Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Болезни системы крови

Уже в 50-х годах XX века было показано, что ацетилсалициловая кислота, получаемая матерью непосредственно до родов, может вызывать кровоточивость у новорожденного. Таким же эффектом обладает индометацин. Общепризнанно, что этот эффект обусловлен ингибирующим влиянием ацетилсалициловой кислоты на функциональную активность тромбоцитов плода. Отрицательное действие других тромбоцитарных ингибиторов (см. ниже), назначаемых матери, на тромбоциты плода не столь очевидно. Однако если ребенок имеет наследственную тромбоцитопатию (а таких лиц в популяции 5%) или матери либо больному ребенку одновременно назначено более трех тромбоцитарных ингибиторов, то, согласно данным Г.Н.Чумаковой, И.Н.Вебер и Э.В.Дюкова, реальна и очень высока возможность развития геморрагического синдрома у ребенка, в том числе и в первые сутки жизни, т.е. ранней ГрБН.

Клиническая картина. Ранняя ГрБН может начаться еще внутриутробно,

иу ребенка уже при рождении обнаруживают внутричерепные кровоизлияния при ультразвуковом исследовании мозга, кефалгематому, кожные геморрагии, кровотечения из пупка. Такая возможность доказана многими педиатрами. Конечно, в переходе К-витаминодефицита в геморрагический синдром провоцирующую роль играют тяжелая асфиксия, родовой травматизм. Кожный геморрагический синдром особенно выраженным может быть в подлежащей части (ягодицы, кровоизлияния под апоневроз и др.), на месте наложения электродов при мониторном наблюдении. Как проявление ранней ГрБН возможны

илегочные кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особенно часто печень, селезенку, надпочечники), мелена.

Классическая ГрБН. У ребенка, находящегося на естественном вскармливании, появляются мелена и кровавая рвота (гематемезис); могут быть кожные геморрагии (экхимозы, петехии), кровотечения при отпадении остатка пуповины или у мальчиков — после обрезания крайней плоти, носовые кровотечения, кефалгематомы, кровоизлияния под апоневроз. У детей с тяжелой гипоксией, родовыми травмами дефицит витамина К может проявляться и в виде внутричерепных кровоизлияний, а также внутренних гематом или легочных и других кровотечений.

Мелена — кишечное кровотечение, диагностируется по обнаружению на пеленке вокруг каловых масс розового ободка. У детей с меленой может развиваться гипербилирубинемия из-за усиленного распада эритроцитов в кишечнике. Мелена может сопровождаться и кровавой рвотой. Причина мелены — образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в генезе которых ведущую роль играет избыток у новорожденного глюкокортикоидов как результат родового стресса, ишемия желудка и кишки. Определенную роль в происхождении мелены и кровавой рвоты играют повышенная кислотность желудочного сока, рефлюкс и пептический эзофагит. Значение конституционального (в том числе и наследственного) фактора в генезе мелены неясно.

Мелену у детей первого дня жизни необходимо дифференцировать с «синдромом заглоченной крови» матери, который наблюдается у одного из трех детей, у которых в первый день жизни появляется кровь в кале. Для этого используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают

розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидрата окиси натрия. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А, т.е. материнской крови, а сохранение розового цвета — о гемоглобине ребенка (щелочно-резистентный HbF), т.е. о мелене.

При обильной или рецидивирующей мелене, кровотечении из заднего прохода необходимо исключить аноректальную травму, папилломы, ангиоматоз кишечника и другую хирургическую патологию.

Поздняя ГрБН. Провоцирующими факторами для клинического выявления или даже развития этой формы дефицита витамина К могут быть диарея с мальабсорбцией жиров, продолжающаяся более 1 недели, атрезия желчевыводящих путей, гепатит и другие виды холестатических желтух, кистофиброз поджелудочной железы, массивная антибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия, дефицит а]-антитрипсина, абеталипопротеинемия, целиакия.

Клиническими проявлениями поздней ГрБН могут быть внутричерепные кровоизлияния (более чем у 50%), обширные кожные экхимозы, внутричерепные кровоизлияния, мелена, гематемезис, кровотечения из мест инъекций. Полипрагмазия, особенно с использованием одновременно трех и более тромбоцитарных ингибиторов, увеличивает риск выявления геморрагии при дефиците витамина К.

