Учебники / Неонатология Шабалов том 2

щество и желудочки мозга. Эти осложнения порой сводят на нет все усилия по лечению детей с гастрошизисом. Для предотвращения охлаждения ребенка эвентрированные органы сразу после рождения покрывают сухой стерильной ватно-марлевой повязкой либо помещают в стерильный пластиковый пакет и покрывают его затем ватно-марлевой повязкой. Не следует покрывать эвентрированные органы стерильными салфетками, смоченными теплым раствором фурацилина, поскольку влажная повязка, первоначально теплая, быстро охлаждается, и ребенок лежит в компрессе из холодного влажного белья. Не стоит опасаться контакта эвентрированных органов с сухой тканью — она не может повредить кишечную стенку, поскольку серозная оболочка кишки при гастрошизисе покрыта слоем фибрина, защищающим кишечник от внешнего воздействия. Поддержание температуры тела обеспечивают помещением малыша в кувез с температурой 37°С и влажностью, близкой к 100%.

Ребенка с гастрошизисом необходимо немедленно госпитализировать в специализированный хирургический стационар.

Нарушение обратного развития желточного и мочевого протоков. Омфаломе-

зентериальный проток, соединяющий среднюю кишку с желточным мешком, при нормальном развитии облитерируется на 5—6-й неделе внутриутробной жизни. При нарушении этого процесса возникают разнообразные пороки развития, из которых наиболее частым является незаращенный желточный проток.

Полный кишечный свищ пупка (основное клиническое проявление незаращенного желточного протока) имеет яркую клиническую картину, и диагностика его несложна. После отпадения остатка пуповины (как правило, позднего) из пупочной ранки начинает выделяться кишечное содержимое. Хотя сам по себе кишечный свищ пупка не является тяжелым пороком развития, осложнения его могут быть чрезвычайно опасными для жизни новорожденного. Так, заворот кишки вокруг протока может привести к быстрому и тяжелому нарушению кровообращения, а эвагинация кишки через проток — к ущемлению и некрозу кишки. Возможность развития указанных грозных осложнений определяет тактику при незаращенном желточном протоке: сразу по установлении диагноза ребенок должен быть переведен в хирургический стационар для оперативного вмешательства. Операция показана и в том случае, когда незаращенный желточный проток спонтанно закрылся, и пупочная ранка заэпителизировалась. Опасность указанных выше осложнений при этом остается, потому и показано оперативное вмешательство.

Незаращенный урахус также проявляется свищом (мочевым) пупка, однако ему не свойственны осложнения, характерные для незаращенного желточного протока. Отсутствие подобных осложнений определяется анатомическими особенностями урахуса, проходящего в брюшной стенке, а не в свободной брюшной полости. В случае самостоятельного закрытия урахуса, чему может способствовать отведение мочи при помощи постоянного мочевого катетера, оперативное вмешательство не показано. Однако при широком незаращенном Урахусе, не имеющем тенденции к спонтанному закрытию (несмотря на отведение мочи), хирургическое вмешательство необходимо, учитывая возможность инфицирования мочевых путей. Поэтому ребенок с незаращенным урахусом также требует перевода в хирургический стационар, но не столь экстренного, как при незаращенном желточном протоке.

Не будет преувеличением сказать, что диагностика атрезии пищевода не только проста, но может быть практически всегда осуществлена до начала клинических проявлений порока. Абсолютным в диагностике атрезии пищевода является следующее правило: диагноз должен быть поставлен до первого кормления. Зондирование пищевода у каждого новорожденного ребенка сразу после рождения позволяет достоверно диагностировать аномалию. При данном пороке зонд не проходит в желудок, останавливаясь (ощущается препятствие) в 8—12 см от края десен. Подтвердить диагноз можно при помощи пробы Элефанта, которая заключается во введении через зонд шприцем

впищевод 10 мл воздуха. При атрезии пищевода быстро введенный воздух

схарактерным шумом выходит обратно через нос и рот (проба положительная), при нормальной проходимости пищевода — бесшумно проходит в желудок (проба отрицательная).

Зондирования пищевода и проверки пробы Элефанта вполне достаточно в родильном доме для диагностики атрезии пищевода. Возможно выявление7 атрезии пищевода и антенатально. При антенатальном УЗИ увидеть слепо заканчивающийся верхний сегмент пищевода не всегда удается. Однако заподозрить эту патологию до родов позволяет обнаружение многоводия, отсутствие визуализации желудка у плода при повторных УЗИ, а также выявление других пороков развития, часто сочетающихся с атрезией пищевода. Частота сочетанных аномалий при атрезии пищевода превышает 50%. Это прежде всего врожденные пороки сердца, ЖКТ, скелета. Довольно высока частота

ихромосомных болезней, преимущественно трисомии по 21-й паре хромосом. Для атрезии пищевода характерны и определенные комбинации нескольких пороков у одного больного. Именно факт частого сочетания атрезии пищевода с некоторыми аномалиями явился основанием для выделения

иописания VACTERL-ассоциации (V — вертебральные пороки, А — аноректальные, С — кардиальные, Τ — трахеальные, Ε — эзофагеальные, R — ренальные, L — пороки конечностей).

