Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Примечание: жирным шрифтом выделены тесты, имеющие основное диагностическое значение.

недостаточности 21-гидроксилазы либо является гетерозиготным носителем дефектного гена, возможно проведение пренатальной диагностики заболевания путем ДНК-анализа клеток ворсин хориона (на 9—10-й неделе беременности) или путем определения концентрации 17-ОН-П в амниотической жидкости (на 13—16-й неделе беременности).

ВГКН вследствие недостаточности 11-гидроксилазы (гипертензионная форма ВГКН) — второй по частоте ферментативный дефект стероидогенеза. Генетический локус фермента CYP11В1 локализован на 8q. Недостаточность 11-ги-

Таблица 21.11

Уровни электролитов в крови и экскреция их с мочой у новорожденных и детей раннего возраста (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989)

Таблица 21.12 (продолжение)

* У детей старше 3-4-недельного возраста максимальные уровни кортизола и АКТГ определяются в 7—8 ч, минимальные — в 18—20 ч. В вечерние часы уровни кортизола и АКТГ не должны превышать 50% от утренних.

**АРП и альдостерон исследуют в пробах крови, взятых натощак при горизонтальном положении тела и на фоне диеты с нормальным содержанием натрия.

Дроксилазы характеризуется дефицитом кортизола, повышением продукции АКТГ и андрогенов, но промежуточные продукты синтеза альдостерона (11-де- зоксикортикостерон) обладают минералокортикоидной активностью, что приводит к задержке натрия и артериальной гипертензии.

Клиническая картина. Ведущие симптомы — внутриутробно начавшаяся гиперандрогения (вирилизация наружных гениталий — у девочек и макрогенитосомия — у мальчиков), хроническая, реже острая недостаточность коры надпо-

Примечание: жирным шрифтом выделены тесты, имеющие основное диагностическое значение.

Мечников. Артериальная гипертензия, резистентная к лечению гипотензивными препаратами, обычно развивается у больных старше 1 года.

Диагноз. Для недостаточности 11-гидроксилазы типичным является повышение уровня 11-дезоксикортизола выше 35 нмоль/л. Повышена экскреция 17-КС с мочой, но электролитные нарушения на первом году жизни выявляют редко, в дальнейшем характерны гипокалиемия./гипернатриемия, гиперкалийгистия на ЭКГ (табл. 21.15). /

Редкие формы ВГКН трудны в диагностике, поскольку необходим анализ широкого спектра гормонов (см. табл. 21.16). \

Врожденная гипоплазия коры надпочечников

Заболевание наследственное, сцепленное с Х-хромосомой, описана редко встречающаяся форма, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу.

В основе патогенеза врожденной гипоплазии коры надпочечников лежит нарушение синтеза всех групп кортикостероидов — глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов.

Клиническая картина. Манифестация заболевания зависит от степени снижения функции коры надпочечников. Иногда симптомы надпочечниковой недостаточности появляются в первые часы и дни жизни. Ребенок (чаще мальчик) рождается с нормальной массой тела. У большинства больных уже при рождении имеется пигментация сосков, белой линии живота, области наружных гениталий; с возрастом она усиливается и становится более распространенной. Характерно прогрессирующее снижение массы тела, снижение аппетита, вздутие живота, срыгивания, рвота, диарея, адинамия, полиурия. На фоне прогрессирующего эксикоза снижается артериальное давление, появляется тахикардия (редко — брадикардия), частый слабый пульс, глухость тонов сердца, цианоз, гипостазы на коже, анурия, потеря сознания, судороги, гипотермия, холодный пот, нарушения дыхания. Указанные симптомы прогрессируют

в течение нескольких суток, приводя к летальному исходу при отсутствии заместительной терапии.

При более легкой форме клинические симптомы появляются в возрасте старше 1 года: отмечается задержка роста, снижение прибавок массы тела, гиперпигментация, гиподинамия. Периодически, особенно после прививок, на фоне интеркуррентных заболеваний и стрессовых ситуаций, прорезывания 3Убов, появляются боли в животе, рвота, анорексия, жидкий стул, адинамия, снижение артериального давления, обмороки, эпизоды гипогликемии. Типична тага к соленой пище уже в раннем возрасте (дети предпочитают пить солевые Растворы). Любая стрессовая ситуация может вызвать у больных криз острой

надпочечниковой недостаточности. В одной семье могут быть больные с легкими и тяжелыми формами врожденной гипоплазии коры, надпочечников.

