Учебники / Неонатология Шабалов том 2

11

гния клебсиелл, серраций, акинетобактеров как возбудителей госпиинфекционных процессов у новорожденных.

ерно у 5—10% детей с неонатальным «катетерным» сепсисом выделяобы (чаще бактероидес фрагилис).

шо, в разных регионах, при разных эпидситуациях структура возбуди- >натального сепсиса может существенно различаться, сасается нозокомиальных инфекций, то путями их передачи могут

и персонала, предметы ухода, медицинский инструментарий (интубатрубки, аппараты для ИВЛ, катетеры и др.), инфузионные растворы, >е молоко, питьевая вода и др. При групповой гнойно-септической заости новорожденных обычно нарушения санитарно-эпидемиологи- >ежима в родильном доме имеются задолго до возникновения вспыш- : же групповая гнойно-септическая заболеваемость (т.е. вспышечная) гт лишь 10% от всей госпитальной инфекционной патологии, а пото- :твие вспышек — не всегда признак эпидемиологического благополу-

16НИЯ.

1ется, что госпитальные инфекционные процессы развиваются у 1—3% )ильного дома и у 20—25% больных новорожденных, находившихся на отеанимации и интенсивной терапии (летальность при госпитальных ин-

[ерно на 10 новорожденных с локальными гнойно-воспалительными гшями приходится 1 — с сепсисом.

;нно тяжело протекает синегнойная госпитальная инфекция, ибо по- ,а это «вторая инфекция», т.е. наслоившаяся на другую, уже существуЗольного. Резервуарами синегнойной инфекции в стационаре обычно [ увлажнители аппаратов ИВЛ, кувезов, а также соединительные трубатов. Раковины, краны также могут быть местом обсеменения синепалочкой, клебсиеллами. Следует подчеркнуть, что использовавшиедезинфицирующие средства (хлорамин, фурацилин, риванол, нитро1аже 0,05—0,2% растворы хлоргексидина не только не убивают эти ми- о синегнойная палочка и клебсиеллы даже могут использовать, наприацилин и риванол как источники энергии для роста, орой половине 80-х годов среди возбудителей неонатального сепсиса

личиваться доля грибов, особенно Candida albicans. На секции у умер- )рожденных генерализованные кандидозы стали диагностировать как : или сопутствующее заболевание у 10—15% детей. Подробнее об и. в следующей главе.

ги детей неонатальный сепсис возникает на фоне вирусной инфекции шутробной, так и приобретенной (см. табл. 14.3).

[анное инфицирование при сепсисе может быть не только вирусобным, микоплазменно-микробным, но и микробно-микробным. чения в больнице у больного сепсисом могут создаваться новые входта для инфекции, и тогда происходит «смена лидеров», [мо антибиотикоустойчивости, повышенной вирулентности, госпи-

штаммы микробов могут носить на себе антигенные метки человека, эляет им мимикрировать, «уходя» от действия иммунологических рероме того, в настоящее время среди госпитальных штаммов стафило-

Сутью септического процесса является неспособность организма уничтожать микробы, связанная прежде всего с иммунодефицитным состоянием

(ИДС). Последнее может быть фоновым, т.е. имевшимся в организме до начала инфекционного процесса, а также закономерно возникающим в ходе его как в результате действия возбудителей и их токсинов, так и вследствие терапии. Выше уже говорилось, что сепсис практически всегда возникает у ребенка с ка- ким-либо фоновым состоянием, которое, как правило, сопровождается ИДС.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) любого генеза вызывает

и/или сочетается с вторичным ИДС. О патогенезе вторичных ИДС — см. наш учебник «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002. - Т. 2. - С. 648-662).

РОЛЬ особенностей микробов. Эндотоксины грамотрицательных бактерий

(липополисахариды, липопротеин А) способны поражать микроциркуляторное русло как за счет повреждения сосудистого эндотелия (из-за чрезмерного лактат-ацидоза, активации перекисного процесса, дефицита АТФ) с обнажением при этом рецепторов адгезии (Е-селектины), так и нарушения реологических свойств крови (активированные нейтрофилы, тромбоциты, обилие иммунных комплексов способствуют повышенной агрегабельности, вязкости

именьшей текучести крови). Они неспецифически стимулируют систему мононуклеарных фагоцитов с соответствующим спектром цитокинов и одновременно вызывают поликлональную активацию В-лимфоцитов, тромбоцитов

иэндотелиоцитов, итогом чего является ССВО — узловое звено современного понимания септического процесса. Чувствительность новорожденных к эндотоксинам бактерий повышена из-за низкого уровня в крови белка, связывающего эндотоксины (1/10 по сравнению с детьми школьного возраста и взрослыми). ДВС-синдром — закономернейшее проявление септического шока, но у детей с сепсисом он не всегда бывает декомпенсированным.

