Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Болезни почек

ет количественное определение степени бактериурии. Чем тяжелее протекает пиелонефрит, тем чаще лейкоцитурия сопровождается протеинурией и эритроцитурией.

Цилиндрурия в виде небольшого количества гиалиновых цилиндров может быть у здоровых новорожденных. В то же время клеточные (зернистые) цилиндры, содержащие эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, свидетельствуют о повреждении почек. Появление в осадке зернистых цилиндров обычно свидетельствует о почечной недостаточности.

Биохимическое исследование крови необходимо для уточнения характера поражения почек и степени недостаточности их функций.

Рутинным показателем нарушения азотовыделительной функции почек считается повышение уровня мочевины и остаточного азота. У здоровых доношенных детей уровень креатинина в пуповинной крови — 70,7 мкмоль/л и в течение первых двух дней жизни колеблется в пределах 61,9—79,6 мкмоль/л, а к концу первой недели жизни снижается до 35—44 мкмоль/л. У глубоко недоношенных детей в первую неделю жизни верхней границей нормального уровня креатинина считается 120 мкмоль/л, но к 2 нед. жизни даже у детей с экстремально низкой массой тела при рождении уровень креатинина в крови не превышает 61 мкмоль/л. В раннем постнатальном периоде азотемия более часто имеет экстраренальное происхождение и является чувствительным показателем степени дегидратации. Кроме того, у детей первых 2 дней жизни азотемия может быть следствием катаболической направленности метаболизма. В связи с этим оценивать патологическое ее значение надо только в комплексе с отеками или величиной убыли массы тела. По-видимому, наиболее достоверным критерием почечной недостаточности у доношенных новорожденных следует считать повышение уровня креатинина плазмы (более 0,1 ммоль/л).

При подозрении на нефротический синдром показано определение в крови уровней холестерина, β-липопротеинов, общего белка и его фракций. Патологическими следует считать уровень холестерина более 8 ммоль/л, а липопротеинов — более 40 ммоль/л. Гипопротеинемия как следствие протеинурии у новорожденных должна быть ниже 50 г/л. При этом альбумин плазмы составляет не более 40% от общего белка.

Гиперкалиемия ренального генеза приобретает патологическое значение только при величинах свыше 8 ммоль/л для детей первых двух суток жизни и 7,5 ммоль/л — для остальных новорожденных.

При трактовке показателей КОС крови нарастание метаболического ацидоза необходимо связывать с заболеваниями почек только после исключения сопутствующей недостаточности дыхания и кровообращения.

Исследование парциальных функций почек у новорожденных затруднено и имеет небольшую практическую значимость в связи с трудностью учета диуреза, низкими концентрационной способностью и величиной минутного мочеотделения, возможностью мочекислого инфаркта. При необходимости определения клубочковой фильтрации чаще всего используют клиренс эндогенного креатинина после 2—3 ч нагрузочной пробы жидкостью, составляющей 2% от массы тела (норма 35—60 мл/мин 1,73 м2). Пробу Зимницкого у новорожденных не применяют.

392 Глава XXII

Всем детям с подозрением на почечную патологию проводятулыпрасоногра-

фию.

Рентгенологическое исследование рекомендуется не раньше 2-й недели жизни; предпочтительна экскреторная (инфузионная) урография. Для уточнения состояния нижних мочевыводящих путей показано проведение цистографии после первой недели жизни. Азотемия, олигурия, выраженный отечный синдром являются противопоказанием для внутривенной урографии.

Дисплазии почек. Частота аномалий развития почек и мочевыводящих путей в популяции достигает 1%, и примерно каждую пятую из них можно выявить при ультрасонографическом исследовании внутриутробно (Seri I., Evans J., 1998).

Наиболее частым показанием для углубленного УЗИ мочевыводящей системы плода с ЗО-й недели беременности является олигогидроамнион. Гидронефротическая трансформация фетальной почки, возникающая при самых разнообразных аномалиях мочевых путей с нарушением оттока мочи, легко выявляется при УЗИ. При тяжелых обструктивных нефропатиях плода предпринимают попытки фетального хирургического вмешательства с восстановлением тока мочи. _ ~-~~~~

Показанием для УЗИ-скрининга почек после рождения может быть единственная пупочная артерия (по W.G.Bourke и соавт., 1993, у 17% таких детей выявляют аномалии почек), любые патологические показатели, обнаруженные при анализах мочи.

