Учебники / Неонатология Шабалов том 2
.pdfБолезни системы крови
доноров является необходимость исключения у них не только ВИЧ-инфек- ции, гепатита В, но и гепатитов С, Е, F, G, инфицирования цитомегаловирусами и другими герпес-вирусами. Следующая трудность — необходимость рентгеновского облучения лейкоцитной массы (доза 1500 рад) для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина». Риск РТПХ особенно реален у глубоко недоношенных детей при тяжелой лимфоцитопении (количество лимфоцитов менее 500 в 1 мкл), а также у больных с наследственными, первичными иммунодефицитами (преимущественно при дефектах клеточного иммунитета). Заменное переливание крови также может осложняться РТПХ. Причем внутриутробные ЗПК осложняются РТПХ реже, чем постнатальные ЗПК, вероятно, вследствие того, что после внутриутробных ЗПК развивается толерантность к перелитым клеткам белой крови. Показано, что после внутриутробного ЗПК донорские клетки могут циркулировать у ребенка 1 год и более (клинику и лечение РТПХ — см. учебник «Детские болезни». — СПб: Питер, 2002).
В настоящее время наиболее целесообразным признано применение колониестимулирующих факторов (дозы и курсы смотри выше).
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОСТАЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Система гемостаза обеспечивает, с одной стороны, предупреждение и остановку кровотечений, а с другой — сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, поэтому проявлением расстройств системы гемостаза могут быть как тромбозы, так и повышенная кровоточивость, геморрагии. Существует афоризм «Нитью фибрина начинается (тромбирование пупочных сосудов) и кончается жизнь человека».
Особенности системы гемостаза при рождении у здоровых доношенных детей (согласно данным литературы):
• Тенденция к гиперкоагуляции цельной крови (укорочены протромбиновое и тромбиновое время, повышенное количество в крови 1,2 фрагментов протромбина, пептида, активирующего протеин С, энзимов, ингибирующих комплекс антитромбин Ш-тромбин, продуктов деградации фибриногена и фибрина) на фоне:
— низкого уровня (50—60% уровня в плазме у взрослых и детей старше 1 мес. жизни) как прокоагулянтов (II, VII, IX, X факторы), факторов контакта (XI, XII, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген), так и многих антикоагулянтов (антитромбин III, протеины С
H S );
—нормального уровня факторов I (фибриноген при рождении — фетальный, содержит повышенное количество сиаловых кислот и обладает меньшей активностью, хотя полностью значение его не расшифровано) и V, XIII;
—повышенного уровня факторов VIII и Виллебранда, концентрация которых в плазме при рождении даже выше, чем у взрослых.
•Транзиторно (в пределах первого получаса-часа жизни) резко повышенная активность фибринолиза (за счет высокого уровня активаторов плазминогена при низком уровне их ингибиторов и тканевых актива-
192 |
Глава XVIII |
торов плазминогена), большое количество в крови гепарина, продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ) при сравнительно низком уровне плазминогена (50—60% уровня у детей старше 1 мес.
и взрослых).
•Нормальное количество тромбоцитов при рождении (при изучении при помощи электронного микроскопа тромбоциты новорожденных не отличаются от тромбоцитов взрослых и имеют все виды гранул) с некоторым снижением количества к концу первого дня жизни.
•Активация тромбоцитов, судя по повышенному уровню в крови тромбоксана В, β-тромбоглобулина тромбоцитарного фактора, но низкая к концу первых суток жизни их способность к адгезии (хотя уровень гликопротеина, определяющего эту способность, — GP 1Ь — у них нормальный,
афактор Виллебранда — даже повышен по сравнению со взрослыми), агрегации с коллагеном, АДФ и адреналином (хотя рецепторы, определяющие эту способность, — GP lib и Ша — представлены) при укороченной или нормальной длительности кровотечения.
•Повышенная проницаемость, хрупкость сосудистой стенки при высокой ее простациклиновой активности и способности синтезировать оксид азота (простациклин 12 и N0 ингибируют агрегацию тромбоцитов и способствуют вазодилатации).
