Учебники / Неонатология Шабалов том 2

ГХ

rXa + VIII

X

Тфаза

гемокоагуляции

Xa + Va

.протромбин тромбин

Тромбиновое время

Паракоагуляционные тесты - диагностика РФМК при ДВС-синдроме и тромбозах (этаноловый, протаминсульфатный, ортофенантролиновый), ПДФ

Рис. 18.5. Методы диагностики нарушений гемостаза.

тарных ингибиторов (ноотропил или никотиновая кислота, дипиридамол и др.) путем постепенного снижения дозы.

Профилактика. Предотвращение критических состояний, ассоциированных с высоким риском развития ДВС-синдрома, — основа его профилактики. Совершенствование материалов, из которых приготовляют сосудистые катетеры, уменьшает их тромбогенность (см. гл. VI, раздел «Парентеральное питание»). При полном парентеральном питании через сосудистые катетеры считается целесообразным во все растворы добавлять гепарин в дозе 0,2—0,4 ЕД на

1 мл инфузируемой жидкости, чтобы за 1 час ребенок получил от 3 до 5 ЕД гепарина. Однако у недоношенных это может повышать риск внутрижелудочковых геморрагии, поэтому у них используют дозы 0,1—0,2 ЕД на 1 мл инфузируемой жидкости.

ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ

Несмотря на общепринятое мнение, что тромботическая болезнь у новорожденных — нередкое явление, подлинная частота ее не установлена. На секции прижизненные тромбы при тщательном исследовании обнаруживали у 9—10% умерших новорожденных, но выявление их повышается до 20 и даже 60% в случаях длительного применения сосудистых катетеров.

Симптоматические вторичные тромбоэмболические осложнения диагностируют в отделениях интенсивной терапии новорожденных с частотой 2,4 на 1000 новорожденных (Schmidt В., Andrew M., 1995).

Еще Р.Вирхов (1856) постулировал 3 главных фактора, приводящих к тромбозам:

1)аномалии и повреждения сосудистой стенки;

2)расстройства (замедление) кровотока и текучести крови;

3)изменения в свертывающей системе крови.

Эти положения актуальны и сейчас.

Аномалии и повреждения сосудистой стенки у новорожденных связывают прежде всего с сосудистыми катетерами (особенно опасны артериальные катетеры), аномальными сосудами хориона, замедленным закрытием артериального протока и образованием в нем тромба, могущего в дальнейшем быть источником эмбола.

Ухудшение реологических свойств крови (меньшая «текучесть», гипервязкость) отмечается в первую очередь при полицитемии, тяжелых дегидратациях и гипоксии, врожденном дефиците антикоагулянтов.

Своеобразное состояние свертывающей системы крови у детей при рождении можно кратко охарактеризовать как направленность на «гипергемостаз», тромбоз, ибо оно является отражением аналогичной направленности гемостаза матери.

Сразу после рождения ребенка и отделения последа «задача» гемостаза матери — предотвращение кровопотери через огромную «рану» — место отслойки плаценты. Отсюда и гиперкоагуляционная его направленность. Кровь новорожденного сворачивается в пробирке раньше, чем кровь детей более старших возрастных групп. Возможных причин для этого несколько, но одной из важнейших является низкий уровень в крови новорожденных антисвертывающих факторов — антитромбина III, протеинов С и S. Стоит упомянуть и о том, что содержание в крови новорожденных VIII фактора и фактора Виллебранда гораздо выше, чем у более старших детей и взрослых. К тому же у новорожденных, особенно недоношенных, низкий уровень плазминогена, а потому фибринолиз легко истощаем.

Важными факторами, способствующими развитию тромбозов, являются:

•сосудистые катетеры;

•полицитемия;

Болезни системы крови

•гипертромбоцитозы (например, при неонатальных кандидозах);

•шок и тяжелое течение бактериальных и вирусных инфекций с васкулитами;

•антифосфолипидный синдром у матери;

•гиперурикемия.

Согласно данным M.Andrew и соавт. (1995), 90% венозных тромбозов у новорожденных связано с использованием центральных венозных катетеров.

Наследственный фактор также нередко играет важную роль в формировании тромбозов; в настоящее время доказано существование ряда наследственных тромбофилических состояний:

1. Связанных с дефицитом и/или аномалиями физиологических антикоагулянтов:

•антитромбина III;

•протеина С;

•протеина S;

•тромбомодулина;

•ингибитора внешнего пути активации свертывания;

•избытком ингибитора протеина С;

•дефицитом кофактора II гепарина;

•аномалией ингибитора активатора плазминогена;

•избытком богатого гистидином гликопротеина — ингибитора комплекса антитромбин III — гепарин.