Двухсторонняя агенезия почек (1:3000) часто сочетается с гипоплазией легких и лицом Потер (широкая переносица, эпикант, «нос попугая», мягкие, без хрящевой основы, низко посаженные уши без завитков и трагуса, западающий подбородок) и другими пороками развития (позвоночника и др.).

Односторонняя агенезия почки (1:500) часто вообще не распознается, так как вторая почка полностью обеспечивает нормальную функцию.

Гипопластическая дисплазия почек выявляется чаще во втором десятилетии жизни ребенка.

Кистозная дисплазия может быть диагностирована в период новорожденности. Аутосомно-рецессивно наследуемая форма (ген — на 6р хромосоме) встречается с частотой 1:16 000, аутосомно-доминантно наследуемая — с частотой 1:100 000 (ген — на 16р 13.3 хромосоме), гетерозиготные носители — 1:200—10 000. Пальпируются увеличенные бугристые почки, отмечается увеличение размеров живота. Иногда поликистоз почек сочетается с поликистозом печени, однако в период новорожденное™ эта поликистозная болезнь проявляется редко.

При младенческом типе поликистоза в первые месяцы жизни начинает нарастать уремическая интоксикация, развивается хроническая почечная недостаточность. Прогноз неблагоприятный.

Prune-belly-синдром (синдром «сливового живота») — одноили двустороннее отсутствие мышц передней брюшной стенки — встречается с частотой 1:40 000. Наследование — аутосомно-доминантное. Ген локализован на хромосоме 8q. Строение почек и их функции могут быть как нормальными, так и сильно поврежденными (дисплазия почек, уретерогидронефроз, расширение и извитость мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, низкая фильтраци-

онная способность почек и др.). Другие проявления: ямка перед козелком ушей, расщелина неба, атрезия слезных каналов.

Олигомеганефрония — сниженное количество нефронов в почках (вместо 1 млн. 100 и менее нефронов в почке, но гипертрофированных). Как правило, дети имеют низкую массу при рождении. Чаще болеют мальчики (3:1). Клинически проявляется в первые месяцы жизни лихорадкой, рвотой, дегидратацией. В моче — умеренная протеинурия, микрогематурия. К концу года появляются тубулярные дисфункции. При развитии гипертензии начинает прогрессировать почечная недостаточность.

Гломерулопатии и расстройства функции канальцев у новорожденных.

B.S.Kaplan (1998) приводит следующие сведения (табл. 22.2).

Врожденный нефротический синдром:

Первичный:

• финский вариант (микрокистная болезнь) — диффузный мезангиальный склероз;

Таблица 22.2

Гломерулопатии и расстройства функции канальцев у новорожденных

(Kaplan B.S., 1998)

•Galloway-Mowat-синдром;

•мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит;

•фокальный сегментарный или диффузный гломерулонефрит;

•нефротический синдром с минимальными изменениями;

•интерстициальный нефрит.

Вторичный:

•инфекции (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия);

•сосудистые (тромбоз вен);

•смешанные причины (нейробластомы, отравления ртутью, гонадальные дисгинезии).

Врожденный нефротический синдром, финский вариант — самый частый ви нефротического синдрома у новорожденных. Микроскопически характеризуется расширением канальцев, поэтому его называют еще микрокистной болезнью. Частота в Финляндии — 12,2:100 000 родов. Это врожденное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу; патологический ген — 19ql2ql3.1 Выявлено около 50 мутаций гена. Отсутствие в семье выходцев из Финляндии — не аргумент против диагноза. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. У матери во время беременности часто отмечаются большая отечная плацента, токсикоз во второй половине беременности, преждевременные роды. Плацента может составлять 40% и более массы ребенка при рождении. В семьях в анамнезе могут быть смерти в перинатальном периоде.