Вдальнейшем, также согласно данным литературы (рис. 18.4, табл. 18.12—18.14):
•На 2—3-й день жизни из-за сравнительно низкой белковосинтетической функции печени и у большинства детей дефицита витамина К уровни
вплазме крови факторов протромбинового комплекса (витамин-К-за- висимые прокоагулянты крови — II, VII, IX, X факторов) снижаются до 30—40% от уровня взрослых и далее повышаются, но даже к 6 мес. уровень большинства из них ниже, чем у взрослых (см. табл. 18.12), что, возможно, связано с большим их клиренсом (продолжительностью жизни
вкрови ребенка). Согласно данным M.Andrew и соавт. (1998), способность к генерации тромбина плазмы новорожденных составляет 50% от уровня взрослого, но и к 6 мес. она снижается по сравнению со взрослыми на 20%. Хотя уровень антитромбина III у новорожденных и снижен, но за счет других антикоагулянтов (см. табл. 18.13) общая антитромбиновая активность плазмы у них не отличается от таковой у взрослых (Andrew Μ. et al., 1990).
•Уже в первый час жизни активность фибринолиза резко падает, и на протяжении первых двух суток отмечается дефицит фибринолиза (особенно выраженный у недоношенных). Плазминоген сразу после рождения — фетальный и характеризуется сниженным количеством манозы и сиаловых кислот, имеет пониженную энзиматическую активность и меньше связывается с рецепторами плазминогена (Andrew Μ. et al., 1990).
•Увеличивается адгезивно-агрегационная способность тромбоцитов. Она устанавливается (т.е. становится такой же, как у взрослых) по отношению к различным агрегантам в разное время, но считается, что это происходит на 3—4-е сутки.
•У здоровых доношенных детей, развивавшихся внутриутробно при неосложненном течении беременности у соматически здоровых матерей, опи-
Болезни системы крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
193 |
|
сек |
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мг% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
1. |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
||
90 |
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
6 |
400 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
11. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
300 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
200 |
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
ДНИ ЖИЗНИ 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
1 0 |
|
1 1 |
2 1 4 |
|
Рис. 18.4. Динамика основных плазменных факторов свертывания крови в период новорожденности (Тур А.Ф., Шабалов Н.П., 1970):
1 - тромбопластическая активность крови (%); 2 - протромбиновый индекс (%); 3 - факторы V и Виллебранда (%); 4 - фактор VII (%); 5 - факторы VIII и XII (%); 6 - фактор IX (%); 7 - фактор X (%); 8 - антитромбин III (%); 9 - время рекальцификации (секунды); 10 - фибринолитическая активность (%); 11 — фибриноген (мг%).
санные особенности гемостаза не сопровождаются какими-либо проявлениями склонности к кровоточивости, и в дальнейшем в течение нескольких недель постепенно нивелируются.
Приведенные в таблицах 18.12—18.14 сведения слишком схематично отражают состояние системы гемостаза новорожденного в первую неделю жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни, а потому приводим данные, полученные на нашей кафедре. Д.О.Иванов (1996) обследовал состояние системы гемостаза по 26 параметрам у 88 здоровых доношенных новорожденных (19 детей были обследованы трижды, остальные — однократно), развивавшихся внутриутробно при не осложненном течении беременности у молодых здоровых женщин.
