Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Респираторная терапия

определяться симметричные экскурсии грудной клетки. Если дыхание над легкими не определяется, это означает, что ошибочно произведена интубация пищевода. В этом случае необходимо удалить трубку, стабилизировать при необходимости больного, перевести его на масочную вентиляцию, после чего вновь попытаться провести интубацию трахеи. При двух неудачных попытках имеет смысл «сменить руку», т.е. попросить помощи у старших коллег, имеющих опыт в проведении интубации трахеи у новорожденных. Если рядом нет никого, владеющего этой методикой, и не удается быстро (в течение 20 с) заинтубировать ребенка, не паникуйте! Проведите ИВЛ маской, стабилизируйте состояние больного и вновь попытайтесь провести интубацию. Главное, следить за больным, не допускать длительных эпизодов гипоксии и травматизации мягких тканей при интубации. Для адекватной оценки положения эндотрахеальной трубки аускультацию проводят в подмышечных областях, справа и слева. Если дыхательные шумы справа более звучные, то следует осторожно подтянуть эндотрахеальную трубку до появления равномерных шумов с обеих сторон. После этого трубку фиксируют двумя отрезками лейкопластыря к верхней губе. Для фиксации трубки у недоношенных принято использовать эластопласт («искусственную кожу»), чтобы не повредить нежную кожу младенца.

После интубации обязательно проводится рентгенологический контроль положения эндотрахеальной трубки. Оптимальное положение конца эндотрахеальной трубки при проведении традиционной ИВЛ — в проекции Тпп, а при проведении ВЧО ИВЛ — примерно на 0,5 см глубже Тпщ.

Назотрахеальная интубация выполняется реже и может оказаться более сложной для неонатолога, имеющего небольшой опыт в проведении этой манипуляции. Перед введением трубку чаще смачивают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, чем масляными растворами. Вводят ее через нижний носовой ход (можно до начала ларингоскопии), а затем под контролем прямой ларингоскопии при помощи пинцета или длинных щипцов (Magill) заводят через голосовую щель на 1,5—3 см.

Другие способы интубации трахеи применяются достаточно редко и, как правило, в специализированных стационарах. Интубация с применением бронхоскопа проводится в случаях трудной интубации, наличии у ребенка тяжелых пороков развития, препятствующих нормальной ларингоскопии (расщелины твердого и мягкого неба с измененной анатомией, менигоцеле, опухоли шеи и т.д.). В этом случае ИВЛ осуществляется специальной лицевой маской с отверстием для бронхоскопа. Бронхоскоп проводят внутри эндотрахеальной трубки, которая крепится у основания фиброоптического канала. Далее под контролем зрения бронхоскоп заводят через нос или рот, проходит в трахею, где можно увидеть бифуркацию. Эндотрахеальная трубка заводится по бронхоскопу, как по проводнику, одновременно контролируется положение конца трубки относительно бифуркации трахеи. После этого больного переводят на ИВЛ через эндотрахеальную трубку, а маску и бронхоскоп удаляют, трубку крепят на лице больного.

Ретроградное заведение проводника для заведения интубационной трубки применяется в случаях трудной интубации; желательно, чтобы процедуру выполнял хирург. Чрезкожно пунктируют трахею, через иглу в трахею вводят про-

16-1020

водник, по которому заводят интубационную трубку в трахею. Данный метод используется крайне редко и чреват присущими ему осложнениями.

Потребность во введении воздуховодов у новорожденных возникает достаточно редко (при нарушении носового дыхания, западении языка в случаях медикаментозной депрессии или бессознательного состояния) и может служить лишь первым этапом респираторной терапии.

Оральный воздуховод (предварительно обработанный вазелиновым маслом) вводят изогнутой стороной к языку до задней стенки глотки, а затем разворачивают на 180°. При этом конец воздуховода оказывается над входом в трахею и прижимает надгортанник к корню языка. Прежде, чем фиксировать воздуховод к верхней губе, необходимо убедиться в его правильном расположении, для чего фонендоскопом прослушивают дыхательные шумы у отверстия воздуховода. Если вдох и выдох слышны хорошо, то воздуховод поставлен правильно. В противном случае необходимо повторить манипуляцию. В некоторых случаях восстановление проходимости дыхательных путей при помощи воздуховода может привести к уменьшению признаков дыхательной недостаточности.

