Учебники / Неонатология Шабалов том 2

2.Повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии).

3.Нарушения продукции эритроцитов и/или гемоглобина (гипопластические и дефицитные анемии).

Если тяжелая анемия выявлена в первые часы и день жизни, то основными причинами ее могут быть кровопотери или повышенный гемолиз, а также внутриутробные инфекции, вызвавшие врожденную водянку. Третья группа анемий при рождении не выявляется.

В отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных анемию регистрируют у 2/3 новорожденных. Причем 70,5% новорожденных с анемиями — недоношенные дети (45,6% — дети со сроком гестации менее 32 нед.; Жетишев Р.А., 2002). Согласно данным Р.А.Жетишева, основными причинами анемии у новорожденных являлись:

•оперативные вмешательства (29,7%);

•внутриутробные инфекции и сепсис (14,7%);

•гемолитическая болезнь новорожденных (7,2%);

•внутрижелудочковые кровоизлияния 3—4 степени (6% всех новорожденных с анемиями).

Р.А.Жетишев, обсуждая столь частое развитие анемий у глубоко недоношенных детей (менее 32 нед. гестации), обратил внимание на то, что флеботомические потери (связанные с забором крови для исследования) у них составляли 11,7±1,6 мл/кг на одного пациента. У детей с ГБН эта величина была несколько ниже — 7,2±2,8 мл/кг, а в группе новорожденных с неонатальным сепсисом флеботомические потери были максимальными — 22,7+1,9 мл/кг. Объем забираемой крови был выше у детей, находившихся на ИВЛ, и зависел от продолжительности вентиляции. Например, у глубоко недоношенных с СДР, находящихся на ИВЛ, ежедневные флеботомические потери составляли 2 мл/кг, а потому неудивительно, что у 100% таких детей имеется анемия.

Классификации анемий по ведущему механизму развития, морфологии эритроцитов, степени тяжести, цветовому показателю, регенераторной способности костного мозга — смотри в нашем учебнике «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002).

Постгеморрагические анемии

S.Sharin (1987) обнаружила фетальные эритроциты у 50% беременных женщин из 600 обследованных. У 8% родильниц количество эритроцитов плода колеблется от 0,5 до 40 мл, и у 1 % трансплацентарные фетоматеринские трансфузии были столь велики, что привели к анемии у ребенка (кровопотеря при этом — более 40 мл). Считается, что у 1:1000 новорожденных фетоматеринская кровопотеря достигает 100 мл. В более ранних исследованиях G.Faxelius и соавт. (1977) установлено, что у 25% детей, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных, выявлена анемия с ОЦЭ менее 25 мл/кг и у большинства новорожденных с тяжелой анемией причиной ее развития были геморрагии.

Этиология. Фетальные геморрагии могут быть следствием фетоматеринских трансфузий (спонтанных, спровоцированных амниоцентезом, наружным поворотом плода на голову или на ножку), межблизнецовой трансфузией (у 15% монозиготных двоен разница уровней гемоглобина составляет более 50 г/л).

Плацентарные геморрагии возникают при предлежании или отслойке плаценты, разрезе плаценты при кесаревом сечении, хориоангиомах, гематомах плаценты, мультидольчатости плаценты.

Пуповинные кровотечения бывают при гемангиомах пуповины, разрывах короткой или нормальной пуповины, наличии в пуповине аберрантных сосудов.

Послеродовые геморрагии, приведшие к постгеморрагической анемии, весьма различные: хирургические вмешательства, кефалогематомы, кровоизлияния под апоневроз, внутричерепные кровоизлияния (у детей с очень малой массой — внутрижелудочковые геморрагии), разрывы печени и селезенки, легочные кровотечения, кровоизлияния в надпочечники, внутренние органы, ретроперитонеальные. Как видно из изложенного выше, флеботомические потери (взятие крови для клинических и биохимических анализов) могут вносить существенный вклад в генез анемии у новорожденного.

Клиническая картина. Острая постгеморрагическая анемия. Типичные симптомы: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, тахипноэ, приглушение сердечных тонов при аускультации и нежный систолический шум, мышечная гипотония, слабый легко истощаемый крик, вялость, «страдальческое, взрослое» выражение лица, стоны, стонущее дыхание, приступы апноэ. К сожалению, клиническая картина не всегда соответствует тяжести анемии. При острой кровопотере могут быть признаки гиповолемии (тахикардия, тахипноэ, нитевидный пульс, артериальная гипотензия, вялость, симптом белого пятна более 3 с) при нормальном цвете кожных покровов. Бледность может появиться лишь через несколько часов и даже позже. Описанный нами в 1964 г. признак острой постгеморрагической анемии — западение передней брюшной стенки — является, по-видимому, следствием спазма сосудов брюшной полости. Если бледность развилась, то важным признаком анемии является отсутствие ее динамики на фоне оксигенотерапии.

