Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Госпитальные инфекции у новорожденных

•ладонью правой руки проводят по тыльной стороне левой кисти и наоборот;

•трут внутренние поверхности пальцев движениями рук вверх и вниз;

•трут тыльной стороной пальцев по ладони другой руки;

•трут пальцы круговыми движениями;

•поочередно круговыми движениями трут ладони.

После этого руки вытирают и проводят гигиеническую их антисептику, используя 3—5 мл антисептика (спиртовые антисептические растворы 0,5%хлоргексидина или 1% повидон-йода; 70% этиловый спирт, 45—60% изопропанол, 4% хлоргексидин, 7,5% пивидон-йод, 2% триклозан), налитого на ладонь, и далее в те чение 15—20 с повторяя вышеописанные движения.

Рекомендации по профилактике нозокомиальной инфекции в перинатальных центрах с учетом достижений отечественной эпидемиологии и на основе опыта зарубежных центров заключаются в следующем:

•Следует прикладывать максимальные усилия по снижению длительности пребывания в стационаре, сокращению количества инвазивных, агрессивных диагностических и лечебных манипуляций, неукоснительному выполнению обязательного минимума бактериологического обследования.

•Каждое отделение перинатального центра должно иметь сборник инструкций по выполнению всех манипуляций, уходу за катетерами, по сани- тарно-эпидемиологическому режиму, утвержденных центральными органами Госсанэпиднадзора. Правила должны составляться с учетом новой постоянно поступающей информации от группы эпидемиологического надзора, а также местных условий, наличия тех или иных медикаментов, дезинфицирующих растворов.

•Санэпидрежим для отделений патологии новорожденных, недоношенных, реанимационных отделений разрабатывается на основе действующей инструкции, утвержденной приказом МЗ РФ №345 от 26 сентября 1997 г.

•Приказом МЗ РФ №220 от 17 сентября 1993 г. утверждена должность госпитального эпидемиолога для перинатальных центров. Эпидемиолог работает с группой помощников из среднего медицинского персонала, в которую входят главная медицинская сестра, ответственные, обучающие старших сестер отделений. Госпитальный эпидемиолог перинатального центра, стационара организует работу постоянно действующего комитета по госпитальной инфекции, который и осуществляет контроль за выполнением вышеупомянутых приказов, своевременным проведением минимума обязательного бактериологического обследования и регулярный анализ госпитальной заболеваемости.

•Лабораторная служба должна осуществлять постоянный и выборочный бактериологический контроль. Постоянному анализу подлежит микробиологический мониторинг этиологической структуры внутрибольничных штаммов с определением видового состава возбудителей, тестами патогенности и устойчивости к антибиотикам и дезинфицирующим средствам. В деятельность лабораторий, контролирующих госпитальные инфекции, должна внедряться компьютерная программа WHONET (Thomas F.O., Brein M., 1996).

Госпитальные инфекции у новорожденных

•Все манипуляции с больными новорожденными (особенно в первую неделю жизни или у больных с сепсисом) необходимо проводить в одноразовых перчатках. В некоторых отделениях патологии новорожденных даже над кроваткой инфицированного ребенка вывешивают плакатик: «Осторожно! Я инфицирован, пожалуйста, наденьте перчатки!». Смена парадигмы для персонала с «Вы как носитель микроорганизмов опасны для больного» на «Больной опасен для Вас» нередко более сильный стимул для выполнения персоналом санэпидрежима.

•При распространении внутрибольничной кишечной инфекции требования к обработке контактирующих поверхностей и рук должны быть особенно строгими. Так, при распространении эшерихиоза О-142 в одном из перинатальных центров использовали «АХ-Д 2000 Специаль» для обработки рук и гигиенические салфетки фирмы «Джонсон и Джонсон», что привело к прекращению вспышки.

•Пеленальные столики, фонендоскопы, сантиметровые ленты и другой инвентарь, контактирующий с ребенком, протирается 1% раствором хлорамина. Может быть использован состав, содержащий 3% перекись водорода и 0,5% моющего средства «Прогресс», «Айна», «Лотос» или «Маричка».

