Учебники / Неонатология Шабалов том 2

ла, и эти варианты гермафродитизма называют ложный женский гермафродитизм (ЛЖГ).

ЛЖГ формируется у детей с нормальным женским кариотипом (46,ХХ), крайне редко — при синдроме Шерешевского—Тернера (45,Х/46,ХХ). Он может сформироваться под влиянием тестостерона и других андрогенов, проникающих к плоду через плаценту при андростероме, плохо компенсированном андрогенитальном синдроме у матери, приеме во время беременности андрогенов (тестостерон при мастопатии) или больших доз прогестерона, туринала.

90% ЛЖГ обусловлены избыточной продукцией андрогенов надпочечниками плода женского пола при врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Редкой формой нарушения половой дифференцировки, обусловленной аномалией генетического пола, является истинный гермафродитизм (ИГ). При этой форме у одного и того же индивидуума имеются гонады как женского, так и мужского пола, причем в ткани яичников присутствуют фолликулы, а в ткани яичек — семенные канальцы.

Причина ИГ не ясна. У больных с мозаичным кариотипом 46,XX/46,XY (химеры) предполагаемая причина — двойное оплодотворение одной яйцеклетки. У 80% больных ИГ — кариотип 46,ХХ. Описаны семейные формы с кариотипом 46,XX, в связи с чем предполагается отсутствие гена «репрессора яичек». Допускается возможность минимального мозаицизма (присутствие Y-хромосомы только в некоторых линиях зародышевых клеток).

Патогенез. ЛМГ формируется на первом этапе развития репродуктивной системы, когда происходит закладка и дифференцировка первичной гонады. Семенники, как правило, недоразвиты в большей или меньшей степени, иногда находят тяжи с вкраплениями клеток Лейдига, чаще располагающиеся в брюшной полости и паховом канале. Лишь при синдроме тестикулярной феминизации семенники сформированы правильно.

Дифференцировка внутренних и наружных гениталий по мужскому типу является гормонально-зависимым, а следовательно, наиболее легко уязвимым процессом. При нарушении регуляции, синтеза, секреции, метаболизма мужских половых гормонов (тестостерона, антимюллерова гормона, дигидротестостерона), изменении чувствительности органов—мишеней к ним, экзогенном введении препаратов, обладающих антиандрогенным эффектом, внутренние и наружные половые органы формируются аномально, и их строение зависит от функциональной активности ткани яичка во внутриутробном периоде и варьирует от почти нормального женского до почти нормального мужского. При недостаточности тестостерона внутренние мужские половые органы — семенные пузырьки, придаток семенника, семявыносящий проток, предстательная железа не развиты. В случаях, когда отсутствует и антимюллеров гормон, имеются женские внутренние гениталии — производные мюллеровых протоков — матка, трубы, верхняя треть влагалища. Наружные половые органы всегДа аномальные.

ЛЖГ характеризуется вирилизацией наружных половых органов. У больных чаще всего есть яичники и внутренние половые органы по женскому типу. Степень вирилизации наружных гениталий зависит от времени воздействия, его продолжительности и интенсивности. Избыток андрогенов до 14-й недели гестации вызывает срастание губно-мошоночных складок, после 14-й недели —

только гипертрофию клитора. Вирилизация касается в основном наружных гениталий, так как для дифференцировки внутренних гениталий по мужскому типу необходима высокая локальная концентрация тестостерона.

При ИГ имеются одновременно гонады мужского и женского пола, раздельные или объединенные в один орган (ovotestis), внутренние гениталии смешанные — однорогая матка, труба, облитерированное влагалище на стороне, где имеется яичник, семявыносящий проток, придаток семенника — на стороне яичка. Наружные гениталии неопределенные.

Клиническая картина. При всех формах гермафродитизма клиническая картина одинакова: аномальное строение наружных гениталий от почти нормальных женских до почти нормальных мужских, не позволяющее определить пол ребенка. Выраженность нарушений не зависит от генетического пола, формы гермафродитизма, а обусловлена только степенью гормональных нарушений. У лиц женского пола определяются гипертрофия клитора, урогенитальный синус (наружное отверстие уретры и влагалища, открывающееся одним отверстием на промежности, задней поверхности, основании или головке клитора), короткая половая щель, мошонкообразные большие половые губы. Для описания гениталий у детей с интерсексуальным строением наружных половых органов используют шкалу A.Prader (рис. 21.1).

