолизины;

•протеолитические ферменты;

•дерматонекротоксин;

•пирогены.

У разных штаммов С. albicans способность продуцировать токсины очень варьирует, но штаммы, выделяемые при генерализованных кандидозах, отличаются от штаммов, выделенных у здоровых людей, более выраженными дерматонекротическими, адгезивными и гемолитическими свойствами. Несомненно, существуют госпитальные эпидемические штаммы С. albicans, но корректно их культуральные и другие особенности не описаны.

Эпидемиология. Грибы рода Candida умбивалентны и распространены не только у человека, но и других млекопитающих, птиц, хотя патогенность их для человека не доказана. Грибы С. albicans могут быть выделены из почвы, но не из воздуха.

Грибы рода Candida — условно-патогенные возбудители из группы оппортунистических инфектов (от лат. opportunis — «выгодный, удобный»), вызывающих клинически выраженные инфекционно-воспалительные процессы лишь при иммунодефицитах и колонизации поврежденных тканей. Грибы рода Candida при обследовании обнаруживают в небольшом количестве у 30—40% здоровых взрослых в ротовой полости, у 20—90% — в желудочно-кишечном тракте, во влагалище — у 10% здоровых небеременных женщин, но у 30% беременных — на 40-й неделе беременности (Mendling W., 1998). Приблизительно в 80% случаев вагинальный кандидоз обусловлен С. albicans (Mendling W., 1998). При угрозе прерывания беременности частота обнаружения С. albicans в отделяемом влагалища — у 65—75% обследованных.

Время и путь инфицирования новорожденного — интранатально при прохождении по инфицированным родовым путям матери. В то же время возможно и внутриутробное антенатальное инфицирование при заглатывании плодом или контакте его кожи с инфицированными околоплодными водами, куда С. albicans попадает восходящим путем из родовых путей. Хотя трансплацентарное инфицирование теоретически возможно, но пока бесспорно не доказано.

Как нозокомиальная инфекция грибы рода Candida могут передаваться через руки персонала, клеенки, пеленки, соски, интубационные трубки, аппараты для ИВЛ, сосудистые катетеры. Грудное молоко может быть источником С. albicans. От ребенка к ребенку С. albicans передается только через инструментарий, предметы ухода.

Предрасполагающие факторы:

1. Кандидоз органов мочеполовой системы матери, особенно в последнем триместе беременности.

2.Сахарный диабет у матери.

3.Множественные врожденные пороки развития.

4.Очень низкая масса тела при рождении.

5.Нейтропении и другие иммунодефициты как первичные наследственные, так и приобретенные при внутриутробных вирусных инфекциях, сепсисе.

6.Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия.

7.Кортикостероидная терапия или длительное применение эуфиллина.

8.Центральные венозные и артериальные катетеры (более 7 дней).

9.Длительная эндотрахеальная интубация (ИВЛ более 5 дней).

10.Абдоминальные хирургические операции при «больших» врожденных аномалиях (грыжа пупочного канатика, гастошизис, диафрагмальная грыжа, врожденная непроходимость, мальротации и др.).

11.Нарушения целостности кожных покровов и слизистых — спинномозговые грыжи, ожоги, раны, эрозии, язвы, длительное нахождение ребенка в мокрых пеленках, некротизирующий энтероколит.

12.Парентеральная гипералиментация, особенно жировыми эмульсиями, гипертоническими растворами глюкозы; гипергликемия.

13.Эндокринные заболевания — врожденный сахарный диабет, гипопаратиреоз, врожденные дисфункции коры надпочечников.

14.ВИЧ-инфекция.

15.Для орального кандидоза (молочницы) — рвоты и срыгивания. Патогенез. Подчеркивается возможность транзиторной кандидемии без

висцерального кандидоза после хирургических операций, у детей с сосудистыми катетерами, а также вероятность обнаружения С. albicans в секретах бронхов и трахеи при отсутствии данных о наличии легочного кандидоза у новорожденных, находящихся на длительной ИВЛ. Отсюда вывод — выделение С. albicans с любой поверхности или из любого секрета организма не является бесспорным доказательством кандидоза.

Инкубационный период — не известен.

Конкретные механизмы, ответственные за трансформацию кандидоносительства в кандидоз (т.е. болезнь, вызванную С. albicans), до сих пор не ясны. Установлено отсутствие убедительной связи между наличием и титром антител к С. albicans и развитием кандидоза, его тяжестью. В плазме крови выявлен антикандидозный фактор, не являющийся антителом. Антикандидозная активность плазмы новорожденных ниже, чем у взрослых (повышается до уровня у взрослых к 6—8 мес. жизни). Общепризнанно, что у новорожденных кандиданосительство гораздо чаще трансформируется в болезнь — кандидоз, чем у взрослых. Причину этого видят в низкой способности макрофагов новорожденного продуцировать гамма-интерферон, недостаточной переваривающей С. albicans активности макрофагов и нейтрофилов, несовершенстве барьеров, особенностях гормонального фона и иммунитета новорожденных.