Диагноз ставят на основании совокупности анамнестических (наличие факторов риска ГрБН), клинических данных и подтверждают данными лабораторных исследований (табл. 18.20). При ГрБН уровень протромбина обычно около 10% от уровня у взрослых или ниже, выраженность снижения других витамин- К-зависимых факторов свертывания крови может варьировать. Уровни фибриногена и других факторов свертывания крови, количество тромбоцитов обычно без отклонений от нормы.

Лечение. Кормление сцеженным материнским молоком 7 раз в сутки в соответствии с возрастными потребностями.

Витамин К внутривенно (предпочтительнее) или внутримышечно. Обычно в течение 4 ч после внутривенного вливания витамина К протромбиновое

ипарциальное тромбопластиновое время нормализуется. Если клинически

илабораторно улучшения не произошло, то вероятно, у ребенка не ГрБН, а либо печеночная, либо какая-то другая патология, в том числе наследственные коагулопатии.

Доза вводимого витамина Kj — 1 мг. В нашей стране пока преимущественно назначают викасол (витамин Кз) — водорастворимое производное менадиона, но менее эффективное, чем филлохинон — витамин K^ Викасол вызывает эффект не сам, а образующиеся из него в печени филлохинон и менадион. Учитывая то, что лишь небольшой процент викасола превращается в филлохинон и менадион, при ГрБН его вводят дважды с интервалом 12 ч. Доношенным новорожденным назначают 5 мг викасола (внутривенно или внутримышечно), а недоношенным — 2—3 мг. Иногда для того чтобы уровень витамин К-зависи- мых факторов свертывания крови стал большим, чем 30% от уровня взрослых, викасол вводят не только 2, но даже 3 раза.

Таблица 18.20

Лабораторные данные при наиболее распространенных приобретенных геморрагических синдромах у новорожденных

Высокие дозы викасола (>10 мг) или длительное его назначение опасны из-за возможности образования в эритроцитах телец Гейнца, развития гипербилирубинемии. Викасол увеличивает нестабильность глютатиона эритроцитов и уменьшает возможность его восстановления, вероятно, блокируя глюта- тион-редуктазу. Это и приводит к образованию преципитатов гемоглобина — телец Гейнца. Даже в упомянутых дозах викасол может увеличить интенсивность желтухи за счет усиления гемолиза, но быть причиной ее развития вряд ли может (Ковалев Ю.Р., 1967). Для этого нужны гораздо большие его дозы. Витамин Kj подобных осложнений не вызывает.

Местная терапия при мелене: 0,5% раствор натрия гидрокарбоната внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день и раствор тромбина в эпсилон-аминокапроно- вой кислоте также внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день (ампулу сухого тромбина растворяют в 50 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты и добавляют 1 мл 0,025% раствора адроксона).

При обильном или рецидивирующем кровотечении с явлениями постгеморрагической анемии внутривенно переливают свежезамороженную плазму или свежую (не более 2 дней консервирования) кровь в дозе 15 мл/кг капельно.

Профилактика. Внутримышечное введение вскоре после рождения витамина К — эффективное средство профилактики ГрБН. Недоношенным детям вво-

шая доза (0,025 мг), но все же предпочитают не рисковать и назначать витамин К в некотором избытке. Дозы викасола — 1 мг/кг массы тела. В некоторых странах все же считают, что здоровым доношенным детям при абсолютно гладком течении беременности можно ограничиться и повторным в течение 2—3 дней введением внутрь витамина К в дозе 2 мг, но таких стран становится все меньше. Дело в том, что оральное применение витамина К недостаточно эффективно в плане профилактики поздней ГрБН. L.Luchtman-Jones и соавт. (2002) считают, что еженедельный прием внутрь 1 мг витамина К у всех детей, находящихся на естественном вскармливании, — эффективная профилактика поздней ГрБН. Аналогично надо поступать и с детьми, находящимися на полном парентеральном питании, получающими длительную антибиотикотерапию и имеющими признаки мальабсорбции. И все же лучше всем детям с обструктивной желтухой, больным недоношенным, получающим антибиотики широкого спектра действия, детям, находящимся на полном парентеральном питании, внутримышечно вводить витамин К один раз в 5—7 дней — доза может быть минимальной, т.е. викасол — по 1—2 мг.