Гемостаз исследовали при помощи реагентов фирмы «Bering». Анализировали содержание 9 прокоагулянтов; данные общекоагуляционных тестов: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое
|
|
|
|
|
|
Таблица 18.12 |
Референтные величины коагуляционных тестов у здоровых детей в течение первых 6 месяцев жизни* |
||||||
|
|
(Andrew M.etal., 1990) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дни жизни |
|
|
|
Тесты |
|
|
|
|
|
|
|
I |
5 |
30 |
90 |
180 |
Взрослые |
|
|
|
|
|
|
|
Доношенные дети |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протромбиновое время, с |
13,0 |
12,4 |
11,8 |
11,9 |
12,3 |
12,4 |
|
(10,1-15,9)** |
(10,0-15,3)** |
(10,0-14,3)** |
(10,0-14,2)** |
(10,7-13,9)** |
(10,8-13,9) |
|
|
|
|
|
|
|
Активированное парциальное тром- |
42,9 |
42,6 |
40,4 |
37,1 |
35,5 |
33,5 |
бопластиновое время, с |
(31,3-54,5) |
(25,4-59,8) |
(32,0-55,2) |
(29,0-50,1)** |
(28,1-42,9)** |
(26,6-40,3) |
|
|
|
|
|
|
|
Тромбиновое время, с |
23,5 |
23,1 |
24,3 |
25,1 |
25,5 |
25,0 |
|
(19,0-28,3)** |
(18-29,2) |
(19,4-29,2) |
(20,5-29,7)** |
(19,8-31,2)** |
(19,7-30,7) |
|
|
|
|
|
|
|
Фибриноген, г/л |
2,83 |
3,12 |
2,70 |
2,43 |
2,51 |
2,78 |
|
(1,67-3,99)*' |
(1,62-4,62)** |
(1,62-3,78)** |
(1,50-3,87)** |
(1,50-3,79)** |
(1,56-4,00) |
|
|
|
|
|
|
|
II фактор, МЕ/мл |
0,48 |
0,63 |
0,68 |
0,75 |
0,88 |
1,08 |
|
(0,26-0,70) |
(0,33-0,99) |
(0,34-1,02) |
(0,45-1,05) |
(0,60-1,16) |
(0,70-1,46) |
|
|
|
|
|
|
|
V фактор, МЕ/мл |
0,72 |
0,95** |
0,98** |
0,90** |
0,91** |
1,06 |
|
(0,35-1,08) |
(0,45-1,45) |
(0,62-1,34) |
(0,45-1,32) |
(0,55-1,27) |
(0,62-1,50) |
|
|
|
|
|
|
|
VII фактор, МЕ/мл |
0,66 |
0,89 |
0,90 |
0,91 |
0,87 |
1,05 |
|
(0,28-1,04) |
(0,35-1,43) |
(0,42-1,38) |
(0,39-1,43) |
(0,47-1,27) |
(0,67-1,43) |
|
|
|
|
|
|
|
VIII фактор, МЕ/мл |
1,00 |
0,88 |
0,91 |
0,79 |
0,73 |
0,99 |
|
(0,50-1,78)** |
(0,50-1,53)** |
(0,50-1,57)** |
(0,50-1,25)** |
(0,50-1,09) |
(0,50-1,49) |
|
|
|
|
|
|
|
Фактор Виллебранда, МЕ/мл |
1,53 |
1,40 |
1,28 |
1,18 |
1,07 |
0,92 |
|
(90,50-2,87) |
(0,50-2,54) |
(0,50-2,46) |
(0,50-2,06) |
(0,50-1,97) |
(0,50-1,58) |
|
|
|
|
|
|
|
IX фактор, Μ Е/мл |
0,53 |
0,53 |
0,51 |
0,67 |
0,86 |
1,09 |
|
(0,15-0,91) |
(0,15-0,91) |
(0,21-0,81) |
(0,21-1,13) |
(0,36-1,36) |
(0,55-1,63) |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 18.12 (продолжение)