Назофарингеальный воздуховод представляет собой эндотрахеальную трубку диаметром 2,5—3,0 мм, которую вводят через нижний носовой ход на глубину, равную расстоянию между крылом носа и мочкой уха. Для удобства диаметр трубки подбирается примерно на 0,5 мм меньше, чем для оротрахеальной интубации. Перед введением назофарингеального воздуховода важно его обработать вазелиновым маслом, чтобы сильно не травмировать слизистую носа. После введения трубки необходимо провести аускультативный контроль. Если дыхательные шумы не слышны, воздуховод необходимо подтянуть или, наоборот, ввести глубже до появления отчетливых признаков восстановления дыхательных путей. В качестве изолированного воздуховода трубку, введенную назофарингеально, используют крайне редко, так как она значительно увеличивает мертвое анатомическое пространство и приводит к усилению работы дыхания пациента. Показанием для введения назофарингеальной трубки служат нарушения дыхательных путей, связанные с неврологическими нарушениями (западение или провисание мягкого неба) или пороками развития верхних дыхательных путей. Намного чаще назофарингеальную трубку используют для проведения самостоятельного дыхания с постоянным положительным давлением (назофарингеального СРАР).

Трахеостомию должен выполнять только специально обученный врач. Данный метод в неонатальнои практике для восстановления проходимости дыхательных путей применяется исключительно редко и имеет актуальность для проведения длительной ИВЛ у хронических больных, например, при БЛД, трахеобронхомаляции, различных миопатиях.

Очистка верхних дыхательных путей. Эту манипуляцию у новорожденных, как правило, проводят в связи с асфиксией, при аспирации околоплодных вод, мекония, грудного молока или желудочного содержимого, скопления слизи или мокроты в носовых ходах, во рту и глотке. Используют резиновую грушу, ножной пневматический или электроотсос. Источник вакуума соединяют через стеклянную пипетку с катетером, имеющим наружный диаметр 3—4 мм. Катетер должен быть снабжен дополнительными боковыми отверстиями на

эндотрахеальная трубка

катетер для отсасывания

Рис. 25.4. Приспособление для отсасывания мекония из трахеи.

расстоянии 1 см от конца для предотвращения присасывающего эффекта и соответственно для профилактики травмы слизистой оболочки (рис. 25.4). Для санации носовых ходов используют катетер меньшего диаметра (1—2 мм) также с дополнительными боковыми отверстиями. У недоношенных детей очистку катетером носовых ходов нужно проводить с большой осторожностью. Лучше промыть носовые ходы 1—2 мл теплого (37°С) изотонического раствора натрия хлорида и удалить слизь через рот.

Оптимальное разряжение в системе при санации составляет 0,15—0,25 атм. При более высоком отрицательном давлении возможно быстрое развитие гипоксии, а при более низком — санация может оказаться неэффективной. Для уменьшения отрицательного воздействия вакуума на дыхание ребенка рекомендуют использовать Т-образный тройник, один конец которого сообщается с атмосферой. При закрытии отверстия пальцем в системе возрастает отрицательное давление, и происходит аспирация.

При санации полости рта и глотки катетер продвигают через рот обычно на глубину 5—7 см. В качестве ориентира при очистке через нос можно использовать расстояние от мочки уха до крыла носа. Одновременно с продвижением катетера совершают вращательные движения, благодаря которым при дотрагивании до надгортанника можно вызвать у новорожденного кашель. Рефлекторный кашель, а также предварительная аэрозольная терапия, постуральный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки заметно улучшают эффект санации.

Длительность одной манипуляции удаления мокроты, слизи или секрета не должна превышать 10—15 с. Однако если у ребенка развился цианоз раньше, то следует прервать санацию и провести инсуффляцию кислорода. При улучшении состояния больного манипуляцию можно продолжить.

Санацию трахеобронхиального дерева через эндотрахеальную трубку или при прямой ларингоскопии проводят катетером, наружный диаметр которого составляет 2/3 (не более) внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки. Как правило, этой манипуляции предшествует оксигенация больного большим

процентом кислорода путем обычной ингаляции либо в режиме вспомогательной вентиляции легких. При этом процент кислорода принято увеличивать не более, чем на 20—30% от имеющегося. В случае, если больной дышит 100% кислородом, проводится умеренная гипервентиляция при помощи аппарата, мешка Амбу или, в крайнем случае, через тройник системы Аира. Отсосный катетер вводят в эндотрахеальную трубку на глубину, превышающую длину трубки, после чего вращающими движениями удаляют его. Сразу же после извлечения катетера проводят оксигенацию больного. Катетер аккуратно вводят попеременно то в левый главный бронх, то в правый (для чего поворачивают голову в противоположную сторону, слегка приподнимая плечо ребенка на стороне санации). Подобная манипуляция должна проводиться только врачом, причем необходимо помнить, что глубокая санация трахеобронхиального дерева всегда травматична для слизистой трахеи и бронхов ребенка!

