Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Хирургические болезни

вания без всякой коррекции порока развития позвоночника и спинного мозга. Нередко при операции у ребенка с менингомиелоцеле травмировались элементы спинного мозга, и неврологические расстройства после операции не только не исчезали, но порой усугублялись.

Развитие в последние годы нейрохирургии и вертебрологии детей раннего возраста позволило радикально пересмотреть тактику при спинномозговых грыжах. Современные возможности вмешательства на позвоночнике и спинном мозге позволяют значительно расширить показания к операции при данном пороке, а не ограничиваться только ликвидацией грыжевого выпячивания.

Современный подход к лечению спинномозговых грыж предполагает операцию в возрасте 4—6 мес. в тех случаях, когда грыжа покрыта неизмененной кожей. Данные сроки обусловлены тем, что именно в этом возрасте у ребенка быстро развивается двигательная активность, которая может быть причиной травмы грыжевого выпячивания. До оперативного вмешательства ребенок должен быть осмотрен и наблюдаться хирургом и невропатологом; кроме того, необходимо периодически производить нейросонографию, а также сделать рентгенограмму позвоночника, при наличии показаний — магнитно-резонансную томографию. Лучевые методы исследования показаны в связи с тем, что «благоприятные» по внешнему виду грыжи (небольших размеров, покрытые неизмененной кожей, не сопровождающиеся неврологическими расстройствами) могут сочетаться с тяжелыми пороками развития позвоночника, что меняет хирургическую тактику.

Во всех остальных случаях, т.е. когда спинномозговая грыжа покрыта оболочками спинного мозга, показано хирургическое вмешательство в первые сутки жизни. Срочность объясняется быстрым присоединением воспалительных осложнений, наличие которых резко ухудшает прогноз.

Прогноз при спинномозговых грыжах с вовлечением в грыжевое выпячивание спинного мозга остается до настоящего времени чрезвычайно неблагоприятным, но в ряде случаев раннее оперативное вмешательство, производимое детскими нейрохирургами, позволяет достичь улучшения неврологического статуса у тех детей, которые ранее были обречены на гибель.

При локализации спинномозговой грыжи в верхнегрудном и шейном отделе травма грыжевого выпячивания (при пеленании, движениях головы) неизбежна даже в том случае, когда грыжа небольших размеров и покрыта неизмененной кожей. Поэтому при данной локализации оперативное вмешательство показано в период новорожденное™ независимо ни от каких обстоятельств, в том числе и от характера грыжевого мешка (покрыт нормальной, измененной кожей, оболочками спинного мозга).

Рахисхизис — один из самых тяжелых пороков развития позвоночника и спинного мозга, который можно рассматривать как крайний вариант спинномозговой грыжи. При рахисхизисе нет самого грыжевого выпячивания, а есть лишь дефект кожи и мягких тканей спины, обычно в поясничном отделе. Дном дефекта является расщепленный спинной мозг, представляющий собой разделенную на две части полоску ярко-розового или красного цвета. В основе данного порока лежит расщепление не только позвонков, но и самого спинного мозга.

Рахисхизис до настоящего времени считался инкурабельным пороком и являлся абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству. Современный подход к лечению пороков развития позвоночника и спинного мозга предполагает возможность хирургического вмешательства и при данной аномалии. Попытка оперативного лечения должна быть предпринята во всех случаях рахисхизиса, за исключением тех, когда порок сочетается с инкурабельными пороками развития мозга.

СИНДРОМ «ОПУХОЛИ» В ЖИВОТЕ

В данном разделе объединены разные по происхождению виды патологии, имеющие сходный основной (и, как правило, единственный) симптом — наличие пальпируемой в животе «опухоли». Порой ее размеры столь велики, что еще до пальпации обращает на себя внимание увеличенный растянутый живот.

Необходимость употреблять данный термин в кавычках связана с тем, что истинные опухоли у новорожденных детей встречаются чрезвычайно редко (нейробластома, эмбриональная опухоль печени, лейомиосаркома, опухоль поджелудочной железы и т.д.). Поэтому чаще всего «опухоль», пальпируемая в животе, является не истинной опухолью, а опухолевидным образованием.