Гидремическая реакция в ответ на кровопотерю у новорожденных развивается сравнительно быстро, что и делает важным определение гематокритного показателя как раннего признака анемии, но в то же время гидремическая реакция может быть и избыточной — количество поступившей в кровоток тканевой жидкости может в 1,5 раза превышать объем потерянной крови. Если у детей первого года жизни и старше постгеморрагический шок развивается при потере 35% ОЦК, то у новорожденных это может произойти и при потере 10-15% ОЦК.

В то же время у некоторых новорожденных острая потеря 25% ОЦК и даже более порой не ведет к шоку. В частности, плод более устойчив к кровопотере, чем новорожденный, и описаны дети, потерявшие внутриутробно более половины ОЦК (выявленная кровопотеря — до 200 мл) и при рождении не имевшие признаков шока. Отсюда крайняя важность комплексной клинико-лаборатор- ной оценки тяжести анемии у ребенка. Поэтому, если в анамнезе есть факторы риска развития постгеморрагической анемии, необходим полный клинический анализ крови ребенка при рождении и далее целесообразно определять уровень гемоглобина и гематокритный показатель в первые сутки жизни каждый 3 ч.

Важно помнить, что уровень гемоглобина в капиллярной крови на 25—50 г/л более высокий, чем в образце крови, взятом из центральной вены.

Болезни системы крови

Капиллярный гематокрит также на 0,02—0,05 л/л выше, чем венозный. Кроме того, A.Zipursky (1987) обращает внимание на возможность технических ошибок при определении уровня гемоглобина. Согласно его исследованиям, если у ребенка уровень истинного гемоглобина, например, 160 г/л, то в 95% случаев уровень капиллярного гемоглобина будет колебаться в пределах 144—177 г/л. Поэтому важны повторные исследования для объективных суждений о выраженности анемии.

Оценивая возможные причины анемии, необходимо помнить и об иатрогенных факторах — заборах крови для исследований. Например, у ребенка с массой тела 1000 г имеется около 35—40 мл эритроцитов. При регулярном заборе крови для мониторинга КОС, электролитов крови, гликемии у детей с очень низкой массой при рождении вполне реально развитие иатрогенной постгеморрагической анемии. В крупных зарубежных неонатальных центрах иатрогенные кровопотери — основное показание для переливания эритроцитной массы новорожденным, ибо у ребенка в крайне тяжелом состоянии при лабораторном мониторинге КОС, основных биохимических параметров даже при использовании микрометодов, за сутки объем изъятой крови может составлять 2—8% ОЦК. Острая кровопотеря же 5—10% ОЦК у новорожденного требует компенсирующей гемотрансфузии.

При постгеморрагическом шоке клинические проявления могут развиться в течение ближайшего времени после кровопотери: тахикардия (свыше 160 уд./мин), тахипноэ, приступы апноэ, резкая артериальная гипотензия (у доношенного новорожденного систолическое давление — менее 50 мм рт.ст., а у недоношенных - менее 45 мм рт.ст., у детей с очень низкой массой тела при рождении — ниже 35—40 мм рт.ст.), признаками которой могут быть отсутствие прощупываемого пульса на лучевой и кубитальных артериях, олигурия или анурия, летаргия или кома. В то же время надо помнить, что развитие вышеописанной клиники II стадии шока может быть отдалено от момента кровопотери на 6—12 ч и даже 24 ч.

Ванализе периферической крови (капиллярной) уровень гемоглобина

иколичество эритроцитов могут быть даже нормальными, но уже через несколько часов в результате гемодилюции уменьшаются. Анемия имеет нормохромный характер, могут быть тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево и наличием ядерных эритроцитарных клеток. При постгеморрагическом шоке ОЦК всегда ниже 50 мл/кг массы тела, а центральное венозное давление — ниже 4 см вод.ст. (0,392 кПа) вплоть до отрицательных величин. При дифференциальном диагнозе с гемолитическими анемиями обращают внимание на то, что у детей с постгеморрагическими анемиями обычно не увеличены печень

иселезенка, отсутствует желтуха, реакция Кумбса всегда отрицательна.