•Уборка помещений должна производиться 2 раза в сутки. НИИ дезинфектологии Минздрава России разрабатывает новые дезинфектологические технологии. Это электрохимические установки серии СТЭЛ, выпускаемые НПО «Экран» и НПО «Химавтоматика». При помощи данных устройств производят электрохимически активированный хлорщелочесодержащие растворы (анолиты и католиты) путем мембранного электролиза за счет воздействия электрического поля высокого напряжения на слабый ионный раствор поваренной соли. Анолиты обладают широкой противомикробной активностью, выраженными моющими свойствами. Их используют для обеззараживания различных обьектов.

На основе упомянутых выше устройств созданы две установки для дезинфекции и стерилизации сложных дорогостоящих изделий медицинского назначения: комплекс «Эндостерол» для обработки гибких эндоскопов и установка «Ринофильтр» для обработки гемодиализаторов.

• В отделениях первого и второго этапа выхаживания недоношенных контактный путь распространения нозокомиальной инфекции может зависеть от нарушения правил обработки кувезов. Кувез следует обрабатывать каждые три дня и после последнего дня пребывания в нем ребенка. Для наружной обработки поверхности кувеза используют одно из следующих средств: 3% раствор перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства или 1% раствор хлорамина. Обработка производится путем протирания стерильной ветошью с последующим ополаскиванием стерильной водой и высушиванием. Сухой кувез в открытом виде облучают бактерицидной лампой в течении 60 мин. В увлажняющие системы кувеза заливают 3 л бидистиллированной воды. Резиновые шланги для подачи кислорода после использования дезинфицируются погружением в 1% раствор хлорамина на 30 мин и тщательно промывают проточной водой.

маркироваться стерильными ярлычками с фамилией кормящей матери и датой сцеживания. Молоко от доноров должно пастеризоваться. Особые требования предъявляются к работе молочных кухонь, которые должны иметь помещения для мойки посуды, стерилизации и хранения молочных смесей. Приготовление, розлив и хранение молочных смесей должно проводиться на молочной кухне специально выделенной медицинской сестрой. Загрязнение молочной смеси может произойти на этапе ее приготовления, розлива и раздачи, а также при хранении. Возможны случаи инфицирования фабричной упаковки. Не следует допускать к использованию для питья нестерильные растворы глюкозы и солевые растворы.

•Персонал, работающий с новорожденными детьми, проходит медицинское обследование 2 раза в год. Основные положения о проведении медосмотров изложены в приказе Минздрава России и Госкомитета санэпиднадзора №280—88 от 5 октября 1995 г. «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся». С целью ограничения распространения кокковой инфекции в родильных домах многие годы проводилось плановое обследование персонала на стафилококковое носительство с обязательной санацией. Известно, что длительные носители, выделяющие один и тот же фаговар стафилококка из носа, зева или с кожи, как правило, имеют хронический очаг воспаления и могут явиться источником распространения инфекции в родильном доме. Однако проводившаяся санация с использованием антибиотиков и других антисептических средств оказывалась кратковременной и малоэффективной. Носители стафилококка сами оказывались вовлеченными в процесс формирования госпитальной инфекции, нередко приобретали аллергию к антибиотикам, дисбактериоз слизистых передних носовых ходов. Целесообразнее профилактические осмотры сочетать с санацией очагов инфекции, предоставлением условий для санаторного отдыха и профилактики стафилококкового носительства. Может быть рекомендован интранозально мупироцин (мазь бактробан), устраняющий стафилококковую инфекцию из полости носа после 5—7 дней лечения без применения антибиотиков.

•Изучаются возможности медикаментозной профилактики нозокомиальной инфекции у новорожденных и недоношенных, нуждающихся в реанимационных мероприятиях. Так, исследовалась профилактическая эффективность для детей с массой тела при рождении менее 1500 г нейропогена (гранулоцитарного колониестимулирующего фактора), иммуноглобулинов для внутривенного введения, но окончательные результаты оказались неоднозначными, не позволяющими сделать окончательный вывод о целесообразности рутинного их использования (Эстрин В.В., Лелик М.П. и др., 2000; Red book, 2003; и др.).