В 1990 г. N.R.Butler и соавт. опубликовали работу, в которой показали ассоциацию повышенной частоты рака у детей в течение 20 лет и профилактического введения витамина К. Однако ряд последующих исследований не подтвердил этой связи (Ekelund Η. et al., 1993; Pell J. et al., 1993; и др.).

Ряд отечественных детских гематологов утверждает, что раннее прикладывание новорожденного к груди (в первые полчаса после рождения) обладает некоторым профилактическим эффектом в плане уменьшения интенсивности снижения уровня витамин К-зависимых факторов свертывания крови к 3—5- му дню жизни. Мы считаем, что раннее прикладывание к груди не должно быть аргументом против профилактического парентерального введения витамина К.

Отношение к профилактическому введению витамина К матери до родов или в родах для профилактики ГрБН неоднозначно. Такой видный авторитет в области неонатального гемостаза, как W.T.Hathaway (1987), был против такого назначения, считая его неэффективным, не отменяющим постнатальную профилактику. В то же время у матерей с эпилепсией, т.е. получающих антисудорожные препараты, все же рекомендуют назначать внутрь витамин К в дозе 20 мг/сут. в течение 2 нед. до родов или 10 мг викасола внутримышечно в родах, но это не отменяет необходимость парентерального введения витамина К ребенку сразу после рождения.

Наследственные коагулопатии. Основные сведения о наследственных коагулопатиях изложены в учебнике «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002).

Согласно В.Кунзеру (1968), частота появления в неонатальном периоде кровоточивости при наследственных коагулопатиях следующая: гемофилия А и В, дефицит протромбина — 10%, дефициты V, XI факторов (гемофилия С и парагемофилия) — менее 5%, афибриногенемия — 67%, дефицит X фактора (болезнь Стюарт—Проуэра) — 39%, дефицит фактора VII — 18%, афибриноземия (отсутствие XIII фактора) — 80—100%.

Таким образом, вероятно, за счет каких-то гемостатических свойств материнского молока, особенностей реактивности организма и гемостаза у ново-

рожденных и детей первых месяцев жизни, их образа жизни, наследственная патология гемостаза у них обычно не проявляется. Однако геморрагический диатез, как осложнившие те или иные болезни, патологические состояния асфиксия, инфекции, родовые травмы и др., т.е. любая неонатальная патология, увеличивает риск выявляемое™ наследственного дефекта гемостаза в виде неонатальной кровоточивости.

M.Andrew и L.A.Brooker (1998) обобщили данные 62 публикаций о 226 детях с наследственными коагулопатиями, у которых наблюдалась кровоточивость в раннем неонатальном периоде (табл. 18.21). Как известно, дефициты факторов контакта — XII, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена не вызывают повышенной кровоточивости.

Клиническая картина. Появление признаков повышенной кровоточивости у внешне здорового ребенка особенно подозрительно в плане наличия наследственного дефекта системы гемостаза. Выявление уже в первые часы и сутки жизни массивных внутричерепных кровоизлияний у ребенка без гипоксических и других перинатальных осложнений также требует обстоятельного изучения состояния системы гемостаза у больного. Общими проявлениями неонатальной кровоточивости при всех видах наследственных коагулопатии могут быть: длительные кровотечения после обрезания крайней плоти, из пупочной ранки, кровоточивость или сукровичные, кровянистые выделения из нее или из мест инъекций, большие кефалгематомы, гематомы в местах инъекций (осо-

Таблица 18.21

Характер кровоточивости в период новорожденное™ у детей с наследственными коагулопатиями

(Andrew Μ., Brooker L.A., 1998)

216 Глава XVII!

бенно часто ягодичные). При дефектах факторов протромбинового комплекса могут быть экхимозы, носовые кровотечения, гематемезис. На наследственный дефект гемостаза подозрительны и повторные получения свежей крови при люмбальных пункциях, рецидивирующая мелена или гематемезис, особенно если у ребенка есть другие признаки повышенной кровоточивости. Для афибриназемии типично также медленное заживление пупочной ранки и вообще ран с образованием келоидных рубцов.

Диагноз наследственных коагулопагий возможен не только в период новорожденное™, но даже антенатально. Трактовка скрининг-тестов показана в таблице 18.22. Подробности см. в учебнике «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002), где также изложена тактика лечения.