Промывание трахеобронхиального дерева, или лаваж, осуществляют при вязкой, гнойной мокроте, при наличии фибринных пленок и корочек. Очень опасно проводить лаваж в первые сутки жизни или в течение первых 6—8 ч после введения сурфактанта, а также при легочном кровотечении или отеке легких. Для проведения этой процедуры в коннектор эндотрахеальной трубки стерильным шприцем заливают 0,3—0,5 мл раствора, после чего проводят 2—3 неглубоких вдоха при помощи аппарата ИВЛ или мешка Амбу (давление вдоха должно быть контролируемым, примерно 16—20 см вод.ст.). Затем удаляют содержимое из трахеи с одновременным вибрационным и перкуссионным массажем грудной клетки.

Выбор препарата для промывания трахеи зависит от характера мокроты. Чаще всего используют обычный изотонический раствор хлорида натрия. Окрашивание мокроты в желтый, зеленоватый, грязно-серый цвет указывает на ее бактериальное инфицирование. Диагноз подтверждают бактериоскопией и посевом мокроты. В некоторых случаях возможно применение ферментных растворов, муколитических препаратов или антибиотиков.

Экстубация трахеи, так же как и интубация, — ответственная манипуляция при респираторной терапии. При наличии показаний для экстубации (см. ниже) врач должен определиться, какой вид респираторной поддержки будет выбран в дальнейшем. Перед экстубацией должно быть подготовлено все необходимое оборудование на случай экстренной реинтубации трахеи. Желательно процедуру выполнять вдвоем с медицинской сестрой. Перед удалением эндотрахеальной трубки необходимо провести ее санацию, размочить водой лейкопластырь, которым трубка крепилась к коже ребенка, после чего завести катетер для санации в трубку, включить вакуум и удалить трубку, не вынимая при этом из нее катетер. Затем сразу после экстубации желательно провести больному ингаляцию и кашлевую терапию с очисткой верхних дыхательных путей. Для первой ингаляции с целью профилактики стеноза подсвязочного пространства можно применять физиологический раствор с добавлением в него адреналина и дексазона (на 10 мл физиологического раствора добавить адреналина гидрохлорида 0,1% — 0,1 мл, и дексазона 0,2 мл).

Респираторная терапия. Безопасность и эффективность проводимой респираторной терапии у новорожденного возможны только в том случае, если врач понимает этиологию и патогенез заболевания легких, использует основные ба-

зовые знания физиологии и патофизиологии легких, механизмов газообмена, знает все преимущества и недостатки различных методов и видов респираторной терапии, владеет информацией об аппаратуре, которую он собирается использовать. Врач должен представлять, какие эффекты может оказывать выбранный им респираторный режим на сердечно-сосудистую систему и кровообращение, а также влияние этого режима на газообмен в легких.

Основная цель респираторной терапии — это достижение и поддержание у новорожденного нормального газообмена (т.е. достижения адекватных показателей газов крови) с оказанием минимального повреждающего действия на легкие или гемодинамику. Основной принцип респираторной терапии — от простого к сложному, от менее инвазивного метода к более инвазивному. Вместе с тем, важным компонентом является создание наиболее комфортных условий для пациента и минимальная агрессивность выбранного метода. Поэтому в резерве у неонатолога должен быть определенный запас знаний и возможность использования медицинского оборудования для наиболее эффективного лечения критически больных новорожденных.

Оксигенотерапия. В критических ситуациях наиболее простым и распространенным способом коррекции гипоксемии у новорожденных является увеличение концентрации вдыхаемого кислорода. В некоторых случаях кислородотерапия является стартовым и единственным методом респираторной терапии у новорожденного. Повышение фракции вдыхаемого кислорода приводит к увеличению пассивной диффузии кислорода через альвеолярную мембрану, высвобождению эндотелий-зависимого релаксирующего фактора (EDRF); в результате увеличивается легочный кровоток, нарастает парциальное напряжение кислорода в артериальной крови. В первые сутки жизни одним из эффектов повышенного Рао2 является закрытие артериального протока и переход от внутриутробного к внеутробному типу кровообращения.

