Учебники / Неонатология Шабалов том 2

сонал отделения, а также другие дети, выделяющие соответствующий возбудитель.

Некоторые микроорганизмы, например, сальмонеллы, кампилобактер, йерсинии, широко распространены в окружающей среде и могут встречаться не только у людей, но и у животных. Источником инфекции могут быть домашние животные, птицы.

Больные заразны с начала заболевания, максимальное выделение возбудителя приходится на разгар болезни, примерно со 2—3-го дня после нормализации стула контагиозность уменьшается, но выделение микроба может сохраняться длительное время. Большую роль в распространении инфекции играют больные стертыми формами и бактерионосители.

Микроорганизмы могут попадать на пеленки, пеленальные столики, предметы ухода, дверные ручки, полотенца, рожки, соски и т.д., а затем переноситься руками взрослых другим детям. Чаще поражаются новорожденные, находящиеся в палатах интенсивной терапии, реанимации, где микробы могут высеваться со стенок кувезов, вентиляторов, стен палат, водопроводных стоков.

Ребенок может заглатывать патогенные микробы в родах при инфицированное™ родовых путей, а также во время кормления в случае гнойных заболеваний соска и молочной железы у матери. Некоторые возбудители, например, стафилококки, могут попадать ребенку от больных с заболеваниями зева, верхних дыхательных путей, кожи, а также носителей, которые нередко встречаются среди персонала отделений. Заражение возможно при вскармливании неправильно приготовленными или длительно хранящимися смесями, загрязненной водой.

Иногда агрессивные свойства может приобретать условно-патогенная аутофлора, присутствующая в кишечнике при дисбиозе. Активизация ее происходит на фоне интеркуррентных заболеваний и антибактериальной терапии.

Кишечные инфекции высококонтагиозны. В роддомах, отделениях патологии новорожденных при скученности детей, нарушениях санэпидрежима могут возникать крупные вспышки заболеваний.

Патогенез. Патогенетически различают инвазивные, секреторные и осмотические механизмы развития острой диареи при ОКИ (табл. 20.10).

Этапы инфекционного поражения кишечника следующие:

1. Инвазия слизистой оболочки кишечника и последующее внутриэпителиальное размножение или внедрение в собственную пластинку.

Таблица 20.10

Классификация инфекционных диарей в зависимости от патогенеза

2.Продукция цитотоксинов, которые нарушают функции клеток путем прямого их повреждения.

3.Продукция энтеротоксинов — полипептидов, которые нарушают вод- но-солевой баланс, оставляя клетки морфологически интактными.

4.Адгезия к поверхности эпителия с последующим сглаживанием микроворсинок и нарушением мембранного пищеварения.

Два первых механизма свойственны инвазивным микроорганизмам, повреждение более выражено в толстой кишке. Дизентерия и дизентериеподобные бактерии (в частности, энтероинвазивные и энтерогеморрагические штаммы кишечной палочки), кампилобактеры, сальмонеллы размножаются в слизистой оболочке кишечника, вызывая в ней воспалительные и деструктивные изменения (изъязвления, участки некроза), ведущие к потере белка и оккультному кровотечению. Вследствие всасывания токсинов развивается интоксикация, возможна генерализация инфекции.

Токсины, продуцируемые клостридиями, повреждают поверхностную мембрану эпителия толстой кишки и ведут к потере богатой солями жидкости, а также вызывают дилатацию и кровоизлияния в тонкой кишке. Гистологически при этом возможно обнаружение мембран из полиморфных клеток собственной пластинки на поверхности воспаленной слизистой, что отличает некротический колит.

Третий механизм характерен для энтеропатогенных кишечных палочек (ЭПКП), которые выделяют два вида кишечных токсинов: 1) термолабильный энтеротоксин (ЛТ), активирующий аденилатциклазу стенки кишечника подобно холерному токсину, 2) термостабильный энтеротоксин (СТ), активирующий гуанилатциклазу кишечной стенки.

