Учебники / Неонатология Шабалов том 2

та. Атипичные кишечные палочки, стафилококки, грибы Candida, протей и другие микроорганизмы своими токсическими, инвазионными и, нередко, некротизирующими свойствами способствуют разрушению кишечной стенки, дистрофическим, деструктивным и некротическим изменениям слизистой оболочки.

Бактерии оказывают стимулирующее воздействие на местную иммунную систему кишечника, вызывая усиление выработки антител. Для дисбиоза характерно преимущественное появление М- и G-классов иммуноглобулинов, которые, как известно, способны связывать комплемент и образовывать иммунные комплексы на поверхности эпителиоцитов. Это оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, может приводить к изменению ее антигенной структуры и способствовать выработке противокишечных аутоантител. Такой механизм может лежать в основе хронизации. Т.е. дисбактериоз является неотъемлемым патогенетическим фактором при затяжных и хронических заболеваниях кишечника, способствуя углублению и более тяжелому течению процесса.

Клиническая картина. Дисбиоз является клинико-микробиологическим понятием. Он является неотъемлемым синдромом многих заболеваний, сопровождающихся снижением общей или местной иммунологической реактивности. Тем не менее, для кратковременных изменений микробиоценоза под влиянием внешних факторов более приемлем термин «дисбиотическая реакция». Термин же «дисбиоз» подразумевает нарушение экосистемы микро-макроорга- низма, сопровождающееся нарушением функций. Поэтому возникающие при дисбиозе нарушения процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке, усиление газообразования и моторики кишечника могут проявляться упорными диспепсическими расстройствами. Обычно уже к концу первой недели жизни усиливается вздутие живота, срыгивания, снижается аппетит, стул становится разжиженным, учащенным, с зеленью и непереваренными частицами, с неприятным запахом. О нарушениях процессов пищеварения и всасывания можно судить по такому интегративному показателю, как масса тела ребенка. У детей с дисбиозом отмечается медленное восстановление массы тела, плохие

ее прибавки на первом месяце жизни. Заболевание имеет затяжное течение,

убольшинства детей развивается гипотрофия, может быть анемия, рахит, отмечается увеличение печени.

Однако диспепсические симптомы появляются обычно лишь во II—IV стадиях дисбиоза, а I стадия может протекать бессимптомно.

Дифференциальный диагноз. Дисбиоз как проявление микроэкологических сдвигов в организме вследствие многочисленных экзо— и эндогенных причин следует отличать от острых кишечных инфекций. Последние могут быть вызваны у новорожденных не только патогенной, но и условно-патогенной флорой, что создает дополнительные трудности в трактовке при бактериологической Диагностике.

Для кишечных инфекций характерно наличие симптомов интоксикации (повышение температуры или нарушение терморегуляции, вялость, микроЦиркуляторные нарушения), «воспалительные изменения» в гемограмме. При упорной рвоте, диарее возможна дегидратация, электролитные нарушения. В стуле обычно есть слизь, иногда кровь, а в копрограмме — признаки вос-

1'-1020

паления (слизь, лейкоциты, иногда эритроциты). Наличие воспалительных изменений в копрограмме должно расцениваться как «острый энтероколит».

Однако любая кишечная инфекция всегда сопровождается нарушениями кишечного биоценоза в целом, т.е. при ней всегда выражен дисбиоз. Таким образом, с микробиологической точки зрения, «кишечная инфекция» и «дисбиоз» — это близкие понятия, отличие между ними — в степени морфологических изменений слизистой оболочки кишечника и токсического воздействия на организм в целом, что и предопределяет клиническую симптоматику.

Диагноз дисбиоза подтверждается путем посева кала на разные среды с подсчетом количества анаэробных и аэробных представителей и отдельных штаммов, по Р.Б.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанской. Посев содержимого верхних отделов тонкой кишки (из двенадцатиперстной кишки) также выявляет при дисбиозе рост различных представителей аэробной флоры.

Лечение. Грудное молоко является наилучшей пищей для ребенка с дисбиозом кишечника. При невозможности обеспечить ребенка грудным молоком показаны адаптированные по составу смеси с преили пробиотиками:

1. Смеси с пребиотиками: «Семпер бифидус» — с лактулозой, «Омнео» — с галакто- и фруктозо-олигосахаридами, частично гидролизованным белком и пониженным содержанием лактозы, «Мамекс» — с галактоолигосахаридами.

2. Смеси с пробиотиками: кисломолочные адаптированные смеси, обогащенные бифидобактериями — «Лактофидус», бифидобактериями и молочнокислым стрептококком — «НАН кисломолочный».