«Опухоль» в животе может иметь различную локализацию: в боковых отделах, внизу живота, в центре, реже всего — в верхних отделах. В ряде случаев могут пальпироваться две «опухоли», симметрично расположенные в боковых отделах живота. Чрезвычайно вариабельны размеры — от небольшой «опухоли», определяемой лишь при глубокой и тщательной пальпации, до занимающей весь живот. В последнем случае сразу после рождения, наряду с увеличением живота, могут отмечаться признаки тяжелой дыхательной недостаточности, связанные с высоким стоянием диафрагмы и офаничением экскурсии легких.

Наиболее частой патологией, проявляющейся «опухолью» в животе, являются пороки развития мочевыделительной системы.

Врожденный гидронефроз — расширение чашечно-лоханочной системы почки в результате аномалий развития лоханочно-мочеточникового сегмента (стеноз, клапаны, другие пороки развития). Частая патология, которая обычно протекает бессимптомно, не считая наличия пальпируемой в животе «опухоли». При малых размерах гидронефротическая почка может определяться лишь при ультразвуковом исследовании. Для гидронефротической «опухоли» характерно расположение в боковых отделах живота соответственно локализации почки. «Опухоль» имеет гладкую поверхность, мягкоэластическую (кистозную) консистенцию, хорошо смещается. Общее состояние ребенка длительное время может оставаться вполне удовлетворительным, поскольку нормально функционирующая вторая почка полностью компенсирует недостаток функции пораженного органа. Однако со временем могут развиваться тяжелые осложнения, связанные с присоединением инфекции, возникновением почечной недостаточности.

Диагноз врожденного гидронефроза достоверно устанавливается при рентгеноконтрастном обследовании (инфузионная урография). Ценным диагностическим методом является и ультразвуковое исследование, однако им нельзя офаничиваться в диагностике врожденного гидронефроза. Результаты ультра-

робному развитию двустороннего уретерогидронефроза, пузырно-мочеточни- кового рефлюкса, тяжелой почечной недостаточности, выраженным расстройствам мочевыделения на фоне пальпируемых в виде опухолевидных образований увеличенных гидронефротических почек. Несмотря на тяжесть патологии и неблагоприятный прогноз, раннее хирургическое вмешательство (иногда на первых этапах паллиативное), направленное на создание оттока мочи, в ряде случаев позволяет добиваться положительных результатов. Оперативное лечение может быть эффективным лишь на фоне интенсивной консервативной терапии (уроантисептики, антибактериальное лечение, коррекция водно-элек- тролитного баланса, кислотно-основного состояния).

Киста брыжейки — кистовидное образование, исходящее из брыжейки тонкой кишки, наполненное прозрачной жидкостью, единственным проявлением которого является, как правило, пальпируемое в животе опухолевидное образование гладкоэластической консистенции, легко смещаемое («мигрирующее» по брюшной полости). Кисту брыжейки необходимо дифференцировать с кистозными образованиями почек (гидронефроз, мультикистоз) при помощи инфузионной урографии. Помогает удостовериться во внутрибрюшном расположении «опухоли» ирригография, которая выявляет смещение кишечных петель кзади. Лечение только хирургическое сразу по установлении диагноза. Срочность вмешательства объясняется возможностью заворота кисты с последующим разрывом и перитонитом.

Киста яичника у девочек — нередкая врожденная патология, которая по клиническим, рентгенологическим данным и возможности осложнений редко может быть отдифференцирована от кисты брыжейки. Дифференциальная диагностика между кистой брыжейки и кистой яичника у новорожденной девочки не имеет существенного значения, ибо лечение обоих видов патологии — хирургическое (экстренная операция).

Кистозное удвоение кишечника может проявляться пальпируемой в животе «опухолью», при этом единственным отличием данной патологии от кисты брыжейки и кисты яичника может быть лишь быстро присоединяющаяся кишечная непроходимость. Порой при кистозном удвоении кишечника симптомы низкой кишечной непроходимости на фоне пальпируемой в животе «опухоли» отмечаются с самого рождения. Лечение — оперативное, вмешательство должно быть экстренным.