Т]ромбоцитопении новорожденных — наиболее часто лабораторно регистрируемое нарушение системы гемостаза у новорожденных. Тромбоцитопенией считается снижение количества тромбоцитов в периферической крови до менее 150 000 в 1 мкл. M.Andrew и L.A.Brooker (1998) отмечают, что у 25% детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии развивается тромбоцитопения, причем у 50% из них она ниже 100 000 в 1 мкл, и у 20% — ниже 50 000 в 1 мкл.

Классификация. По патогенезу тромбоцитопении могут быть следствием повышенного разрушения тромбоцитов, снижения их продукции и смешанного генеза (табл. 18.23).

Считается, что в подавляющем большинстве случаев тромбоцитопении у новорожденных обусловлены повышенным разрушением тромбоцитов (Castle V. et al., 1986). Лишь 5% всех тромбоцитопении у новорожденных связаны со сниженной продукцией тромбоцитов (табл. 18.24).

Клиническая картина. Различают первичные и вторичные тромбоцитопении.

Первичные тромбоцитопенические пурпуры у клинически здоровых новорожденных (т.е. у которых кровоточивость и тромбоцитопения — единственные отклонения от нормы), как правило, являются иммунопатологическими — трансиммунными или аллоиммунными.

Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура обусловлена попаданием плоду материнских антитромбоцитарных аутоантител или сенсибилизирован-

Болезни системы крови

Таблица 18.23

Тромбоцитопении новорожденных

1.Повышенное потребление (разрушение) тромбоцитов

/.Иммунопатологические:

•трансиммунные;

•изоиммунные.

2.Вазопатии:

•большие гемангиомы (синдром Казабаха—Мерригта);

•шок (инфекционно-токсический, гипоксический и др.);

•синдром системного воспалительного ответа (септический, гипоксический и др.);

•пневмопатии (СДР любого генеза, аспирационный синдром, пневмонии);

•легочная гипертензия;

•инфекции без ССВО.

3.ДВС-синдром.

4.Тромбоцитопатии:

•первичные наследственные (Вискотта—Олдрича, Мея-Хегглина, Швахма- на—Даймонда и др.);

•вторичные (лекарства, гипербилирубинемии, иммунные комплексы, тяжелый ацидоз, генерализованные вирусные инфекции, фототерапия, длительное полное парентеральное питание, некоторые наследственные аномалии обмена веществ).

5.Изолированные и генерализованные тромбозы при травмах, наследственных дефицитах антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С и др.), антифосфолипидном синдроме у матери.

6.После заменных переливаний крови, плазмафереза и гемосорбций.

7.При терапии гепарином, талазолином, интралипидом.

II. Нарушение продукции тромбоцитов

1.Мегакариоицтарная гипоплазия (изолированная, TAR-синдром, апластическая анемия, врожденный лейкоз, нейробластома, трисомии по 9, 13, 18, 21 парам хромосом).

2.Снижение интенсивности тромбоцитопоэза при:

•лекарственной терапии матери (толбутамид, тиазиды и др.);

•преэклампсии и эклампсии у матери;

•экстремально низкой массе тела при рождении;

•тяжелой антенатальной гипоксии;

•холодовом стрессе;

•гемолитической болезни новорожденных;

•дефиците синтеза тромбоцитопоэтина;

•синдроме down regulation.

III. Смешанный генез /. Полицитемии.

2.Тяжелая асфиксия на фоне внутриутробной гипоксии.

3.Тяжелое течение инфекций, сепсис.

4.Тиреотоксикоз.

5.Гистиоцитозы.

ных к аутотромбоцитам лимфоцитов. Это бывает при наличии у матери идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП), системной красной волчанки или синдрома Эванса. Если мать болела ИТП (даже в детстве, и после спленэктомии или консервативной терапии количество тромбоцитов во время беременности у нее нормальное), то вероятность развития тромбоцитопении У ребенка — примерно 50%. Приблизительно с такой же частотой дети с неонатальной тромбоцитопенией имеют явления повышенной кровоточивости. К сожалению, отчетливой связи между выраженностью тромбоцитопении

у матери во время беременности и родов с тяжестью тромбоцитопении у ребенка нет.