Дети часто недоношенные или у них наблюдается задержка внутриутробного развития. Отеки при рождении имеются у 26%, из них в течение первой недели — у 52% детей, и у 100% — в первые два месяца жизни. Протеинурия высоко селективная (хотя нередко в моче есть также IgG, трансферрин и другие белки); при рождении ее выявляют у 19% больных, в течение первого месяца жиз- ни—у 71% и до 2-месячного возраста — у 100% (Huttunen N.P., 1976). Протеинурия — тяжелая и может доходить до 2 г/м2 и более в сутки. Отмечается микрогематурия, может быть глюкозурия, генерализованная аминоацидурия. Альбумин сыворотки — менее 10 г/л, гиперхолестеринемия. Уровень тироксина низкий, а ТТГ — нормальный. Почки при УЗИ симметрично увеличены.

Диагноз пытаются подтвердить биопсией, но характерных изменений нет. Наиболее часто выявляют микрокистозную дилатацию канальцев. Если в биоптате находят диффузный мезангиальный склероз или мезангиопролиферативный гломерулонефрит, то клинически это может совпадать с финским типом гломерулонефрита. Но у этих детей иногда наблюдается ремиссия в возрасте 1—2 лет и выздоровление.

Дифференциальный диагноз следует проводить с тромбозом почечных вен, нефротическим синдромом при врожденном сифилисе, цитомегалией, отечной формой гемолитической болезни новорожденных.

Лечение только поддерживающее. При массивных отеках внутривенно вводят альбумин, при гипотиреоидизме назначают L-тироксин. При азотемии показан диализ. Больные с финским типом нефротического синдрома не реагируют на кортикостероиды и цитостатики. В первый год медленно прогрессирует уремия, гипертензия, рецидивируют инфекции. Единственный высокоэффективный метод лечения — трансплантация почки; если ее не производят, смерть наступает в первые 4 года.

Болезни почек

Повышение уровня α-фетопротеина в околоплодных водах в III триместре

иу матери в плазме является показанием для прерывания беременности. Galloway-Mowat-синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу

ихарактеризуется сочетанием нефротического синдрома с пороками развития мозга (микроцефалия, аномалии извилин, склероз белой коры), катарактой. У детей наблюдаются судороги, задержка развития. В большинстве случаев смерть наступает в первые месяцы жизни.

Синдром Фанкони — генерализованная дисфункция проксимальных почечных канальцев с ухудшением реабсорбции аминокислот, бикарбоната, глюкозы, натрия, калия, фосфора, кальция, магния, приводящая к низкому уровню этих веществ в крови. Нарушение реабсорбции фосфатов ведет к витамин D-резис- тентному рахиту, а бикарбонатов — к гиперхлоремическому ацидозу.

Дефицит цитохром С-оксидазы — летальная инфантильная цитопатия мозга, мышц, печени, почек. Клинически характеризуется мышечной гипотонией, гипорефлексией, лактат-ацидозом, дыхательной недостаточностью. Во всех клетках снижен уровень цитохрома С.

Подробнее о синдроме Фанкони, других тубулопатиях и наследственных аномалиях обмена — см. наш учебник «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002).

Псевдогипоальдостеронизм (почечный солевой диабет — ПСД) — наследственное заболевание, обусловленное недостаточной чувствительностью эпителия канальцев к альдостерону. Выделяют первичный и вторичный псевдогипоальдостеронизм. Первичный наследуется по аутосомно-рецессивному типу, вторичный — развивается при ряде почечных заболеваний: пиелонефрите, поликистозе почек и др. Клинические симптомы первичного псевдогипоальдостеронизма появляются в первые недели жизни. К ним относятся полиурия, полидипсия, артериальная гипотензия, адинамия, в тяжелых случаях отмечается коллаптоидное состояние. Даже на фоне дегидратации диурез остается достаточным. Ребенок отстает в физическом развитии.

При лабораторном исследовании обнаруживают гипонатриемию, гипоизостенурию, концентрация натрия в моче высокая. Уровень калия в плазме может быть повышен. Дифференциальный диагноз проводят с сольтеряющей формой адреногенитального синдрома, сахарным диабетом, канальцевым ацидозом, вторичным псевдогипоальдостеронизмом.