|
|
|
Дни жизни |
|
|
|
Тесты |
|
|
|
|
|
|
|
] |
5 |
30 |
90 |
180 |
Взрослые |
|
|
|
|
|
|
|
X фактор, МЕ/мл |
0,40 |
0,49 |
0,59 |
0,71 |
0,78 |
1,06 |
|
(0,12-0,68) |
(0,19-0,79) |
(0,31-0,87) |
(0,35-1,07) |
(0,38-1,18) |
(0,70-1,52) |
|
|
|
|
|
|
|
XI фактор, МЕ/мл |
0,38 |
0,55 |
0,53 |
0,69 |
0,86 |
0,97 |
|
(0,10-0,66) |
(0,23-0,87) |
(0,27-0,79) |
(0,41-0,97) |
(0,49-1,34) |
(0,67-1,27) |
|
|
|
|
|
|
|
XII фактор, МЕ/мл |
0,53 |
0,47 |
0,49 |
0,67 |
0,77 |
1,08 |
|
(0,13-0,91) |
(0,11-0,83) |
(0,17-0,87) |
(0,25-1,09) |
(0,39-1,15) |
(0,52-1,64) |
|
|
|
|
|
|
|
Прекалликреин, МЕ/мл |
0,37 |
0,48 |
0,57 |
0,73 |
0,86 |
1,12 |
|
(0,18-0,69) |
(0,20-0,76) |
(0,23-0,91) |
(0,41-1,05) |
(0,56-1,16) |
(0,62-1,62) |
|
|
|
|
|
|
|
Высокомолекулярный кининоген, |
0,54 |
0,74 |
0,77 |
0,82 |
0,82 |
0,92 |
МЕ/мл |
(0,06-1,02) |
(0,16-1,32) |
(0,33-1,21) . |
(0,30-1,46)" |
(0,36-1,28)" |
(0,50-1,55) |
|
|
|
|
|
|
|
XIII фактор, МЕ/мл |
0,79 |
0,94 |
0,93 |
1,04 |
1,04 |
1,05 |
|
(0,27-1,31) |
(0,44-1,44)** |
(0,39-1,47)** |
(0,36-1,72)" |
(0,46-1,62)" |
(0,55-1,55) |
|
|
|
|
|
|
|
Недоношенные дети (30-36 нед. гестации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протромбиновое время, с |
1 3 " |
12,5** |
11,8" |
12,3" |
12,5** |
12,4 |
|
(10,6-16,2) |
(10,00-15,3) |
(10,0-13,6) |
(10,0-14,6) |
(10,0-15,0) |
(10,8-13,9) |
|
|
|
|
|
|
|
Активированное парциальное тром- |
53,6 |
50,5 |
44,7 |
39,5 |
37,5* |
33,5 |
бопластиновое время, с |
(27,5-79,4) |
(26,9-74,1) |
(26,9-62,5) |
(28,3-50,7) |
(21,7-53,3) |
(26,6-40,3) |
|
|
|
|
|
|
|
Тромбиновое время, с |
24,8** |
24,1 |
24,4** |
25,1 |
25,2** |
25,0 |
|
(19,2-30,4) |
(18,8-24,4) |
(18,8-29,9) |
(19,4-30,8) |
(18,9-31,5) |
(19,7-30,7) |
|
|
|
|
|
|
|
Фибриноген, г/л |
2,43** |
2,80" |
2,54** |
2,46" |
2,28** |
2,78 |
|
(1,50-3,73) |
(1,60-4,18) |
(1,50-4,14) |
(1,50-3,52) |
(1,50-3,60) |
(1,56-4,00) |
|
|
|
|
|
|
|
II фактор, МЕ/мл |
0,45 |
0,57 |
0,57 |
0,68 |
0,87 |
1,08 |
|
(0,20-0,77) |
(0,29-0,85) |
(0,36-0,95) |
(0,30-1,06) |
(0,51-1,23) |
(0,70-1,46) |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 18.12 (продолжение)
|
|
|
Дни жизни |
|
|
||
Тесты |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
5 |
30 |
90 |
180 |
Взрослые |
||
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Vфактор, МЕ/мл |
0,88 |