Норма

Рис. 21.1. Степени вирилизации наружных половых органов (Prader Α., 1971).

J степень — небольшая гипертрофия клитора без вирилизации, вход во влагалище, развитие малых и больших половых губ нормальные;

II степень — намечаются признаки вирилизации клитора (головка, кавернозные тела), большие половые губы увеличены, малые — недоразвиты, вход во влагалище сужен;

IIIстепень — клитор крупный с головкой и крайней плотью, напоминающий половой член, большие половые губы мошонкообразные, общее отверстие уретры и влагалища — урогенитальный синус, который открывается у корня клитора по типу мошоночной гипоспадии;

IVстепень — клитор пенисообразный с пенильной уретрой, открывающейся на нижней поверхности или под головкой клитора, большие половые губы не отличаются от мошонки, сращены по средней линии;

Vстепень — пенисообразный клитор ничем не отличается от полового члена мальчика соответствующего возраста с отверстием уретры на конце головки, а в старшем возрасте определяется предстательная железа.

тическим. При кариотипе 46,XX в большинстве случаев рекомендуют оставить женский пол, кроме случаев выраженной маскулинизации. Тестикулярная феминизация является поводом для выбора женского пола, несмотря на наличие у больных мужского генотипа. У детей с синдромом рудиментарных яичек, нарушениями биосинтеза тестостерона, смешанной дисгенезией гонад и истинным гермафродитизмом выбор пола зависит от степени развития полового члена, признаков вирилизации. Следует подчеркнуть, что очень важно установить паспортный пол ребенку до 2 лет, так как в более старшем возрасте на половую ориентацию детей воздействуют не только генетические и гормональные факторы, но и социальные компоненты воспитания.

Лечение. При любых вариантах ВГКН показана пожизненная терапия глюкокортикоидами и/или минералокортикоидами, поэтому ребенка переводят в эндокринологическое отделение и назначают патогенетическую терапию. Хирургическую коррекцию наружных гениталий проводят до 2 лет при неосложненной форме и в 5—6 лет — при сольтеряющей форме ВГКН.

При других формах гермафродитизма в зависимости от выбранного паспортного пола ребенку проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов, дисгенетичные гонады удаляют, либо у мальчиков, по возможно-

Глава XXII. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Болезни почек, впрочем, как и все болезни, у новорожденных делят на три основные группы: наследственные заболевания, врожденные пороки развития и приобретенные болезни. Первые две группы болезней особенно часты у новорожденных из семей, где уже диагностированы какие-либо хронические заболевания почек.

Наследственные заболевания почек включают аутосомно-рецессивный тип поликистоза (может быть и аутосомно-доминантный тип), финский тип врожденного нефротического синдрома, нефрогенный несахарный диабет. Возможны семейные дисплазии и агенезии почек.

Из врожденных пороков развития почек клиническую симптоматику в период новорожденное™ имеют, как правило, только обструктивные уропатии, другая врожденная патология диагностируется в более-педднем возрасте. Патология почек должна быть заподозрена при множественных пороках развития, а также в случае, если мать принимала нефротоксические лекарства.

При врожденных и наследственных заболеваниях диагностическое значение имеет акушерский анамнез: олигидроамнион, трудные роды, большая плацента.

Приобретенные заболевания такие, как тромбоз почечных сосудов, интерстициальные поражения почечной ткани, пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей, как правило, являются следствием гипоксии и токсического воздействия или микробного поражения.

Отдельно следует выделить почечную недостаточность как осложнение заболеваний почек и как результат глубокой ишемии почечной ткани.

В семиотике и диагностике заболеваний почек у новорожденных нужно учитывать три обстоятельства.