Медикаментозное лечение дисбактериоза проводится в два этапа: I — микробная деконтаминация.

II — нормализация флоры.

/ этап. Микробная деконтаминация показана при наличии избыточного бактериального роста в тонкой кишке и выявлении условно-патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого. Лечение проводится с учетом характера высеваемой флоры. Предпочтение отдают местно действующим препаратам, не влияющим на облигатную микрофлору:

•Бактериофаги обладают узкой направленностью действия в отношении соответствующих видов микроорганизмов; дозы представлены в таблице 20.5.

•Нитрофураны (эрцефурил по 100 мг 3 раза в день или фуразолидон — из расчета 5—8 мг/кг/сут. в 3 приема).

•Энтерол (препарат, содержащий Saccharomyces boulardii, обладающую сильным антагонистическим подавляющим действием на аэробную, анаэробную флору и грибы) по 1 капсуле или порошку 1 раз в день.

Препараты, содержащие В. subtilts (бактисубтил, флонивин-ВС) не рекомендуются для лечения дисбиоза у новорожденных, так как известны случаи инфекционных осложнений, обусловленных этими бациллами.

В редких случаях, в основном при контаминации тонкой кишки с вовлечением билиарной системы, наличии внекишечных очагов, используют антибиотики с учетом чувствительности высеваемой микрофлоры; предпочтение отдают аминогликозидам, так как они не подавляют облигатную микрофлору. При усиленном росте анаэробов предпочтительны нитроимидазолы, при кандидозе — противогрибковые препараты. Курс лечения на I этапе составляет 5-7 дней.

Дети с небольшими отклонениями биоценоза (I степень дисбиоза), отсутствием клинических проявлений или при длительной антибиотикотерапии обычно не нуждаются в подавлении микрофлоры; лечение их можно сразу начинать со II этапа.

// этап. Нормализация флоры кишечника достигается назначением пробиотиков (препаратов, содержащих нормальную флору кишечника), усиление действия которых может быть достигнуто назначением пребиотиков. К микроорганизмам, использующимся в качестве биотерапевтических препаратов, относятся: Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus, L. rhamnosus GG, Bifidobacterium bifldum, B. longum, B. brevis, B. infantis, Enterococcus faecium.

Механизмы действия пробиотиков следующие:

•синтез антибактериальных веществ, органических кислот, протеаз в концентрациях, ингибирующих рост кишечной флоры;

•конкурентное действие за рецепторы адгезии;

•стимуляция иммунного ответа: повышение фагоцитарной активности, увеличение содержания IgA, Т-киллеров, концентрации интерферона;

•коррекция выработки про- и противовоспалительных цитокинов;

•усиление цитопротекции за счет повышения выработки муцина, снижение проницаемости слизистой оболочки.

Используют следующие группы пробиотиков:

1)препараты, содержащие монокультуры: бифидумбактерин, лактобактерин;

2)комбинированные препараты: бифиформ, бифилонг, аципол, ацелак, линекс, тревис (лиофилизированные штаммы);

3)иммобилизированные на сорбенте бактерии: бифидумбактерин-форте;

4)комбинированные с лизоцимом: бифилиз.

Дозы препаратов представлены в таблице 20.6. Пробиотики назначают во время еды в 1—2 приема.

Пребиотики — олигосахариды, обеспечивающие функциональное питание микрофлоры (инулин, галакто- и фруктозо-олигосахариды, лактулоза). Они не

перевариваются ферментами ЖКТ, но с калом не выделяются, так как бактерии в толстой кишке разлагают их полностью. После экспериментальной инкубации каловых проб с пробиотиками in vitro увеличивается количество бифидобактерий и уменьшается число анаэробов (бактероидов, клостридий) и ус- ловно-патогенных аэробов в пробе. Аналогичный эффект показан in vivo после курса лечения.

Эффект пребиотиков:

•снижают рН кала;

•снижают продукцию аммиака;

•активируют иммунитет;

•снижают потенциал роста клостридий, кандида, листерий и др.;

•увеличивают всасывание Са из пищи на 40—60%;

•усиливают энергообеспечение и регенерацию эпителия толстой кишки. Одним из наиболее доступных и эффективных препаратов является дюфа-

лак (лактулоза), пребиотическая доза которого составляет 3 мл в сутки.

При дисбактериозе нередко развивается вторичная ферментативная недостаточность, которая оправдывает назначение панкреатических ферментов в малых дозах (креон, панцитрат, ликреаза) и лактазы (лактраза, лактейд) па-

Заболевания желудочно-кишечного тракта '

раллельно с пробиотиками, препараты назначают в малых дозах во время кормления.