Гидрокольпос — возникающее внутриутробно скопление жидкости во влагалище, а также в матке (гидрометрокольпос) новорожденной девочки. Причиной развития гидрокольпоса является, как правило, атрезия влагалища, что вызывает повышенную секрецию жидкости слизистыми железами шейки матки и влагалища плода, стимулируемую материнскими эстрогенами. Проявляется гидрокольпос наличием у новорожденной девочки опухолевидного образования в надлобковой области, не смещаемого при пальпации. «Опухоль» нередко может быть принята за увеличенный, наполненный мочой мочевой пузырь. Однако после мочеиспускания или опорожнения мочевого пузыря при помощи уретрального катетера «опухоль» не исчезает. Гидрокольпос может вызывать задержку самостоятельного мочеиспускания, что связано со сдавлением нижних мочевых путей перерастянутыми влагалищем и маткой. При осмотре промежности и наружных половых органов определяется атрезия влагалища.

Хирургические болезни

Девственная плева может выбухать между половыми губами, будучи перерастянутой скопившейся во влагалище жидкостью.

При значительном скоплении жидкости в полости матки и влагалища гидрометрокольпос может «прорваться» в брюшную полость и осложниться перитонитом. Лечение — хирургическое и заключается в разрезе девственной плевы.

Другие виды опухолевидных образований, а также истинные опухоли у новорожденных детей встречаются крайне редко, являясь казуистическими случаями. К ним можно отнести кавернозную гемангиому печени, лимфангиому, опухоли поджелудочной железы, эмбриональную опухоль печени, лейомиосаркому, ретроперитонеальную тератому и другие редчайшие «онкопороки». Для всех перечисленных видов характерно наличие в брюшной полости плотной по консистенции опухоли, мало смещаемой. Расположение ее соответствует локализации органа, из которого опухоль исходит. Характер этого органа определяет и иные проявления патологии. Так, при кавернозной гемангиоме печени может отмечаться анемия, связанная с депонированием крови в опухоли. При опухоли поджелудочной железы могут быть симптомы высокой кишечной непроходимости, вызванные сдавлением двенадцатиперстной кишки. Эмбриональная опухоль печени иногда проявляется не наличием пальпируемой в животе опухоли, а увеличением размеров печени с симптомами нарушения оттока желчи и печеночной недостаточности.

Большинство опухолей и опухолевидных образований, проявляющихся наличием в животе пальпируемой «опухоли», требуют специального обследования (УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, инфузионная урография и др.), раннего экстренного хирургического вмешательства, опасны возможностью развития тяжелых осложнений (почечная недостаточность, перитонит). Ошибочно ограничиваться при «опухоли» в животе у новорожденного ребенка лишь данными ультразвукового исследования. Тактика врача-педиатра родильного дома должна быть однозначна и едина — новорожденный ребенок с «опухолью» в животе должен быть переведен в специализированный хирургический стационар, независимо от предполагаемого диагноза. При наличии других клинических проявлений (кишечная непроходимость, перитонит, нарушения мочеиспускания, почечная недостаточность) перевод должен быть осуществлен экстренно.

ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Своеобразие травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства в детском возрасте наиболее выражено у новорожденных. Это связано со многими факторами, наиболее важное значение из которых имеют следующие:

1. У новорожденных в большей степени, чем у детей любого возраста, выражено двухэтапное течение травмы: 1) подкапсульная гематома; 2) разрыв гематомы. Первый этап протекает скрыто.

2. В период новорожденное™ практически отсутствуют обычные механизмы травмы, связанные с воздействием внешних факторов. Именно этим обстоятельством можно объяснить, например, отсутствие у новорожденных повреждения поджелудочной железы (для этого необходим локализованный сильный

удар в эпигастральную область: у старших детей — падение, например на руль велосипеда или лыжную палку).

3. Важное значение в возникновении кровоизлияния в паренхиматозные органы у новорожденных имеет не только и не столько сама по себе механическая травма (внешнее воздействие), сколько гипоксия и гипоксические кровоизлияния. Данным обстоятельством можно объяснить возникновение гематом в паренхиматозных органах у новорожденных при отсутствии каких бы то ни было механических внешних воздействий, а также нередко возникающие кровоизлияния в надпочечники (крайне редкая локализация гематом у детей старшего возраста даже при тяжелых множественных повреждениях других органов).

Перечисленные факторы определяют и объясняют трудности диагностики травмы паренхиматозных органов у новорожденных, редкость постановки диагноза на стадии подкапсульной гематомы, диагностику патологии уже при развитии таких тяжелых осложнений, как перитонит. Однако широкое внедрение в клиническую практику современных лучевых методов диагностики, и прежде всего УЗИ (как скринингового метода), способствовало значительному улучшению диагностики многих видов патологии, в том числе травмы паренхиматозных органов у новорожденных.