Лечение заключается во введении натрия хлорида, количество которого определяют по суточной потере натрия с мочой. Доза поваренной соли может достигать 3 г в сутки. При отсутствии лечения смерть наступает от дегидратации, сосудистого коллапса или гиперкалиемии. Через 2—4 года потребность в дополнительном введении натрия хлорида исчезает, физическое развитие детей улучшается.

Интерстициальный нефрит — острое абактериальное неспецифическое воспаление межуточной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы. Заболевание развивается вследствие реакции почек на гипоксическое, токсическое, в том числе лекарственное, воздействие, реже — как следствие вирусного поражения. Важным фактором для развития интерстициального нефрита может быть наличие предшествующей функциональной неполноценности почки или элементов дисплазии в почечной ткани.

Причиной интерстициального нефрита могут быть также врожденный сифилис, токсоплазмоз. Обычно повреждения почек при этом менее выражены, чем повреждения других органов, но анализы мочи показывают стойкую микрогематурию.

Наиболее часто интерстициальный нефрит возникает на фоне синдрома дыхательных расстройств: гипоксия вызывает нарушение почечного кровообращения, повышение проницаемости почечных сосудов и интерстициальный отек.

Морфологически для интерстициального нефрита характерны некрозы сосочков и признаки гипоксии коркового вещества почек. Клеточная инфильтрация интерстиция лейкоцитами может носить фокальный или диффузный характер. В клубочках наблюдается минимальная или умеренно выраженная мезангиальная пролиферация. При интерстициальном нефрите вирусного генеза выявляется геморрагический некроз паренхимы вокруг сосудов, периваскулярный отек, лимфоидная инфильтрация наряду с выраженной дистрофией эпителия проксимальных канальцев.

В большинстве случаев прекращение воздействия повреждающих факторов^ приводит к ликвидации абактериального воспаления в почечной ткани. / Клиническая картина интерстициального нефрита мало манифестна. На фоне клинических признаков гипоксии появляется изолированный мочевой синдром в виде гематурии, микропротеинурии (0,033—0,99%), преимущественно мононуклеарной лейкоцитурии. Могут быть скрытые отеки, о чем свидетельствует чрезмерная прибавка массы тела. Исследование функционального состояния почек часто позволяет выявить тубулярные нарушения. Снижена секреторная и экскреторная функции канальцев: осмотическая плотность мо- чи—в пределах 50—100 мосм/л, титруемая кислотность снижена, уменьшена экскреция аммиака, нередко повышено выведение натрия и калия. В тяжелых случаях быстро наступает анурия с последующим развитием типичной карти-

ны острой почечной недостаточности.

Лечение интерстициального нефрита должно предусматривать воздействие на этиологический фактор с целью прекращения его влияния на почечную ткань и мероприятия по уменьшению степени повреждения почек и улучшению их функции. Назначают пиридоксин (20—60 мг/сут.), витамин А (1000 ИЕ/сут.), окись магния (15—0,2 г/сут.). В остром периоде заболевания иногда в качестве противовоспалительного средства и с целью предупреждения склероза возможно назначение преднизолона в дозе 0,5 мг/кг в сутки.

При отсутствии реакции на диуретики применение последних должно быть ограничено. Не рекомендуется с целью стимуляции диуреза увеличивать дозы салуретиков выше 2 мг/кг, так как при этом воможно их токсическое воздействие, усугубляющее тубулярные расстройства.

Одним из средств, уменьшающих абактериальное воспаление в почечной ткани, является электромагнитное поле сверхвысокой частоты (СВЧ) на область почек (курс 10 дней).

Инфекции мочевыводящих путей у доношенных новорожденных встречаются в 1% случаев, а у недоношенных — в 4—25% (Папаян А.В., Стяжкина И.С, 2002). Чаще болеют мальчики, но в возрасте 1—3 лет среди , страдающих инфекциями мочевыводящих путей (ИМВП) девочек в 10—15 раз больше, чем мальчиков.