Хроническая постгеморрагическая анемия имеет несколько иную клинику:

характерны бледность кожных покровов и слизистых оболочек, умеренная тахикардия с нежным систолическим шумом на верхушке сердца, тахипноэ. Могут быть увеличены печень и селезенка за счет развития в них экстрамедуллярных очагов кроветворения. При этом, если постгеморрагическая анемия вызвана кровоизлиянием в органы брюшной полости (надпочечники, печень, селезенку, а оно обнаруживается на вскрытии у 1—1,5% умерших новорожденных), то клиническая картина может быть как бы двухэтапной: умеренно выра-

женные признаки анемии сменяются на 3—5-й день жизни вследствие резкого нарастания гематомы и разрыва органов развитием клиники постгеморрагического шока и кишечной непроходимости или надпочечниковой недостаточности (клинику анемии при врожденном отеке плода — см. гл. XVII).

Важно отметить, что, несмотря на иногда очень тяжелую анемию при рождении (эритроциты - менее 2,0· 1012/л, гемоглобин - менее 90-100 г/л), клиника шока или тяжелой сердечной недостаточности при рождении обычно не развивается. Выявляют снижение концентрации гемоглобина в эритроците (из-за внутриклеточного отека), гипохромную микроцитарную анемию, низкие уровни сывороточного железа (ниже 12,5 мкмоль/л) и насыщения трансферрина (ниже 16%), но повышение общей железосвязывающей способности плазмы (выше 80 мкмоль/л). Постгеморрагические анемии — практически единственная возможная причина для развития железодефицитной анемии в период новорожденное™. Наиболее частой причиной хронической постгеморрагической анемии у новорожденных первой недели жизни являются фетоматеринские трансфузии.

Диагностируют фетоматеринские трансфузии на основании обнаружения эритроцитов плода в кровотоке матери и выявления у нее повышенного уровня фетального гемоглобина. Чаще используют тест Клейнхауэра—Бетке, в основе которого лежит феномен вымывания НЬА из эритроцитов в цитратно-фо- сфатном буфере. После соответствующей обработки мазки периферической крови матери эритроциты с HbF (эритроциты плода) видны как ярко-красные, тогда как эритроциты с НЬА (т.е. материнские) — как бледные «клеточные» тени. Если 1%о всех эритроцитов у матери — фетальные, то кровопотеря плода при этом 5—10 мл; 1% эритроцитов плода в крови матери, по данным этого теста, соответствует примерно 50 мл крови плода.

Помимо фетоматеринских трансфузий, причиной развития хронической постгеморрагической анемии могут быть и послеродовые геморрагии, повторные взятия крови для лабораторных исследований. Особенно это характерно для рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений, хотя они, так же как и массивные внутрижелудочковые кровотечения, нередко осложняются острой постгеморрагической анемией и даже постгеморрагическим шоком. Послеродовые кровоизлияния во внутренние органы и головной мозг развиваются как следствие акушерской родовой травмы и нарушений в системе гемостаза, агрегатного состояния крови (наследственных и приобретенных коагулопатий, тромбоцитопений, тромбоцитопатий, декомпенсированного ДВС), а также на фоне перинатальной патологии (асфиксия, внутриутробные и приобретенные инфекции и пр.). В связи с физиологическим снижением уровня витамин-К-зависимых факторов свертывания крови на 3—5-й день жизни и одновременно снижением адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (в том числе иатрогенной, являющейся следствием избыточной лекарственной терапии с использованием более 3 тромбоцитарных ингибиторов) внутренние и внутричерепные кровоизлияния, кровотечения могут резко усиливаться или появиться в середине — конце первой недели жизни.

Лечение. Общие мероприятия не зависят от этиологии анемии: температурная поддержка (анемичные новорожденные быстро охлаждаются и нуждаются в дополнительном согревании); кислородная поддержка (анемия способ-

тат против хозяина». Желательно всегда переливать эритроцитную массу медленно (3—4 капли в 1 мин), и тогда объем ее может доходить до 10—15 мл/кг массы тела ребенка. Обычно это приводит к подъему уровня гемоглобина на 20—40 г/л. Считается, что трансфузия 3 мл/кг эритроцитной массы (или 6 мл/кг цельной крови) приводит к подъему уровня гемоглобина на 10 г/л.

При тяжелых анемиях необходимое количество эритроцитной массы для

переливания может быть высчитано по формуле, предложенной П.Найбургом

и Дж.Стокманом (1977): необходимое количество эритроцитной массы (в мл) = масса тела ребенка (в кг) χ дефицит гемоглобина (в г/л) χ ОЦК (в мл/кг) и полученную величину разделить на 200. 200 — обычный уровень гемоглобина в эритроцитной массе в г/л. Например, у ребенка с массой тела 3 кг выявлена анемия с уровнем гемоглобина 100 г/л. Мы хотим достичь уровня гемоглобина 150 г/л, значит, дефицит гемоглобина равен 150—100=50 г/л. Требуемое количество эритроцитной массы 3,0· 85· 50:200, т.е. равно 64 мл. При очень низких уровнях гемоглобина у ребенка, как желательный уровень гемоглобина, по которому определяют дефицит гемоглобина, используют величину 130 г/л.