•От того, как сложится микробное заселение организма новорожденного

спервых часов жизни, зависит течение неонатального периода, резистентность организма к госпитальной и патогенной флоре. Накоплен большой опыт по применению с корригирующей и профилактической целями бифидосодержащих пробиотиков. Для профилактики синдрома гиперколонизации кишечника новорожденных детей предлагается ис-

пользование комплексного иммунного препарата (КИП) у искусственно вскармливаемых детей, а также препарата парааминометилбензойной кислоты (ПАМБА) и бифидумбактерина в период пребывания ребенка в родильном доме. Так, рекомендуется назначение одной стандартной дозы КИП (300 мг) в сутки однократно между кормлениями, ПАМБА — 4 мг/кг в сутки и сухого бифидумбактерина — 5 доз 1 раз в сутки курсами от 5 до 14 дней искусственно вскармливаемым детям, а также родившимся от матерей с бактериальными инфекциями урогенитальной сферы (Кадышев ВА., 1999).

Из всех перечисленных выше методов профилактики нозокомиальной инфекции наиболее значимым следует считать налаживание системы инфекционного контроля и рациональной антибиотикотерапии. Так, введение эффективного микробиологического мониторинга за распространением антибиотикоустойчивой флоры в совокупности с противоэпидемическими мероприятиями

вотделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ №7

г.Москвы позволило за период с 1994 по 1999 г. снизить заболеваемость неонатальным сепсисом в 4 раза, ИВЛ-ассоциированными пневмониями — в 1,7 раза, общую летальность по отделениям — с 4,7 до 2,5%, а по отделениям реанимации — с 18 до 6,9%, при этом постнатальные инфекции среди причин смерти не значились (Володин Н.Н. и др., 2000).

Еще раз повторим, что важнейшими путями уменьшения госпитального инфицирования в стационарах для новорожденных являются:

•использование материалов для однократного применения (пеленки, шприцы, иглы, катетеры, предметы ухода и др.);

•централизованное приготовление всех растворов, вводимых новорожденному (!);

•тщательная дезинфекция кувезов, аппаратов для ИВЛ, ингаляторов (оптимальна камерная их обработка, но при отсутствии ее особенно важно регулярно обрабатывать и менять воду в увлажнителях, а также менять после применения у каждого ребенка все трубки, по которым идет увлажненная кислородно-воздушная смесь);

•рациональная обработка рук персонала (мойте руки! — мойте руки!! — мойте руки!!!) и использование одноразовых перчаток при любых манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов, контактах со слизистыми оболочками и их выделениями;

•ежедневная систематическая уборка помещения, где находятся дети, с использованием антисептиков и периодическая его полная санитарная обработка;

•максимальное сокращение сроков пребывания ребенка в стационаре.

Глава XXV. РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей — осно и первый этап реанимации. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей в раннем неонатальном периоде могут быть аспирация околоплодных вод и мекония, пороки развития с обструкцией дыхательных путей (атрезия или гипоплазия хоан, пороки развития твердого неба, врожденные опухоли в области шеи), а также отеки воздухоносных путей, инфекционные поражения различных отделов дыхательного тракта.

Одним из новых методов восстановления проходимости дыхательных путей и неинвазивной вентиляции является ларингеальная маска. Трубка ларингеальной маски вводится в гортань без помощи ларингоскопа, проводится до входа в трахею, после чего прижимается к передней ее стенке, тем самым поднимая надгортанник и восстанавливая проходимость дыхательных путей. Ободок маски вокруг трубки выполнен из очень нежного материала и не травмирует окружающие ткани. Диаметр ларингеальной маски, как правило, несколько превышает диаметр эндотрахеальной трубки, требующейся для данного пациента, поэтому ее применение не приводит к выраженному увеличению мертвого анатомического пространства. Ларингеальную маску используют как в качестве воздуховода, так и для проведения полноценной искусственной механической вентиляции легких. Наиболее известной фирмой, выпускающей ларингеальные маски для новорожденных, является «Portex».