Согласно современной парадигме пищеварения, сформулированной выдающимся отечественным физиологом академиком A.M.Уголевым (1985), в организм в процессе пищеварения поступает по крайней мере 7 энтеральных потоков различных веществ: поток нутриентов, балластных веществ, поток гормонов и других физиологически активных веществ, поток бактериальных метаболитов и др. А.М.Уголев подчеркивал, что, с одной стороны, поток бактериальных метаболитов и токсинов необходим для развития иммунной системы организма, с другой — при дефиците потока нутриентов массивность потока бактериальных токсинов кишечной флоры увеличивается с соответствующими последствиями. Именно поэтому отсутствие энтерального питания — фактор риска развития ИДС и тяжелых инфекционных процессов при минимальном инфицировании. Более того, отечественные педиатры и детские хирурги уже давно обсуждают вопрос о возможной транслокации кишечной флоры при прогрессировании сепсиса (Маслов М.С., 1956; Долецкий С.Я., 1976; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Самсыгина Г.А., 2003).

Стафилококковый энтеротоксин является суперантигеном, неспецифически стимулирующим Т-хелперы и таким образом гиперпродукцию интерлейкина 2 с последующим развитием интоксикации и даже клиникой комы.

Иммунитет больного. В настоящее время подчеркивается наличие тесной корреляции между тяжестью течения сепсиса и высоким уровнем в крови монокинов — интерлейкинов 1 и 6, туморнекротизирующего фактора (ТНФ, фак-

Сепсис

тор некроза опухолей). Избыток интерлейкина 1 ответствен за лихорадку, рас- ^стройства пищеварения, ТНФ — за гиповолемию, метаболические нарушения, типичные для сепсиса, наиболее ранним из которых является снижение аэробного потребления тканями глюкозы и повышение продукции лактата, потерь азота, накопление в крови молекул средней массы (среднецепочечные жирные кислоты, среднемолекулярные пептиды и др.).

Дефект фагоцитоза и/или нейтропения — одно из наиболее типичных проявлений неонатального сепсиса. Дефект фагоцитарной функции нейтрофилов связан не только с обменными нарушениями, но и с дефицитом в крови некоторых гуморальных факторов, в частности фибронектина. Чем тяжелее бактериальная инфекция, тем ниже уровень фибронектина в плазме. В первые дни и недели жизни еще недостаточно активен синтез нейтрофилов — низкий миелоидный пул накопления (предшественники нейтрофилов и нейтрофилы костного мозга + юные и молодые формы их в периферической крови), неактивный синтез (особенно при сепсисе) колониестимулирующих миелоидных гемопоэтических факторов. С другой стороны, нейтропения может быть обусловлена и прилипанием лейкоцитов к поврежденному эндотелию, особенно в сосудах легких (что приводит к развитию у больных сепсисом новорожденных РДСВ). Типичной для сепсиса является активация миелопоэза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (повышение отношения палочкоядерные + другие молодые формы к общему проценту нейтрофилов более 0,2). Отсюда понятны и современные тенденции совершенствования терапии больных сепсисом — переливание фибронектина, введение гемопоэтических миелоидных факторов, лечение моноклональными антителами к липопротеину А грамотрицательных бактерий, интерлейкинам 1 и 6, ТНФ, молекулам адгезии — интегринам, а также использование антиадгезивных агентов (пентоксифиллин и др.), гемосорбции, плазмафереза. Еще раз подчеркнем, что больной может погибнуть от избытка цитокинов (монокинов, лимфокинов) при стерильной культуре крови, т.е. неадекватной реакции организма на инфекцию.

Наследственные и приобретенные (например, в результате внутриутробных вирусных инфекций — герпеса, цитомегалии и др.) иммунодефициты — фактор

высокого риска развития сепсиса.

Вместе с тем подавление иммунитета, специфическая иммунологическая толерантность могут возникать и при чрезмерном количестве микробов в крови — критической массе. Это, в частности, возможно при недостаточном соблюдении правил асептики и антисептики при агрессивном лечении ребенка. Септической считается бактериемия, превышающая 105 колоний в 1 мл крови (у новорожденных многие авторы снижают эту величину до 103 в 1 мл крови). При достижении критической массы микробов в крови не только подавляется иммунитет, но и повреждаются тканевые барьеры, эндотелий сосудов, возникает лактат-ацидоз даже при отсутствии гипоксии и ухудшения кровотока в тканях (т.е. без снижения их перфузии). Нарушение функции фагоцитов (макрофагов и микрофагов), эндотелия сосудов приводит к уменьшению активности удаления комплексов антиген+антитела+комплемент (циркулирующих иммунных комплексов — ЦИК) из крови. Большое количество ЦИК в крови, содержащих избыток антигена по сравнению с комплементом, также может повреждать ткани — возникает порочный круг.

