Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Заболевания желудочно-кишечного траста

внутрь после кормления в течение 7 дней, при тяжелых формах возможно применение ванкомицина по 10 мг/кг внутривенно 2 раза в день 7 дней.

При вирусных диареях, а также в случаях упорных диарей, продолжающихся более 2 нед., лечение антибиотиками обычно неэффективно, а лишь усугубляет дисбиотические нарушения в кишечнике. Наиболее эффективна у таких детей терапия пробиотиками, содержащими Lactobacterium GG, Saccharomyceti boulardii (энтерол) — 1 капе. 2 раза в день в течение 10 дней.

Противоэпидемические мероприятия должны быть проведены в отношении

каждого ребенка с диареей, но в данном учебнике они не излагаются, так как их подробно изучают на кафедрах инфекционных болезней.

НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ

Некротический энтероколит (НЭК) — одно из наиболее частых серьезных приобретенных заболеваний ЖКТ у недоношенных детей, сопряжено с большим риском осложнений и высокой летальностью.

Эпидемиология. Заболеваемость НЭК среди новорожденных колеблется от 1 до 3 на 1000 детей. Болезнь чаще развивается у недоношенных и маловесных детей, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии в период выздоровления при кардиопульмональных заболеваниях. Примерно 10% больных НЭК — доношенные новорожденные с полицитемией, «синими» пороками сердца или обструктивной мальформацией ЖКТ. Сообщения о групповой заболеваемости НЭК в отделениях патологии новорожденных — редки, но описывались вспышки заболевания в отделениях реанимации и интенсивной терапии, которые обрывались вслед за введением строгих противоэпидемических мер. НЭК обычно возникает в первые 2 нед. жизни ребенка, но у детей с массой менее 1000 г начало его может быть отсрочено до 3 мес. Чем меньше масса при рождении, тем чаще, но позднее может развиться НЭК.

Частота, по данным I.Phillippart, E.Rector (1993), составляет 2 на 1000 новорожденных и 10 на 1000 недоношенных или 1—9% пациентов отделений интенсивной терапии новорожденных. Подавляющее большинство детей с НЭК (90%) — недоношенные с массой тела менее 1500 г, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных». Поскольку двойни и тройни часто рождаются недоношенными, создается ложное впечатление о большей частоте заболевания при многоплодии. Из недоношенных близнецов НЭК чаще развивается у первого ребенка, хотя второй обычно более слабый. С.А.Караваева (2002) отмечает, что у 4,7% новорожденных, поступивших в 80-90-е годы прошлого века в Городской центр реанимации и интенсивной терапии новорожденных при ДГБ № 1 Санкт-Петербурга, выявлен НЭК, при этом среди недоношенных число заболевших доходило до 7,8%. Среди 432 больных НЭК, наблюдавшихся ею, 78% были недоношенными и 54,6% имели срок гестации 32 нед. и менее.

Этиология. НЭК поражает выживающих, поправляющихся после тяжелой болезни новорожденных. Большинство из них переносят респираторный дист- ресс-синдром (РДС), внутричерепные кровоизлияния и родовую травму за несколько дней или недель до начала НЭК. Поскольку заболевание обычно наблюдается у недоношенных детей, многие факторы, ассоциированные с недо-

ношенностью, рассматриваются как факторы риска НЭК. Ишемические факторы риска включают асфиксию, РДС, гипоксию, гипотонию, открытый артериальный проток (ОАП), полицитемию, анемию, катетеризацию пупочной вены, заменное переливание крови (ЗПК). Действительно, каждый из указанных факторов способен вызвать ишемию кишечника, но контролируемые исследования показали, что эти заболевания с равной частотой встречаются и у детей с НЭК, и в контрольной группе (Kleiman R.M., 1997), поэтому не рассматриваются как прямые патогенетические факторы НЭК, а лишь как частые атрибуты недоношенности. Перинатальные инфекции — существенный фактор риска развития НЭК. И все же главный фактор риска НЭК — недоношенность в сочетании с незрелостью иммунного ответа и гастроинтестинальных функций.

Многие эпидемиологические исследования подтверждают, что НЭК ассоциирован с одним или несколькими бактериальными агентами. У большинства детей при бактериологическом исследовании кала наблюдается рост таких микроорганизмов, как кишечная палочка, фекальный стрептококк, серрация, клебсиелла, эпидермальный стафилококк, клостридии, грибы рода Candida. В 25% случаев высеваются ассоциации этих агентов (Караваева С.А., 2002).

