Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Госпитальные инфекции у новорожденных

Пути распространения инфекции. Классическими путями, с точки зрения эпидемиологии, являются:

•контактно-бытовой — через руки персонала, через контаминированные предметы ухода (особое значение в неонатальных стационарах интенсивной терапии имеет ангиогенное попадание инфекции при катетеризации сосудов, инъекциях);

•воздушно-капельный, особенно при заносе вирусной инфекции;

•пищевой путь, когда инфицируются молочные смеси или питье.

Пути распространения госпитальной стафилококковой инфекции в родильных домах и в отделениях патологии новорожденных изучены почти детально. Установлено, что госпитальные штаммы стафилококка легко приживаются на слизистой оболочке полости носа у медицинского персонала. При чиханье, разговоре и кашле стафилококк выделяется в воздух помещений, оседает на поверхности предметов, с током воздуха переносится из одного помещения в другое. Чрезвычайно опасным является допуск к работе лиц с гнойничковыми заболеваниями кожи, хронической инфекцией носоглотки, хроническими отитами. Риск инфицирования усиливается при применении агрессивных методов обследования новорожденных. При использовании полимерных катетеров создаются условия для проникновения стафилококка, особенно коагулазоотрицательных штаммов Staph, epiderm. во внутренние среды организма. Возможно инфицирование через пупочную ранку, катетеризованные сосуды, кишечник, мочевыводящие пути.

Установлено, что в период эпидемического неблагополучия стафилококк выделяется с поверхности кожи у 80% новорожденных и сохраняется после выписки из родильного дома до 1,5—3 мес. Длительно выделяется госпитальный стафилококк из кишечника, из слухового прохода, из подмышечных впадин, паховой области, волосистой части головы. Эпидемической опасности после выписки из стационара эти дети не представляют, если находятся в домашних условиях и вскармливаются грудным молоком. Постепенно организм очищается от носительства больничной флоры. Если же ребенок переводится в другое отделение, особенно в реанимационное, где подвергается интенсивным методам лечения, эта флора становится опасной как для самого больного, так и для окружающих новорожденных с ослабленным иммунитетом и персонала. Заболевания, связанные с госпитальным стафилококком родильного дома, — это кожные поражения, омфалиты, иногда конъюнктивиты, а со второй, третьей недели родители обращаются с жалобами на беспокойство ребенка, срыгивания, плохой стул. В эти сроки обычно регистрируются стафилококковый энтероколит, гнойный отит, конъюнктивит, мастит, пневмонии, остеомиелит.

Персонал представляет эпидемическую опасность лишь в том случае, если постоянно выделяет возбудителя одного и того же штамма в количестве 103 (по данным посевов мазков со слизистой носа, носоглотки), а также при ректальном и вагинальном носительстве. Установлено, что кокковая флора не размножается вне человеческого организма. Стафилококковая инфекция передается преимущественно воздушно-капельным путем, колонизирует верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожу. Установлено, что кокковая флора устойчива к высушиванию, она может колонизировать сухие питательные смеси при их неправильном хранении. Возбудителем госпитальных ин-

фекций может стать стафилококк любого вида, но к истинно госпитальным штаммам относят прежде всего метициллинрезистентный Staph, aureus (MRSA), нередко ответственный за развитие неонатального сепсиса.

Более сложным, иногда неясным, является механизм передачи грамотрицательных условно-патогенных бактерий. Эти бактерии плохо переносят высушивание, но хорошо сохраняются и даже размножаются во влажных условиях, в различных жидкостях. Грамотрицательная флора обсеменяет объекты окружающей среды и накапливается на влажной ветоши, белье, щетках, мыльницах, а также во вскрытых растворах, жидких лекарствах, дезинфицирующих растворах с заниженной концентрацией. В отличие от кокковой флоры грамотрицательная флора способна не только сохраняться, но и размножаться во внешней среде, устойчива к действию УФО. К истинно госпитальным энтеробактериям относятся условно-патогенные энтеробактерии, содержащие или вырабатывающие β-лактамазу (ESBL).