Во-первых, анатомо-физиологические особенности почек у новорожденных таковы, что большинство показателей, считающихся патологией в другом возрасте, в раннем постнатальном периоде не свидетельствуют о патологии нефрона. Это касается малых величин клубочковой фильтрации, низкой концентрационной способности почек с колебанием относительной плотности мочи в пределах 1001—1014 и осмолярности не выше 600—700 мосм/л, небольших величин экскреции натрия и Η-ионов и др.

Во-вторых, диагностическая информативность отдельных клинико-лабора- торных симптомов (отеки, нарушение диуреза, азотемия, изменения, выявляемые при анализах мочи) низка, так как во многих случаях они могут быть обусловлены пограничными состояниями, не требующими специальной коррекции.

В-третьих, у новорожденных необходим тщательный анализ возможного генеза патологических симптомов, характерных для заболеваний почек в стар-

Болезни почек

щем возрасте, так как в первые недели жизни они чаще обусловлены экстраренальными причинами, которые требуется исключить в первую очередь.

Вместе с тем наблюдение в динамике, прогрессирование отечного синдрома, пальпируемое увеличение размеров почек, изменения в моче в виде стойкой протеинурии, гематурии, лейкоцитурии в сочетании с нарушениями диуреза позволяют заподозрить у ребенка заболевание почек.

При функциональном обследовании обращают внимание прежде всего на характер и распространенность отеков, результаты пальпации почек. Артериальная гипертензия почечного генеза у новорожденных исключительно редка и имеет низкую информативность; она связана прежде всего с тромбозом или аномалией почечных сосудов.

Отеки при патологии почек обычно распространенные, мягкие, локализуются, в первую очередь, на лице, спине, конечностях, но в зависимости от положения ребенка их локализация меняется. Отеки имеют белесый оттенок, безболезненные. Степень их выраженности может быть различной — от явных отеков до пастозности и «скрытой» задержки воды. Скрытые отеки следует заподозрить при прогрессивной прибавке массы тела (более 50 г в сутки) на фоне тяжелого состояния больного. Заключение о почечном генезе отека можно сделать только тогда, когда у ребенка исключены другие причины отечного синдрома и когда отеки сочетаются с выраженными изменениями в крови (гиперазотемия, гиперкалиемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия), длительной анурией.

Наиболее часто к возникновению отеков, особенно у преждевременно родившихся детей, предрасполагают перегрузка жидкостью, переохлаждение, либо дыхательная недостаточность любого происхождения (асфиксия, дистресссиндром, пневмония, черепно-мозговая травма), заболевания сердца.

Дифференциальной диагностике помогает положительная динамика на фоне коррекции объема инфузионной терапии, согревания ребенка и лечения дыхательной и сердечной недостаточности.

Мягкие отеки, связанные с почечной недостаточностью, необходимо отличать от плотных отеков (склередема, склеремы), которые появляются на нижних конечностях (не затрагивают подошвы, пальцы), половых органах. Кожа при этом холодная, восковидная. Они сопутствуют сепсису, пневмонии, кишечным инфекциям. Разграничению с более редкими формами отечного синдрома — на фоне первичной лимфедемы (болезнь Милроу), врожденной лимфедемы, дисгенезом половых желез, синдромом аномальной антидиуретической гормональной секреции, гиперальдостеронизма, гастроэнтеропатии с потерей протеинов, врожденного сифилиса, фетального эритробластоза — помогает наличие дополнительных специфических для каждой из этой патологии признаков.

Генерализованные отеки у новорожденных очень редко обусловлены заболеваниями почек. Обычно они связаны с иатрогенной перегрузкой жидкостью или натрием, сердечной недостаточностью, тяжелыми анемиями и гипопротеинемиями. Асцит может быть при врожденном нефротическом синдроме и иногда при тяжелой обструктивной уропатии; всегда надо иметь в виду и другие причины асцита — инфекции, врожденные пороки лимфатической системы или желчных путей, мальротации и завороты кишечника, кисты яичников.