2.Связанных с дефицитом или аномалиями прокоагулянтов:

•аномалией фактора V (Лейдена), резистентностью к активированному протеину С (у 2—6% представителей европейской расы имеется мутация гена, определяющего синтез аномального V фактора) в сочетании или без высокого уровня в крови VIII фактора;

•аномалией протромбина (протромбин G20210-»A);

•тромбогенными дисфибриногенемиями;

•дефицитом или аномалией плазминогена;

•дефицитом фактора XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена.

3.Обусловленных гиперагрегабельностью тромбоцитов;

•полиморфизмом гена гликопротеина IIIF;

•полиморфизмом в гене метилентетрагидрофолат редуктазы, приводящим

кгипергомоцистинемии.

Клиническая картина. A.Zipursky и B.Schmidt (1987) так обобщили клиническую картину тромботической болезни у новорожденных (табл. 18.30).

Диагноз. Чтобы установить наличие или отсутствие тромба, прибегают к различным вариантам ультразвукового обследования, контрастной ангиографии.

Лечение тромбозов у новорожденных, предлагаемое разными авторами, достаточно противоречиво, ибо практические рекомендации с позиций доказательной медицины отсутствуют.

Важна коррекция факторов высокого риска развития тромбозов. При полицитемии производят частичное заменное переливание крови, назначают дезагреганты (никотиновая кислота или трентал, ноотропил, эуфиллин, дипиридамол и др.). При возможности удаляют сосудистые катетеры. У боль-

ных с наследственными дефицитами протеина С или антитромбина III рассматривают вопрос о целесообразности назначения антикоагулянтов типа неодикумарина. При поверхностных тромбах кожу над ними смазывают гепариновой мазью.

К специальной антитромботической терапии прибегают редко.

Гепарин — антикоагулянт, усиливающий эффект АТ-Ш на Ха фактор и тромбин. Клиренс гепарина у новорожденных ускорен по сравнению со взрослыми. Консенсуса в отношении показаний и доз гепарина у новорожденных нет. Гепарин — препарат выбора при визуализированных тромбах. В наиболее популярных американских руководствах по неонатологии «Avery disease of the newborn» (Ed. H.W.Taeusch, R.A.Ballard, 1998), «Neonatal-Perinatal medicine» (Ed. A.A.Fanaroff, R.J.Martin, 2002) рекомендуется нагрузочная доза 75—100 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсно в течение 10 мин и далее поддерживающая доза 28 ЕД/кг/ч. Очень важен мониторинг состояния гемостаза (см. табл. 18.31). L.Luchtman-Jones и соавт. (2002) в руководстве «Neonatal-Peri- natal medicine» (Ed. A.A.Fanaroff, R.J.Martin, 2002) пишут, что целесообразно, чтобы уровень Ха фактора был в пределах 0,35—0,6 МЕ/мл и АЧТВ (активированное частичное/парциальное тромбопластиновое время) — в пределах верхней границы нормы. W.Streif et al. (2003) применяли низкомолекулярный гепарин (enoxapann) вместо обычного гепарина у новорожденных с высоким рис-

*Начальное назначение, но у некоторых пациентов раньше, у некоторых позже появляется ответ на терапию.

**Терапия гепарином может быть начата как до, так и на фоне тромболитической терапии.

ком тромбозов. Начальная доза, вводимая подкожно, составляла 1,3—1,5 мг/кг 2 раза в сутки. Для достижения уровня Ха фактора в указанных выше пределах дозу увеличивали до 1,6 мг/кг у доношенных и 1,9 мг/кг у недоношенных. Поддержание в крови уровня фактора Ха — 0,3 ЕД/мл требовало введения епохаparin в дозе 2,1 мг/кг у недоношенных и 1,7 мг/кг у доношенных 2 раза в сутки.

Тромболитическая терапия представлена в таблицах 18.31, 18.32. Хирургическое удаление тромба или участка тела, органа, некротизирован-

ного из-за нарушенного кровоснабжения.

Профилактика аналогична таковой при ДВС-синдроме. Конечно, чем короче срок использования центрального катетера, тем меньше осложнений. В будущем, вероятно, для лиц, предрасположенных к тромбофилии, будут усовершенствованы меры профилактики.