Механизм передачи осуществляется контактно-бытовым путем, через руки персонала. При эпидемическом неблагополучии установлен высокий уровень контаминации рук персонала. Через руки обсеменяются предметы обихода, аппаратура, инструменты. Такие резервуары, как увлажнители кувезов, ингаляционные трубки, увлажнители кислорода, раковины, мыльницы, а также растворы для питья, должны периодически подвергаться бактериологическому контролю, как возможные источники накопления условно-патогенной флоры.

Отмечаются некоторые особенности жизнедеятельности госпитальных штаммов палочек сине-зеленого гноя, сальмонелл и энтеробактеров. Эти бактерии сохраняются во внешней среде до 30 мес. Утилизируя органические соединения из воздуха и воды, они получают возможность размножаться на предметах больничной обстановки и оборудовании. Синегнойная палочка может размножаться в растворах некоторых дезинфектантов и антисептиков, используя для своей жизнедеятельности фенол. Наиболее употребляемые в практике растворы — фурацилин, риванол могут быть инфицированы синегнойной палочкой и другими грамотрицательными бактериями.

Особое значение в распространении грамотрицательных бактерий имеют раковины, которые являются резервуаром размножения клебсиелл, синегнойных палочек и других видов бактерий. При мытье рук за счет брызг с поверхности раковин происходит инфицирование, распространяемое далее через полотенце многоразового пользования.

Эпидемиология возникновения анаэробных инфекций изучена недостаточно. Известно около 600 наименований бактероидов, выделяемых у человека. Исследования последних лет показали, что различные анаэробы выделяются

убольных с госпитальными инфекциями с частотой 70—100%, как правило,

вассоциации с аэробными микроорганизмами. Спорообразующие грамположительные анаэробы представлены родом клостридий, являющихся возбудителями газовой гангрены (С/, perfringes), псевдомембранозного колита новорожденных (С/, difficile). Неспорообразующие анаэробы рода бактероидов, фузобактерий, пептострептококков являются частью нормальной микрофлоры человека и культивируются в огромных количествах в различных полостях человеческого организма — полости рта, верхних дыхательных путях, в кишечнике. Такая обсемененность организма человека анаэробами способствует часто-

генной флоры в госпитальную. Частота возникновения госпитальных инфекций напрямую зависит от интенсификации антибиотикотерапии: максимальные дозы антибиотиков широкого спектра или сочетанная антибиотикотерапия в течение длительного времени увеличивают риск возникновения госпитальной инфекции.

Пример эпидемиологического разбора вспышки в одном из неонатальных отделений

Санкт-Петербурга.

В период с 1 января 1996 г. по 1 марта 1997 г. у 83 пациентов (всего за этот срок в отделении пролечено ИЗО детей) из клинического материала была выделена Serratia marcescens: из крови — у 4, из мокроты — у 11, из кала у — 31, из желудочного содержимого — у 7, из мочи — у 4, из гноя глаз - у 2, из нескольких материалов — у 5; при патологоанатомическом вскрытии — у 19 умерших новорожденных. Все выделенные штаммы характеризовались устойчивостью ко многим антибиотикам.

Клинически выраженные формы были у 50% детей, при этом сепсис — у 7, бактери- емии—у 4, пневмония —у 11, инфекция ЖКТ — у 10, сочетанное поражение — у 6 (пневмония и диарея). Случаи инфекции или колонизации только в 35,9% случаев были выявлены в отделении реанимации. В остальных случаях диагноз был поставлен в других отделениях, куда дети были переведены из отделения реанимации.