Единый бактериальный агент, вероятно, отсутствует, однако в некоторых экспериментальных и сравнительных исследованиях предполагается важная роль анаэробов в генезе этой патологии, в частности Clostridium perfringens типа С и Clostridium difficile. Это доказывается типичным для НЭК пневматозом кишечника, напоминающим газовую гангрену, а также опытами на животных.

Определенное значение имеет контаминация несколькими нормальными аэробными грамотрицательными симбионтами. Эндотоксины этих бактерий, обычно неопасные, при слабой элиминации или повышенной проницаемости эпителиального барьера могут вызывать воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника.

У 20—30% пациентов микробный агент выделяется из культуры крови. Чаще это грамотрицательные микробы (Е. coli, Streptococcus faecies, Serratia mar-

cescens, Acinetobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella) или Staph, epidepmalis. Остается не выясненным, является ли микроорганизм, высеваемый из крови или перитонеальной жидкости, первичным патогеном или вторично внедрившимся, который попадает в циркуляцию вследствие повреждения слизистой оболочки кишки.

Есть публикации об ассоциации частоты НЭК с применением некоторых медикаментов (индометацина, эуфиллина, гидрокарбоната натрия, кальциевых добавок, инфузируемых растворов и препаратов высокой осмолярности, антибиотиков очень широкого спектра действия, витамина Ε и др.), наркоманией матери.

Несколько рандомизированных исследований конца 80-х — начала 90-х годов прошлого века показали высокую ассоциацию частоты НЭК и раннего начала (на первой неделе жизни) энтерального кормления глубоко недоношенных детей, а также повышенного количества жира и белка в смесях для вскармливания. В дальнейшем, правда, выяснилось, что дело скорее в интенсивности увеличения энтеральной нагрузки (25 мл/кг/сут. и более). Напомним факторы, определяющие интолерантность к раннему энтеральному питанию у детей с очень низкой массой тела (см. табл. 20.15). Подробнее — см. в гл. VIII.

Таблица 20.15

Факторы, создающие физиологическую недозрелость ЖКТ у глубоко недоношенных детей

(Bates M.D., Balistreri W.F., 2002)

Недозрелость моторики:

•слабость координации сосания и глотания;

•недостаточность нижнего пищеводного сфинктера;

•медленная эвакуация из желудка, недостаточность координации моторики ЖКТ. Недостаточные пищеварение и абсорбция:

•низкая секреция желудка;

•низкая продукция пепсиногена;

•низкая абсорбция жиров:

—малый синтез желчных кислот;

—малый ток желчи;

—малое образование мицелл;

—малая липолитическая активность.

Неполное расщепление белков пищи. Низкая активность лактазы.

Низкая локальная секреция иммуноглобулинов и низкий локальный иммунный ответ. Низкий уровень клеточной пролиферации и миграции в стенках ЖКТ.

Все перечисленные факторы предрасполагают к дисбиозу кишечника (см. выше), а значит, и к НЭК.

Патогенез. НЭК значительно чаще наблюдается у недоношенных детей. Вероятно, это можно объяснить более низким уровнем общей и, особенно, местной иммунной защиты, а также высокой проницаемостью слизистой оболочки кишечника у них. Эти факторы облегчают колонизацию кишечника и обеспечивают более глубокое проникновение возбудителя в слизистую оболочку.

Однако одними только инфекционными причинами нельзя объяснить возникновение некротического процесса в кишечнике. Важнейшим условием заболевания является местная ишемия. Замечено, что НЭК обычно развивается у детей, перенесших асфиксию, СДР, родовую травму. В этих случаях в ответ на гипоксию, стресс в результате выброса катехоламинов и централизации кровообращения происходит спазм сосудов кишечника, нередко микротромбоз, что приводит к ишемии слизистой оболочки и некрозу.

Циркуляторная недостаточность мезентериальных сосудов может возникнуть при длительной катетеризации пупочной вены, полицитемии, тромбозе. Снижение кровотока в сосудах брюшной полости возможно при некоторых заболеваниях сердца, в том числе при ОАП, коарктации аорты, а также при системных гиповолемических состояниях (шок, дегидратация), гипотермии, после ЗПК. Врожденные пороки ЖКТ, особенно гастрошизис, синдром «сливового живота», сопровождаются тяжелыми нарушениями местного кровотока.