Оба токсина вызывают усиленную секрецию воды в кишечнике (более 10 мл/кг/ч), хлоридов и натрия (более 85 ммоль/л) и одновременно ингибируют реабсорбцию натрия из просвета кишечника за счет связывания его с цАМФ и цГМФ соответственно. Некоторые штаммы выделяют также третий тип токсина, который вызывает усиление секреции бикарбонатов, не опосредованной циклическими нуклеотидами. Аналогичные токсины могут выделять клебсиеллы, аэромонады, цитробактер, энтеробактер. Однако эти микроорганизмы обычно ассоциированы с другими энтеротоксигенными бактериями, чаще ЭПКП. Предполагается возможность передачи генетического кода от одного штамма другому и приобретение токсигенных свойств через плазмиды. Секреторная диарея манифестирует доминирующей симптоматикой дегидратации.

Под воздействием микробных токсинов меняется выработка некоторых гастроинтестинальных гормонов в кишечнике, регулирующих его основные функции: вазоактивного интестинального пептида, нейротензина, мотилина, серотонина. Это также является причиной нарушений моторики и всасывания, усиления секреции, местных и общих сосудистых реакций.

При патогенном воздействии вирусов на слизистую оболочку тонкой кишки происходит деструкция микроворсинок. Как следствие этого может наблюдаться снижение активности ферментов, чаще лактазы. Нерасщепленные углеводы подвергаются гидролизу бактериальной микрофлорой кишки, что обусловливает осмотическую диарею.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

В случае ротавирусной инфекции лактаза, которая находится в щеточной кайме дифференцированных энтероцитов, действует как рецептор для вируса, позволяя проникать возбудителю в клетку. Поражение ограничивается дистальной частью ворсинки, не затрагивая крипты. Так как активность лактазы устанавливается в последние недели внутриутробного развития плода, ротавирусная инфекция нетипична для недоношенных со сроком гестации менее 32 нед.

Клиническая картина. Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ, все диарейные заболевания можно условно разделить на три группы:

1)клиническая дизентерия;

2)водянистые диареи;

3)упорные диареи.

В первую группу входят все ОКИ, в клинической картине которых преобладают симптомы поражения толстой кишки и имеет место гемоколитный стул (дизентерия, кампилобактериоз, сальмонеллез, энтероинвазивный эшерихиоз, клостридиоз и др.). У новорожденных заболевания этой группы встречаются значительно реже, чем в более старшем возрасте.

Под водянистыми диареями принято понимать случаи заболевания ОКИ независимо от их этиологии, при которых наблюдается жидкий водянистый стул без примесей крови и слизи. Это наиболее часто встречающаяся группа кишечных инфекций у новорожденных. К этой группе относятся прежде всего вирусные диареи, а также энтеропатогенные и энтеротоксигенные эшерихиозы, гастроинтестинальные формы сальмонеллеза, некоторые случаи клебсиеллеза, протеоза, иерсиниоза и др.

К упорным диареям относят длительно сохраняющиеся (более 2 нед.) кишечные расстройства, этиологически не связанные с конкретным возбудителем. Хотя этиология упорных диарей точно не установлена, часто их можно связать с перекрестным или суперинфицированием, нозокомиальной инфекцией, дисбактериозом или функциональными расстройствами мембранного пищеварения.

Инкубационный период кишечных инфекций вариабелен (12 ч— 12 дней), но чаще составляет 12—36 ч. Тяжесть клинических проявлений также может быть различной: от небольших анорексии и снижения массы до тяжелой профузной диареи, приводящей за 12 ч к летальному исходу.

Начало заболевания чаще бывает постепенным: ребенок хуже сосет, появляется вялость, срыгивания, вздутие живота, может быть небольшая потеря массы еще до появления диареи. Диарея обычно начинается резко. Она может быть продолжительной, упорной или интермиттирующей с чередованием 1-2 дней нормального стула с 1 днем и более диареи. Иногда ведущим симптомом бывает упорная рвота. Стул обычно жидкий, водянистый, жел- то-зеленый (от ярко-желтого при эшерихиозах до цвета болотной тины при сальмонеллезе и сине-зеленого при синегнойной инфекции), позднее может появляться слизь. Примесь крови бывает редко. Стул нередко имеет острый запах, кислый или зловонный, который окружает пациента. Вследствие диареи на ягодицах быстро появляются гиперемия и экскориации. Как правило, ребенок теряет в массе, что обычно коррелирует со степенью дегидратации.