Вспышка характеризовалась медленным развитием, кульминацией в декабре 1996 г., когда появились случаи сепсиса, летальные исходы. В развитии вспышки прослеживались различные пути передачи, в том числе в ноябре - декабре 1996 г. нельзя было исключить инфицирование раствора для парентерального питания, которое получали 5 из 7 погибших от сепсиса (Клосовская Е.Н. и др., 2000).

Этот случай групповой заболеваемости был проанализирован в клиническом и эпидемиологическом отношении. Выявлены условия, способствующие возникновению и распространению вспышки, источники инфекции, ведущие факторы и пути передачи, после чего проведена соответствующая реорганизация. В течение следующих 7 лет вспышечной заболеваемости в отделении не было.

На основании анализа вышеописанной вспышки можно говорить о появлении относительно нового для неонатальных стационаров госпитального штамма — Serratia marcescens.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика нозокомиальных инфекций — основа деятельности инфекционного контроля. Постоянный микробиологический мониторинг, осуществляемый в лаборатории стационара, где используются антибиотики, выявляет изменения в качественном и количественном отношении выделяемых от больных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, позволяет заметить появление антибиотикоустойчивости. Выявление множественной резистентности бактерий к антибиотикам — первый признак эпидемического неблагополучия.

Оптимизация работы микробиологической лаборатории должна быть связана с переориентацией деятельности клинического микробиолога на плановое исследование разного материала от больного при его поступлении в стационар и в динамике в течение его пребывания в нем. Стартовая терапия антибиотиками во многом зависит от этих данных. Параллельно производится бак-

Госпитальные инфекции у новорожденных

териологическое исследование изолированного материала, результат которого зависит от диагностической значимости исследуемой среды, своевременности взятия и доставки материала в лабораторию. В практику работы практических лабораторий входит аналитическая программа WHOMET (Thomas F.O., Brein M.L., 1996; Зуева Л.П., 2000), позволяющая осуществлять внутривидовой мониторинг и слежение за формированием антибиотикоустойчивости.

Следует проводить внутривидовое типирование выделенных микроорганизмов с определением сероваров, фаговаров. При расследовании вспышки ВБИ полезно изучение плазмидного профиля выделяемых бактерий, сравнительных антибиотикограмм. Данные о высеве однотипного возбудителя облегчают решение вопроса о путях и факторах передачи инфекции.

Микробиологическое обследование объектов окружающей среды малоэффективно в эпидемиологическом отношении. По рекомендациям ВОЗ, исследования проб из окружающей среды необходимо проводить только в случаях, когда выявляется резервуар микробов, ответственный за данный случай инфекции. В нашей стране руководствуются приказом МЗ РФ №720 от 02.09.87 г. «Эпиднадзор за внутрибольничными инфекциями».

Во время вспышки ВБИ с целью выявления источников инфекции проводят клиническое и бактериологическое обследование персонала: на носительство стафилококков из носа, клебсиелл — из зева, при циркуляции других грамотрицательных возбудителей проводят бактериологические посевы фекалий. Обследование сотрудников при приеме на работу и в плановом порядке на носительство стафилококка не производится. Это распространяется и на учреждения перинатального профиля (приказ МЗ РФ №345 от 26.11.1997 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»).

Оптимальная схема анализа эпидемической ситуации (с нашей точки зрения):

•Бактериологическое исследование материала от больного. Поскольку оно должно быть максимально результативным, необходимо использовать наборы сред для выделения различных микробов и выращивания микроорганизмов из изолированного материала.

•В первые часы исследования нужно получить результат микроскопии окрашенного по Граму мазка, на основании чего назначается стартовая терапия. Оптимально использование экспресс-метода при наличии латексдиагностикумов.

•Для определения антибиотикочувствительности должна быть использована среда Мюллера—Хинтона. Окончательный результат исследования должен быть получен на 3—5-й день, он определяет рациональную антибиотикотерапию.

Впрактику работы практических лабораторий постепенно входит автоматизированный анализатор AUTOSCEPTON (Buton-Dickinson). Панели с сухими реактивами освобождают лаборанта от приготовления дифференциаль- но-диагностических сред, сокращают время исследования.