Контрастное рентгенологическое исследование (категорически противопоказано применение бариевой взвеси) целесообразно проводить в специализированном стационаре.

При первых подозрениях атрезии пищевода, подтвержденных положительной пробой Элефанта, ребенку должна быть проведена интубация с целью санации дыхательных путей, что позволяет снизить риск развития аспирационной пневмонии. После интубации больной находится на самостоятельном дыхании через интубационную трубку. Выраженная дыхательная недостаточность, требующая перевода на искусственную вентиляцию легких и сочетающаяся со вздутием живота, чаще всего свидетельствует о наличии атрезии пищевода с широким нижним трахеопищеводным свищом.

Следующим шагом, который должен предпринять врач родильного дома, является срочный перевод ребенка в специализированный хирургический стационар.

При своевременной постановке диагноза атрезии пищевода (в первые-вто- рые сутки жизни) необходимости в парентеральном питании на догоспитальном этапе нет. В случае поздней диагностики важен выбор метода внутривенного введения жидкости. При данном пороке противопоказана катетеризация

Хирургические болезни

жизни. Рвота обильная, желудочным содержимым (иногда с примесью желчи), нечастая (1 раз в 3—4 ч). Если, не заподозрив кишечной непроходимости, ребенка начали кормить, то рвота связана с кормлением — возникает вскоре после него. Количество рвотных масс примерно соответствует количеству полученного во время кормления молока, а иногда и превышает объем кормления. Обильная рвота может довольно быстро приводить к эксикозу и развитию аспирационной пневмонии.

Меконий при высокой кишечной непроходимости отходит, стула же в последующем нет. Важным косвенным симптомом непроходимости является длительное отхождение мекония (иногда в течение 5—6 дней) малыми порциями, что объясняется замедленной перистальтикой кишечника, не заполняющегося кишечным содержимым.

При осмотре ребенка с высокой кишечной непроходимостью может отмечаться вздутие живота в верхних отделах, которое исчезает после рвоты или опорожнения желудка при зондировании, а затем возникает вновь. В остальных отделах живот не только не вздут, но даже может быть «запавшим», «лальевидным».

В общем состоянии ребенка на первый план выступают симптомы обезвоживания.

При высокой частичной кишечной непроходимости (мембрана с просветом, стеноз двенадцатиперстной кишки) вышеописанная картина несколько «сглажена», а именно, рвота может появляться не сразу после рождения, а на 2—3-й день жизни, не столь обильная. Медленнее развивается эксикоз. Не отмечается вздутия живота или оно менее выражено. Главное же, что затрудняет обычно диагностику высокой частичной кишечной непроходимости, — это отхождение не только мекония, но в последующем и кала, правда малыми порциями и в динамике в уменьшающемся количестве.

Именно отхождение кала у новорожденных с высокой частичной кишечной непроходимостью чаще всего приводит к ошибкам диагностики, снятию диагноза кишечной непроходимости даже в тех случаях, когда первоначально был заподозрен правильный диагноз. Подобные диагностические промахи объясняются существующим стандартным представлением: «есть стул — значит нет непроходимости». Однако эта «формула» мало применима к детям периода новорожденное™, у которых, как видно из вышеизложенного, при высокой кишечной непроходимости кал может отходить довольно длительное время.

Несмотря на яркую клиническую картину врожденной высокой кишечной непроходимости, ее поздняя диагностика нередко отмечается у новорожденных с синдромом Дауна. Имеющиеся у этих детей симптомы непроходимости (особенно рвоту) обычно объясняют основной патологией (синдромом Дауна). Однако необходимо помнить, что рвота не характерна для синдрома Дауна, в то время как при этом синдроме в 15% случаев встречается врожденная высокая кишечная непроходимость (атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки). Поэтому новорожденных с синдромом Дауна следует рассматривать как группу риска в отношении врожденной высокой кишечной непроходимости и при малейших проявлениях последней активно ее искать. Кроме того, учитывая высокую частоту сочетания высокой кишечной непроходимости с синдромом

Дауна, при антенатальном ее выявлении абсолютно показан кордоцентез и кариотипирование с целью исключения (или подтверждения) синдрома Дауна

Особенности клинической картины высокой кишечной непроходимости при п роках ротации и фиксации «средней кишки». Несмотря на большое количество и разнообразие аномалий этой группы, могут быть выделены и общие черты, определяющие своеобразие клинической картины, присущее почти всем порокам ротации и фиксации. В основе практически любой аномалии вращения лежит незавершенный поворот кишечника, а соответственно, и незавершенная фиксация толстой кишки. Отсутствие нормальной фиксации способствует возникновению заворота. Заворот может возникать как внутриутробно, так и после рождения ребенка. Кроме того, он может быть рецидивирующим. Особенностью заворота «средней кишки» при аномалиях ротации является также вовлечение больших по протяженности участков кишечника, поскольку под «средней кишкой» подразумеваются отделы, из нее развивающиеся: от вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки до середины ободочной. При таком «массивном» завороте стремительно могут возникать нарушения кровообращения на большом протяжении с быстрым развитием перитонита. Еще однсхй особенностью аномалии поворота является порочное развитие брюшинного покрова, что выражается в наличии множественных брюшинных тяжей в брюшной полости, которые собственно и вызывают высокую частичную кишечную непроходимость, поскольку прикрепляются, как правило, к двенадцатиперстной кишке, сдавливая ее.