личество мочи в этих случаях достигает до 2,5 л. Относительная плотность мочи низкая (1,001—1,004) и не нарастает даже при обезвоживании. Полиурия наблюдается при таких заболеваниях, как почечный тубулярный ацидоз, почечная глкжозурия, гипоальдостеронизм, псевдогипоальдостеронизм и может сопровождаться гипертермией. Характерно наличие полидипсии, артериальной гипотензии, адинамии. Возможно развитие судорожного синдрома или коллаптоидного состояния в случае неадекватного поступления жидкости.

При лабораторном исследовании (клинический анализ мочи) необходимо обращать внимание на выраженность протеинурии, гематурию, лейкоцитурию (нормальные показатели приведены в табл. 22.1).

Протеинурия у новорожденных старше первой недели жизни считается патологией при увеличении содержания белка в моче более 0,33 г/л. В связи с повышенной проницаемостью базальных мембран и постнатальными изменениями почечной гемодинамики у 75—80% здоровых детей в первые дни жизни может быть физиологическая протеинурия. Здоровый ребенок первой недели жизни за сутки выделяет с мочой до 100 мг белка.

Протеинурия до 3,3% сопровождает тяжелые дегидратации, переохлаждение, сердечную недостаточность, острый период инфекционно-воспалитель- ных заболеваний, т.е. может быть сопутствующим синдромом в любой токсической либо гипокалиемической ситуации. По мере улучшения общего состояния ребенка подобные протеинурии проходят без какой-либо специальной терапии.

Умеренная, но стойкая протеинурия может быть при поликистозе, микрокистозе почек, пиелонефрите, тромбозе почечных сосудов. Наличие в моче большого количества белка (более 3,3—6,6%), особенно в сочетании с выраженным отечным синдромом и азотемией, указывает на его почечное происхождение протеинурии и может быть проявлением нефротического синдрома.

Гематурия. Эритроцитурия у здорового новорожденного не превышает 100 эритроцитов в 1 мл или 75 тысяч за 12 ч. В генезе всех гематурии ведущую Роль играют острые нарушения гемодинамики в сосудах почек. Диагностика гематурии не вызывает затруднения, сложнее определить ее происхождение.

Наиболее упорная гематурия наблюдается у детей с поликистозом, гидронефрозом, мегауретером, нефроптозом, опухолью. Макрогематурия может быть симптомом тромбоза почечной вены, некроза коркового или мозгового вещества надпочечника, прогностически неблагоприятным признаком диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Этиология гематурии у новорожденных·

1.Гипоксические и сосудистые повреждения:

•перинатальная асфиксия;

•острый тубулярный некроз;

•медуллярный почечный некроз;

•тромбоз почечных артерий;

•тромбоз почечных вен.

2.Геморрагические диатезы:

•ДВС;

•тромбоцитопения;

•тромбоцитопатия (наследственная или приобретенная);

•дефицит факторов свертывания.

3.Травма почки.

7.Негематурические изменения цвета мочи:

•гемоглобинурия;

•миоглобинурия;

•ураты.

Дифференциальный диагноз гемоглобинурии и гематурии не представляет

трудностей, если мочу исследовать сразу же после сбора. Если она долго стоит, эритроциты могут гемолизоваться, особенно в гипотонической моче, и перестать существовать как форменные элементы. Изменение цвета мочи до корич- нево-красной окраски — часто признак высокой плотности мочи, связанной с эксикозом на фоне лихорадки, а также присутствием желчных пигментов, уратов, порфирина при мочекислом диатезе новорожденного. Гемоглобинурия и миоглубинурия — показатель внутрисосудистого гемолиза и рабдомиолиза. У здоровых новорожденных из-за физиологичной для них уратурии моча может иметь желто-коричневатый цвет (такие пятна остаются на пеленках). Красящие вещества из медикаментов также могут изменить окраску мочи. Так, продукт распада амидопирина — рубазоновая кислота придает моче красножелтый цвет.

Лейкоцитурия, бактериурия по своему характеру в период новорожденности редко позволяет точно определить уровень поражения мочевыделительной системы. Дифференциальные окраски малоперспективны, так как в этом возрасте при локальном поражении (цистит, уретрит, пиелит) в патологический процесс всегда вовлекается паренхима почек. Диагностическое значение име-