Показаниями к переливанию эритроцитной массы у новорожденных старше первых дней жизни являются уровни гемоглобина ниже 100 г/л, а у детей старше 10 дней — 81—90 г/л. Во избежание осложнений массивной гемотрансфузии (острая сердечная недостаточность, цитратная интоксикация, калиевая интоксикация, синдром гомологичной крови) общий объем гемотрансфузии не должен превышать 60% ОЦК. Остальной недостающий объем восполняют 5% раствором альбумина, свежезамороженной плазмой, изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера. Если ребенку, находящемуся в постгеморрагическом шоке, нет технической возможности срочно начать переливание крови или эритроцитной массы, то инфузионную терапию начинают вышеупомянутыми растворами или реопоглюкином, ибо несоответствие объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла должно быть ликвидировано немедленно, так как это основная причина, вызвавшая шок и поддерживающий его фактор. При этом пределом гемодилюции в первые часы жизни считается гематокритный показатель 0,35 л/л и число эритроцитов 3,5 · 1012/л. Когда эти показатели есть у ребенка, переливать надо лишь эритромассу или кровь.

Эритроцитная масса практически не содержит факторов свертывания крови и тромбоцитов, а следовательно, гемостатический потенциал ее ниже, чем цельной крови. Поэтому у детей с геморрагическим синдромом при восполнении кровопотери желательно использовать цельную кровь. Замороженная и правильно хранящаяся эритроцитная масса вполне может быть использована для ликвидации дефицита гемоглобина и эритроцитов при дробных гемотрансфузиях.

Об эффективности терапии острой постгеморрагической анемии судят по нормализации окраски и температуры кожи и слизистых оболочек, повышению систолического артериального давления до 60 мм рт.ст., восстановлению диуреза. При лабораторном контроле: уровень гемоглобина поднимается до 120-140 г/л, гематокритный показатель - до 0,45-0,5 л/л, ЦВД - в пределах 4—8 см вод.ст. (0,392—0,784 кПа), ОЦК — выше 70—75 мл/кг (о фармакотерапии при выведении ребенка из состояния шока см. гл. XIX).

Болезни системы крови

Если острая кровопотеря, вызванная внутренними кровотечениями, требует хирургического вмешательства, то выведение ребенка из шока является обязательным компонентом предоперационной подготовки. Хирург должен работать в тесном контакте с педиатром-реаниматологом, ибо иногда подъем артериального давления при выведении ребенка из шока приводит к резкому усилению внутреннего кровотечения. При наружных кровотечениях следует предпринять меры к местной гемостатической терапии. При любой кровоточивости показано внутримышечное введение витамина К в дозе 2—5 мг.

После стабилизации ОЦК и ЦВД, но при сохраняющихся артериальной гипотензии и/или олигурии (диурез менее 1 мл/кг/ч) назначают допамин внутривенно капельно или микроструйно по 5 мкг/кг/мин (стартовая доза): 1 мл 0,5% раствора допамина и 5 мл 1% раствора АТФ разводят в 100 мл 10% раствора глюкозы, введение начинают с 2 капель/кг/мин, под контролем АД и диуреза. Если желаемая динамика отсутствует, интенсивность вливания допамина увеличивают до 3—4 капель/кг/мин, и тогда вводимая доза будет соответственно равна 7,5-10 мкг/кг/мин (подробнее - см. гл. XIX).

При хронических постгеморрагических анемиях показания к гемотрансфузии ставят на основании клинико-лабораторных сопоставлений. В первую неделю жизни обычно признаков сердечно-сосудистой недостаточности и тканевой гипоксии у ребенка не бывает при уровнях гемоглобина 110—120 г/л, а в последующем при уровне выше 100 г/л. Однако у некоторых детей они могут развиться и при несколько больших величинах гемоглобина — тахикардия, тахипноэ при отсутствии легочной патологии, увеличение печени и селезенки, склонность к отечному синдрому. Таким детям необходимо ввести эритроцитную массу. Бесспорным показанием для дробных вливаний эритроцитной массы у детей первой недели жизни считают уровень гемоглобина 100 г/л и ниже, а позднее — менее 80 г/л (у недоношенных детей старше 3 нед. — 70 г/л).