Некоторые факторы могут инициировать недостаточность мезентериального кровообращения уже внутриутробно — плацентарная недостаточность, Употребление матерью кокаина. Дети с кокаиновой интоксикацией имеют более высокий риск развития НЭК, хотя и рождаются с относительно большей массой тела.

В результате гипоперфузии резко снижается местная резистентность слизистой оболочки, ишемические участки ее становятся более подвержен-

ными воздействию агрессивной микрофлоры, что завершает патологический процесс.

В нормальном организме поступление пищи вызывает расширение мезентериальных сосудов, что регулируется местными гастроинтестинальными гормонами и обеспечивает секрецию пищеварительных ферментов в просвет кишки и доставку кислорода к работающему органу. Этот процесс может нарушаться в условиях незрелости ЖКТ и нарушенного местного и системного кровотока. Возможно, именно постпрандиальная гипоперфузия создает у больных

сНЭК несоответствие между повышенными потребностями в кислороде

иэнергии после приема пищи и недостаточными возможностями их доставки. Поэтому НЭК обычно проявляется у детей, у которых начато энтеральное питание. Постпрандиальная гипоксия может вызывать нарушение пищеварения

ивсасывания, нарушение перистальтики и реализоваться в повреждение кишки, повышение ее проницаемости и язвообразование.

Характер вскармливания также имеет значение для развития НЭК. Грудное молоко снижает риск заболевания, так как обладает важными защитными свойствами благодаря содержанию SIgA, макрофагов и других иммунных субстанций. Быстрое увеличение объема питания (свыше 20—30 мл/кг/с) у детей с низкой массой может стать неблагоприятным фактором, поскольку вызывает стресс незрелой кишки. Гиперосмолярные смеси и назначенные внутрь лекарства усиливают воздействие на кишечный кровоток и моторику. Превышая возможности пищеварения и всасывания, непереваренные компоненты пищи, особенно углеводы, способствуют развитию метеоризма. Высокое давление в просвете кишки при этом может редуцировать местный кровоток. При повреждении эпителия газ из полости кишки может проникать под слизистую оболочку и вызывать типичный симптом кишечного пневматоза, а в случае проникновения в сосуды — воздушную эмболию v. hepatica и ν. porta. Анализ газа из пневматических кист показал, что его состав типичен для бактериальной ферментации неабсорбированных углеводов и содержит водород, углекислый газ, метан. В то же время отсрочка перевода на энтеральное питание детей, перенесших тяжелую асфиксию, катетеризацию пупочной вены и РДС, не сопровождается достоверным снижением частоты НЭК, а скорее усугубляет риск осложнений, так как способствует развитию атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, холестазу, остеопении и др.

Таким образом, в генезе НЭК нельзя выделить какого-либо одного причин- но-значимого фактора. Скорее совокупное воздействие группы энтеропатогенов на фоне незрелого иммунного и функционального ответа кишечника реализуется в конечном итоге в болезнь (см. рис. 20.2).

Морфология. Морфологически НЭК характеризуется воспалением и коагуляционным некрозом. Последний является следствием ишемии и воспаления. Осмотр поврежденных резецированных участков или аутопсийных образцов обнаруживает изъязвления слизистой оболочки кишки, геморрагии, отек и наличие подслизистых или подсерозных кист, заполненных газом, — интестинальный пневматоз. У 50% детей в процесс вовлекается и тонкая, и толстая кишка (чаще илеоцекальная область), у 25% — только толстая кишка, у 25% — только подвздошная. Реже наблюдается поражение тощей кишки, желудка, иногда процесс захватывает весь кишечник — от связки Трейца до прямой киш-

Повреждение слизистой оболочки

Рис. 20.2. Взаимодействие факторов патогенеза НЭК.

ки, что обычно заканчивается фатально. Поражение может быть как непрерывным, так и прерывистым.

Гистологическое исследование резецированных тканей выявляет коагуляционный некроз в 90% случаев, выраженное воспаление - в 90%, в 15% - эозинофилы в инфильтрате, в 75% — изъязвление, в 70% — геморрагии. Пневматоз при гистологическом исследовании наблюдается в половине случаев.

Вкрупных мезентериальных сосудах тромбы находят нечасто, в мелких —

в30% случаев.

Репаративные процессы характеризуются регенерацией эпителия, образованием грануляционной ткани и фиброзом. Последний может в дальнейшем приводить к формированию стриктур.