С целью улучшения диагностики и своевременного установления диагноза целесообразно выделение групп риска, т.е. тех категорий новорожденных, у которых следует ждать и активно искать травму паренхиматозных органов, проводя тщательное наблюдение и лабораторное обследование. Отнести новорожденного ребенка к группе риска позволяют следующие факторы:

•перенесенная асфиксия или гипоксия;

•патологическое течение родов (затяжные или, наоборот, быстрые, неправильное положение плода и т.д.);

•применение любых акушерских пособий в родах.

Клиническая картина травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных имеет некоторые общие черты, независимо от того, в какой орган произошло кровоизлияние.

На стадии подкапсульной гематомы отмечается увеличение пораженного органа, умеренно выраженная анемия. Другие симптомы, как правило, отсутствуют. Увеличение органа (в основном печени и селезенки) неравномерное (поверхность бугристая), локализованное. При кровоизлиянии в надпочечники отмечается «выполненность» поясничной области, при этом пропальпировать увеличенный надпочечник (почку) со стороны живота не удается. При рентгенологическом обследовании на обзорных рентгенограммах выявляется не только увеличение размеров пораженного органа, но и смещение петель кишечника в противоположную сторону: при наличии подкапсульной гематомы печени кишечные петли в прямой проекции смещены влево, при гематоме селезенки — вправо, при поражении надпочечника — кпереди (на боковой рентгенограмме). Большое значение имеет ультразвуковое исследование, особенно проводимое в динамике.

Дифференциальный диагноз при подозрении на подкапсульную гематому следует проводить с заболеваниями новорожденных, при которых одним из ве-

Хирургические болезни

дущих симптомов является анемия. Лишь при подкапсульной гематоме паренхиматозных органов анемия является практически единственным симптомом, не считая увеличения пораженного органа. При всех других заболеваниях анемия сочетается с другими симптомами.

На стадии подкапсульной гематомы лечение консервативное и состоит в основном из гемостатической медикаментозной терапии. При этом необходимы частые осмотры ребенка, лабораторное обследование (динамика содержания гемоглобина и эритроцитов), УЗИ в динамике.

В редких случаях уже на первой стадии кровоизлияния в паренхиматозные органы требуется оперативное вмешательство, показанием к которому является нарастание размеров пораженного органа, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, неэффективность консервативной терапии.

При прорыве подкапсульной гематомы возникающее внутрибрюшное кровотечение быстро приводит к развитию перитонита. Следует подчеркнуть, что прорыв гематомы надпочечника также происходит чаше всего в брюшную полость, реже ограничивается околопочечной клетчаткой.

Клинически прорыв подкапсульной гематомы проявляется резким ухудшением состояния ребенка — возникает бледность кожного покрова, ребенок стонет, периодически беспокоится, появляется вздутие живота, живот при пальпации болезненный, напряженный, перкуторно отмечается тимпанит в отлогих местах. При анализах крови выявляется нарастание анемии. Быстро прогрессируют симптомы интоксикации. На рентгенограммах отмечаются признаки скопления жидкости в брюшной полости: затенение живота, «плавающие» кишечные петли, малое их газонаполнение в связи со сдавлением жидкостью. При УЗИ выявляется жидкость (кровь) в животе.

Прорыв подкапсульной гематомы требует неотложного оперативного вмешательства. Хирургическое вмешательство заключается в ушивании (коагуляции) места разрыва органа. При травме селезенки лишь повреждение ее сосудистой ножки (что редко бывает у новорожденных) является показанием к удалению органа.

ПЕРИТОНИТ

Существующее подразделение перитонита у новорожденных на перфоративныи и неперфоративный не только слишком упрощенно и не отражает всего многообразия видов патологии, служащей причиной этого тяжелого заболевания, но и не является основой для выработки как диагностической, так и лечебной тактики.