1,0** |
1,02** |
0,99** |
1,02** |
1,06 |
|
|
(0,41-1,44) |
0,46-1,54) |
(0,48-1,54) |
(0,59-1,39) |
(0,58-1,46) |
(0,62-1,50) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII фактор, МЕ/мл |
0,67 |
0,84 |
0,83 |
0,87 |
0,99 |
1,05 |
|
|
(0,21-1,13) |
(0,30-1,38) |
(0,21-1,45) |
(0,31-1,43) |
(0,47-1,51) |
(0,67-1,43) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII фактор, МЕ/мл |
1,11 |
1,15 |
1,11 |
1,06 |
0,99 |
0,99 |
|
|
(0,50-2,13)** |
(0,53-2,05)** |
(0,53-1,99)** |
(0,50-1,88)** |
(0,50-1,87)** |
(0,50-1,49) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фактор Виллебранда, МЕ/мл |
1,36 |
1,33 |
1,36 |
1,12 |
0,98" |
0,92 |
|
|
(0,78-2,10) |
(0,72-2,19) |
(0,66-2,16) |
(0,75-0,84) |
(0,54-1,58) |
(0,50-1,58) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IX фактор, МЕ/мл |
0,35 |
0,42 |
0,44 |
0,59 |
0,81 |
1,09 |
|
|
(0,19-0,65) |
(0,14-0,74) |
(0,13-0,80) |
(0,25-0,93) |
(0,50-1,20) |
(0,55-1,63) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X фактор, МЕ/мл |
0,41 |
0,51 |
0,56 |
0,67 |
0,77 |
1,06 |
|
|
(0,11-0,71) |
(0,19-0,83) |
(0,20-0,92) |
(0,20-0,92) |
(0,35-0,99) |
(0,70-1,52) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XI фактор, МЕ/мл |
0,30 |
0,41 |
0,43 |
0,59 |
0,78 |
0,97 |
|
|
(0,08-0,52) |
(0,13-0,69) |
(0,15-0,73) |
(0,25-0,93) |
(0,46-1,10) |
(0,67-1,27) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XII фактор, МЕ/мл |
0,38 |
0,39 |
0,43 |
0,61 |
0,82 |
1,08 |
|
|
(0,10-0,60) |
(0,09-0,69) |
(0,11-0,75) |
(0,15-1,07) |
(0,22-1,42) |
(0,52-1,64) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прекалликреин, МЕ/мл |
0,33 |
0,45 |
0,59 |
0,79 |
0,78 |
1,12 |
|
|
(0,09-0,57) |
(0,26-0,75) |
(0,31-0,87) |
(0,37-1,21) |
(0,40-1,16) |
(0,62-1,62) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокомолекулярный кининоген, |
0,49 |
0,62 |
0,64 |
0,78 |
0,83 |
0,92 |
|
МЕ/мл |
(0,09-0,89) |
(0,24-1,0) |
(0,16-1,12) |
(0,32-1,24) |
(0,41-1,25) |
(0,50-1,55) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XIII фактор, МЕ/мл |
0,81 |
1,10" |
1,07** |
1,21** |
1,15** |
1,05 |
|
|
(0,35-1,27) |
(0,68-1,58) |
(0,57-157) |
(0,75-1,67) |
(0,67-1,63) |
(0,55-1,55) |
|
*Уровень всех факторов свертывания (кроме фибриногена) дан в МЕ/мл, пулированная плазма содержала 1 МЕ/мл; в скобках представлены доверительные (95%) интервалы.