В общепринятой практике в зависимости от распространенности процесса выделяют локализованную форму — поражение ограничено небольшим участком кишки или желудка; мультисегментарную форму — поражено несколько участков кишки; тотальное поражение кишечника, или паннекроз.

Клиническая картина. Ранние симптомы НЭК часто неспецифичны и включают признаки общей интоксикации и слабые гастроинтестинальные проявления. Диарея нечасто бывает первым признаком НЭК. Интоксикация может проявляться апноэ, брадикардией, вялостью, нарушением терморегуляции, Цианозом и мраморностью кожных покровов, похолоданием конечностей. При появлении интестинальных симптомов живот становится вздутым и напряженным, кишечные шумы ослабевают. Может наблюдаться рвота, по желудочному зонду отходит обильное застойное желудочное содержимое. Иногда бывает гематемезис, но чаще — стул с кровью (в 80%). Однако на первом этапе болезни кровь в стуле может быть скрытой.

346 Глава XX

По мере прогрессирования болезни развивается артериальная гипотензия, шок, ДВС-синдром. Возможны асцит, перитонит, перфорация кишки. На передней брюшной стенке могут появляться красные стрии и гиперемия вокруг пупка и по ходу пупочной вены. Может быть гиперемия в правой подвздошной области с наличием пальпируемых масс там. Это проявление перфорации с формированием локального абсцесса.

Различают три стадии развития НЭК, по модифицированной классификации MJ.Bell и соавт. (табл. 20.16).

Выделение стадий болезни позволяет более точно оценить тяжесть состояния ребенка и более четко сформулировать показания к хирургическому лечению.

•асцит;

•пневмоперитонеум.

УЗИ органов брюшной полости — ценный дополнительный метод исследования, особенно при наличии инфильтратов.

С.А.Караваева (2002) пришла к заключению, что при неясной клинической картине НЭК или анатомических особенностях, обусловленных врожденными пороками развития (атрезия пищевода и др.), как средство диагностики необходимо применить лапароцентез с целью ранней диагностики некроза кишки.

Лабораторные данные помогают в оценке состояния ребенка: тромбоцитопения в сочетании или без ДВС-синдрома, ацидоз, анемия, нейтропения с резким сдвигом влево являются тревожными признаками прогрессирующего НЭК.

Дифференциальный диагноз следует проводить с целым рядом системных и гастроинтестинальных заболеваний (табл. 20.17).

Лечение. Интенсивная терапия дает положительные результаты в 60—70% случаев НЭК при ранней диагностике, в остальных требуется хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение предусматривает:

•отмену энтерального питания;

•декомпрессию желудка и кишечника;

•полное парентеральное питание;

•антибактериальную терапию;

•медикаментозное воздействие на парез кишечника;

•ферментотерапию и биопрепараты;

•иммунотерапию.

При установленном диагнозе НЭК кормление ребенка полностью прекращают, переводя его на полное парентеральное питание на 7—10 дней, затем постепенно начинают вводить сцеженное грудное молоко, при его отсутствии — безлактозные смеси.

С целью кишечной декомпрессии применяют отсасывание через постоянный назогастральный зонд при отрицательном давлении не более минус 60—80 мм рт.ст.

Антибактериальные препараты и их режимы при НЭК строго не детерминированы, но врач должен быть гибким, и начало НЭК на фоне антибиотико-

Заболевания желудочно-кишечного тракта

терапии требует смены антибиотиков. Наиболее эффективно назначение ванкомицина по 10 мг/кг внутривенно 3—4 раза в день и метронидазола 15 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения. Применяют также цефалоспорины III—IV поколений в сочетании с аминогликозидами, карбопенемы. Смену антибиотиков проводят в соответствии с результатами бактериологического исследования крови, перитонеальной жидкости и стула. Длительность курса антибиотиков при I стадии НЭК — небольшая — 3—5 дней, при IIA стадии — 7-10 дней и при ПБ-Ш стадии - 14 дней.

Иммунотерапию проводят иммуноглобулинами для внутривенного введения, оптимально содержащими иммуноглобулины Μ (пентаглобин). Последний вводят в течение трех дней подряд.