На фоне ОКИ, особенно при длительном лечении антибиотиками, возможно развитие кишечного кандидоза. Кандидоз — это вторичная инвазия, которая чаще встречается у ослабленных, недоношенных детей, особенно находящихся в реанимационных отделениях или палатах интенсивной терапии, перенесших хирургические вмешательства, катетеризацию магистральных сосудов. В этих случаях он обычно носит диссеминированный характер. Однако возможен и гастроинтестинальный изолированный кандидоз без диссеминации как вторичная инфекция после бактериального гастроэнтерита.

Проявляется кишечный кандидоз упорной диареей, чаще кровянистой, вздутием живота без тяжелых симптомов интоксикации. Типичен дерматит на ягодицах. При попытке продолжить антибактериальную терапию, смене антибиотика симптоматика нарастает, улучшение наступает лишь после назначения соответствующих противогрибковых препаратов.

Особые клинические признаки наблюдаются у новорожденных при кампилобактериозе, вызванном Campylobacter fetus. При антенатальном инфицировании через поврежденную плаценту С. fetus вызывает типичную симптоматику ВУИ, сепсиса. У матери, как правило, выявляется гинекологическая патология с высевом возбудителя из цервикального канала либо диарея, боли в животе, слабость, рвота, длительная лихорадка в III триместре беременности. Без лечения симптомы проходят у матери после аборта или рождения инфицированного ребенка. У новорожденного заболевание характеризуется септическим течением с повышенной температурой тела или гипотермией, респираторным дистрессом, цианозом, судорогами, рвотой, диареей и меленой. Возможен менингит, который может стать причиной фатального исхода или тяжелых неврологических нарушений в дальнейшем. Другие септические проявления могут включать пневмонию, перикардит, перитонит, септические артриты и абсцессы, желтуху.

Осложнения. Дегидратация — наиболее частое и тяжелое осложнение гастроэнтерита. Потеря воды и электролитов (в основном натрия, хлора, калия) через кишечник при диарее, как правило, соответствует ежедневным колебаниям весовой кривой. Выделяют три степени дегидратации соответственно потере массы: I — потеря до 5% массы; II — от 6 до 9%; III — 10% и более (табл. 20.11).

При среднетяжелой дегидратации может быть незначительное западение большого родничка, глазных яблок, сухость слизистых оболочек, снижение диуреза. Артериальное давление при этом обычно нормальное, может отмечаться вялость или, наоборот, некоторое возбуждение, беспокойство ребенка.

При тяжелой дегидратации вследствие значительной потери жидкости и электролитов могут наблюдаться расстройства гемодинамики, что проявляется бледностью, гипотермией, акроцианозом, выраженной мраморностью кожи, снижением тургора тканей, мышечной гипотонией. При этом возможно снижение артериального давления, учащение пульса (слабого наполнения), характерно значительное уменьшение диуреза. Ребенок становится очень вялым, могут быть судороги, в дальнейшем — потеря сознания, кома. В крови при этом повышен гематокрит и уровень гемоглобина, отмечаются гипонатриемия, гипокалиемия. При сильной диарее у ребенка возможна потеря более 15% массы за несколько часов, что может сопровождаться гиповолемическим шоком.

Другие осложнения при ОКИ встречаются реже. Это может быть сепсис, гемолитико-уремический синдром, ДВС, пневмония, инфекция мочевыводящих путей, отит, менингит. Последний характеризуется высокой летальностью.

При дизентерии, некротическом колите возможен токсический мегаколон. Клинически он проявляется резчайшей интоксикацией, нарастающей вялостью, адинамией, повторной рвотой на фоне урежения стула и отчетливого увеличения живота. На обзорном снимке брюшной полости выявляется значительное расширение толстой кишки, чаще поперечной ободочной. Осложнение требует экстренной хирургической помощи, поскольку является предперфоративным состоянием.

Диагноз. С целью установления точной этиологии ОКИ используют:

•Бактериологическое выделение возбудителя из фекалий и других биосубстратов.

•Микроскопическое исследование нативного материала (обнаружение цист простейших).

•Серологические методы (ΡΗΓΑ, РА, РСК, ИФА).

•Обнаружение вирусов или вирусных антигенов в фекалиях (ИФА, просвечивающая электронная микроскопия).

•Полимеразную цепную реакцию.