Усиление эффекта пробиотиков достигается назначением хилак-форте (стерильный концентрат продуктов обмена веществ облигатных микробов кишечника) по 10—15 кап. 3 раза в день.

При упорном течении дисбиоза на фоне иммунодефицитных состояний применяется иммунокоррегирующая терапия: энтеральный лактоглобулин (очищенная фракция глобулина иммунного молозива коров), КИП (комплексный иммунный препарат, содержащий IgA и IgM), кипацид (IgG, IgM, IgA в комбинации с лактобактериями). Однако назначение пробиотиков само по себе оказывает существенный иммуномодулирующий эффект, причем различные штаммы лактобактерий по-разному влияют на иммунный ответ за счет селективной стимуляции выработки тех или иных цитокинов.

Срок назначения нормализующих флору препаратов и ферментов определяется индивидуально в зависимости от состояния ребенка, степени дисбиотических отклонений и функциональных кишечных расстройств. Обычно он составляет 3—4 нед. Возможны повторные курсы, смена препаратов. Важно устранить вероятные причины (экзо- и эндогенные), способствующие развитию кишечного дисбактериоза.

Профилактика. Основные направления профилактики следующие: активное выявление и лечение дисбиоценозов беременной, и прежде всего дисбиоза влагалища, как можно более раннее прикладывание к груди (оптимально в родильной комнате), сокращение по возможности периода полного парентерального питания и стремление при первой же возможности начать энтеральное питание, назначение антибиотиков только при наличии соответствующих показаний и разумное ограничение длительности их курсов. Эффективно назначение пробиотиков матери за 2—4 нед. до родов.

АЛИМЕНТАРНЫЕ ДИСПЕПСИИ

Предрасполагающие факторы. У новорожденного ребенка имеются определенные функциональные особенности органов пищеварения, адаптированные

клактотрофному питанию. В таблице 20.7 представлены сроки появления

исравнительная активность ферментов желудочно-кишечного тракта, участвующих в переваривании белков, жиров и углеводов.

Кислото- и пепсинообразование в желудке новорожденных находится на низком уровне, что обусловливает почти нейтральную рН (4,5—6), при которой могут функционировать лишь 2 фракции пепсинов: химозин и гастриксин. Функциональные возможности поджелудочной железы также невелики, особенно липолитическая и амилолитическая функции. Поэтому в процессе липолиза молочного жира большую роль играет липаза желудочного сока и жен-

ского молока. Выделение печенью желчных кислот, которые участвуют

вэмульгировании жиров, составляет лишь 50% от уровня взрослых.

Вто же время тонкая кишка новорожденных представляет собой достаточно зрелый орган. Формирование кишечных ворсин происходит между Ю-й и 22-й неделями внутриутробного развития, когда появляется большинство ферментов мембранного пищеварения, но накопление некоторых из них,

например, лактазы, происходит вплоть до рождения ребенка. Высокая степень морфофункциональной зрелости тонкой кишки новорожденных при относительно низкой активности других ферментов желудочно-кишечного тракта приводит к тому, что практически вся пищеварительная нагрузка ложится на кишечник. Здесь происходят: 1) полостное; 2) мембранное; 3) внутриклеточное (пиноцитоз) пищеварение.

Полостное пищеварение обеспечивается в основном ферментами поджелудочной железы и желчью, а также ферментами спущенного в полость кишечного эпителия.

Мембранное пищеварение происходит на поверхности щеточной каймы кишечного эпителия и осуществляется ферментами, синтезируемыми в энтероците, а также ферментами поджелудочной железы, адсорбированными гликокаликсом апикальных мембран энтероцита. До настоящего времени окончательно не решен вопрос о количестве и составе кишечных энзимов. Перечень основных интестинальных ферментов представлен в таблице 20.8.

Ферменты, осуществляющие мембранное пищеварение, строго специфичны, каждому пищевому ингредиенту соответствует свой фермент, а также свой механизм трансмембранного переноса. Процессы мембранного пищеварения и всасывания тесно сопряжены (так называемый пищеварительно-транспорт- ный конвейер).

Пиноцитоз является одновременно формой внутриклеточного пищеварения и везикулярного всасывания, характерной именно для неонатального периода. Он позволяет транспортировать белки грудного молока (лактоальбумин и лактоглобулин) прямо в кровь, таким же образом могут всасываться и поли-

пептиды. При искусственном вскармливании пиноцитоз неизмененных белков коровьего молока и пептидов может стать причиной сенсибилизации к ним.