По Э.Джавицу и соавт. (1982), кандидозы — всегда «вторая» инфекция, и у подавляющего большинства новорожденных с генерализованными кандидозами до их развития были тяжелые бактериальные или внутриутробные инфекции. Несомненно, в увеличении частоты кандидозов у новорожденных в настоящее время в нашей стране определенную роль играют участившиеся дефекты питания их матерей во время беременности.

Предрасполагающие факторы к возникновению генерализованных и висцеральных кандидозов приведены выше.

Адгезия С. albicans опосредуется интегриновыми аналогами гриба, которые распознают соответствующие лиганты на поверхности эпителия. Инвазия С. albicans происходит за счет протеаз и фосфолипаз во время распада бласто-

Кандидозы

спор гриба или трансформации их в псевдомицелий, мицелий. Согласно З.О.Караеву и соавт. (1987), выявление псевдомицелия или ростовых трубок при цитологическом исследовании мазков из ротовой полости новорожденного указывает на высокую (90%) вероятность развития кандидаинфекции. Последняя часто распространяется по протяжению с вовлечением соседних участков слизистых оболочек, кожи или даже смежных органов (глотки и пищевода, гортани, трахеи и т.д.). Однако для возникновения висцеральных форм кандидоза у новорожденных большое значение имеет гематогенное распространение возбудителя. При кандидемии грибы могут оседать в различных органах — у новорожденных чаще в мозге и почках, реже в легких, печени, селезенке (образуются абсцессы). Условием для формирования абсцесса обычно является предшествующее кандидаинфекции поражение органа — врожденный или приобретенный порок или дефект развития, деструктивный (бактериальной или другой этиологии) патологический процесс + наличие факторов высокого риска генерализации кандидаинфекции. Например, формирование абсцесса в головном мозге у новорожденных часто бывает при пороках развития мозга, сформированных кистах после тяжелого отека мозга, кровоизлияний, внутриутробной инфекции. При этом входными воротами для С. albicans при кандидозных менинго-энцефалитах могут быть дефекты кожи на месте люмбальных пункций, эрозии в нижней трети пищевода, сосудистые катетеры. Пороки развития почек часто приводят к формированию в них кандидаабсцессов. Мицелярные поражения могут локализоваться и в сосудистой стенке, и именно вокруг них начинают образовываться милиарные или более крупные абсцессы. Помимо абсцессов, для кандидаинфекции характерны гранулематозные поражения, которые могут обнаруживаться не только на коже, но и во внутренних органах, а при врожденном кандидозе — и в пуповине. При внутриутробном кандидозе, кроме того, типичен диффузный плацентит с кариорексисом.

Сформированный кандидаабсцесс в мозге или почках может служить источником периодического или постоянного поступления С. albicans в кровь и приводить к формированию очагов в других органах, костях, суставах или развитию диссеминированного кандидоза (кандидасепсиса).

Клиническая картина. За рубежом у новорожденных выделяют следующие клинические формы кандидоза:

•врожденный кандидоз;

•приобретенные кожно-слизистые кандидозы;

•висцеральные кандидозы;

•диссеминированный кандидоз (кандидасепсис).

Отечественные педиатры (Е.В.Пронина, Ф.П.Романюк, Г.Н.Буслаева, ПА.Самсыгина) предлагают собственные варианты (причем, каждый свой!) более детальной патогенетической классификации неонатальных кандидозов, но, на наш взгляд, это излишне, ибо не меняет подхода к терапии.

Врожденный кандидоз обычно наблюдается у детей с малой массой тела при рождении и характеризуется сочетанным или изолированным поражением кожи и легких. Типичны гранулемы (множественные желто-сероватые папулы диаметром 1—3 мм) пуповины. На коже туловища, конечностей в первые 3 дня жизни появляется макулопапулезная сыпь на эритематозном фоне. Кроме то-

го, могут быть обнаружены и пустулы, везикулы, микроабсцессы, в том числе на ладонях и стопах. Отмечается стадийность экзантем — макулопапулезные, везикулопустулезные и десквамативные, эрозивные поражения. Появление стадийности, увеличение активности кожного патологического процесса, ухудшение общего состояния с вовлечением внутренних органов, мозга обычно наступает на фоне 2—3-дневной антибиотикотерапии. При отсутствии антибиотикотерапии кожные поражения могут исчезнуть без всякого лечения. Кандидозный стоматит (молочница) бывает не всегда, но возможны паронихии, онихии. На фоне антибиотикотерапии развиваются висцеральные поражения: менингит, остеомиелит, пневмония, эзофагит и др.