Наиболее современным методом экспресс-диагностики септических состояний и гнойно-воспалительных инфекций является серологическая диагностика с использованием стандартных сывороток для наиболее частых возбудителей инфекций (ELISA).

Бактериологически значимым материалом от больного для диагностики нозокомиальной инфекции следует считать гемокультуру, взятую до назначения антибиотиков, — ликвор, материал из очагов воспаления, послеоперационных ран, плевральной и перитонеальной полости. При исследовании мочи, фекалий важно учитывать массивность выделения возбудителей (так, для стафилококка — это обнаружение 100 000 микробов в 1 мл биологического субстрата, для грибов — 10 000, для условно-патогенных грамотрицательных энтеробактерий в 10 000 КОЕ). При ИВЛ необходимо исследовать смыв эндотрахеального секрета, провести посев содержимого ингаляционных трубок при их замене. Необходимо также произвести посев с кончика интравенозного катетера сразу после его удаления. По возможности следует проводить внутривидовое типирование выделенных штаммов с определением сероваров, фаговаров, плазмидного профиля, а также проводить сравнительные антибиотикограммы.

КЛИНИКА НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Национальный комитет по проблеме нозокомиальных инфекций США (NNIS) считает, что все инфекции новорожденных связаны с госпитальной инфекцией, независимо от источника инфицирования. Отечественные авторы разделяют инфекции новорожденных на ранние, связанные с возбудителем, полученным от матери; возникшие в первые 48—72 ч; поздние, проявившиеся на 4—5-е сутки, этиологическим фактором которых является госпитальная флора. Известно, что инфекция — это биологический феномен, характеризующийся взаимодействием микроорганизма с макроорганизмом, которое проявляется прежде всего воспалительным процессом. Диагноз подразумевает необходимость верификации очага воспаления и далее — использования этиотропной терапии.

При нозокомиальных инфекциях можно говорить о локализованных, распространенных и генерализованных воспалительных реакциях, о первичных и вторичных (метастатических) очагах — при нозокомиальном сепсисе.

От инфекций следует отличать состояния, обусловленные колонизацией как наружных, так и внутренних сред организма без воспалительной реакции, не требующие назначения антибактериальных препаратов. При массивной контаминации ЖКТ иногда бывает трудно доказать наличие или отсутствие воспалительной реакции; состояние трактуется нередко как дисбактериоз кишечника, для лечения которого достаточно назначения препаратов, корригирующих микробную флору.

В настоящее время не выработано клинической классификации ВБИ для новорожденных. По механизму инфицирования выделяют следующие группы заболеваний:

•Внутрибольничные инфекции (ВБИ), преимущественно кишечные или рес- пираторно-вирусные, связанные с циркуляцией или заносом безусловно-па- тогенного возбудителя (микроба или вируса), редко диагностируемые в родильном доме и чаще регистрируемые после выписки. Вспышки ВБИ возникают в неонатальных отделениях, где дети пребывают длительно.

•Госпитальные гнойно-септические инфекции (ГГСИ), возникающие в родильном доме, вызванные преимущественно кокковой флорой, — конъюнк-

Госпитальные инфекции у новорожденных

тивиты, гнойничковые заболевания кожи, пупочной ранки и другие заболевания, подлежащие обязательной регистрации в эпидбюро (см. табл. 24.1).

•Состояния, связанные с контаминацией госпитальной флорой, не вызвавше воспалительных явлений, и выявленные при бактериологическом обследовании, обычно по контакту. Для дифференциального диагноза транзиторного носительства и легких форм болезни используются традиционные в практике инфекционных болезней признаки — количественный критерий, кратность высева, серологические сдвиги.