Этиология. В связи с вышеописанными физиологическими особенностями пищеварительной системы новорожденных становится понятным, что любые алиментарные погрешности могут стать причиной диспепсических расстройств:

•быстрый перевод на искусственное вскармливание или с питания одной смесью на питание другой;

•кормление неадаптированными смесями;

•несоблюдение правил хранения и приготовления смесей;

•перекорм.

Патогенез. При нарушениях гидролиза любых пищевых ингредиентов недорасщепленные продукты попадают в нижние отделы кишечника, где оказывают осмотическое действие, что приводит к задержке воды в просвете кишки. Поскольку слизистая оболочка тонкой кишки свободно проницаема для воды и электролитов, устанавливается осмотическое равновесие между тонкой кишкой и плазмой. При этом концентрация электролитов в кале значительно ниже реальной осмолярности, поскольку основными осмотическими веществами

328 Глава XX

становятся не электролиты, а неабсорбируемые осмотически активные вещества. В толстой кишке натрий активно задерживается, поэтому потери калия превышают потери натрия. Наряду с возрастанием объема жидкости в полости кишки повышается и скорость транзита кишечного содержимого. В результате бактериального брожения нерасщепленные углеводы превращаются в молочную или уксусную кислоты, что усиливает перистальтику и газообразование, способствуя метеоризму.

При нарушении переваривания белка нерасщепленные пептиды, попадая в дистальные отделы кишечника, подвергаются гниению под влиянием бактерий. Амины, являющиеся продуктами этих процессов, усиливают перистальтику и могут стать причиной токсического повреждения слизистой оболочки. При этом возможно ускорение транзита кишечного содержимого и гиперэкссудация.

При нарушении расщепления и всасывания жиров в кишечнике могут образовываться нерастворимые мыла жирных кислот. Это нарушает абсорбцию кальция и магния, а также жирорастворимых витаминов.

Во всех случаях нарушений пищеварения в кишечнике создаются благоприятные условия для развития дисбиоза, который еще более усугубляет диспепсические расстройства.

Клиническая картина. При нарушении гидролиза углеводов, что чаще бывает в случаях допаивания ребенка сладким чаем, а также при перекорме сладкими смесями, как правило, выражено вздутие живота, беспокойство, частые срыгивания. Стул разжижен, водянистый, пенистый, желтый, но может быть и с зеленью, имеет кислый запах и кислую рН. В копрограмме может обнаруживаться йодофильная флора.

При нарушении переваривания белка стул рыхлый, желто-коричневый, имеет резкий неприятный запах. Может быть вздутие живота, иногда склонность к запорам. Этот вид диспепсии как самостоятельный у новорожденных обычно не встречается.

Нарушение переваривания и всасывания жиров — наиболее частый вид диспепсии, особенно при быстром переводе на искусственное вскармливание, а также у недоношенных детей. Стул в этих случаях может быть блестящим на вид, а также содержать белые творожистые комочки (мыла жирных кислот).

Вкопрограмме обнаруживаются нейтральный жир и жирные кислоты.

Уноворожденных, особенно недоношенных, как правило, имеют место сочетанные нарушения переваривания разных пищевых ингредиентов. Алиментарная

диспепсия может стать причиной недостаточных весовых прибавок на первом месяце жизни, однако она редко сопровождается потерей массы и дегидратацией.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Острые расстройства пищеварения алиментарного происхождения следует дифференцировать с кишечными инфекциями. При алиментарной диспепсии обычно удается выявить конкретную причину заболевания — погрешности вскармливания ребенка. У новорожденных отсутствуют какие-либо симптомы интоксикации, клинический анализ крови не показывает каких-либо изменений.

Определенное диагностическое значение имеет копрологическое исследование, которое обнаруживает те или иные нерасщепленные нутриенты

Заболевания желудочно-кишечного тракта

(нейтральный жир, жирные кислоты, внеклеточный крахмал), йодофильную флору, но при этом в кале отсутствуют воспалительные изменения (лейкоциты, слизь, эритроциты). Однако во всех случаях диспептических расстройств у новорожденных показано бактериологическое исследование кала, выяснение эпидобстановки.

Лечение. В первые часы ребенку назначают дробное питье: глюкозо-соле- вые растворы (регидрон, оралит, цитроглюкосолан). Кормление грудным молоком не отменяют, чередуя его прием с приемом регидратационных растворов, но объем питания должен быть уменьшен до 1/2 с постепенным увеличением до нормы в течение 2—3 дней. Число кормлений увеличивают до 8—10. При невозможности естественного вскармливания в течение нескольких дней ребенку назначают смеси на основе гидролизатов белка: Пепти-Юниор, Фрисопеп, Прегестимил, Альфаре с последующим постепенным переходом на молочную адаптированную смесь. Предпочтительно вскармливание смесями, содержащими проили пребиотики (Лактофидус, Омнео, НАН кисломолочный). Учитывая благоприятные условия для контаминации микрофлорой при нарушении пищеварения в тонкой кишке, показан курс нормализующих флору препаратов.