Поражения легких в первые дни жизни при врожденном кандидозе у детей с очень низкой массой тела при рождении наблюдаются как в сочетании с поражениями кожи (дерматит, напоминающий ожог I степени с последующим десквамативным шелушением кожи, поверхностными эрозиями), так и без них. Для таких детей характерен длительный безводный промежуток, хориоамнионит у матери и длительное использование ею до беременности механических противозачаточных средств. Без специфической терапии дети с поражениями легких при врожденном кандидозе довольно быстро погибают. Поражения мозга, других внутренних органов при врожденном кандидозе отсутствуют, ибо С. albicans внутриутробно распространяется лишь по протяжению. Плод внутриутробно инфицируется грибами из околоплодных вод, но не гематогенно трансплацентарно.

Приобретенные кожно-слизистые кандидозы

Молочница (кандидозный стоматит) самая частая форма кандидаинфекций у новорожденных. Источник инфицирования — обычно матери (носители вагинального или кишечного С. albicans), но могут быть и соски, а также другие предметы ухода в отделении. Максимальную частоту кандидозного стоматита отмечают у детей в начале второй недели жизни. Для молочницы характерны белые или беловато-сероватые, творожистые налеты на слизистой оболочке щек, губ, десен, языка, а иногда и на мягком небе, задней стенке глотки (кандидозный фарингит). При массивных налетах нарушено сосание. Налеты снимаются с трудом, иногда после этого или их самостоятельного отделения видны округлые изъязвления, которые никогда не кровоточат.

Диагноз может быть подтвержден после окраски мазков, фиксированных в 10% растворе калия гидроксида.

Пеленчатый дерматит (монилиаз) — локальная кожная кандидоинфекция, развивающаяся примерно у 4—6% новорожденных, характеризующаяся появлением везикул, папул и пустул на эритематозной основе вокруг ануса, пупка, в области ягодиц, паховых, подмышечных и шейных складок, половых органов, между пальцами. До развития монилиаза в этих областях были опрелости. Поражения могут сливаться, изъязвляться, но кровотечений из эрозий нет. Источник С. albicans — фекалии ребенка кандиданосителя. Стойкий к лечению монилиаз может быть первым признаком иммунодефицитных состояний, эндокринопатий. Нередко сочетается с кандидозным стоматитом. Использование подкладных клеенок, органических, синтетических пеленок повышает вероятность развития монилиаза.

Кандидозы

Кандидоз половых органов (вульвовагинит, баланопостит) обычно сочетается с кандидозом кожи и ее придатков (монилиазом). При вульвовагините преддверие влагалища поражается реже вульвы: характерны гиперемия и отечность слизистой оболочки, налеты в виде бело-серых пленок крошковидной консистенции, белые или желтоватые выделения. Баланопостит чаще осложняет течение фимоза — появление беловатых налетов и выделений на фоне отека препуциальной складки и изредка эрозий, трещин.

Онихии и паронихии — кандидозные поражения ногтей (ногти теряют блеск, деформируются, крошатся, становятся желтоватыми и грязно-серыми) и ногтевых валиков (гиперемия, отечность и припухлость их, скопление в них гноя, ибо часто наслаивается и бактериальная инфекция).

Висцеральный кандидоз. Кандидоз пищевода (кандидозный эзофагит) возникает у детей с обильным кандидозным стоматитом при нисходящем распространении по протяжению С. albicans обычно при зондовом питании. У детей первых месяцев жизни проявляется анорексией, затруднениями при глотании, цианозом в момент кормления, срыгиваниями, рвотой. При эзофагоскопии слизистая оболочка пищевода гиперемирована, покрыта беловатыми налетами, просвет пищевода сужен (вплоть до развития стеноза), подвижность снижена (ригидность). Возможна аспирация, развитие симптомов стридора. Следует подчеркнуть, что, так же как и при других формах кандидоза, важное значение имеют предшествующие (до наслоения С. albicans) поражения слизистых пищевода — травмы пищевода зондами, гипоксические изменения и др.