Обычно кровоточивость особенно усиливается, когда количество тромбоцитов в периферической крови становится меньшим, чем 25 000—30 000 в 1 мкл (число Франка). Клинически типичен кожный геморрагический синдром (петехии, экхимозы), кровотечения из слизистых оболочек, мелена, носовые кровотечения. Кроме кровоточивости, никаких других отклонений от нормы нет. Внутричерепные кровоизлияния возможны, но не часты. При внутричерепных кровоизлияниях обычно наблюдаются и кровоизлияния в склеру. Чем позднее после рождения появилась кровоточивость, тем легче протекает болезнь. Длительность тромбоцитопении — около 1,5—2 мес, но после 2 нед. тяжесть геморрагического синдрома (при отсутствии внешних провоцирующих факторов) резко ослабевает. Трансформация трансиммунной тромбоцитопении в ИТП очень и очень редка (менее 5%).

Диагноз основан на данных анамнеза и обнаружении у матери на поверхности тромбоцитов большого количества IgG или антитромбоцитарных антител.

Лечение. Родоразрешение матерей с ИТП и красной волчанкой рекомендуют путем кесарева сечения, ибо при наличии тромбоцитопении у ребенка велик риск внутричерепных кровоизлияний.

Кормят новорожденных донорским молоком в течение 2 нед., далее прикладывают к груди под контролем количества тромбоцитов в крови ребенка.

Наиболее успешный вариант терапии — внутривенное вливание иммуноглобулина G (0,4—1 г/кг внутривенно капельно ежедневно на протяжении 5 дней), назначение преднизолона 2 мг/кг/сут. (средство выживания при тяжелой тромбоцитопении, но курс не должен быть длительным — более 1 нед., ибо это приводит к угнетению тромбоцитопоэза). При очень низком количестве тромбоцитов и внутричерепном кровоизлиянии переливают тромбоцитную массу.

При наличии лишь кожного геморрагического синдрома назначают эпси- лон-аминокапроновую кислоту (по 0,05 г/кг 4 раза в день внутрь, но надо убе-

Болезни системы крови

диться, что у ребенка нет ДВС-синдрома), кальция пантотенат (по 0,01 г внутрь 3 раза в день), этамзилат натрия (дицинон) по 0,05 г внутрь 3 раза в день.

Аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (АТП), по данным разных ав-

торов, развивается у 1:3000—5000 новорожденных (Andrew Μ., Brooker L.A., 1998). Патогенез в принципе аналогичен патогенезу ГБН, но несовместимость плода с матерью — по чисто тромбоцитарным антигенам, которые и являются причиной иммунологического конфликта. Хотя установлена возможность развития АТП вследствие конфликта по 8 тромбоцитарным антигенам, но обычно АТП развивается, когда у матери нет, а плод имеет отцовский PLAj. Частота РЬАрОтрицательных лиц в европейской популяции — 2%. Женщины с HLADR3 фенотипом в 10—30 раз имеют больший риск образования РЬАгантител (Andrew Μ., Brooker L.A., 1998).

Клинически АТП протекает более тяжело, чем трансиммунная: кожный геморрагический синдром очень обильный, часто сочетается с желудочно-ки- шечными кровотечениями, гематурией, у 10—15% больных выявляют внутричерепные кровоизлияния, гораздо более выражена и кровоточивость слизистых оболочек. Чем позднее после рождения появилась кровоточивость, тем тяжелее протекает АТП. Диагноз основан на выявлении повышенного количества IgG на тромбоцитах ребенка, антитромбоцитарных антител в сыворотке крови матери, но при нормальном количестве иммуноглобулинов G на ее тромбоцитах, агглютинации тромбоцитов ребенка сывороткой крови матери.

Следует особенно подчеркнуть, что, кроме повышенной кровоточивости, у ребенка нет никаких других отклонений от нормы, а значит, заметных гепатомегалии, спленомегалии. Воспалительные очаги в любых органах, другие гематологические изменения, кроме тромбоцитопении, — аргументы в пользу необходимости исключить другие причины тромбоцитопении.

Лечение тяжелой кровоточивости при установленном диагнозе — переливание тромбоцитной массы, полученной из 250—300 мл крови матери, или заменное переливание материнской крови (конечно, при условии совместимости по эритроцитарным антигенам), внутривенное вливание иммуноглобулина G (400—500 мг/кг капельно ежедневно 3—5 дней), преднизолон (2 мг/кг/сут. 3—5 дней с отменой препарата через неделю). Вливания тромбоцитной массы донора эффекта не дают.