Наиболее частыми возбудителями являются Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter cloaca, Pseudomonas aureginosa, реже обнаруживаются стафилококки, стрептококки группы В.

Инфекция может попасть в почку гематогенно, например, при сепсисе, но у подавляющего большинства детей с ИМВП имеет место восходящий путь инфицирования — из мочевого пузыря в результате везико-уретерального рефлюкса. Подробнее о патогенезе пиелонефрита и везико-уретеральном рефлюксе см. в нашем учебнике «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002).

ИМВП у новорожденных наиболее часто проявляется в виде вторичного пиелонефрита, течение которого может варьировать от асимптомных форм до токсического состояния. Любые изменения в периферической крови, беспричинный субфебрилитет и плохая прибавка массы тела должны подтолкнуть врача к тому, чтобы сделать анализ мочи. Токсическая форма пиелонефрита может сопровождаться лихорадкой, гепатомегалией, гемолитической анемией

ижелтухой. Нередки рвота, диарея, отсутствие прибавки массы тела.

Сцелью диагностики проводят анализы крови и мочи. При анализе крови обнаруживаются анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, при анализе мочи — лейкоцитурия — от 10—15 в поле зрения до числа, не поддающегося подсчету, следы белка — 0,99 г/л, бактериурия. При тяжелых формах с признаками почечной недостаточности наблюдается азотемия. Наличие пиелонефрита является абсолютным показанием к проведению рентгенологического исследования; у 41% больных с симптомным пиелонефритом выявляют рефлюкс мочи, требующий катетеризации мочевого пузыря и консультации уролога.

Скрининговым тестом ИМВП является бактериурия 100 000 микробных тел в 1 мл. Она редко существует в первые 4—5 дней жизни.

Основа лечения — антибактериальная терапия, соответствующая по характеру и чувствительности выделенной из мочи микрофлоры. Обычно до получения результатов посева мочи и определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам используют амоксициллин или ампициллин, цефалоспорины III поколения. Боязнь назначения детям с ИМВП аминогликозидов при отсутствии почечной недостаточности не обоснована, и традиционно при инфекции мочевыводящих путей назначают ампициллин в комбинации с гентамицином. Длительность курса антибиотиков — 10—14 дней. Помимо антибактериальной терапии в остром периоде проводят инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, а в последующем рекомендуют обильное питье, фитотерапию, общестимулирующее лечение. Рекомендовавшееся раннее многомесячное назначение бактрима на ночь признаны не обоснованными. Подробнее — см. наш учебник «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002).

Налидиксовую кислоту и нитрофураны у новорожденных не применяют из-за риска развития ацидоза, повышения ликворного давления.

Тромбоз почечных сосудов. Почечные сосуды новорожденных особо подвержены риску тромбоза вследствие малого калибра, относительно низкой скорости почечного кровотока, высокого сосудистого сопротивления и особенностей состояния системы гемостаза в неонатальном периоде. Тромбозу способствуют гипоксия, гиповолемия, дегидратация на фоне полицитемии. Предрасполагающим фактором является низкая активность антитромбина III и фибри-

колитической системы. Причиной тромбоза сосудов почек может быть катетеризация пупочных и центральных сосудов у новорожденных.

Тромбоз почечных артерий в основном связан с осложнением катетеризации пупочных артерий и нередко сочетается с тромбозом аорты. Он часто протекает асимптомно, но может приводить к гипертензии, почечной и сердечной недостаточности. Почки могут быть несколько увеличены. УЗИ (без допплерографии) не всегда выявляет нарушение почечного кровотока, анализ мочи может показывать микрогематурию. Лечение гипертензии проводят различными гипотензивными препаратами, но не каптоприлом, который способствует прогрессированию почечной недостаточности у детей с тромбозом (см. ниже). Единого мнения об использовании гепарина и фибринолитических препаратов нет. Если все же решили назначить гепарин, то дают его постоянно, начиная с нагрузочной дозы 75—100 ЕД и далее 28 ЕД/кг/ч в течение 7 дней (Schmidt В., Andrew Μ., 1995). Возможно и использование урокиназы или стрептокиназы (тактику и дозы — см. гл. XVIII).