Применяют также отвары трав, в основном обладающих вяжущим, противовоспалительным и ветрогонным действием. Вяжущим действием обладают корневища лапчатки, кровохлебки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи; противовоспалительным — цветы ромашки, трава зверобоя, мята; ветрогонным — трава укропа, плоды тмина, фенхеля, корень зори лекарственной, стебли золототысячника, цветы ромашки, мята. Заваривают по 5 г на 100 мл воды, кипятят на водяной бане в течение 30 мин, остужают при комнатной температуре и доводят объем до 200 мл кипяченой водой. Принимают отвары по 5,0 мл 3—4 раза в день за 15 мин. до кормления.

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одной из частых причин заболеваемости и смертности детей раннего возраста. По распространенности они уступают только ОРВИ, а в структуре младенческой смертности в нашей стране их доля среди инфекционных причин колеблется от 50 до 70%. В США у новорожденных регистрируется 25 тысяч случаев ОКИ в год, 200 000 детей ежегодно госпитализируются по этой причине. Среди новорожденных детей заболеваемость кишечными инфекциями ниже, она возрастает после 4—6 мес.

Этиология. Издавна известны кишечные инфекции, вызываемые патогенными бактериями: шигеллами, сальмонеллами, энтероинвазивными эшерихиями (табл. 20.9). Однако эти возбудители довольно редко (не более 10% случаев) являются причиной диареи у новорожденных. Они служат причиной заболеваний обычно в более старшем возрасте. Несколько чаще выявляют как возбудителей ОКИ энтеротоксигенные и энтеропатогенные штаммы кишечной палочки, особенно 0— 111 и 0—55. В 30—60% случаев у новорожденных с кишечными дисфункциями высевается условно-патогенная микрофлора: клебсиелла, различные штаммы протея, энтеробактер, синегнойная палочка, стафилококки, серрации, аэромонады и др.

Установлено, что нередкой причиной энтеритов являются инфекции, вызванные вирусами, особенно ротавирусом, реже адено-, энтеровирусом, коронавирусом, «малыми круглыми вирусами», норфолкподобными вирусами.

Ротавирусная инфекция занимает первое место в структуре ОКИ у детей до 1 года, составляя в некоторых регионах до 50—80% случаев диарей у новорожденных. Однако примерно у половины больных она протекает в виде микстовой инфекции, сочетаясь с условно-патогенной флорой: кишечной палочкой, клебсиеллой, протеем, стафилококком. Учитывая, что у таких детей может быть транзиторный дисбиоз, свойственный новорожденным, выявление вышеперечисленных факультативно-патогенных микробов нередко приводит к тому, что «невинного свидетеля» принимают за виновника диареи. Это может стать причиной необоснованного назначения антибиотиков. С другой стороны, за последние годы описаны четко зарегистрированные и убедительно доказанные вспышки кишечных инфекций в родильных домах и отделениях патологии новорожденных, вызванные госпитальными штаммами клебсиеллы, стафилококка (как золотистого, так и эпидермального), энтеробактера, протея.

Доказать энтеропатогенность высеваемого микроба зачастую бывает трудно, особенно когда он присутствует в кале у здоровых детей. Поэтому в целях поиска возбудителя должны быть использованы все возможные современные методы, включая вирусологические, серологические исследования, следует учитывать также вероятность присутствия анаэробной флоры, возможность паразитарной инвазии. Большое значение имеет высев аналогичного микроба у других детей в очаге инфекции, а также доказанная клиническая эффективность специфической терапии. Только при соответствии этим требованиям высеваемый микроб, особенно условно-патогенный, может считаться возбудителем заболевания.

Довольно частыми причинами диареи у новорожденных могут быть и анаэробные микробы, особенно кампилобактеры (Campylobacterjejuni, colietfetus). Последний может передаваться трансплацентарно и быть причиной ВУИ и сепсиса. Clostridia difficile является одной из наиболее частых причин анти- биотико-ассоциированной диареи, в частности некротического колита. В связи с широко применяемой антибиотикотерапией и проблемой СПИДа возрастает роль грибковых диарей: кандидоза, криптоспоридиоза, изоспороза.

Эпидемиология. Большинство возбудителей ОКИ передается фекальнооральным путем. Обычно заражение происходит через руки взрослых, осуществляющих уход за детьми. Источником инфекции может быть мать, пер-