Дополнительный кислород ребенку можно подавать через эндотрахеальную трубку, лицевую маску, носовые катетеры или канюли, в кислородной палатке или в инкубаторе. Кислород или кислородно-воздушная смесь, которой дышит новорожденный, в обязательном порядке должна согреваться и адекватно увлажняться. Показанием для назначения кислородотерапии новорожденному является гипоксемия, т.е. снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови до менее 50—60 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом.

486 ' Глава XXV

Наиболее частой причиной гипоксемии является поражение легочной паренхимы или расстройства вентиляционно-перфузионных соотношений (табл. 25.2).

Необходимо помнить, что адекватное снабжение тканей кислородом зависит не только от Ро2, но и от концентрации гемоглобина в крови и величины сердечного выброса. Гипоксемия может быть проявлением тяжелой анемии или сердечно-сосудистой недостаточности.

Методы оксигенотерапии отличаются друг от друга максимальной концентрацией кислорода, которой удается достичь с их помощью в дыхательных путях больного (см. табл. 25.3).

В неонатологии кислородотерапия — один из наиболее распространенных методов респираторной терапии. Однако при отсутствии надлежащего оборудования и мониторного контроля концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Fio2), а также напряжения кислорода в крови (Рао2), она чревата многочисленными осложнениями.

Осложнения кислородотерапии. Вдыхание высоких концентраций кислорода вызывает местное повреждающее действие на организм, которое реализуется только при возникновении гипероксии (повышенного напряжения кислорода в крови и тканях). Длительная гипероксия вызывает защитную реакцию в виде периферического спазма сосудов, артериальной гипертензии, сокращения мозгового кровотока. У недоношенных детей гипероксия чревата развитием такого грозного осложнения, как ретинопатия недоношенных, которая часто заканчивается слепотой. Местное повреждающее действие высоких концентраций кислорода на легкие заключается в развитии обструктивного синдрома, ускоренном разрушении сурфактанта, утолщении альвеолярно-капил- лярной мембраны и затруднении диффузии кислорода, денитрогенации альвеолярного газа с развитием микроателектазов и увеличением внутрилегочного шунтирования кровотока. Наиболее грозным осложнением применения высоких концентраций кислорода (особенно в сочетании с ИВЛ и спонтанным дыханием с постоянным положительным давлением — СДППД) является бронхолегочная дисплазия, чаще развивающаяся у детей с низкой массой тела, которая резко ухудшает прогноз для жизни ребенка.

Степень повреждения легких кислородом прямо пропорциональна его концентрации и длительности воздействия. Предельное «безопасное» время при дыхании 100% кислородом составляет 2—3 ч, 80% — 4—5 ч, 60% — 8—12 ч, 45% — более суток. Повреждающее действие кислорода на легкие уменьшает адекватное согревание и увлажнение вдыхаемой смеси (см. табл. 25.4).

Из сказанного выше ясно, что оксигенотерапия новорожденного — чрезвычайно ответственное мероприятие. Необходимо постоянно помнить о возможных последствиях и стремиться к минимальной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, при которой парциальное напряжение кислорода в крови соответствует норме (50—80 мм рт.ст.), либо (при отсутствии инструментального контроля) к такой его концентрации, при которой у больного нет цианоза. Кроме того, если для поддержания нормального насыщения гемоглобина кислородом больному требуется высокая концентрация кислорода (более 60%), необходимо использовать другие методы респираторной терапии (СДППД, ВИВЛ, ИВЛ), которые позволяют снизить Fio2 и предотвратить осложнения со стороны легких.

Температура и относительная влажность газа при различных методах оксигенотерапии

Инструментальный мониторинг за газами можно проводить путем исследования проб крови на газоанализаторах (ABL, AVL, Easy Blood Gas, Corning и др.) или транскутанным методом. В последние годы широкое распространение получила пульсоксиметрия, т.е. исследование степени насыщения гемоглобина кислородом. Метод достаточно простой и неинвазивный. Учитывая, что пульсоксиметры настроены на гемоглобин взрослого, а не на фетальный гемоглобин, при применении в неонатологии, и особенно у недоношенных детей, необходимо поддерживать уровень сатурации не выше 88—92%, чтобы избежать гипероксии и ее отрицательных последствий.

Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СДППД) в дыхательных путях. Хорошо известно, что создание постоянного положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) — наиболее распространенный метод респираторной поддержки в клинической практике. СДППД — режим респираторной поддержки, при которой пациент дышит самостоятельно, и заданное положительное давление в дыхательных путях поддерживается во время вдоха и выдоха.