**Уровень достоверно не отличается от такового у взрослых.
Таблица 18.13
Референтные величины уровня антисвертывающих факторов у здоровых детей в течение первых 6 месяцев жизни*
(Andrew М. etal., 1990)
|
|
|
Дни жизни |
|
|
|
Уровень ингибиторов |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
5 |
30 |
90 |
180 |
Взрослые |
|
|
|
|
|
|
|
Доношенные дети |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антитромбин III, МЕ/мл |
0,63 |
0,67 |
0,78 |
0,97 |
1,04 |
1,05 |
|
(0,39-0,87) |
(0,41-0,93) |
(0,48-1,08) |
(0,73-1,21)** |
(0,84-1,24)** |
(0,79-1,31) |
|
|
|
|
|
|
|
аг-Макроглобулин, МЕ/мл |
1,39 |
1,48 |
1,50 |
1,76 |
1,91 |
0,86 |
|
(0,95-1,83) |
(0,98-1,98) |
(1,06-1,94) |
(1,26-2,26) |
(1,49-2,33) |
(0,52-1,20) |
|
|
|
|
|
|
|
Сгэстеразы ингибитор, МЕ/мл |
0,72 |
0,90 |
0,89 |
1,15 |
1,41 |
1,01 |
|
(0,36-1,08) |
(0,60-1,20)** |
(0,47-1,31) |
(0,71-1,59) |
(0,89-1,93) |
(0,71-1,31) |
|
|
|
|
|
|
|
α,-Антитрипсин, МЕ/мл |
0,93 |
0,89 |
0,62 |
0,72 |
0,77 |
0,93 |
|
(0,49-1,37)** |
(0,49-1,29)** |
(0,36-0,88) |
(0,42-1,02) |
(0,47-1,07) |
(0,55-1,31) |
|
|
|
|
|
|
|
Кофактор гепарина II, МЕ/мл |
0,43 |
0,48 |
0,47 |
0,72 |
1,20 |
0,96 |
|
(0,10-0,93) |
(0,00-0,96) |
(0,10-0,87) |
(0,01-1,46) |
(0,50-1,90) |
(0,66-1,26) |
|
|
|
|
|
|
|
Протеин С, МЕ/мл |
0,35 |
0,42 |
0,43 |
0,54 |
0,59 |
0,96 |
|
(0,17-0,53) |
(0,20-0,64) |
(0,21-0,65) |
(0,28-0,80) |
(0,37-0,81) |
(0,64-1,28) |
|
|
|
|
|
|
|
Протеин S, МЕ/мл |
0,36 |
0,50 |
0,63 |
0,86 |
0,8 |
0,92 |
|
(0,12-0,60) |
(0,22-0,78) |
(0,33-0,93) |
(0,54-1,18)** |
(0,55-1 + 19)** |
(0,60-1,24) |
|
|
|
|
|
|
|
Тромбомодулин, МЕ/мл |
10,55 |
— |
— |
— |
7,26 |
4,60 |
|
(4,84-16,25) |
|
|
|
(3,96-10,56) |
(2,9-6,3) |
|
|
|
|
|
|
|
Недоношенные дети (30-36 нед. гестации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антитромбин III, МЕ/мл |
0,38 |
0,56 |
0,59 |
0,83 |
0,90 |
1,05 |
|
(0,14-0,62)*** |
(0,30-0,82) |
(0,37-0,81)*** |
(0,45-1,21)*** |
(0,52-1,28)**· |
(0,79-1,31) |
|
|
|
|
|
|
|
аг-Макроглобулин, МЕ/мл |
1,10 |
1,25 |
1,38 |
1,80 |
2,09 |
0,86 |
|
(0,56-1,82)*** |
(0,71-1,77) |
(0,72-2,04) |
(1,20—2±66) |
(1,0-3,21) |
(0,52-1,20) |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 18.13 (продолжение)
|
|
|
Дни жизни |
|
|
|
Уровень ингибиторов |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
5 |
30 |
90 |
180 |
Взрослые |
|
|
|
|
|
|
|
Ci-эстеразы ингибитор, МЕ/мл |
0,65 |
0,83 |
0,74 |
1,14 |
1,40 |
1,01 |
|
(0,31-0,99) |
(0,45—1+21) |
(0,40-1,24)*** |
(0,60-1,68) |
(0,96-2,04) |
(0,71-1,31) |
|
|
|
|
|
|
|
оц-Антитрипсин, МЕ/мл |
0,90 |
0,94 |
0,76 |
0,81 |
0,82 |
0,93 |
|
(0,36-1,44)** |
(0,42-1,46)** |
(0,38-1,12)·** |
(0,49-1,13)*** |
(0,48-1,16)*** |
(0,55-1,31) |
|
|
|
|
|
|
|
Кофактор гепарина 11, МЕ/мл |
0,32 |
0,34 |
0,43 |
0,61 |
0,89 |
0,96 |
|
(0,10-0,60)*** |
(0,10-0,69) |
(0,15-0,71) |
(0,20-1,11) |
(0,45-1,40)*** |
(0,66-1,26) |
|
|
|
|
|
|
|
Протеин С, МЕ/мл |
0,28 |
0,31 |
0,37 |
0,45 |
0,57 |
0,96 |
|
(0,12-0,44)*** |
(0,11-0,51) |
(0,15-0,59)*** |
(0,23-0,67)*** |
(0,31-0,83) |
(0,64-1,28) |
|
|
|
|
|
|
|
Протеин S, МЕ/мл |
0,26 |
0,37 |
0,56 |
0,76 |
0,82 |
0,92 |
|
(0,14-0,38)*** |
(0,13-0,61) |
(0,22-0,90) |
(0,40-1,12)*** |
(0,44-1,20) |
(0,60-1,24) |
|
|
|
|
|
|
|
*Уровень всех антисвертывающих факторов дан в МЕ/мл, пулированная плазма содержала 1 МЕ/мл; в скобках представлены доверительные (95%) интервалы.