Глава XIX. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Заболевания сердечно-сосудистой системы у новорожденных имеют клиническое значение и могут быть диагностированы лишь тогда, когда они проявляются одним из следующих симптомов или симптомокомплексов (синдромов): сердечной недостаточностью (СН), аритмией, недостаточностью периферического кровообращения (шоком), цианозом и сердечными шумами. Диагностическая роль последних двух симптомов различна. Цианоз — важнейший дифференциально-диагностический признак, сердечный шум — традиционный кардиологический симптом, значение которого в неонатологии минимально.

ЦИАНОЗ

Симптом появляется тогда, когда количество восстановленного гемоглобина в крови у взрослого человека превышает 50 г/л. Однако если речь идет о HbF, имеющем большее сродство к кислороду, эта величина существенно ниже и составляет около 40 г/л, что соответствует Ра о2 40—50 мм рт.ст. и насыщению гемоглобина кислородом в пределах 88—90%.

В таблице 19.1 перечислены причины цианоза у новорожденных. Дифференциальную диагностику основных причин проводят по результатам физикального осмотра (см. табл. 19.2) и посредством гипероксидных функциональных проб.

У новорожденных наиболее трудна дифференцировка цианоза кардиального и респираторного происхождения, особенно при ВПС (врожденных пороках сердца), сопровождающихся сердечной недостаточностью с перегрузкой малого круга кровообращения. Диагностике помогают гипероксидные функциональные пробы, которые проводят при отсутствии положительной реакции на 60% концентрацию кислорода.

Гипервентиляционная проба

В течение 5-10 мин новорожденному проводят гипервентиляцию (искусственное дыхание при помощи дыхательного мешка или системы Аира через эндотрахеальную трубку или лицевую маску). Частота дыхательных движений при этом должна быть 70-90 в 1 мин. Пробу считают положительной при исчезновении цианоза (насыщение крови кислородом более 95%). Физиологическая сущность пробы: гипервентиляция снижает Расо2, вызывает дыхательный алкалоз и повышение рН крови, что, в свою очередь, снимает спазм легочных артерий, в результате чего уменьшается легочная гипертензия.

• Проба положительная - ПФК, не осложненное левожелудочковой СН.

Таблица 19.1

Причины цианоза у новорожденных

Физиологические (вазомоторная нестабильность):

•преходящий право-левый шунт;

•тугое обвитие пуповины вокруг шеи.

Метаболические (охлаждение):

•гипогликемия;

•гипокальциемия;

•ацидоз;

•полицитемия.

Респираторные (внелегочные):

•апноэ недоношенных;

•фармакологическое угнетение ЦНС;

•постасфиксический синдром;

•ЧМСТ (черепно-мозговая спинальная травма);

•перераздутые желудок, кишечник;

•пороки развития диафрагмы;

•пневмоторакс, пневмомедиастинум;

•опухоли средостения.

Респираторные (легочные):

•СДР недоношенных;

•«шоковое» легкое новорожденных;

•пневмония.

Циркуляторные (патология переходного кровообращения):

•ПФК (персистирующее фетальное кровообращение);

•ОАП (открытый артериальный проток);

•с преобладанием недостаточности периферического кровообращения и малого сердечного выброса;

•шок;

•аритмии;

•синдром гипоплазии левых отделов сердца с преобладанием ЗСН (застойной сердечной недостаточности);

•постасфиксическая недостаточность коронарного кровообращения;

•миокардиопатии;

•миокардит.

ВПС с преобладанием цианоза:

•с право-левым шунтом;

•с обеднением малого круга.

•Проба сомнительная - ПФК с СН.

•Проба отрицательная — ВПС с право-левым шунтом.

Проба с положительным давлением в дыхательных путях: изменяют способ оксигенотерапии: ее проводят либо методом самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД) — мешок Мартина, «усы», либо с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) — метод Грегори, через эндотрахеальную трубку. Проба положительна, если через 10 мин степень цианоза уменьшается и повышается насыщение крови кислородом.

Физиологическая сущность — возрастает функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ), улучшается соотношение вентиляция — кровоток в легких.

•Проба положительная — легочные причины ДН, ВПС с перегрузкой малого круга.

•Проба отрицательная (цианоз усиливается) — ВПС с внутрисердечным шунтом.