О применении постоянного положительного давления при дыхательной недостаточности с использованием лицевой маски впервые сообщили E.P.Poulkton и D.M.Oxon в 1936 г. J.G.H.Bullowa (1937) использовал СДППД через лицевую маску для лечения пневмонии. В 1971 г. появляются работы Г.А.Грегори и его коллег из Сан-Франциско по применению ПДКВ при лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В последние 20 лет появились другие способы терапии с созданием ПДКВ через лицевую или назальную маску, короткую и длинную эндотрахеальную трубку, назальные или назофарингеальные канюли, ларингеальную маску.

В клинической практике пользуются несколькими терминами для определения постоянного положительного давления в дыхательных путях. «Постоянное расправляющее давление» — CDP (continuous distending pressure) — собирательный термин, объединяющий термины «постоянное положительное давление в дыхательных путях» - СРАР (continuous positive airway pressure) у спонтанно дышащего пациента и «положительное давление в конце вдоха» — PEEP (positive end expiratory pressure) в случае, если пациент находится на механической вентиляции.

При повышении внутрилегочного давления происходит расправление гиповентилируемых и спавшихся альвеол, улучшаются вентиляционно-перфузи-

Респираторная терапия

онные отношения, снижается внутрилегочное венозно-артериальное шунтирование. Диффузионная способность легких возрастает за счет увеличения площади газообмена и уменьшения интерстициального и внутриальвеолярного отека. Это приводит к снижению альвеолярно-капиллярного градиента по кислороду и увеличению оксигенации артериальной крови. Из других эффектов CDP можно выделить снижение аэродинамического сопротивления и поддержку стабильности дыхательных путей, повышение растяжимости легких и как результат — увеличение дыхательного объема. Не менее важными являются регуляция работы дыхательного центра, снижение работы дыхания и сохранение функций сурфактанта. Методы создания постоянного расправляющего давления можно разделить на неинвазивные и инвазивные (при интубации трахеи).

Метод Мартина-Буйера («головной мешок»). Система состоит из прозрачного полиэтиленового мешка и двух трубок для подачи газовой смеси и вывода на водяной манометр. Мешок надевают на голову ребенка и фиксируют на шее или верхней трети грудной клетки двумя турами поролоновой ленты.

Метод Грегори. Основными элементами системы являются резервная емкость вдоха, система соединения с дыхательными путями больного и приспособление для дозированного выдоха — трубки, опущенной в воду на определенную глубину. Резервная емкость вдоха представляет собой резиновый мешок объемом 0,5 л, присоединенный к дозиметру газовой смеси через увлажнитель. Конструкция системы присоединения к больному зависит от выбранного метода: через эндотрахеальную трубку, через носовые канюли или носоротовую маску. При такой методике отпадает необходимость в манометрическом контроле, так как положительное давление в системе не может превысить заданных параметров, и, благодаря газовым пузырькам, возможен визуальный контроль характера дыхания и его ритмичности.

Дыхательная аппаратура для создания постоянного расправляющего давления.

Для этой цели возможно как применение обычных аппаратов ИВЛ, имеющих постоянный регулируемый базовый поток (Bear Cub 750, Bird VIP Gold, Babylog 8000 и др.), так и специально созданных для проведения неинвазивной вентиляции аппаратов (Infant Flow® System, «Aladdin», SensorMedics). Основные преимущества использования аппаратуры для проведения СДППД — это максимально точное создание и контроль положительного давления, наличие специально адаптированных расходных материалов для применения разных способов дыхательной поддержки (табл. 25.5).

Носовые катетеры. Применяют полихлорвиниловые или силиконовые трубки, которые должны плотно, но без усилия, входить в нижние носовые ходы. Существует несколько способов фиксации носовых катетеров — лентой вокруг головы, с использованием специальных шапочек и креплений для трубок. К другому концу носовых катетеров присоединяют контур аппарата, через который подают поток газа 4-7 л/мин. Методы СДППД схематически представлены на рисунке 25.5.

Основным показанием для проведения СДППД является гипоксемия (Ро2<50 мм рт.ст., Spo2<88%) при фракционном содержании кислорода во вдыхаемой смеси (Fio2)<0,6—0,7 (у детей с массой тела менее 1500 г — при Fio2<0,5) и адекватной альвеолярной вентиляции: Рсо2<55—60 мм рт.ст., рН>7,25. Другие

признаки дыхательной недостаточности: западение податливых мест грудной клетки, стонущее дыхание, тахипноэ, раздувание крыльев носа. Неинвазивные методы создания постоянного расправляющего давления используют также при уходе от ИВЛ после экстубации пациента или для профилактики апноэ,