**Уровень достоверно не отличается от такового у взрослых.
***Уровень достоверно отличается от уровня у доношенных детей соответствующего возраста.
Таблица 18.14
Референтные величины уровня компонентов фибринолитической системы у здоровых детей в течение первых 6 месяцев жизни* (Andrew Μ. etal., 1990)
Фибринолитическая система |
|
|
Дни жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
5 |
30 |
90 |
180 |
Взрослые |
|
|
|
|
|
|
|
Доношенные дети |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плазминоген, МЕ/мл |
1,95 |
2,17 |
1,98 |
2,48 |
3,01 |
3,36 |
|
(1,25-2,65) |
(1,41-2,93) |
(1,26-2,70) |
(1,74-3,22) |
(2,21-3,81) |
(2,48-4,24) |
|
|
|
|
|
|
|
Тканевой активатор плазминогена, |
9,60 |
5,60 |
4,1 |
2,10 |
2,80 |
4,9 |
нг/мл |
(5,00-18,9) |
(4,0-10,00)** |
(1,00-6,00)** |
(1,00-5,00)** |
(1,00-6,00)** |
(1,40-8,40) |
|
|
|
|
|
|
|
а2-Антиплазмин, МЕ/мл |
0,85 |
1,00 |
1,00 |
1,08 |
1,11 |
1,02 |
|
(0,55-1,15) |
(0,70-1,30)** |
(0,76-1,24)** |
0,76-1,40)** |
(0,83-1,39)* |
(0,68-1,36) |
|
|
|
|
|
|
|
Ингибитор активатора плазминоге- |
6,40 |
2,30 |
3,4 |
7,20 |
8,10 |
3,6 |
на, МЕ/мл |
(2,0-15,1) |
(0,00-8,10)** |
(0,00-8,80)** |
(1,00-15,3) |
(6,00-13,00) |
(0,00-11,0) |
|
|
|
|
|
|
|
Недоношенные дети (30—36 нед. гестации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плазминоген, МЕ/мл |
1,70 |
1,91 |
1,81 |
2,38 |
2,75 |
3,36 |
|
(1,12-2,48)*** |
(1,21-2,61)*** |
(1,09-2,53) |
(1,58-3,18) |
(1,91-3,59)*** |
(2,48-4,24) |
|
|
|
|
|
|
|
Тканевой активатор плазминогена, |
8,48 |
3,97 |
4,13 |
3,31 |
3,48 |
4,9 |
нг/мл |
(3,00-16,7) |
(2,00-6,93)** |
(2,00-7,79)** |
(2,0-5,07)** |
(2,0-5,85)** |
(1,40-8,40) |
|
|
|
|
|
|
|
аг-Антиплазмин, МЕ/мл |
0,78 |
0,81 |
0,89 |
1,06 |
1,15 |
1,02 |
|
(0,40-1,16) |
0,49-1,13)*** |
(0,55-1,23)*** |
(0,64-1,48)** |
(0,78-1,53) |
(0,68-1,36) |
|
|
|
|
|
|
|
Ингибитор активатора плазминоге- |
5,40 |
2,50 |
4,30 |
4,80 |
4,90 |
3,6 |
на, МЕ/мл |
(0,00-12,2)*** |
(0,00-7,10)*** |
(0,00-11,8)** |
(1,0-10,2)*** |
(1,0-10,2)*** |
(0,00-11,0) |
|
|
|
|
|
|
|
*Уровень всех компонентов фибринолитической системы (кроме тканевого активатора плазминогена) дан в МЕ/мл, пулированная плазма содержала 1 МЕ/мл; в скобках представлены доверительные (95%) интервалы.