Проба на дифференцированную оксигенацию

Применяют гипероксидную пробу со 100% концентрацией кислорода в течение 10 мин, после чего сравнивают насыщение крови кислородом на правой и левой руке. При разнице насыщения 20% и более проба положительная.

Физиологическая сущность — сравнивается предуктальная оксигенация, которую обеспечивает правая подключичная артерия, с постдуктальной в бассейне левой подключичной артерии.

•Проба отрицательная — у ребенка нет ОАП.

•Проба положительная — предуктальное насыщение больше постдуктального — ОАП; коарктация аорты с ОАП; предуктальное насыщение меньше постдуктального — транспозиция больших артериальных сосудов с ОАП.

Дифференциальную диагностику цианоза у новорожденных всегда начинают с исключения его метаболических причин как при помощи дополнительного обследования, так и терапией exjuvantibus. В экстренных случаях последовательность диагностических мероприятий должна быть жесткой

ивключать:

1.Подсчет частоты сердечных сокращений и исключение декомпенсированной брадикардии (доношенный ребенок — менее 80 уд./мин, недоношенный — менее 100 уд./мин). При брадикардии внутривенно или эндотрахеально вводят атропин или адреналин.

2.Диагностику остановки дыхания или брадипноэ (частота дыхания менее 20 в 1 мин). При их наличии — интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом.

3.Оценку степени охлаждения и (при необходимости) согревание ребенка.

4.Забор крови для лабораторного исследования (гематокрит, количество эритроцитов, концентрация глюкозы и кальция, КОС крови).

5.Внутривенное введение 20% раствора глюкозы — 2 мл/кг и 10% раствора кальция глюконата — 1 мл/кг еще до получения результатов лабораторного анализа.

6.В зависимости от результатов лабораторного исследования, при необходимости, применение частичного ЗПК (при гематокрите более 65 об%) и коррекция ацидоза (при рН менее 7,25, BE — менее 10 ммоль/л).

7.Если все перечисленные мероприятия не улучшили состояния больного

иу него сохраняется гипоксия (цианоз), рефрактерная к большим концентрациям кислорода, то последующую дифференциальную диагностику осуществляют по данным физикального обследования и гипероксидных проб. При трактовке необходимо учитывать, что гипероксидный тест в большинстве случаев положительный при легочных паренхиматозных заболеваниях (тран-

зиторное тахипноэ, СДР, пневмонии) с повышением Рао2 более 100 мм рт.ст. Тест слабоположительный при наличии право-левого шунта либо значительных вентиляционно-перфузионных нарушениях, в том числе и при тяжелом течении паренхиматозных поражений легких, но в этих случаях дает эффект ПДКВ. При наличии же внутрисердечных шунтов (ВПС) ПДКВ ухудшает оксигенацию.

Гипервентиляционный тест положительный на ранних стадиях легочной гипертензии и ПФК, но и его отрицательный результат не исключает этот лиагноз. В подобных случаях тем не менее следует исключить ателектаз, синдром гипоплазии левого желудочка, коарктацию дуги аорты с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), тотальную аномалию дренажа легочных сосудов, изолированный стеноз легочной артерии.

СЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ

Сердечные шумы регистрируются у 66% детей в первые 48 ч жизни, а в течение первой недели жизни — даже у 70% новорожденных (Джонсон Г., 1990), однако в 60% случаев они не свидетельствуют о наличии пороков или функциональной недостаточности клапанов сердца (Лейбман Дж. и др., 1986).

Значительный процент физиологических кардиальных шумов (см. табл. 19.3) обусловлен постнатальной перестройкой легочного кровообращения и сменой доминанты правого желудочка на доминанту левого. Эти же факторы определяют закономерности появления патологических сердечных шумов; последние могут свидетельствовать не только о ВПС, но и о транзиторных нарушениях переходного кровообращения и о кардиомиопатиях.

Зависимость от постнатального становления гемодинамики проявляется в изменении соотношения между причинами шумов у новорожденных различного возраста. В первые часы и сутки жизни подавляющее число шумов имеет физиологический характер, либо (реже) они обусловлены некоторыми анатомическими формами обструкции выходов из желудочков. Со 2—3 сут. выслушиваются шумы при кардиомиопатиях и расстройствах переходного кровообращения. Шумы при дефектах внутрисердечных перегородок становятся интенсивнее по мере ликвидации легочной гипертензии, т.е. достигают максиму-