Бактериологическое исследование необходимо при всякой диарее независимо от предполагаемой этиологии. Ввиду многообразия возбудителей и частого наличия микстовых форм его нельзя ограничивать поисками одной группы возбудителей, оно должно быть разносторонним и включать исследование не только испражнений, но и рвотных масс, крови, отделяемого других очагов инфекции. При посеве испражнений наилучшие результаты получают в ранние сроки заболевания, до начала антибактериальной терапии. При повторных многократных исследованиях в течение 2—3 дней подряд вероятность высева возбудителя повышается. Для исследования выбирают наиболее измененные частицы свежих испражнений.

Высев патогенного возбудителя из кала имеет решающее значение в диагностике. Высев анаэробных микробов невозможен при обычной методике бактериологического исследования.

Для специфической диагностики кампилобактериоза, клостридиоза используют специальные среды, богатые аминокислотами и содержащие вещества, задерживающие рост остальной флоры (цефалоспорины, например). Посевы инкубируют в микроаэрофильных условиях. Большое значение имеет обнаружение токсина клостридий в кале.

Выделение условно-патогенных микробов не может служить достаточным основанием для постановки окончательного нозологического диагноза. Для доказательства этиологической роли выделенного микроорганизма необходимо исключение другой этиологии, а также учет эпидемиологической ситуации и эффективности терапии, направленной на предполагаемый услов- но-патогенный возбудитель.

Специфическая диагностика вирусных диарей осуществляется путем иммуноферментного анализа (ELISA) и других иммунологических методов: иммунофлюоресценции, иммунопреципитации, иммуноэлектроосмофореза, а также электронной микроскопии кала.

При септическом течении заболевания, подозрении на сальмонеллез, С. fetus необходимо бактериологическое исследование крови.

Обнаружение антител в крови проводится при помощи ΡΑ, ΡΗΓΑ, РСК. Наиболее чувствительной серологической реакцией при большинстве ОКИ является ΡΗΓΑ, которая считается положительной в титре 1:100 и более. Она обычно становится позитивной уже на первой неделе болезни. При более низких титрах, а также в случае предполагаемой вирусной инфекции, вызванной услов- но-патогенной флорой, необходимо выявление нарастания титра антител при повторном исследовании.

Несмотря на совершенствование лабораторной диагностики, этиологию

ОКИ удается установить лишь у 2/3 больных. Нужно также учитывать, что ре-

зультаты исследований могут быть получены лишь на 3-й сутки и позже, когда лечение уже начато. В связи с этим важное значение приобретает копрологическое исследование, позволяющее обнаружить признаки воспаления — лейкоциты, слизь, кровь. Выявление воспалительных изменений в кале делает более вероятным предположение о дизентерии, сальмонеллезе, кампилобактериозе, иерсиниозе, энтероинвазивном эшерихиозе, клостридиозе. Отсутствие или незначительное количество воспалительных элементов в кале свидетельствуют в пользу энтеротоксигенного или энтеропатогенного эшерихиоза, вирусной диареи.

При отсутствии этиологического подтверждения ОКИ диагноз ставится по ведущему синдрому заболевания: острый гастрит, энтерит, колит или их комбинация.

Лечение. Основой лечения новорожденных с диареями должно быть рациональное питание и регидратация. При I—II степени дегидратации предпочтительной является оральная регидратация; проводится она при помощи растворов, содержащих глюкозу и натрий, так как глюкозо-натриевый транспортер остается интактным при секреторной диарее. Обычно используются глюко- зо-солевые растворы: регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан (табл. 20.12).

Эти растворы соответствуют составу, рекомендованному ВОЗ. Однако разработанные для лечения больных холерой, они не в полной мере соответствуют потребностям детей с вирусными диареями, поскольку при последних секреторный механизм сочетается с осмотическим. Поэтому ESPGHAN рекомендует проводить регидратацию раствором меньшей осмолярности (см. табл. 20.13).

Растворы, рекомендуемые ESPGHAN, более эффективны и дают меньше осложнений. Если в наличии есть только стандартные растворы, то их прием можно сочетать с приемом воды в соотношении примерно 2:1.

Расчет количества жидкости для первичной регидратации проводят по дефициту массы или в соответствии с клинической оценкой степени эксикоза. При дегидратации I степени количество жидкости обычно составляет 50 мл/кг, при дегидратации II степени — 100 мл/кг. Дефицит восполняют в течение первых 4 ч.