При выздоровлении гипертензия персистирует в течение 1—2 лет, восстанавливается функция почек к 6 годам.

Тромбоз почечных вен (чаще левой почки) у новорожденных развивается как следствие тяжелой перинатальной гипоксии, значительной дегидратации, введения гиперосмолярных растворов в сосуды пуповины. Предрасполагают к тромбозу сахарный диабет у матери, осложненные роды, быстрая убыль массы тела, септицемия. Частота обнаружения тромбозов почечных вен у умерших новорожденных 1:40—300 (Arneil С.С. et al., 1973). Клинически при двустороннем тромбозе выявляют внезапное появление с двух сторон живота плотных масс, гематурию, тромбоцитопению, ацидоз, олигурию или анурию, азотемию. Позднее может возникать гипертензия. Причем у некоторых детей симптоматика может быть неотчетливой, и лишь в дальнейшем возникшая гипертензия приводит к обнаружению тромбоза почечной вены.

Лечение — симптоматическое, поддерживающее, направленное на коррекцию выявленных аномалий жидкостного, электролитного и кислотно-основ- ного баланса. Необходимо избегать гиперосмолярных растворов, нефротоксических медикаментов. Диуретики имеют ограниченную ценность из-за возможности гемоконцентрации. Последнюю корригируют инфузионной терапией или при помощи перитонеального диализа. Гепарин не одобрен для лечения, но инфузия урокиназы показана. Обсуждается хирургическое вмешательство — тромбэктомия.

Артериальная гипертензия новорожденных. Нормальное артериальное давле-

ние у новорожденных, измеренное осциллометрическим методом, представлено в таблице 22.3.

Согласно данным T.Tulassay и соавт. (1998), у здоровых доношенных детей систолическое АД увеличивается на 1—2 мм рт.ст. каждый день в течение первой недели жизни и далее на 1—2 мм рт.ст. еженедельно в течение первых 6 нед. жизни, а потом остается стабильным до конца первого года жизни.

Причины неонатальной гипертензии представлены в таблице 22.6.

Две наиболее частые причины артериальной гипертензии у новорожденных и грудных детей — тромбоз почечных артерий или их ветвей и коарктация аорты.

Критерии диагностики артериальной гипертензии представлены в таблице 22.7.

Примерно у 1/3 новорожденных гипертензия протекает бессимптомно. Клиническими ее проявлениями могут быть признаки дисфункции сердеч- но-сосудистой системы (сократительная сердечная недостаточность, изменения пульса, кардиомегалия, гепатомегалия, вазомоторная нестабильность), Дыхания (тахипноэ, цианоз), ЦНС (тремор, судороги, летаргия, кома приступы апноэ, опистотонус, асимметрия рефлексов, парез п. facialis, отек мозга, внут-

Систолическое артериальное давление в течение первой недели жизни у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г

(Emery E.F., Greenough Α., 1992)

1. Сосудистые: тромбозы, коарктация и гипоплазия аорты, стеноз/гиперплазия интимы или тромбоз почечных артерий, тромбоз почечной вены, идиопатическая кальцификация артерий

2.Почечные паренхиматозные: острая почечная недостаточность, поликистозная болезнь, кортикальный некроз, обструктивная уропатия с гидронефрозом, подковообразная почка, мультикистозная болезнь, гипоплазия почки, острые инфекции, пиелонефрит с вторичным сморщиванием почки, опухоли почки

3.Опухоли: нейробластома, ганглионеврома

4.Эндокринные заболевания: адреногенитальный синдром (дефицит 11-гидрокси- лазы), феохромоцитома, гиперальдостеронизм, болезнь Кушинга, кровоизлияние

внадпочечники, тиреотоксикоз

5.Лекарственные: теофиллин, кортикостероиды, панкурониум, глазные капли

садреномиметиками

6.Смешанные причины: бронхолегочная дисплазия, наркомания (кокаин) матери, внутричерепная гипертензия, перегрузка жидкостью, ошибки измерения (несоответствие размеров манжет)