Поскольку перитонит у новорожденных редко возникает как самостоятельное, «первичное», заболевание, а чаще всего является осложнением других заболеваний и пороков развития, важна не только его диагностика, но и знание тех видов патологии, которые явились причиной развития перитонита. Необходимость выявления причины перитонита у новорожденных связана еще и с тем, что в отличие от детей старшего возраста, у которых диагноз перитонита является абсолютным показанием к оперативному вмешательству, независимо от его причины, у детей периода новорожденное™ при перитоните не всегда показана операция. Такая разная тактика объясняется тем, что у детей стар-

шего возраста перитонит чаще всего бывает вторичным, и его невозможно отдифференцировать от первичного. У новорожденных детей причины перитонита совершенно иные и, как правило, имеется возможность отдифференцировать первичный перитонит от вторичного. И если вторичный перитонит у новорожденных является показанием к экстренной операции, то при первичном перитоните необходимо проводить консервативное лечение.

Следует отметить, что грань между первичными и вторичными перитонитами у новорожденных не всегда достаточно четкая. Ко вторичным перитонитам относятся те их виды, которые возникают как осложнение пороков развития, заболеваний и травмы органов брюшной полости. При первичных перитонитах воспаление брюшины возникает при «интактных» органах брюшной полости, однако и первичный перитонит является, как правило, если не осложнением, то одним (не единственным) из проявлений других заболеваний.

Поскольку именно вторичный перитонит развивается более бурно, имеет более тяжелое течение, чем первичный, требует самого экстренного хирургического вмешательства, при подразделении перитонитов по причинам их возникновения вторичный перитонит поставлен нами на первое место.

Вторичный перитонит по причинам, его вызывающим, может быть подразделен на следующие виды.

Перитонит при врожденной кишечной непроходимости. Кишечная непроходимость — наиболее частая причина вторичного перитонита у новорожденных детей. Перитонитом может осложниться любая форма низкой кишечной непроходимости, а также пороки ротации и фиксации «средней кишки».

Перитонит при язвенно-некротическом энтероколите без перфорации полог органа.

Перитонит при нарушениях кровообращения кишечной стенки. Причины этого вида вторичного перитонита разнообразны, среди них наиболее часты следующие:

•нарушения кровообращения кишки при изолированных заворотах кишечника;

•нарушения кровообращения кишечной стенки при ущемленной паховой грыже (как правило, поздно диагностированной);

•нарушения кровообращения стенки кишки или желудка, возникающие как осложнение переливаний крови или других растворов через пупочную вену; причина данного осложнения в том, что при переливании жидкости через пупочную вену в редких случаях (особенно при быстром переливании) вводимая жидкость устремляется навстречу току крови по брыжеечным сосудам; это приводит к затруднению оттока из сосудов кишечника, что вызывает нарушения кровообращения и связанные с этим тяжелые осложнения, вплоть до некроза и перфорации;

•тромбоз сосудов брыжейки неясной этиологии.

Перитонит при перфорации полого органа. Причины перфорации полого органа у новорожденных многообразны, и некоторые из них характерны только для периода новорожденное™. Наиболее частые из этих причин следующие:

• перфорация перерастянутой тонкой кишки при низкой кишечной непроходимости;

Хирургические болезни

•перфорация язвы (или нескольких язв) при язвенно-некротическом энтероколите;

•перфорация как результат нарушения кровообращения кишечной стенки;

•иатрогенные перфорации полого органа, чаще всего травма прямой или сигмовидной кишки при грубом введении газоотводной трубки (этому способствует характерный для новорожденных изгиб сигмовидной кишки в дистальном ее отделе), реже — перфорация желудка при длительном нахождении в нем постоянного катетера.

Перитонит при внутрибрюшном кровотечении. Данный вид перитонита возникает как осложнение травмы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных. Скопление крови в брюшной полости приводит к быстрому развитию перитонита.

Перитонит при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной поло ти. Это самый редкий вид вторичного перитонита, как и чрезвычайно редки у новорожденных гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости. Среди них следует упомянуть аппендицит и дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля).

Первичный перитонит. Его причины лежат вне брюшной полости. Наиболее часты следующие виды первичного перитонита:

•Первичный перитонит как проявление сепсиса новорожденных, при этом симптомы воспаления брюшины редко бывают ведущими в клинической картине, чаще всего на первый план выступают иные проявления, в частности, пневмония.

•Первичный перитонит как проявление внутриутробной инфекции, которая характеризуется поражением многих органов и систем; такой перитонит начинается во внутриутробном периоде.