•В неонатальных отделениях интенсивной терапии, хирургии и реанимации возникают нозокомиальные инфекции в узком смысле этой патологии, обусловленные артификационными механизмами заноса возбудителя во внутреннюю среду организма больного ребенка, сопровождающиеся кратковременной или продолжительной бактериемией.

Можно выделить более конкретные группы нозокомиальных заболеваний,

возникающих в отделениях интенсивной терапии новорожденных.

•Нозокомиальный сепсис — наиболее тяжелое заболевание, дающее высокую летальность; в современных неонатальных стационарах чаще является следствием катетер-ассоциированного инфицирования.

•Пневмонии, составляющие, по данным США, 45% всех нозокомиальных поражений; общий показатель летальности при внутрибольничных пневмониях колеблется от 20 до 50%. В этой группе можно выделить вентиля- тор-ассоциированные пневмонии у больных, получающих вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, метастатические пневмонии и осложнения вирусных или вирусно-бактериальных инфекций.

•Постинъекционные или катетер-ассоциированные инфекции-инфильтра- ты, тромбофлебиты, тромбоз в несущем катетер-сосуде или его коллекторе, инфекции, осложняющиеся ангиогенным сепсисом и т.д.

•Диареи, преимущественно энтероколиты, возникающие вследствие внутрибольничных вспышек (сальмонеллез, эшерихиоз, ротовирусная инфекция) или как заболевания, обусловленные первичной патологической контаминацией условно-патогенной флорой, при этом возможны как экзогенные, так и эндогенные варианты колонизации ЖКТ.

•Поздние неонатальные менингиты, основными возбудителями которых являются микробы семейства энтеробактер, преимущественно ESBL (Е. coli, Klebsiella spp., Serratia marcescens, Proteus spp., Citrobacter diversus и др.).

Нозокомиальная инфекция обычно наслаивается на уже существующее заболевание, всегда отягощает его течение, нередко становясь последней страницей истории болезни.

По этиологии выделяют отдельные формы заболеваний — клебсиеллез, протейоз, кампилобактериоз, стафилококковую инфекцию.

• О клебсиеллезной кишечной инфекции у новорожденного можно говорить, если клебсиелла выделяется из фекалий в количестве 100 000 в 1 г кала, а титр антител к аутоштамму нарастает от 1/8 до 1/64. При клебсиеллезном сепсисе и пневмонии титры противоклебсиеллезных агглютининов могут быть очень низкими и в диагностике играют вспомогательную роль.

•В отделениях для новорожденных может возникнуть пиоцианоз, заболевание, преимущественно нозокомиальное, проявляющееся чаще всего тяжелым энтероколитом с геморрагическим компонентом. При пиоцианозах нередки хирургические осложнения — перитонит, перфорации, поражение кишечника вплоть до гангренозного. Для диагностики имеет значение выделение синегнойной палочки из фекалий или других очагов поражения в большом или умеренном количестве. Можно подтвердить роль синегнойной палочки определением титра специфических антител в реакции агглютинации с аутоштаммом.

•Клостридиоз диффициле впервые был описан у новорожденного ребенка

в1935 г. Клостридии диффициле — строгие анаэробы, синтезирующие экзотоксины, причастные к развитию тяжелого диарейного синдрома у новорожденных, являются основными возбудителями некротического колита. На фоне проводимой антибиотикотерапии клостридии выживают, находясь в споровой форме, а после отмены антибиотика происходит бурное их размножение и усиленное выделение экзотоксина. Заболевание может возникнуть не только на фоне антибиотикотерапии, но и спустя 1—2 нед. после отмены антибиотика. Известны как антибиотик-индуцированная эндогенная форма, так и экзогенное инфицирование после отмены антибиотиков. Течение болезни у новорожденных характеризуется «вздутием» живота, профузной диареей, развитием обезвоживания, расстройством периферического кровообращения (холероподобный вариант). Возможно развитие коллапса на фоне нарушения гемодинамики до появления диареи. Язвенно-некротический энтероколит, вызванный клостридиями диффициле, может осложняться перфоративным каловым перитонитом. Состояние новорожденного резко ухудшается, отмечается выраженный парез кишечника, отечность передней брюшной стенки, гениталий, мраморность кожных покровов, адинамия. Отличительная черта нозокомиальной инфекции — всегда острое начало у новорожденных, находящихся

вродильном доме дольше 2 сух, или ухудшение состояния у ребенка, находящегося в отделении реанимации или интенсивной терапии.