Прямая ларингоскопия и интубация трахеи. Для безопасного и успешного

проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи у новорожденных врач должен иметь четкое представление об анатомических особенностях их дыхательных путей. У новорожденных относительно большая голова, короткая шея, большой язык и выраженные жировые складки щек, сравнительно длинный надгортанник омегообразной формы, наклоненный назад под углом 45° в результате тесного соседства с подъязычным и щитовидным хрящами; гортань расположена на уровне Сщ—Qγ, наиболее узкая ее часть находится у перстневидного хряща, голосовые связки имеют наполовину хрящевое строение, а трахея достаточно короткая.

Оборудование. Для выполнения прямой ларингоскопии или интубации трахеи подготавливают все, что требуется для проведения необходимых процедур, и располагают в той последовательности, в которой будет проводиться та или иная процедура.

Вперечень необходимого оборудования входят:

1.Дыхательный мешок объемом 0,5 л с манометром и резервуаром для кислорода, лицевая маска двух размеров для недоношенных и доношенных новорожденных.

Рис. 25.2. Интубация трахеи:

А— первый ориентир — язычок мягкого неба.

В- второй ориентир — надгортанник.

С - цель прямой ларингоскопии — голосовая щель.

входа в гортань и отжимают надгортанник к корню языка, ощупывая при этом голосовые связки. В момент интубации слегка запрокидывают голову ребенка, контролируя пальцем прохождение трубки через голосовую щель. Этот метод следует применять только при отсутствии или поломке ларингоскопа, так как возможна травматизация слизистой оболочки и голосовых связок.

Интубация трахеи при помощи ларингоскопа включает прямую ларингоскопию, при которой получают доступ к голосовой щели, и введение трубки в трахею. Для интубации необходимо применять одноразовые пластиковые трубки. Существует несколько разновидностей эндотрахеальных трубок, наиболее распространенная из них трубка типа «Murphy» — гладкая, одного диаметра на всем протяжении, имеющая дополнительное отверстие на конце сбоку и маркировку, отображающую расстояние до конца трубки (фирма «Portex»). Трубки типа «Cole» более широкого диаметра, но имеют зауженный трахеальный конец. Более широкая часть трубки служит ограничителем и предотвращает интубацию одного из бронхов. Новое поколение эндотрахеальных трубок снабжено стальной спиралью, а сами они изготовлены не из пластика, а из более нежного материала — поливинилхлорида или силикона. Преимущества таких трубок в том, что они имеют достаточно большой внутренний диаметр, позволяющий уменьшить мертвое анатомическое пространство и тем самым более щадяще воздействовать на слизистую оболочку дыхательных путей (рис. 25.3).

Все эндотрахеальные трубки предназначены только для одноразового применения, повторное их использование чревато развитием трахеобронхита. Внутренний диаметр наиболее часто используемых в нашей стране эндотрахеальных трубок для новорожденных (типа «Murphy») указан в таблице 25.1.

При определении глубины введения трубки опираются на массу тела при рождении и простое правило «7—8—9». Так, детям с массой до 1000 г эндотрахе-

Рис. 25.3. Различные варианты интубационных трубок, применяемых в неонатальной практике.

А — Интубационные трубки типа «Murphy» (слева) с неизменным диаметром на всем протяжении и «Cole» (справа), имеющая суженную часть, которая вводится в трахею.

Б — Силиконовая трубка, изготовлена из нежного материала, не приводящего к развитию пролежней. Каркасом жесткости служит стальная спираль. На конце трубки, который заводится в трахею, имеются виниловые кольца («жабры»), которые предотвращают сброс воздуха мимо трубки.

альную трубку вводят на глубину 7 см (расстояние от конца трубки до губ), детям с массой 2000 г — 8 см и детям с массой 3000 г — 9 см. Подобная формула не приемлема для новорожденных с гипоплазией нижней челюсти (например, при синдроме Пьера Робина) или имеющих слишком короткую шею. При нозотрахеальной интубации расчет такой же, необходимо лишь добавить 1 см к правилу «7—8—9».

Учитывая индивидуальные различия в длине трахеи, после интубации необходим контроль положения трубки. Аускультативный и клинический контроль выполняется сразу после интубации. Визуально, при осмотре, должны