•Асцит-перитонит, который целесообразно отнести в группу первичных перитонитов, ибо скопление при общих отеках транссудата в брюшной полости, равно как и отек брюшной стенки, приводят к воспалению брюшины, при этом органы брюшной полости остаются интактными. Асцит-перитонит развивается обычно у детей с почечной недостаточностью на фоне врожденной патологии мочевыделительной системы (двусторонний уретерогидронефроз при обструкции пузырно-уретрального сегмента, поликистоз почек) либо при гемолитико-уремическом синдроме.

При всем многообразии причин, вызывающих перитонит у новорожденных детей, есть общие черты, позволяющие уже на основании клинической картины отдифференцировать первичный перитонит от вторичного.

Клиническая картина вторичного перитонита характеризуется развитием его симптомов на фоне проявлений порока развития или заболевания, осложнившегося перитонитом. Состояние ребенка ухудшается, появляется вздутие Живота. Если вздутие живота отмечалось и ранее (врожденная низкая кишечная непроходимость), то оно нарастает. Отмечаются признаки скопления жидкости в брюшной полости — «выполненность» живота, не позволяющая провести глубокую пальпацию. Брюшная стенка становится пастозной, а затем отечной, гиперемированной. На пальпацию живота ребенок реагирует беспокойством, плачем, постаныванием. Воспаление брюшины быстро приводит к наРУшению перистальтики кишечника, что проявляется симптомами кишечной

440

непроходимости. У ребенка возникают срыгивания и рвота, либо они усиливаются, если имелись до развития перитонита. Отмечается задержка стула; попытки опорожнения толстой кишки при помощи клизм неэффективны: при отхождении небольшого количества кишечного содержимого живот не «опадает», продолжаются срыгивания и рвота. Описанные симптомы прогрессируют на фоне нарастания интоксикации. Проводимая при вторичном перитоните консервативная терапия малоэффективна.

Клиническая картина заболеваний и пороков развития, являющихся причиной развития вторичного перитонита, описывалась выше в соответствующих разделах. Хотелось бы остановиться лишь на не упоминавшихся ранее нарушениях кровообращения кишечной стенки в результате переливания жидкости через пупочные сосуды. Особенностью перитонита в данном случае является развитие его симптомов на фоне исходного благополучия со стороны желудочно-кишечного тракта (отсутствие рвоты, срыгиваний, самостоятельное регулярное опорожнение кишечника). Клиническая картина перитонита при этом по времени развития связана с массивным переливанием жидкостей через пупочную вену, а именно, возникает в конце первых - начале вторых суток после переливания. Важным и грозным объективным симптомом при этом является наличие крови в кале (мелена) или в рвотных массах. Нередко кровь отмечается и в рвотных массах, и в кишечном отделяемом.

Клиническая картина первичного перитонита развивается на фоне «благополучия» со стороны желудочно-кишечного тракта. До развития у новорожденного симптомов первичного перитонита пассаж по желудочно-кишечному тракту не нарушен, отсутствуют срыгивания и рвота, регулярно самостоятельно опорожняется кишечник. Симптомы воспаления брюшины, описанные выше, развиваются не так остро, как при вторичном перитоните, в динамике, как правило, не прогрессируют и не являются ведущими в клинической картине. На первый план при первичном перитоните выступают проявления основного заболевания (других септических очагов, внутриутробной инфекции, почечной недостаточности и т.д.).

Дифференциальный диагноз. В практическом отношении и для выработки диагностической и лечебной тактики имеет значение не столько выяснение причин развития перитонита, сколько дифференциальная диагностика между вторичным и первичным перитонитом. Ведущим методом, позволяющим отдифференцировать эти два вида заболевания, является рентгенологическое исследование. На обзорных рентгенограммах при вторичном перитоните прежде всего отмечаются признаки порока развития или заболевания, которое осложнилось перитонитом. При врожденной низкой кишечной непроходимости видны множественные уровни жидкости в расширенных кишечных петляхПороки ротации и фиксации «средней кишки» характеризуются картиной высокой кишечной непроходимости, при этом на рентгенограммах расширен только желудок при резком снижении газонаполнения кишечных петель. Подобная рентгенологическая картина требует проведения ирригографии для подтверждения диагноза.

При язвенно-некротическом энтероколите (см. соответствующий раздел) без перфорации отмечается расширение кишечных петель, не содержащих