Лечение при нетяжелой кровоточивости — симптоматическое; кормление 1—2 нед. — донорским молоком. Вероятность развития АТП у следующего ребенка в семье — 75%. Выраженность кровоточивости у следующего ребенка будет либо такой же, как у первого, либо большей. Поэтому при высоком риске АТП у плода под контролем ультразвука катетеризируют пупочную вену плода и при подтверждении диагноза АТП вводят иммуноглобулин в дозе 1 г/кг массы тела 1 раз в неделю в сочетании с дексаметазоном — 3—5 мг или тромбоциты, отмытые из крови матери.

Гипопластические тромбоицтопенические пурпуры у новорожденных встре-

чаются очень редко и могут быть обусловлены изолированной гипоплазией мегакариоцитарного ростка костного мозга (обычно в сочетании с отсутствием лучевых костей — синдром Ландольта или фокомелией) либо всех ростков гемопоэза (апластическая анемия, панцитопения Фанкони — см. выше), врожденным лейкозом, остеопетрозом, врожденным гистиоцитозом. О клиничес-

кой картине и диагностике этих болезней, так же как и наследственных тромбоцитопений — см. соответствующие разделы учебника «Детские болезни».

Тромбоцшпопения в сочетании с большими кавернозными гемангиомами (син-

дром Казабаха—Мерритта) обусловлена повышенным потреблением тромбоцитов в этих сосудистых образованиях. Одновременно могут там же потребляться и факторы свертывания крови (отсюда низкий уровень фибриногена в плазме крови), а также эритроциты с развитием микроангиопатической гемолитической анемии и обнаружением в крови фрагментированных эритроцитов. Лечение — назначение тромбоцитарных ингибиторов курантила и ацетилсалициловой кислоты (каждый в суточной дозе 5 мг/кг на 3 приема внутрь) приводит к нормализации количества тромбоцитов и показателей коагулограммы.

Наследственные тромбоцитопатии выявляются в неонатальном периоде гораздо чаще, чем наследственные коагулопатии. О патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении основных вариантов наследственных тромбоцитопатии — см. учебник «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002).

Тромбоциты выполняют ангиотрофическую функцию — до 10% общего количества тромбоцитов ежедневно гибнет в сосудистом эндотелии, «подпитывая его». Эндотелий, лишенный ангиотрофической функции тромбоцитов, становится «плешивым», «дырявым». Роль нарушений функции тромбоцитов в генезе неонатальных геморрагических расстройств еще до конца не ясна. Различные патологические процессы в перионатальном периоде могут привести и к появлению кровоточивости у больных с наследственным дефектом тромбоцитов. Особенно важно подчеркнуть, что при любых формах внутричерепных кровоизлияний у ребенка практически почти всегда выявляют тромбоцитопатию. Однако наследственная или вторичная тромбоцитопатия — условие, необходимое, но не достаточное для возникновения внутричерепного кровоизлияния, и важнейшую роль в их генезе играют гемодинамические (резкие колебания артериального давления и ОЦК, повреждения сосудистой стенки), метаболические (декомпенсированные ацидоз, гипогликемия, гиперосмолярность, гипокальциемия, гипомагниемия и др.), дыхательные (гиперкапния, гипоксемия) нарушения, травмирующие факторы, гипотермия, инфекции. Наследственные тромбоцитопатии манифестируют в неонатальном периоде, как правило, под влиянием таких факторов, как гипоксия, инфекции, гипербилирубинемии, неоптимальная медикаментозная терапия, гиповитаминоз С матери.

Согласно данным наших сотрудников Г.Н.Чумаковой, И.Н.Вебер и Э.В.Дюкова, примерно 5% больных новорожденных имеют наследственную тромбоцитопатию, и она была причиной кровоточивости примерно у 30% детей с первичными геморрагическими расстройствами. В Европе распространение болезни Виллебранда — примерно 1%. Диагноз возможен только на основании тщательного анализа родословной, обследования функционального состояния тромбоцитов как у ребенка, так и у его родителей.

Приобретенные тромбоцитопатии распространены достаточно широко: функциональное состояние тромбоцитов нарушается при подавляющем большинстве тяжелых патологических состояний (гипоксии, ацидозе, инфекциях, шоке и т.д.), но какое это значение имеет для организма, не ясно. Некоторое угнетение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов может быть и полез-