Энтероколит — редкое, но возможное поражение, особенно у детей после хирургических операций на желудочно-кишечном тракте в связи с врожденными пороками развития и др. Клиническими признаками энтероколита являются диарея, отставание в прибавках массы тела, увеличение (растяжение) живота. Стул может быть водянистым, иногда напоминающим «рисовый отвар», содержать прожилки крови. Кандидозный перитонит у новорожденных крайне редок. Подозрение на кандидозное поражение кишечника возникает, когда диарея упорна, результаты бактериологического обследования стула отрицательны и других причин диареи (признаков мальабсорбции) не находят. Обнаружение в стуле нитей мицелия гриба позволяет говорить об инвазивном поражении кишечника.

Гепатит. Хотя обычно гепатит — проявление системного кандидоза, но он возможен и как осложнение энтероколита. Поражение печени может быть в виде гранулем и микроабсцессов, т.е. гранулематозного гепатита. Описаны больные с неонатальным кандидозным гепатитом, осложнившимся механической желтухой. Характерным является умеренный подъем активности трансаминаз, щелочной фосфатазы. Случаи изолированного кандидозного гепатита при отсутствии других кандидозных поражений не описаны.

Легочный кандидоз. Изолированные кандидозные поражения дыхательных путей (ларингиты, трахеиты и бронхиты) у новорожденных не описаны, хотя, возможно, и встречаются. Более того, М.Блюм и И.Флайн (1972) обнаружили С. albicans в 6,5% трахеальных аспиратов детей, родившихся от матерей с кандидозными поражениями гениталий, но без каких-либо данных, подтверждающих наличие кандидозного воспалительного процесса в дыхательных путях ребенка. В литературе есть описания кандидоза легких у новорожденных с упор-

ным кандидозным стоматитом, но все же считается, что правилом при кандидозных пневмониях является гематогенный занос С. albicans в легкие. Это доказывается обнаружением инфицированных грибком тромбов в легочных артериях. Такие пневмонии особенно часты у детей с очень низкой массой тела при рождении; развиваются они в конце первого месяца жизни. В отделениях интенсивной терапии С. albicans обычно высевают из мокроты у детей, длительно получавших антибиотики широкого спектра действия и находящихся на продленной эндотрахеальной интубации. Особенностью таких детей является обилие вязкой желтовато-беловатой мокроты, кислородозависимость, склонность к обструктивным расстройствам дыхания, очаговые изменения на рентгенограмме легких, «жесткость» легких. Если одновременно у больного имеются и другие кандидозные очаги (на коже, слизистых оболочках) или выделяют С. albicans из крови, то диагноз кандидоза легких в структуре диссеминированного кандидоза сомнений у врача не вызывает. Однако если этого нет, то диагноз кандидоза легких становится затруднительным. Специфических клинических и рентгенологических признаков кандидоза легких нет. Согласно З.О.Караеву и соавт. (1987), кандидоз легких у новорожденных может проявляться как очаговая пневмония, плевропневмония или инфильтративно-дест- руктивные поражения, имеющие тенденцию к хроническому течению. Клинически у детей отмечают анорексию, рвоту, мраморность кожных покровов, фебрильные кратковременные подъемы температуры тела, одышку, сильный, временами приступообразный кашель. При аускультации легких обнаруживают обилие разнокалиберных влажных хрипов, а при перкуссии — мигрирующие день ото дня участки укорочения перкуторного тона и его разрежения из-за мигрирующих ателектазов. Типичны наслоения поражений плевры, возможно также развитие деструктивных процессов с последующими легочными кровотечениями, кистами, кавернами. Очаговые изменения или генерализованные уплотнения легких на рентгенограммах иногда напоминают симптом «падающего снега». При клиническом анализе крови обычны: резкое повышение СОЭ, анемия, лейкопения. Очень типично постепенное увеличение потребности в кислороде и необходимость в более «жестких параметрах» ИВЛ для поддержания нормального кислородного насыщения крови. К сожалению, диагноз легочный кандидоз нередко ставят лишь на секционном столе. При жизни диагностика возможна только на основании сопоставления анамнестических и клинических данных с результатами микологического обследования — особенно важна регулярная микроскопия и посевы бронхиальных секретов.

Сердечно-сосудистый кандидоз. Кардиоваскулярные кандидозные поражения — следствие фунгемии при кандидасепсисе, длительной катетеризации центральных сосудов. Инфицированные тромбы находят в аорте, полых венах, правом предсердии, реже — кандидозные вегетации на сердечных клапанах. При наличии у новорожденного, длительно пребывающего в отделении интенсивной терапии, клинических симптомов тромбозов верхней или нижней полой вены необходимо подумать о возможности кандидоза и соответствующим образом обследовать ребенка (прежде всего сделать 3 посева крови на грибы). Способствуют развитию кандидозных поражений (эндокардитов, миокардитов, тромбозов) хирургические операции по поводу пороков сердца, крупных сосудов. При диссеминированном кандидозе возможно и специфическое по-