Чем дольше ребенок находится в стационаре, тем выше вероятность внутрибольничной инфекции. Соотношение частоты тяжелых, клинически выраженных и легких форм зависит от пути проникновения и массивности инфекционного агента, а также от иммунного статуса новорожденного и его состояния при рождении. Самые тяжелые варианты внутрибольничных инфекций наблюдаются в отделениях реанимации, у новорожденных и недоношенных, нуждающихся в ИВЛ, парентеральном питании, катетеризации центральных вен.

При контактно-бытовом пути распространения возникают преимущественно «малые» формы инфекции, параллельно прослеживаются варианты заболеваний, связанные с инфицированием ЖКТ. Это обычно пищевой путь заражения, обусловленный инфицированием сосок, лекарств при раздаче, молочных смесей и питьевых растворов. Появляются энтериты, гастроэнтериты, диареи, которые иногда трактуются как неинфекционные, дисбактериоз, ферментативная недостаточность. Иногда в историях болезни фигурирует только падение массы тела и необоснованное назначение антибиотика.

Госпитальные инфекции у новорожденных

Первые случаи очень тяжелых форм заболеваний связаны или с парентеральным путем инфицирования, или с массивным пищевым путем заражения. Возникают первые случаи бактериального шока или кишечного токсикоза, кишечного сепсиса.

Соотношение числа клинически выраженных форм и бессимптомной колонизации можно продемонстрировать на примере вспышки, вызванной цитробактер при контактном пути распространения — 1 случай сепсиса, 5 случаев менингита, 140 колонизированных, относительно здоровых новорожденных. И другой пример — вспышка, вызванная энтеробактер, при инфицировании растворов для парентерального введения характеризовалась развитием бактериемии у 100% детей.

В условиях реанимационного отделения почти каждый ребенок может быть инфицирован. Генерализованные формы представлены катетер-ассоцииро- ванным сепсисом и вентилятор-ассоциированной пневмонией. Ситуация в отделениях для новорожденных при госпитальных инфекциях может быть самой драматичной, так как возникновению вспышки способствует большое число детей из контингента риска — новорожденных и недоношенных с тяжелыми пороками развития, маловесных, детей с черепно-мозговой травмой, часто обреченных. Жизнь таких детей поддерживается ИВЛ, парентеральным питанием, неоднократным назначением антибиотиков.

Установлен факт различия в степени развития резистентности к антибиотикам штаммов микроорганизмов, выделенных от детей с иммунодефицитны состояниями (ИДС) и без таковых. При анализе профиля резистентности было установлено, что из общего числа штаммов микроорганизмов, выделенных от детей с ИДС, не обнаружено чувствительности к 5 из 16 антибиотиков, а от детей без ИДС - к 2 из 16.

Клинические симптомы катетер-ассоциированных осложнений возникают с начальных воспалительных симптомов вокруг инъекционной ранки, тромбофлебита пунктированной вены. При постановке катетера в подключичную вену возможны осложнения типа медиастинита, перикардита. Проявлением иатрогенного сепсиса у новорожденного ребенка может быть тромбоз верхней полой вены. Клинические симптомы этого осложнения — отечность верхней половины туловища, лица, шеи, подчелюстной области, плечевого пояса, головы, цианоз лица. Септический тромбофлебит осложняет катетеризацию после 5-го дня от момента постановки катетера. Источником тромбофлебита может быть как экзогенная, так и эндогенная флора. Экзогенный тромбофлебит возникает при инфицировании края катетера или воспалении по его ходу. При этом чаше всего выделяется эпидермальный стафилококк. Гнойный флебит — эквивалент сепсиса. Тромб может расплавляться, и происходит метастазирование, чаще всего в правые отделы сердца и трехстворчатый клапан с развитием септического эндокардита. На УЗИ может не быть изменений клапана, или он имеет «мохнатый», шершавый вид с неравномерно утолщенными стенками. Такие осложнения возможны в терминальном периоде тяжелого сепсиса.