При проведении оральной регидратации жидкость дают пить по 1—2 ч. л. каждые 5—10 мин, а при отказе, вялом сосании или рвоте раствор вводят через

назогастральный зонд микроструйно. Если через 4 ч ребенок регидратирован, начинают дробное кормление грудным молоком, а при его отсутствии — адаптированной молочной смесью (10 мл каждые 2 ч) и продолжают прием стандартного раствора; при этом общий объем жидкости устанавливают из расчета 150 мл/кг/сут. плюс 10 мл/кг на каждую дефекацию жидким стулом. В первые сутки объем питания может быть сокращен в соответствии с аппетитом ребенка, но не более чем наполовину, а затем, в течение 2—3 дней, должен быть увеличен до нормы. Это улучшает нутритивный статус ребенка и исход диареи. Грудное вскармливание продолжают даже на фоне регидратации, назначение низколактозных смесей не имеет преимущества перед грудным

вскармливанием. Низколактозные и безлактозные смеси (Нутрилон-Омнео, Алл-ПО) назначают лишь в том случае, если введение молока сопровождается усилением диареи. У большинства детей гиполактазия носит временный характер и вызвана очаговым поражением ворсинок в кишке. Лактазная активность восстанавливается по мере самообновления кишечного эпителия, как правило, через 2 нед.

Показания для проведения парентеральной регидратации:

1)тяжелая дегидратация (III степень);

2)инфекционно-токсический шок;

3)сочетание эксикоза любой степени с тяжелой интоксикацией;

4)олигурия или анурия, не исчезающие в ходе I этапа регидратации;

5)нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации

втечение 2 дней;

6)неукротимая рвота;

7)неэффективность оральной регидратации в течение 12 ч.

Если ребенок в шоке, инфузию начинают с 5% альбумина или 0,9% солевого раствора (20 мл/кг струйно). В остальных случаях при проведении парентеральной регидратации дефицит восполняют при помощи 0,45% солевого раствора (5% раствор глюкозы пополам с 0,9% раствором натрия хлорида) и 5% коллоидного раствора (предпочтительно 5% альбумин), соотношение коллоидного и кристаллоидного растворов — 3:1. 50% дефицита массы восполняют в течение первых 4 ч и оставшиеся 50% — в течение последующих 4 ч. Дальнейшую поддерживающую инфузионную терапию проводят 0,18% солевым раствором (в растворе 5% глюкозы 1:5) и 5% коллоидным. Добавляют 2 ммоль КС1 на каждые 100 мл инфузии, если есть диурез. Когда ребенок регидратирован, поддерживающую терапию проводят орально или через зонд стандартными глюкозо-солевыми растворами. Как только ребенок может есть, начинают кормление сцеженным свежим материнским молоком орально или через зонд. На каждый эпизод жидкого стула дают дополнительно 10 мл/кг стандартного раствора.

При легких и среднетяжелых формах диареи можно обойтись без антибактериальных препаратов, но назначают адсорбенты: холестирамин в дозе 6—8 г/сут., смекту по 1 пакетику в день между кормлениями, курс лечения 3—5 дней. При высеве возбудителя может быть назначен соответствующий бактериофаг (см. табл. 20.5).

Антибактериальные препараты показаны при ОКИ, входящих в группу «клиническая дизентерия», т.е. при дизентерии, сальмонеллезе, кампилобактериозе, тогда как при водянистой диарее и упорных диареях они малоэффективны. При сальмонеллезе, энтероинвазивных и энтерогеморрагических эшерихиозах обычно назначают аминогликозиды (гентамицин 7,5 мг/кг/сут., амикацин 15—25 мг/кг/сут.), цефалоспорины III поколения 100 мг/кг/сут. При кампилобактериозе применяют азитромицин — 10 мг/кг однократно в первые сутки, 5 мг/кг — со вторых в течение 5 дней. По чувствительности возбудителя иногда назначают и другие антибиотики (в том числе и фторхинолоны). Длительность курса антибиотикотерапии — обычно 5 дней. При антибиотико-ассо- циированном некротизирующем колите показано назначение энтерола — 1 капе. 2 раза в день, метронидазола из расчета 15 мг/кг/сут. в 3—4 приема