Вероятно, имеется и генотипическое предрасположение к развитию сепсиса,

\нг что указывает повышенная по сравнению с распространением в популяции частота среди больных лиц с группой крови А (II) определенных HLA-антиге- нов.

Патогенез септического процесса представлен на схемах 14.1 и 14.2.

Различают по крайней мере две стадии синдрома системного воспалительно-

го ответа.

В первой стадии из-за эффекта избытка цитокинов, катехоламинов и других биогенных аминов, микробных токсинов (обычно эндотоксинов) повышается анаэробное потребление сосудистым эндотелием и тканями глюкозы, возникает лактат-ацидоз (вначале компенсированный, т.е. при неизмененной рН крови), повышается периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление, но, в частности и из-за быстрого появления прекапиллярного сосудистого шунтирования, снижается капиллярная перфузия тканей. Это приводит к одышке, тахикардии при нормальном или повышенном центральном венозном давлении и минутном объеме сердца. В дальнейшем происходит повреждение эндотелия стенки капилляров токсинами, циркулирующими иммунными комплексами, тканевая гипоксия сопровождается скоплением крови в капиллярах и выходом жидкой части в ткани, отеком, гиповолемией, нарушением утилизации глюкозы тканями и гипергликемией. Одновременно активи-

АКТИВАЦИЯ СИСТЕМ КИНИНОВ И КОМПЛЕМЕНТА ОСВОБОЖДЕНИЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ, ГИСТАМИНА'

Г И П О В О Л Е М И Я

Схема 14.2. Гемодинамические изменения при сепсисе (по Ф.Берковитцу, 1989).

руются агрегация тромбоцитов, внутрисосудистое свертывание крови, ухудшаются реологические свойства, что вместе с гиповолемией и вызывает тяжелую микроциркуляторную недостаточность. Клинически в начальном периоде, несмотря на снижение АД, кожа имеет обычную окраску и температуру на ощупь. В это время типичны гипокапния, т.е. гипервентиляция при метаболическом ацидозе, олигурия, возбуждение, беспокойство, гиперкинезы, тремор, вздутие живота.

Во второй стадии ССВО при прогрессирующем ухудшении периферической гемодинамики развиваются признаки органной недостаточности (табл. 14.5).

Таблица 14.5

Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе у новорожденных

Подчеркнем, что, согласно современным данным, в отделениях интенсивной терапии новорожденных примерно лишь у 20% больных ССВО и полиорганной недостаточностью имеют инфекционный генез (Руднов В.А., Миронов П.И., 2002; Цыбулькин Э.К., 2002). ССВО у новорожденного может быть обусловлен тяжелыми асфиксией (особенно сочетанной — анте- и интранатальной), кровопотерями, родовой травмой и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, врожденной вирусной инфекцией. Значит, сепсис — диагноз исключения всей той патологии, которая вызывает ССВО, и подтверждения бактериальной природы ССВО.

Классификация. В клиническом диагнозе рекомендуется указывать: время инфицирования (интранатальное, постнатальное), этиологию, входные ворота инфекции, течение (молниеносное, острое, подострое), период болезни (начальный, разгара, восстановительный, реабилитация), наличие и характер признаков полиорганной недостаточности и осложнения, требующие целенаправленной терапии (декомпенсированный ДВС-синдром и тромбозы без ДВС, тромбоэндокардит, анемия, непроходимость кишечника, почечная, печеночная или надпочечниковая недостаточность и др.).

Вторичный сепсис диагностируют у детей с первичными иммунодефицитами. Клиническая картина. Абсолютных клинических симптомов, характерных лишь для сепсиса, нет. Наиболее типичные признаки развернутой клинической картины неонатального сепсиса и менингита представлены в таблице 14.6. Особенно характерен внешний вид больного — так называемый септический хабитус: быстро истощаемое беспокойство, подстанывания или вялость, адинамия; серо-бледный колорит кожи, часто с желтизной, геморрагиями, гнойничками, участками склеремы; изменение тургора тканей; вздутый живот с отечностью передней брюшной стенки внизу живота и хорошо видимой венозной ее сетью; срыгивания, часто с желчью, рвота, неустойчивый стул, анорексия; заостренные черты «сердитого» или амимичного лица, отсутствие при-