Диагноз основывается на анализе анамнестических, клинических и генеалогических данных. При гормональном обследовании выявляют повышение уровня АКТГ и активности ренина плазмы, снижение содержания кортизола, альдостерона, андрогенов надпочечников в крови (см. табл. 21.12—21.14). Снижена также экскреция 17-ОКС и 17-КС с мочой. При остром кризе надпочечниковой недостаточности, как правило, выявляют гиперкалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкалийгистию на ЭКГ, метаболический ацидоз, гипогликемию, повышение гематокритного показателя.

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами недостаточности коры надпочечников, у мальчиков — с адреногенитальным синдромом. У детей раннего возраста требуется дифференциальный диагноз с кишечными инфекциями, пилоростенозом, сепсисом.

Лечение острой недостаточности коры надпочечников

Терапия острой надпочечниковой недостаточности (ОНН) не зависит от ее причины и включает заместительную гормональную и инфузионную терапию. Инфузионная терапия начинается с внутривенного капельного введения изотонического раствора натрия хлорида и 10% раствора глюкозы в соотношении 1:1; при нормальном уровне натрия сыворотки или его нормализации в процессе лечения ограничиваются только 10% раствором глюкозы. При низком артериальном давлении и выраженных расстройствах микроциркуляции показано введение плазмы или 10% раствора альбумина (7—10 мл/кг массы тела). Объем вводимой жидкости рассчитывают, исход^из физиологической потребности (см. табл. 6.20, 6.21, 6.25). По возможности часть суточного объема жидкости вводят внутрь. Для коррекции ацидоза /Используют 2% раствор натрия гидрокарбоната только под контролем показателей КОС и натрия в крови.

При тотальной надпочечниковой недостаточности в лечении используют препараты естественных глюкокортикоидов, обладающих слабой минералокортикоидной активностью (гидрокортизона гемисукцинат, solu-cortef) в суточной дозе 10—15 мг/кг массы тела. В течение первых 1—3 сут. лечения целесообразно внутривенное микроструйное введение препаратов с равномерным распределением дозы в течение суток. При более легком течении ОНН можно ограничиться только внутримышечным введением препарата каждые 2—4 ч. Можно использовать преднизолон в суточной дозе 2,5—7 мг/кг и аналогичным режимом введения, обязательно в сочетании с препаратами 9-фторкортизона с момента, когда становится возможным их энтеральный прием. Препараты и их дозы для заместительной терапии — см. в таблице 21.17.

На 2—3-й сутки дозу глюкокортикоидов снижают на 30—50%, сокращают кратность введения (каждые 4—6 ч) и далее постепенно переводят больного на поддерживающую терапию (кортизона ацетат 12—25 мг в сутки, разделенные на 3—4 приема). При необходимости добавляют минералокортикоиды (cortineff— 180—300 мкг/м2 поверхности тела в сутки за 1—2 приема).

На фоне интенсивной гормональной терапии, особенно в сочетании с введением растворов, содержащих натрий, возможно развитие отека мозга, легких, артериальной гипертензии с внутричерепными кровоизлияниями, метаболичес-

Примечание: ГК — выраженная глюкокортикоидная активность; мк — слабая минералокортикоидная активность; гк - слабая глюкокортикоидная активность; МК — выраженная минералокортикоидная активность; в/в — внутривенно; в/м — внутримышечно.

кого ацидоза. Поэтому лечение ОНН проводят при тщательном клиническом и лабораторном контроле (мониторинг артериального давления, уровней натрия, калия в сыворотке крови каждые 4—6 ч, показателей КОС, ЭКГ, динамики массы тела не реже 2 раз в сутки) и своевременно корригируют инфузионную терапию, дозы и частоту введения гормонов. Желательно по возможности раньше переходить на оральную регидратацию и подбирать минимальные дозы препаратов. Примерная схема экстренной терапии при ОНН приведена в таблице 21.18.

Длительный прием гпюкокортикоидов в повышенных дозах приводит к развитию синдрома Иценко—Кушинга, проявляющегося задержкой роста, неравномерным ожирением, гипертензией, атрофией мышц, мышечной гипотонией, гипокалиемией и задержкой натрия, гипергликемией.

Если диагноз врожденного заболевания надпочечников поставлен раньше, чем развилась ОНН, лечение начинают с поддерживающих доз глюко- и минеРалокортикоидов внутрь.