**Уровень достоверно не отличается от такового у взрослых.
***Уровень достоверно отличается от уровня у доношенных детей соответствующего возраста.
200 Глава XVIII
время (ПТВ), тромбиновое время (ТВ); концентрации 5 ингибиторов серинпротеиназ: антитромбина-Ш (АТ-Ш), агантитрипсина (схрАТ), протеина С (Prot.C), а2-макроглобулина (о^-МГ), С1-ингибитора (С1-ИН); уровни фибронектина (ФН), фактора Виллебранда (ФВ), высокомолекулярного кининогена (ВМК) и плазминогена (ПГ). В плазме всех детей определяли содержание продуктов деградации фибрина (ПДФ), С-реактивного белка (СРВ), орозомукоида (ОМ), α-фетопротеина (а-ФП).
Агрегацию тромбоцитов на АДФ, ристоцетин и адреналин у большинства новорожденных оценивали микроскопически (по подсчету больших, средних и малых агрегатов в фазово-контрастном микроскопе). Кроме того, у 39 новорожденных 5 сут. жизни динамику агрегации тромбоцитов на адреналин и АДФ исследовали при помощи агрегометра (THROMLITE 1006) в течение 10 мин.
Анализ динамики функциональной активности тромбоцитов приведен в таблице 18.15, параметров коагуляционного гемостаза у здоровых детей первой недели жизни — в таблице 18.16, динамика ингибиторов серин-протеи- наз — в таблице 18.17. В связи с тем, что часть детей не получала препараты витамина К в родильном зале, мы сочли необходимым сравнить ряд гемостазиологических параметров у 2 групп детей 5-го дня жизни, отличавшихся по этому критерию. Сравнительная характеристика отдельных коагуляционных тестов, а также агрегационной активности тромбоцитов у новорожденных, получавших и не получавших викасол при рождении, дана в таблице 18.18.
Данные, полученные в результате комплексного обследования гемостаза в динамике первой недели жизни, и результаты сопоставления их с динамикой переходных состояний отдельных функциональных систем позволили нам высказать следующие соображения:
С точки зрения общего гемостатического потенциала в первые минуты/часы жизни преобладают прокоагулянтные и проагрегантные влияния. Это связано с целым рядом обстоятельств:
1) стрессовой гиперкатехоламинемией (известно, что адреналин является не только агрегантом, но и общим активатором тромбиновой, кининовой и системы комплемента);
2) повышенным содержанием АКТГ, СТГ, ангиотензина II (AT II), альдостерона, также стимулирующих гемостаз;
|
|
|
|
|
Таблица 18.15 |
|
|
Агрегационная активность тромбоцитов |
|
||||
|
(число больших агрегатов в 1 мкл, М±м)* |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
При рождении |
1-е сутки |
3—4-е сутки |
6-е сутки |
Взрослые |
|
Показатели |
(пуповинная |
|||||
жизни |
жизни |
жизни |
доноры |
|||
|
кровь) |
|||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
АДФ |
29,3+3,8 |
4,7±1,8 |
8,6±3,0 |
5,7+1,1 |
48,7+3,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ристоцетин |
30,6±5,3 |
25,5±2,4 |
32,3±2,4 |
28,7±1,3 |
40,1±6,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Коллаген |
1,2+0,9 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
25,0+4,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Адреналин |
2,1+0,5 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
20,6+1,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
* По данным аспирантов нашей кафедры И.Н.Вебер и Г.Н.Чумаковой.