Р.А.Жетишев (2002) разработал следующий алгоритм для решения вопроса о заместительной трансфузии эритроцитной массы (ЭМ) недоношенным новорожденным детям, находящимся на искусственной вентиляции легких:

а) при ОЦК менее 60 мл/кг или венозном гематокрите меньше 33% детям, находящимся на ИВЛ с концентрацией О2 в воздушно-кислородной смеси более 35%, показано экстренное переливание ЭМ;

б) при ОЦК в диапазоне 60—70 мл/кг или венозном гематокрите — 33—38%

и снижении сатурации крови либо нарастании тахикардии и падении давления

вответ на 10% снижение кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси также показано экстренное переливание ЭМ;

в) в случаях, когда ОЦК находится в диапазоне 60—70 мл/кг или венозный гематокрит — 33—38%, ребенку, еще нуждающемуся в ИВЛ, показано плановое введение ЭМ;

г) во всех прочих случаях, не связанных с острой кровопотерей, можно воздержаться от трансфузии эритроцитной массы, продолжив наблюдение за пациентом.

ОЦК у новорожденных достаточно просто можно определять при помощи индикатора дефицита циркулирующей крови фирмы «РИК».

Учитывая неизбежное развитие железодефицитной анемии у детей, перенесших даже средней тяжести постгеморрагическую анемию, им с 2-недельно-

го возраста необходимо давать препараты железа в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг массы тела 3 раза в день внутрь. Парентеральное введение препаратов железа — нежелательно, ибо это увеличивает риск септического течения бактериальных инфекций.

Рекомбинантный эритропоэтин (отечественный препарат эпокрин), назначаемый 3 раза в неделю в дозе 200 ЕД/кг подкожно (всего 10 инъекций), существенно повышает эффективность терапии препаратами железа.

Одновременно назначают внутрь витамины С, В2, B^, Р, Е, А в дозах, вдвое превышающих физиологические потребности.

Гипопластические и апластические анемии

Анемии с изолированным дефектом продукции эритроидных элементов очень редки в периоде новорожденное™ и обычно их первые проявления развиваются позже.

Врожденная гипопластическая анемия Даймонда—Блекфана (ВГА) — изолированная гипоплазия эритроидного ростка костного мозга с полностью нормальными миелоидной и мегакариоцитарной линиями дифференцировки. Если в норме соотношение миелоидных/эритроидных бластных и дифференцирующихся клеток в костном мозге составляет 5—6:1, то при ВГА доходит до 50—200:1. Этиология и патогенез ВГА не вполне ясны. Описаны семьи как с ау- тосомно-доминантным, так и аутосомно-рецессивным наследованием. Уровень эритропоэтинов в крови и моче больных повышен, но выявлена нечувствительность эритроцитарных клеток-предшественниц и менее дифференцированных гемопоэтических клеток к эритропоэтину. Имеется также дефект добавочных клеток, повышенная гибель в результате апопотоза эритроидных клеток в костном мозге. У части больных обнаружены плазменные ингибиторы эритропоэза, у части — повышенное количество Т-супрессоров, у части — измененный уровень активности в эритроцитах энзимов синтеза пиримидиновых нуклеотидов (в частности, повышенная активность аденозидезаминазы), у части — ингибиторы межклеточного взаимодействия. Не исключено, что ВГА гетерогенна по патогенезу. Во всяком случае, примерно у 2/3 больных с ВГА наблюдается ответ на терапию глюкокортикоидами и нет повышенного количества Т-супрессоров, а 1/3 больных резистентна к ней, и у них обнаружена опосредованная лимфоцитами супрессия эритропоэза.

Только у 25% больных с ВГА анемия выявляется при рождении или в первые две недели жизни, у остальных — на 2—3-м месяце жизни и редко позднее. Масса тела при рождении лишь у 10% больных — менее чем 2500 г. В клинике обращает на себя внимание прогрессирующая бледность, слабость сосания, вялость, апатичность. Иногда бывает очень умеренное увеличение размеров печени и селезенки. У 25% больных с ВГА обнаруживаются врожденные аномалии: трехфаланговые большие пальцы кистей, двухцветные волосы на голове, вздернутый нос, широкая переносица, толстая верхняя губа и др.

У детей с ВГА всегда несколько повышен уровень фетального гемоглобина, обнаруживаются гетерогенность популяции эритроцитов, но большая часть их — макроциты (средний объем эритроцитов обычно более 100 мкм3), экспрессированный на поверхности эритроцитов «Ь>-антиген, подъем активности