НАРУШЕНИЕ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ (ИНТЕРСЕКСУАЛИЗМ)

Формирование пола. Пол человека определяется совокупностью признаков

Ивключает:

1.Генетический пол (генотип), формирующийся при образовании зиготы и зависящий от хромосомной конституции сперматозоида (X или Y).

2.Гонадный пол, определяющийся группой детерминирующих факторов

иформирующийся около 7-й недели внутриутробного развития у эмбриона мужского пола и на 8—9-й неделе у эмбриона женского пола.

3.Гормональный пол, зависящий от типа гонады и спектра гормонов, которые она продуцирует.

4.Соматический (фенотипический) пол, формирующийся под влиянием половых гормонов к 20-й неделе гестации и определяемый у новорожденных по строению наружных гениталий, а начиная с пубертатного периода — и по особенностям вторичных половых признаков.

5.Психический пол (пол самосознания), дифференцирующийся внутриутробно под действием половых гормонов на высшие и подкорковые центры ЦНС и окончательно формирующийся к 2—3-летнему возрасту.

6.Паспортный пол, определяющийся по соматическому полу — виду наружных гениталий после рождения.

7.Социальный пол определяет полоролевое поведение и окончательно формируется в пубертатном возрасте.

из половых валиков — мошонка, из материала урогенитального синуса — предстательная железа и куперовы (бульбоуретральные) железы. Основные этапы, вплоть до образования пенильной уретры, завершаются к 14—16-й неделе внутриутробного развития. В отсутствие 5-а-редуктазы, так же как и в отсутствие тестостерона, формирование наружных гениталий происходит по нейтральному — женскому типу.

Дифференцировка наружных гениталий по женскому типу происходит без влияния каких-либо гормонов, и основные ее этапы приходятся на период от 17-й до 20-й недели гестаиии. Из полового бугорка развивается клитор, из половых складок — малые половые губы, из половых валиков — большие половые губы, из урогенитального синуса — нижние 2/3 влагалища.

После 20-й недели внутриутробного развития у плода мужского пола происходит миграция яичек в мошонку, формирование паховых каналов и у плодов обоих полов — рост и окончательное формирование внутренних и наружных гениталий.

Нарушение половой дифференцировки (интерсексуализм) объединяет группу

врожденных различных по этиологии и патогенезу заболеваний репродуктивной системы, при которых имеется несоответствие одного или нескольких компонентов, определяющих пол. Интерсексуализм может быть диагностирован в любом возрасте, но чаще всего при рождении или в период полового созревания.

Клинически можно выделить две формы интерсексуализма — с неправильным строением наружных половых органов^ без аномалии наружных гениталий.

Гермафродитизм, или двуполость, является вариантом интерсексуализма, при котором имеется врожденное аномальное строение наружных гениталий, затрудняющее определение пола ребенка. Чаше всего выявляется при рождении, встречается с частотой 1:1700—1:2500 новорожденных.

Этиология. Поскольку дифференцировка мужской гонады определяется генетическим полом и зависит от взаимодействия продуктов ряда генов, отвечающих за детерминацию и дифференцировку пола, при нарушении этого процесса дифференцировка гонады по мужскому типу либо не происходит, либо происходит только в небольшой части клеток гонады, либо гонады дифференцируются, а затем начинается их регрессия. В первом случае гонада замещается соединительной тканью, во втором случае при гистологическом исследовании в соединительнотканном тяже находят признаки дифференцировки гонады по мужскому типу, в третьем — яички рудиментарные или отсутствуют. Варианты гермафродитизма, обусловленные аномальным развитием семенника, носят общее название ложный мужской гермафродитизм (ЛМГ).

ЛМГ чаще формируется при аберрациях половых хромосом, причем в кариотипе обязательно присутствует Y-хромосома; мозаичных кариотипах, например, 45,Χ/46,ΧΥ, 45,Χ/46,ΧΧ/46,ΧΥ; иногда при синдроме Клайнфельтера (47,ΧΧΥ). В ряде случаев больные имеют нормальный набор хромосом — 46,ΧΥ, но есть генный дефект ферментов, участвующих в синтезе тестостерона, антимюллерова гормона или рецепторов к этим гормонам. Данные заболевания чаще наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Эндогенная гиперандрогения или экзогенное введение препаратов с андрогенным эффектом приводят к маскулинизации гениталий плода женского по-