Указанные особенности аномалий ротации определяют клиническую картину, в которой, кроме симптомов высокой частичной кишечной непроходимости, отмечается приступообразное беспокойство ребенка, которое может периодически повторяться. Один из наиболее грозных симптомов — мелена, иногда сопровождающаяся кровавой рвотой. Рвота при аномалиях ротации, даже при отсутствии в рвотных массах крови, характеризуется тем, что, с одной стороны, ее можно описать как типичную для высокой частичной кишечной непроходимости, с другой стороны, в рвотных массах может быть примесь кишечного содержимого («застойная» рвота).

Диагноз. Основным объективным методом диагностики врожденной кишечной непроходимости является рентгенологическое исследование. Часто допускаемые при рентгенологическом обследовании ошибки диагностики заставляют нас остановиться на правилах первого рентгенологического обследования новорожденных при подозрении на кишечную непроходимость:

•Первоначально новорожденному должны быть обязательно произведены рентгенограммы и грудной клетки, и брюшной полости, независимо от клинической картины и предполагаемого диагноза (данное правило касается не только детей, у которых подозревается кишечная непроходимость, но и новорожденного, которому первый раз проводится рентгенологическое исследование).

•Рентгенологическое исследование необходимо начинать с обзорных рентгенограмм; они должны предшествовать любому контрастному исследованию.

•Первые рентгенограммы необходимо делать в вертикальном положении ребенка и желательно в двух проекциях.

явны и остры. Почти сразу после рождения отмечается вздутие живота, не исчезающее после рвоты или искусственного опорожнения желудка. Меконий не отходит, иногда лишь может отходить слизь в виде комочков, слегка окрашенная в зеленый цвет. Рвота возникает позже, чем при высокой кишечной непроходимости, на 2—3-й сутки жизни (иногда к концу первых суток), но по характеру она более «подозрительна» — в застойных рвотных массах может быть примесь кишечного содержимого. Рвота более частая, чем при высокой непроходимости, но менее обильная.

В клинической картине на первый план выступают симптомы интоксикации. В случаях поздней диагностики низкой кишечной непроходимости или при антенатальном возникновении осложнений отмечаются признаки перитонита.

При мекониальной кишечной непроходимости, кроме описанных симптомов, заполненная меконием кишка может не только пальпироваться, но даже контурироваться через брюшную стенку в виде колбасовидного образования. Если мекониальная непроходимость является проявлением муковисцидоза, то наряду с симптомами низкой кишечной непроходимости могут отмечаться легочные проявления данной патологии, а именно: дыхательйые расстройства и дыхательная недостаточность, связанные с ателектатической пневмонией.

Диагноз. Рентгенологическое исследование при низкой непроходимости выявляет на обзорных рентгенограммах множество уровней жидкости в расширенных кишечных петлях и отсутствие газа в кишечных петлях, расположенных в нижних отделах живота. Особенностью рентгенологической картины мекониальной кишечной непроходимости является отсутствие уровней жидкости в расширенных кишечных петлях при раннем обследовании (первые-вторые сутки жизни). Если же ребенка с мекониальной непроходимостью начали кормить, не поставив своевременно правильного диагноза, то в расширенных кишечных петлях появляются уровни жидкости, и картина становится типичной для низкой непроходимости.

При рентгенологической картине низкой кишечной непроходимости необходимо провести дифференциальную диагностику с болезнью Гиршпрунга, поскольку проявления последней могут быть идентичными врожденной низкой кишечной непроходимости, в то время как тактика различна: при низкой кишечной непроходимости показана самая экстренная операция, при болезни Гиршпрунга у новорожденных — консервативное лечение на первом этапе. С целью дифференциальной диагностики проводится ирригография. При низкой кишечной непроходимости выявляется резко суженная толстая кишка (симптом «микроколон»), в то время как при болезни Гиршпрунга толстая кишка обычно резко расширена.

Следует подчеркнуть, что в родильном доме, на догоспитальном этапе, в случае подозрения на врожденную кишечную непроходимость обычно бывает достаточно обзорной рентгенографии. Дополнительные исследования с контрастным веществом целесообразно проводить в специализированном хирургическом стационаре. Предоперационная подготовка должна начинаться

вродильном доме. Основной ее компонент — отмена энтерального питания

ирегулярное опорожнение желудка путем зондирования. При низкой кишеч-