О ферментотерапии и биопрепаратах - см. предыдущий раздел главы. При тяжелом НЭК проводится коррекция гиповолемии и нарушений свер-

тывания крови переливанием свежезамороженной плазмы 10—15 мл/кг, тромбоцитарной массы, инфузия глюкозосолевых растворов, калия, 5% альбумина. В целях улучшения оксигенации и коррекции ацидоза показана ИВЛ, при септическом шоке и циркуляторной недостаточности назначают инотропные средства (допамин, добутамин). Назначение инотропов, вазоконстрикторов

ивазодилататоров должно тщательно контролироваться и подбираться по показателям центрального и периферического кровотока, диуреза, КОС и ЦВД

икорректироваться инфузионной терапией. Полное парентеральное питание предусматривает и ежедневное введение витамино-минеральных комплексов (см. гл. VI). Важно помнить, что слишком быстрое увеличение нагрузки липидами при парентеральном питании повышает риск НЭК.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению является пневмоперитонеум. Однако своевременная декомпрессия брюшной полости позволяет снизить интраабдоминальное давление и восстановить артериальный кровоток, оксигенацию и сердечный возврат. Поэтому при симптоматике ΙΙΙΑ стадии показан лапароцентез и дренирование брюшной полости. Если в течение 24—48 ч не наступает улучшения состояния, проводится лапаротомия и удаление некротизированных тканей и воспалительного экссудата. Эта тактика более раннего оперативного лечения позволяет предотвратить переход в ШБ стадию и снизить летальность.

Одним из самых тяжелых осложнений хирургического лечения НЭК является синдром короткой кишки, приводящий к уменьшению поверхности всасывания, а значит — снижению абсорбции нутриентов, большим их потерям, а также воды и электролитов. Считается, что дети выживают, если илеоцекальная заслонка интактна и сохранено 11 см подвздошной кишки, но 25 см — если илеоцекальная заслонка отсутствует (Dorney S.F.A. et al., 1985). При синдроме короткой кишки возникают следующие проблемы для врача (Berseth C.L., Abrams S.A., 1988):

•мальабсорбция нутриентов и воды;

•гиперсекреция желудка;

•бактериальный гиперрост;

•стимуляция интенстинальной адаптации.

Наиболее существенно страдает при синдроме короткой кишки абсорбция Жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), а также витамина B^, ма-

гния, цинка. Желудочную гиперсекрецию можно пытаться корригировать ранитидином, мальабсорбцию жиров — холестирамином, дефицит электролитов

ивитаминов — парентеральным их введением, бактериальный гиперрост — придерживаясь принципов, изложенных в разделе «Лечение» при дисбиозе кишечника. В питании таких детей важны элементные смеси (см. гл. VI). Широко используют заместительную ферментотерапию (креон, панцитрат и др.). Ведение детей с синдромом короткой кишки требует сочетания глубоких знаний

иумения наблюдать, сочувствовать больному ребенку, откликаться на совокупность клинико-лабораторных данных.

Прогноз. Летальность при НЭК остается высокой и в разных отделениях реанимации и интенсивной терапии колеблется от 9 до 28%, особенно среди детей с массой менее 1500 г (Stevenson D.K. et al., 1998). Примерно трети детей требуется хирургическое вмешательство, летальность в этой группе составляет 40—50%. У выживших детей возможны отдаленные осложнения НЭК: стриктуры толстой кишки, синдром короткой кишки, а также неврологические изменения, связанные с последствиями сепсиса и шока. Дети с НЭК нуждаются в длительном (в течение 1—3 лет) реабилитационном лечении под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога, невропатолога, окулиста, поскольку рациональная восстановительная терапия может существенно улучшить качество жизни детей, даже при наличии отдаленных последствий.

Профилактика. НЭК не может быть полностью устранен, но некоторые профилактические меры с учетом механизмов его развития должны предприниматься для его предупреждения. В нескольких рандомизированных исследованиях показана эффективность пробиотиков {Lactobacillus GG) и назначаемого внутрь IgA, а также протективная роль грудного молока. Раннее начало энтерального питания грудным молоком достоверно снижает частоту НЭК. Однако расширение объема питания должно быть постепенным, не превышать 20 мл/кг/сут. и проводиться с обязательной оценкой индивидуальной толерантности к пище. Считается, что среди положительных эффектов антенатального применения стероидов при угрозе преждевременных родов есть и уменьшение вероятности развития НЭК у недоношенного ребенка.

Различные варианты непроходимости ЖКТ, требующие хирургического наблюдения и лечения изложены в главе XXIII, наследственные синдромы мальабсорбции и мальдигестии — в нашем учебнике «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002).