Основные клинические симптомы тяжелых форм нозокомиальной инфекци

связанные с токсинемией или бактериемией, независимо от возбудителя:

• Внезапное ухудшение состояния ребенка, наступающее не ранее третьего дня пребывания на отделении.

•Интоксикация, характеризующаяся утратой коммуникабельности, повышением температуры выше 38°С или понижением ее ниже 36°С.

•Отказ от груди, питья, утрата адаптационных навыков (сосание, терморегуляция и т.д.).

•Кардиоваскулярные симптомы — нарушение гемодинамики, коллапс, мраморность кожных покровов, нарушение периферического кровообращения.

•Нарушение дыхания — дистресс-синдром взрослого типа.

•Кожные симптомы — серый колорит, пурпура, склерема.

•Нарушение системы органов пищеварения — парез кишечника, гепатоспленомегалия и гепатомегалия. Позднее присоединяются дисфункция кишечника, умеренные проявления дегидратации.

•Неврологическая симптоматика — разные степени синдрома угнетения, судороги, гипотония.

На фоне любого шока в сочетании с бактериемией и острого инфекционнотоксического шока летальность достигает 40%.

Нозокомиальные пневмонии. Вентилятор-ассоциированная пневмония связана преимущественно с грамотрицательной флорой, особенно у недоношенных детей: Е. coli — 45,1%, Pseudomonas aeruginosa — 29%, Klebsiella spp. — 10%, стафилококк и стрептококк в ассоциации с грамотрицательной флорой — 15% (Каганов С.Ю., Вельтищев Ю.Е., 1995). В последние годы участились пневмонии, вызванные серрациями и бактероидами. Преобладание грамотрицательной флоры связывают преимущественно с рефлюксами и забросом, дислокацией эндогенной флоры ЖКТ в ротовую полость. Клинические симптомы характеризуются ухудшением состояния ребенка после третьего дня пребывания на ИВЛ, нарастанием дыхательной недостаточности и необходимостью «ужесточения» параметров ИВЛ, повышения Fk>2, развитием пареза кишечника, гипоксии. При этом не отмечается эффективного кашля и катаральных симптомов. Информативны микробиологическое исследование мазка, бактериологического исследования эндотрахеального сгустка, микрофлора которого принципиально отличается от флоры верхних дыхательных путей. Рентгенологически отмечаются нарастание инфильтрации, двусторонний процесс, нередко выпот и деструктивные осложнения. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, «имитирующими» пневмонию: ателектазом, персистирующей легочной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью при открытом артериальном протоке и других ВПС, тромбоэмболией легочных артерий, легочным кровотечением. Медикаментозные факторы, способствующие развитию госпитальной пневмонии, — седативная терапия, угнетающая дыхательный центр, кортикостероидная терапия, нерациональная антибиотикотерапия. Профилактическое применение антибиотиков эндотрахеально не снижает частоту развития пневмоний на фоне ИВЛ.

Предрасполагающими факторами развития нозокомиальных пневмоний у новорожденных являются раннее инфицирование дыхательных путей, связанное с аспирационным синдромом, инвазивными методами терапии, используемыми при реанимации новорожденных (аспирационные отсосы, интубация, методы вспомогательного дыхания и т.д.). В более поздние сроки возникают пневмонии вирусно-бактериального происхождения, причиной которых